Processo nº 0046137-66.2024.8.17.2001
ID: 259726009
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção A da 15ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0046137-66.2024.8.17.2001
Data de Disponibilização:
24/04/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
THIAGO PESSOA ROCHA
OAB/PE XXXXXX
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JOSEFA RENE SANTOS PATRIOTA
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 15ª Vara C…
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0046137-66.2024.8.17.2001 AUTOR(A): AURICELIA BAZANTE DE SA SILVA RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 15ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 200717938, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Vistos, etc… AURICELIA BAZANTE DE SÁ SILVA, já qualificada, por meio de seu advogado legalmente constituído, propôs a presente AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA em face da BRADESCO SAÚDE S/A, alegando resumidamente que (id. 168960246) que: 1- A Autora é titular do plano de saúde Réu, estando em dia com suas mensalidades. 2- É portadora de osteoporose desde 2022 (CID-10: M81.0), realizando tratamento com ácido zoledronico, todavia, não obteve resultados satisfatórios. Ressalta-se que a Autora ainda é portadora de diabetes, em pós menopausa, com passado de fratura em punho esquerdo. 3- A médica, especialista, Dra. Mirella Rodrigues que acompanha a paciente, solicitou o uso de DENOSUMABE (PROLIA), 01 dose a cada 06 meses, para o tratamento de OSTEOPOROSE da Autora com previsão de uso por 2 anos, mas a cobertura foi negada pela demandada, sob o argumento de que o contrato firmado entre as partes é anterior a Lei 9.656/98 e por isso não possui a cobertura do Rol de Procedimentos da ANS, além do que a cláusula contratual 7, V, limita a cobertura da Autora para recebimento do medicamento. 4- A ANVISA aprova o medicamento PROLIA para o tratamento de osteoporose. Pelo exposto requereu TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR QUE A EMPRESA RÉ SEJA COMPELIDA A CUSTEAR E FORNECER O TRATAMENTO INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE, QUAL SEJA, O MEDICAMENTO PROLIA (DENOSUMABE) DE 60MG/ML (04 CANETAS), 01 ML SUBCUTÂNEO, A CADA 6 MESES, POR 2 (DOIS) ANOS, CONFORME PRESCIÇÃO MÉDICA, BEM COMO TUDO O QUE FOR NECESSÁRIO PARA MANUTENÇÃO DA VIDA DA AUTORA, VISTO SER PORTADORA DE OSTEOPOROSE. Em cognição exauriente, requereu a confirmação da tutela e reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A BRADESCO SAÚDE, antes mesmo de sua citação, apresentou CONTESTAÇÃO (id. 172628946), alegando em suma - que a cobertura foi negada por conta do plano ser antigo e não adaptado e sem cobertura para medicação ambulatorial fora do regime de urgência e emergência, inexistindo qualquer ilegalidade ou mesmo abusividade pois agiu conforme previsão expressa e clara na lei e no contrato e de acordo com as normas da ANS, portanto, pugna-se pelo indeferimento do pleito autoral. Réplica de id. 176821369. Este juízo deferiu a tutela provisória de urgência antecipada, segue dispositivo (decisão de id. 187775085): Ex positis, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, com arrimo no artigo 300 do CPC, e, por conseguinte, determino que a demandada, no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, a contar da ciência desta decisão, via mandado a ser cumprido por Oficial(a) de Justiça, custeie/forneça à autora o medicamento PROLIA (DENOSUMABE) DE 60MG/ML (04 CANETAS), 01 ML SUBCUTÂNEO, A CADA 6 MESES, POR 2 (DOIS) ANOS, na forma indicada na prescrição médica, sob pena de multa DIÁRIA no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) em caso de descumprimento desta decisão. Nesta decisão foi concedido prazo para as partes indicaremos e tinham provas a produzir, sem qualquer pedido de dilação probatória. Petição da demandada informando que interpôs Agravo de Instrumento (id. 191093286). Razões Finais demandada (id. 196359440). ISSO POSTO, PASSO A DECIDIR: Destaco que a relação objeto da presente lide é relação de consumo, regulada, por conseguinte, pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a demandante se enquadra coo consumidora na definição do artigo 2º do CDC e a ré como fornecedora de serviço posto no mercado de consumo. Ao meu ver, é desnecessária uma discussão mais aprofundada sobre a aplicação do CDC, pois é entendimento pacífico nos Tribunais que a relação em casos como o em tela é típica relação de consumo. Nessa direção, sendo a relação de consumo, é logicamente aplicável a legislação consumerista ao caso concreto, conforme prescreve o verbete da súmula 469 do STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde). Analisando o mérito deste processo, destaco que o Digesto Processual Civil prescreve em seu artigo 36, que cabe (...) ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir. Ademais, prescreve ainda o artigo 341 que Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (...). Ora, analisando a tese de defesa, verifico que o demandado não se contrapõe aos seguintes fatos narrados na inicial, sendo desnecessária, por conseguinte, a produção de provas, pela presunção de veracidade dos fatos: (a) a qualidade de segurada da autora e a ausência de mensalidades em aberto; (b) que a autora é portadora, além de de diabetes, em pós menopausa, de osteoporose desde 2022 (CID-10: M81.0), realizando tratamento com ácido zoledrônico, todavia, não obteve resultados satisfatórios; (c) a médica, especialista, Dra. Mirella Rodrigues que acompanha a paciente, solicitou o uso de DENOSUMABE (PROLIA), 01 dose a cada 06 meses, para o tratamento de OSTEOPOROSE da Autora com previsão de uso por 2 anos; (d) o medicamento não foi autorizado pelo plano, sob o argumento que o plano é anterior à Lei 9.656/98 e por isso não possui a cobertura do Rol de Procedimentos da ANS, além do que a cláusula contratual 7, V, limita a cobertura da Autora para recebimento do medicamento; e (e) que o medicamento é necessário e útil para o tratamento da demandante . Desta feita, verifica-se que os fatos supracitados são tidos por incontroverso, sendo desnecessária a prova de sua veracidade, bastando a este Juízo verificar se os motivos da negativa de cobertura devem prosperar. Ex positis, é unicamente sobre os pontos da defesa (controversos nos autos) que este Juízo passa a enfrentar, uma vez que os pontos incontroversos supramencionados são presumidamente verdadeiros, dentre eles a doença que acomete a paciente, ora demandante, e a necessidade e utilidade do medicamento para seu tratamento. Dito isso, destaco que está comprovadamente demonstrado nos autos que a médica prescreveu o tratamento com tal medicamento e que tal tratamento foi negado pelo plano de saúde. Vejamos o Laudo médico mais atualizado em que o tratamento negado foi requerido (id. 168961537): Em suma: o tratamento em questão de fato foi prescrito pelo médico que acompanha o paciente. A Jurisprudência pátria é uníssona ao se posicionar pela abusividade da negativa do plano de saúde em não autorizar a realização de tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis, uma vez que, sendo a especialidade coberta pelo plano em questão, cabe ao profissional habilitado promover o cuidado do paciente, requerendo os procedimentos necessários. Ou seja: o contrato de seguro saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. Vale destacar que a jurisprudência, inclusive do STJ, é uníssona ao prescrever que cabe ao médico assistente indicar o tratamento, não podendo o plano de saúde se opor: Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...) Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp. 1053810/SP. Rel. NANCY ANDRIGHI. Terceira Turma. julg. 17/12/2009) Desta feita, não cabe a ré avaliar as prescrições médicas, fazendo juízo de valor do que deve ou não ser autorizado, ou seja: o contrato de seguro saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. No caso em comento, deve ser observado os princípios da boa-fé, hipossuficiência do consumidor e da confiança, sendo vedado à seguradora perceber por anos a contribuição da segurada para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável ao tratamento do segurado, justamente quando do surgimento da doença. O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco se filia ao posicionamento aqui esposado reiteradamente quanto à abusividade da negativa de autorização de procedimentos, vejamos julgados recente a respeito do tema: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO E MEDICAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1- Procedimento solicitado por profissional médico como medida imprescindível ao tratamento da saúde do segurado. 2- Não pode ser negada cobertura a tratamento e medicamentos pelo simples fato de não constarem no guia da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, uma vez tenham sido prescritos pelo médico assistente e a enfermidade a ser tratada esteja prevista no contrato firmado entre as partes. 3- Cabível a indenização por danos morais em decorrência do agravamento do abalo psicológico em que se encontra o paciente, estabelecida em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 4- Montante fixado a título de danos extrapatrimoniais em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-PE - AGV: 3127691 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 25/09/2013, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/10/2013) TJ-PE - Apelação APL 3701862 PE (TJ-PE) Data de publicação: 27/04/2015 Ementa: Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame de Tomografia de Coerência Ótica - OCT. Danos morais configurados. Manutenção do valor indenizatório. Negado provimento ao recurso. Decisão unânime. I - Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. II - A medicina em constante evolução, razão pela qual novas tecnologias relacionadas a exames e procedimentos médicos surgem a todo momento. Deste modo, não se pode falar em ausência de cobertura contratual de determinados exames que provavelmente nem existiam à época da contratação do plano de saúde em questão. IV - Nos contratos de plano de saúde devem incidir os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência e da vulnerabilidade não sendo legítimo à seguradora perceber por anos a contribuição do segurado para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável à permanência da vida dele justamente quando do surgimento da doença. V - A conduta da operadora em negar custeio ao medicamento necessitado pela paciente frustrou a legítima expectativa de ser protegida no momento de infortúnio. Nessa ocasião, o dano é claro e presumido, considerando-se o abalo à moral da vítima, pois teve o estado de tensão psicológica e de angústia intensificados pelo tratamento recusado.VI - Valor indenizatório mantido em R$8.000,00, pois chega a ser inferior aos parâmetros adotados pelo STJ e por esta Corte em casos análogos.VII - Recurso não provido por unanimidade CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4156727 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 22/12/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAL INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DO SISTEMA ANGEL/MED GUARDIAN. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS ENVOLVENDO OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE ATUAM NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO É POSSÍVEL À OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO OU MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE A ESCOLHA. DECISÃO TÉCNICA. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. MANTIDA A DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. AGRAVO LEGAL NÃO PROVIDO. (TJ-PE - AGV: 3991422 PE, Relator: Evandro Sérgio Netto de Magalhães Melo, Data de Julgamento: 15/12/2015, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/01/2016) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CDC. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NA ORIGEM: AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA ANTECIPADA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO "UTEROSCÓPICA DE DUPLO J". EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. CIRURGIA REQUERIDA SEGUNDO DIAGNÓSTICO DO PROFISSIONAL COMPETENTE. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4034788 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 20/10/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2015) Esclareço ainda que mesmo que o medicamento fosse experimental para o caso da autora, isso não seria suficiente para afastar a obrigação do plano em autorizar a cobertura quando solicitado pelo(a) médico(a) assistente, vejamos o que o STJ diz a respeito do tema: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...) 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...) 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. (...) 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (REsp. 1.769.557 - CE (2018/0255560-0). Min. Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julg. 13/11/2018). Por amor ao debate, atesto que os Tribunais pátrios vem acolhendo as pretensões idênticas a deste processo, senão vejamos julgado: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para "Solução Injetável Prolia 60 mg" a cada seis meses, destinada ao tratamento de osteoporose - Alegada ausência de cobertura para tratamento não previsto no rol da ANS e para medicamento de uso domiciliar - Abusividade configurada, diante da ausência de indicação de alternativas igualmente eficazes - Relatório médico expresso no tocante à efetiva necessidade do tratamento - Inadmissível a restrição a direitos fundamentais inerentes ao contrato - Reconhecida a obrigação de cobertura – Sentença de improcedência reformada - RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1003162-44.2021.8.26.0650; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Valinhos - 2ª Vara; Data do Julgamento: 24/01/2023; Data de Registro: 24/01/2023) O Próprio TJPE, tem entendimento consolidado pela obrigatoriedade de cobertura no caso do fármaco objeto deste processo: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA OSTEOPOROSE GRAVE E OSTEOTOMIA. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA EM CLÍNICA OU HOSPITAL. SITUAÇÃO NÃO ABARCADA PELAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANEXAS AO ROL DA ANS. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO SIMILARMENTE EFICAZ E SEGURO INCORPORADO AO ROL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA INSTÂNCIA INFERIOR. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO CONTINUADO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. 1. Nos termos da resolução normativa nº 465/2021 da ANS, são permitidas as exclusões assistenciais referentes ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, assim considerados “aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde”, com exceção dos medicamentos oncológicos e os necessários para o controle dos seus efeitos adversos, bem como os utilizados em internação domiciliar (art. 17, parágrafo único, VI). 2. Embora a terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea tenha sido incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde, a sua cobertura pelas operadoras de saúde, em regra, somente é obrigatória nos casos clínicos expressamente indicados nas diretrizes de utilização previstas no Anexo II da Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS. 3. Tendo em vista a prescrição fundamentada do médico assistente de terapia subcutânea em clínica especializada, não se mostra legítima a recusa de cobertura baseada na existência de cláusula contratual excluindo a cobertura de medicamento de uso domiciliar, notadamente porque a “terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea” está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021 ANS – DUT 65 ), e que o medicamento Prolia® (denosumabe), tem registro na ANVISA (Registro ANVISA Nº 102440013), com indicação para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica, doença que acomete a apelada, o que evidencia que possui respaldo da comunidade científica e de órgãos públicos nacionais, havendo comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências. 4. A negativa de cobertura para terapia medicamentosa destinada ao tratamento da osteoporse, doença de notória gravidade, sem que a operadora de saúde informe a existência de outros exames com cobertura obrigatória similarmente eficazes e seguros capazes de atingir a finalidade pretendida, faz surgir o dano moral indenizável por potencializar a angústia experimentada pelo paciente. 5. A indenização por dano moral, fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, deve ser mantida. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reiteradamente decidindo que, quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 7. Apelação parcialmente provida. (TJPE. APELAÇÃO CÍVEL 0073138-31.2021.8.17.2001, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC), julgado em 31/03/2024, DJe ). Por derradeiro e não menos importante, a obrigatoriedade de cobertura se impõe, mesmo o contrato sendo antigo e não adaptado à Lei 9.656/98, uma vez que a cláusula de exclusão contratual para custeio de tratamento não sobrevive às normas de proteção do consumidor, sendo nula de pleno direito para o caso posto em apreciação. Em resumo: incide no caso concreto tanto os princípios de direito contratual como as normas de proteção do consumidor, sendo a negativa abusiva , uma vez que a escolha da terapia adequada que cabe ao médico, e não à Operadora de Plano de Saúde. Segue julgado de caso análogo: Plano de saúde. Cobertura. Medicamento indicado para profilaxia de infecção pelo citomegalovírus após transplante renal. Valganciclovir. Alegação de uso domiciliar. Contrato anterior à Lei nº Lei nº 9.656/98. Irretroatividade. Incidência, entretanto, dos princípios de direito contratual e das normas de proteção do consumidor. Negativa abusiva. Art. 51, § 1º, II, do CDC. Escolha da terapia adequada que cabe ao médico, e não à operadora. Fornecimento do medicamento e ressarcimento dos valores gastos com o tratamento determinado. Ação procedente. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1135972-13.2023.8.26.0100; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2024; Data de Registro: 21/06/2024) Desta feita, à luz desta fundamentação, outra solução não há que não seja julgar procedente o pedido autoral com a condenação da ré para que ela autorize e custeie o medicamento, conforme prescrição médica, tornando definitiva a tutela provisória de urgência concedida na decisão de id. 187775085, bem como restitua a demandante o valor despendido para compra do medicação até o efetivo cumprimento da tutela. A respeito do pleito de danos morais, constato que o requerente sustenta que a negativa de custeio pela ré gerou danos morais a serem reparados. Quanto ao pleito em tela, trago à baila o artigo 14 do CDC que trata da responsabilidade do fornecedor de serviços: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. O artigo 6º, VI, do mesmo diploma legal, por sua vez prescreve que: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; Verifica-se, portanto, que a responsabilidade do fornecedor do serviço é objetiva, ou seja, a ilicitude da conduta, no sentido objetivo, aplicada ao caso concreto, com base nos artigos supra, depende de uma conduta contrária ao ordenamento que vai causar dano a outrem independente de culpa; faz-se necessário verificar, portanto, três requisitos: (a) Ação/omissão; (b) nexo de causalidade; (c) dano. Sendo esse o norte para a apreciação dos pedidos de danos morais. É importante realçar que não se faz necessário analisar se houve falha na prestação do serviço, uma vez que neste manto sentencial já foi constatada a referida falha, pois a ré deixou de autorizar o custeio do medicamento quando era seu dever arcar com tal custeio, impedindo a autora de iniciar imediatamente o tratamento. Pelo que, basta neste momento analisar se a falha na prestação do serviço gera dano moral indenizável e promover a definição quantum indenizatório. Desta feita, vejamos se a não autorização da cobertura enseja danos morais indenizáveis, e para isso, faz necessário observar se os elementos da responsabilidade objetiva (ação, nexo causal e dano) são verificados no caso concreto. Ora, o elemento (a) ação/omissão está configurado, uma vez que já foi suficientemente esclarecido nesta sentença que a ré não autorizou a cobertura quando era seu dever autorizá-la. O (c) dano também se verifica no caso em comento, vez que a tratamento só pode ser realizado porque a autora assumiu o seu pagamento inicialmente e a sua continuidade se deu pelo deferimento da tutela. Ora, não é razoável que se repute como mero aborrecimento o fato narrado, pois a demandante se viu sem a possibilidade de realizar o tratamento que precisava por resistência injusta da requerida em autorizá-lo, o que gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, configurado, assim, o elemento nexo de causalidade (b). Os Tribunais Pátrios têm posicionamento sedimentado quanto a incidência de danos morais em casos análogos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial para o restabelecimento da saúde do paciente gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Processo: APC 20130110854890. Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA. Julgamento: 03/06/2015. Órgão Julgador: 5ª Turma Cível Publicação: Publicado no DJE : 16/06/2015 . Pág.: 233) PLANO DE SAÚDE – DEMANDA DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS - RECUSA DE COBERTURA DE ASSIMETRIA CRANIANA, OU PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES - RELAÇÃO DE CONSUMO (TJSP, SÚMULA 100) – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DA TERAPÊUTICA, INCLUINDO A ÓRTESE CUSTOMIZADA (TJSP, SÚMULA 102) – PRECEDENTES – DANOS MORAIS – INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 10.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO O DAS AUTORAS. (TJSP; Apelação Cível 1003749-74.2022.8.26.0248; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/04/2023; Data de Registro: 27/04/2023). De mais a mais, o caso em comento carece de “grande esforço dogmático” para a caracterização dos danos morais, uma vez que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça é uníssono ao estabelecer que esse tipo de negativa promovida por planos de saúde gera dano moral in re ipsa, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (...) 4. Agravo regimental desprovido. (Processo: AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0. Relator(a): Ministro MARCO BUZZI. Julgamento: 03/04/2014. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 14/04/2014) Ex positis, na esteira destes entendimentos, levando em conta o caráter punitivo e pedagógico da indenização por danos morais, entendo como devido a título de danos morais o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do demandante. DECISÃO: Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, e, por conseguinte: a) Torno definitiva a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência de id. 187775085, e, por conseguinte, condeno a demandada a, no prazo de 5 dias, custear integralmente O MEDICAMENTO PROLIA (DENOSUMABE) DE 60MG/ML (04 CANETAS), 01 ML SUBCUTÂNEO, A CADA 6 MESES, POR 2 (DOIS) ANOS, na forma indicada na prescrição médica, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. b) Condeno a demandada a promover O REEMBOLSO INTEGRAL, NO VALOR DE R$ 898,46, correspondente a compra de uma caneta do medicamento (nota fiscal de id. 184805351), adquirida pela autora com recursos próprios, devidamente atualizado (IPCA) e acrescidos de juros legais (SELIC, deduzido o valor do IPCA), ambos contados desde da data do efetivo pagamento. c) Condeno, ainda, a demandada a reparar a demandante - a título de danos morais - no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente corrigidos monetariamente (IPCA) a data do arbitramento (Súmula 362 – STJ) e acrescido de juros legais (SELIC, deduzidos o valor do IPCA) contados desde a citação. d) Condeno, por fim, a demandada a restituir a demandante no valor das custas e taxas judiciais recolhidas para o ingresso da demanda e em custas processuais finais, em favor do TJPE, caso existentes. Pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no artigo 487, inciso I, do CPC. Arbitro os honorários a serem pagos pela demandada em favor dos advogados da demandante no importe de 10% sobre o valor da condenação (soma dos danos morais com o valor do tratamento). Intimem-se as partes desta sentença. Após o trânsito em julgado, determino que sejam tomadas todas as medidas legais para salvaguardar o interesse público no recolhimento das custas processuais finais, caso existentes, pela demandada, em favor do TJPE. Cumpridas todas as determinações supra, arquive-se o processo. P.R.I. Recife, 10 de abril de 2025. Juiz de Direito" RECIFE, 23 de abril de 2025. EVERSON PAULO DO NASCIMENTO Diretoria Cível do 1º Grau
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