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Processo nº 1066885-33.2024.8.11.0041

ID: 318608287

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1066885-33.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

CLAUDIO ALVES PEREIRA

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JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA

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LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1066885-33.2024.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Ind… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1066885-33.2024.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO] Parte(s): [MARIA INES BEZERRA ALVES - CPF: 307.538.300-78 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, EMBARGOS REJEITADOS. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos sob a alegação de omissão no acórdão, quanto à ausência de preenchimento dos requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 58 da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, o que, em tese, afastaria a ilicitude da negativa de cobertura. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em determinar se o acórdão embargado incorreu em omissão. III. Razões de decidir O acórdão embargado apreciou de forma clara e fundamentada as questões trazidas no recurso, reconhecendo a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento e o ato ilícito (recusa indevida) que ensejou o dano moral arbitrado. O inconformismo com a decisão não se enquadra nas hipóteses de embargos de declaração, que não são instrumento para reanálise do mérito. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: “Não se configura omissão em acórdão que enfrenta de maneira clara e fundamentada as questões trazidas no recurso.” Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022. v R E L A T Ó R I O Trata-se de Embargos de Declaração interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios. Inconformada, a embargante sustenta a existência de omissão no acórdão, nos termos do art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, requerendo o prequestionamento de dispositivos legais federais e constitucionais. Argumenta, em síntese, que o v. acórdão não se manifestou quanto à ausência de preenchimento dos requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 58 da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, o que, em tese, afastaria a ilicitude da negativa de cobertura, considerando o exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). Defende que não teria havido ato ilícito a ensejar reparação por dano moral, por ausência de comprovação do prejuízo e da violação de direito, invocando o art. 186 do Código Civil, e a omissão quanto a tais pontos compromete a fundamentação da decisão, conforme disposto no art. 489, § 1º, IV, do CPC. Ao final, pugna pelo acolhimento dos embargos para que sejam sanadas as omissões indicadas, inclusive com fins de prequestionamento. A parte embargada apresentou manifestação (id. 296971852). É o relatório. V O T O R E L A T O R Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso. De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: “I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II – incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, §1º.” (negritei e grifei). Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe: “§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que: I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida; II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso; III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão; IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador; V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos; VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.” Inicialmente cumpre salientar que a embargante defende a ocorrência de omissão, pois, afirma que o v. acordão não se manifestou quanto à ausência de preenchimento dos requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 58 da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, o que, em tese, afastaria a ilicitude da negativa de cobertura, considerando o exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). Defende que não teria havido ato ilícito a ensejar reparação por dano moral, por ausência de comprovação do prejuízo e da violação de direito, invocando o art. 186 do Código Civil, e a omissão quanto a tais pontos compromete a fundamentação da decisão, conforme disposto no art. 489, § 1º, IV, do CPC. Sem razão. Verifica-se que nenhuma das hipóteses acima elencadas quanto à omissão, estão configuradas no acórdão embargado. Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada, verbis: “Cinge-se dos autos que Maria Inês Bezerra Alves ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Norte mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré há mais de 30 anos e após procedimento cirúrgico de reconstrução mamária, apresentou complicações pós-operatórias (deiscência, sangramento e risco de necrose). Expõe que foi indicada, por dois médicos cooperados, a realização de oxigenoterapia hiperbárica com urgência, no entanto, a ré negou a autorização sob alegação de que a paciente não se enquadrava nas diretrizes da ANS, mesmo o procedimento constando no rol da agência. A autora destaca que o tratamento é essencial para evitar necrose tecidual e agravamento do estado de saúde. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré autorize e custeie integralmente as sessões de oxigenoterapia hiperbárica e a condenação da ré em dano moral pela negativa indevida. Após o trâmite processual, o douto magistrado a quo julgou procedente os pedidos para confirmar a tutela provisória de urgência concedida, para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento da autora. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00, acrescido de juros de mora mediante taxa SELIC, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, deduzido o IPCA. A partir da prolação da sentença, deve-se aplicar a SELIC que abrange os juros e correção e das custas processuais, bem como a honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (id. 284412909). Inconformada, recorre alegando, em síntese, a ausência de cobertura contratual para o tratamento pleiteado, sob o argumento de não enquadramento da situação clínica da paciente nas diretrizes da ANS para “oxigenoterapia hiperbárica”, bem como a inexistência de dano moral indenizável, requerendo, ao final, o provimento do recurso para reforma integral da sentença. Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação. De início, é cediço que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes. Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia do uso do referido medicamento em crianças. Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98. De tal arte, a negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana. Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.” (RAC n. 1003253-09.2019.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.12.2022 - negritei). “OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADO – MÉRITO - PACIENTE COM LESÃO DE LOCALIZAÇÃO PROFUNDA INTRACEREBRAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Recurso desprovido.” (RAC n. 1031308-96.2021.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 14.12.2022 - negritei). Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados. Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, foi alterada em parte pela Lei n. 14.454/2022, passando a dispor: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (negritei). Com efeito, ante a publicação da Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol. Nesse passo, repiso, no caso em apreço há indicação de especialista médico para a utilização do tratamento pleiteado, sendo essa medida aplicável à grave problema que acomete a parte autora, havendo o fundado receio de que a paciente, sem o tratamento indicado (id. 284412560). Extrai-se do laudo médico: “Paciente Maria Inês Bezerra Alves, 64 anos, teve diagnostico de câncer de mama, em mama esquerda, sendo realizado BCRA positivo, realizou dessoes de quimioterapia _ mastectomia total bilateral em junho de 2024. No momento realizou mastopexia com prótese para reconstrução de mamária, evoluindo com deiscência de ferida operatória hiperfusão e edema importante de aureola esquerda. Solicito 20 sessões de oxigenoterapia hiperbárica para inicio de tratamento, visando a cicatrização adequada e prevenindo novas complicações/desbridamentos. Paciente com risco de piora para quadro infeccioso e evolução para necrose local com risco de lesão permanente.” (id. 284412560) À vista disso, é certo que a inexistência e diretriz da ANS sobre o tratamento em específico não pode obstar a disponibilização do tratamento, que segundo o médico, é mais eficaz. Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada. Logo, resta evidente que a Unimed está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento vindicado, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a recuperação da beneficiária. Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está bem posta, devendo ser mantida em relação a determinar que a ré autorizare/custeie o procedimento solicitado pelo médico responsável. Sendo assim, é de clareza solar que a ré cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente no custeio das sessões de endoscopia digestiva alta com aplicação de argônio em anastomose gastro jejunal, motivo pelo qual quanto ao dano moral, tenho que a r. sentença merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restarem presentes. In casu, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela autora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela autora em face da negativa da ré em arcar com as despesas do tratamento. Outro não é o entendimento do c. STJ, vejamos, verbis: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 – negritei) Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor. Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini: “Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.” (Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45) No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira. Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente. Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Nessa trilha, a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, devendo ser mantida. Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o decisum objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos. De outra banda, restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, conforme determinado na r. sentença. Pelo exposto, conheço do recurso e lhe NEGO PROVIMENTO.”(id. 29031885 - negritei). Diante disso, não há comprovação nos autos que justifica a reforma da sentença. Com efeito, o v. acórdão recorrido consubstanciou-se na jurisprudência pacificada e na atual legislação de regência, ao desprover o recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde. Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na mera ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme previsão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, sobretudo quando não demonstrada a ineficácia ou a ausência de recomendação técnica do tratamento indicado. No caso em apreço, não se demonstrou tecnicamente qualquer desnecessidade ou desproporcionalidade na indicação médica do tratamento por oxigenoterapia hiperbárica, sendo a negativa da operadora desprovida de amparo legal, infringindo os princípios basilares da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Acrescente-se que, a publicação da Lei nº 14.454/2022, em 21 de setembro de 2022, estabelece de maneira inequívoca a superação parcial do entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, exigindo das operadoras a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não expressamente previstos no referido rol. Neste contexto, a recomendação expressa de profissional médico especialista, aliado ao risco concreto e imediato à saúde da parte autora em caso de não realização do procedimento (conforme documento id. 284412560), revela a ilicitude da conduta da ré ao recusar o custeio das sessões indicadas. Evidente, pois, que tal negativa indevida configura ato ilícito, ensejador de reparação moral, dada a lesão injusta imposta à esfera de direitos personalíssimos da autora, o que justifica a manutenção do reconhecimento da responsabilidade civil da operadora e da consequente indenização arbitrada. Na verdade, as matérias articuladas no apelo foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pela embargante, justificando assim a interposição do presente recurso. Impende destacar que a suposta omissão alegada, não há qualquer incoerência restando nítido inconformismo com o resultado do julgamento pelo Colegiado. Com efeito, é fundamental que cada instância seja respeitada, pois isso garante a ampla defesa e o contraditório, assegurando que as partes tenham a oportunidade de recorrer e ter suas argumentações analisadas em cada fase do processo. Nesse contexto, apesar de a embargante alegar a ocorrência de vícios no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração. Portanto, se com tais conclusões a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade. Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo. Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.” Posto isso, REJEITO os embargos de declaração. Cuiabá, 02 de julho de 2025. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Neli Garces De Oliveira x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 327080266

Tribunal: TJMT Órgão: 11ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1038201-35.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

NELI GARCES DE OLIVEIRA

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

STHEFANO MALHEIROS SANTANA DE ALMEIDA

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VINICIUS KENJI TANAKA

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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JULIANA LOPES DO CARMO

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos nº 1038201-35.2023.8.11.0041 Vistos, etc. Trata-se de ação de cobrança c/c indenização por danos morais ajuizad… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos nº 1038201-35.2023.8.11.0041 Vistos, etc. Trata-se de ação de cobrança c/c indenização por danos morais ajuizada por Neli Garces de Oliveira em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados nos autos, por meio da qual busca o reembolso de despesas médicas decorrentes de exame não autorizado pela requerida e a indenização por danos morais advindos da negativa de cobertura. Relata a autora, que foi acometida, em outubro de 2022, por quadro clínico grave e inconclusivo, apresentando sintomas intensos, dentre eles dores abdominais, vômitos e sangramento intestinal, não resolvidos com medicamentos anteriormente prescritos. Aduz que, após sucessivos exames sem diagnóstico conclusivo, em abril de 2023 o médico assistente, Dr. Mardem Machado de Souza, solicitou a realização do exame denominado Enteroscopia por Cápsula Endoscópica, registrado no pedido número 102189826, tendo sido encaminhados à requerida todos os exames antecedentes que, conforme seu entendimento, comprovavam a imprescindibilidade do procedimento. Sustenta que, em 06.04.2023, recebeu da requerida mensagem informando sobre a conclusão da análise do pedido e que, ao contatar a central de atendimento, obteve ciência de que a solicitação havia sido recusada sob o fundamento de que não preenchia os critérios da ANS. Aduz que a negativa ocorreu em momento de agravamento da patologia e de manifesta urgência na definição diagnóstica, situação que a obrigou a recorrer ao auxílio financeiro de seu empregador para custear o exame, no valor de R$ 6.900,00 (seis mil e novecentos reais), realizado junto à Clínica Vida, resultando no diagnóstico definitivo de Doença de Crohn. Afirma que, após a realização do exame e definição terapêutica com início de tratamento com o medicamento Humira 40 mg, tentou de forma administrativa obter o reembolso do valor despendido, sem êxito. Acrescenta que a negativa ensejou constrangimento, sofrimento moral, angústia e situação financeira adversa, configurando hipótese de ilícito contratual e violação de direitos fundamentais. Ao final, pugna pela procedência da demanda, com a condenação da requerida ao reembolso da quantia de R$ 6.900,00 (seis mil e novecentos reais), ao pagamento de indenização por danos morais no montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios. Atribuiu à causa o valor de R$ 16.900,00 (dezesseis mil e novecentos reais). Instruiu a inicial com os documentos de id. 131189197 a id. 131189207. Conforme decisão de id. 131333187, fora designada audiência de conciliação e determinada a citação da requerida, além da inversão do ônus da prova. Realizada audiência de conciliação, que restou inexitosa, consoante termo de id. 139658187. A requerida apresentou contestação por meio do id. 141403615, sustentando que a relação contratual se subordina, prioritariamente, à Lei 9.656/98, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas de forma subsidiária e restrita. Aduz que a negativa de autorização decorreu de exercício regular de direito contratual, pois a realização da Enteroscopia por Cápsula Endoscópica encontra previsão restritiva nas Diretrizes de Utilização da ANS, as quais, segundo defende, possuem natureza taxativa e vinculante. Sustenta que o contrato prevê cobertura estrita às hipóteses contempladas no rol da ANS, não sendo legítima a pretensão de impor obrigações contratuais além dos limites legais. Argumenta, ainda, que a negativa fundada em previsão normativa e contratual não configura ilícito nem enseja reparação moral, por consistir em mero dissabor cotidiano, e que a procedência dos pedidos causaria risco ao equilíbrio atuarial e financeiro da coletividade de beneficiários. Ao final, requer a improcedência da demanda e a condenação da autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Com a peça de defesa juntou os documentos de id. 141403618 a id. 141403624. Impugnação à contestação apresentada no id. 158673854. Em decisão saneadora no id. 187600399, foi fixado como ponto controvertido “a ilicitude na conduta da parte requerida, a sua responsabilidade, a necessidade, urgência e cobertura para o tratamento solicitado, a negativa ao tratamento, a abusividade das cláusulas contratuais, o direito ao reembolso dos valores, comprovando-se a imprudência, negligência e imperícia, a existência de dano, sua extensão e o nexo causal”, determinando-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendem produzir. Manifestação da requerida no id. 188879977, requerendo a produção de prova documental e pericial. Manifestação da autora no id. 189069070, pugnando pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório. Fundamento. DECIDO. Trata-se de ação de cobrança c/c indenização por danos morais ajuizada por Neli Garces de Oliveira em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados nos autos, por meio da qual busca o reembolso de despesas médicas decorrentes de exame não autorizado pela requerida e a indenização por danos morais advindos da negativa de cobertura. Profiro o julgamento antecipado da lide (artigo 355, I, do Código de Processo Civil), porque a matéria prescinde de outras provas, sendo suficientes para o deslinde da causa as provas documentais contidas nos autos, que permitem a formação do convencimento do juiz, conforme regra do artigo 370, do CPC. Ora, é cediço que a legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio. Assim, imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Dessa forma, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5º, inc. LXXVIII, da CF, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 139, inc. II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual. A doutrina também soa neste sentido, verbis: “Outra hipótese na qual, mesmo sendo a questão de fato e de direito, a instrução em audiência se fará desnecessária é aquela em que, havendo controvérsia sobre fato (questão de fato), já se produziu, a respeito desse mesmo fato, com a inicial e com a contestação, prova documental suficiente para formar a convicção do magistrado, tornando-se irrelevante outra qualquer, seja testemunhal, seja pericial.” (J. J. Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, Forense, 4° ed., p.464). Na espécie, ressalto que é tranquilo o entendimento da jurisprudência pátria no sentido de que é dispensável a dilação probatória, onde a questão é eminentemente de direito: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ERRO MÉDICO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO HOSPITAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRODUÇÃO DE PROVAS. INDEFERIMENTO. DECISÃO FUNDAMENTADA. DESNECESSIDADE. CONVENCIMENTO MOTIVADO DO MAGISTRADO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. CONTRADITÓRIO. DOCUMENTOS JUNTADOS NA RÉPLICA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA VENTILADA NO RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO. NÃO VERIFICAÇÃO. SÚMULAS N. 211 DO STJ E 282 DO STF. ART. 200 DO CÓDIGO CIVIL. PRESCRIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FLUIÇÃO DO PRAZO APÓS SENTENÇA DEFINITIVA. LEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA ASSERÇÃO. ENTENDIMENTO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REANÁLISE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR. INDIRETA. SUBJETIVA. DEMONSTRAÇÃO DE CULPA. ERRO MÉDICO. CONFIGURAÇÃO. PRESSUPOSTOS. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME DO ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO CONHECIDO. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 3. O magistrado, se entender suficientes as provas existentes no processo e reputar dispensável a produção de outras provas, pode julgar antecipadamente o pedido, sem que isso implique cerceamento de defesa. Precedentes. [...]” (STJ, AgInt no AREsp nº 2.332.076, 4ª Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 28.08.2023 – negritei e grifei). “PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. PARTO. ERRO MÉDICO. SEQUELAS NEUROLÓGICAS EM RECÉM-NASCIDO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Segundo a Jurisprudência do STJ, havendo elementos de prova suficientes nos autos, mostra-se possível o julgamento antecipado da lide, sendo certo que o juiz, como destinatário das provas, pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias, nos termos do princípio do livre convencimento motivado. Precedentes. 2. No caso dos autos, a Corte de origem, após ampla análise do conjunto fático-probatório, firmou compreensão de que não houve o alegado cerceamento de defesa diante do indeferimento do pedido de prova pericial, pois a causa já se encontrava madura para julgamento em virtude "de conjunto probatório robusto" (fl. 1366). Assim, tem-se que a revisão a que chegou o Tribunal de origem sobre a questão demanda o reexame dos fatos e provas constantes nos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial. Incide à hipótese a Súmula 7/STJ. 3 Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp nº 1.406.364/SP, 1ª Turma, Rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 14.10.2019 – negritei e grifei). No caso concreto, constata-se que a controvérsia estabelecida entre as partes restringe-se exclusivamente à negativa de cobertura do exame Enteroscopia por Cápsula Endoscópica, à luz da interpretação contratual e normativa aplicável à relação de consumo. Tal questão é estritamente de direito e diz respeito à interpretação contratual e normativa da amplitude da cobertura securitária e da eficácia jurídica das restrições impostas pela ANS. À vista disso, entendo ser desnecessária a realização de qualquer outra prova no caso vertente, bastando os documentos colacionados aos autos pelas partes, sendo suficientes para o deslinde da lide. Assim, indefiro a produção de prova documental e pericial pleiteada pela requerida. Passo, então, a decidir a causa. A controvérsia da demanda cinge-se à legalidade e legitimidade da negativa da requerida em autorizar e custear o exame Enteroscopia por Cápsula Endoscópica, indicado pelo médico assistente da autora como indispensável ao diagnóstico da patologia que posteriormente se confirmou como doença de Crohn, debatendo-se, ainda, se tal recusa configura prática abusiva e ilícita a ensejar o dever de reembolso da quantia despendida e indenização por danos morais decorrentes da alegada violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Assim, a questão jurídica central da lide consiste em definir se a negativa de cobertura do exame prescrito, fundada exclusivamente no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS, caracteriza restrição contratual abusiva e, portanto, ilícita, impondo à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar a despesa realizada pela autora e indenizá-la pelos danos morais decorrentes da recusa. Pois bem. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º, do CDC: “Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.” Assim, para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, vejamos o teor da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” In casu, cumpre registrar que o contrato de plano de saúde estabelece, como obrigação principal, a garantia de cobertura assistencial adequada e tempestiva, compreendendo todos os procedimentos indispensáveis ao tratamento das enfermidades cobertas. Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do exame de Enteroscopia por Cápsula Endoscópica para tratamento da patologia apresentada pela autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor. Na verdade, quanto à negativa de cobertura, verifica-se, pelos documentos de id. 131189203 (confirmação da negativa) e id. 141403624 (carta de indeferimento), que a motivação central foi a alegação de que a autora não preencheria os critérios fixados nas Diretrizes de Utilização da ANS. Ora, é incontroverso que o procedimento foi solicitado por médico especialista, integrante da rede credenciada, como indispensável para o diagnóstico de patologia grave, bem como a doença foi confirmada somente após a realização do exame negado. Desse modo, o certo é que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso a assistência médica e a saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie, ainda que não se seja aplicável o CDC, atrai para si a força dos arts. 423 e 424, ambos do Código Civil, que dispõem que nos contratos de adesão as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao aderente, sendo nulas as que resultem na renúncia antecipada do direito. Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes. Por conseguinte, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Logo, é indevida a negativa de cobertura do exame prescrito quando alicerçada exclusivamente na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS ou no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização, sobretudo quando comprovada a imprescindibilidade do procedimento para o diagnóstico preciso da enfermidade que acomete a parte autora. Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças constantes da CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, entre as quais se inclui a Doença de Crohn (CID-10 K50), que se resguardem os meios e recursos necessários ao adequado diagnóstico e acompanhamento da enfermidade. Nessa senda, a recusa persistente de cobertura do exame prescrito, fundada unicamente na alegação de não enquadramento do procedimento nas diretrizes administrativas da ANS, além de descumprir a cobertura contratual em razão da patologia e não da técnica empregada, fragiliza a autonomia do profissional assistente e evidencia motivação estritamente financeira, em manifesta contrariedade ao artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/98. De tal arte, a negativa de cobertura pela requerida, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana. Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, incluindo o exame necessário, consoante visto no caso em voga, confira: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.” (TJMT, RAC nº 1003253-09.2019.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.12.2022 – negritei). À vista disso, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados. Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, foi alterada em parte pela Lei n. 14.454/2022, passando a dispor: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] §12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científica se plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (negritei). Com efeito, ante a publicação da Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol. A propósito: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp nº 1.957.113/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 23.05.2022 – negritei). No caso concreto, há laudo técnico no id.131189204 confirmando que o exame possibilitou diagnóstico definitivo da doença de Crohn, doença crônica inflamatória que, sem controle, acarreta risco severo à integridade física da autora. Por outro lado, também se verifica nota fiscal de id.131189205 comprovando o pagamento pessoal da quantia de R$ 6.900,00 (seis mil e novecentos reais). Com a devida vênia, a requerida não produziu qualquer prova de que houvesse alternativa diagnóstica de igual eficácia disponível à paciente, tampouco apresentou qualquer elemento que infirmasse a necessidade técnica do procedimento. Nessa linha de raciocínio, é evidente que a inexistência e diretriz da ANS sobre o exame em questão não pode obstar a disponibilização do tratamento, que segundo o médico da autora, é o mais eficaz. Além disso, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da Constituição Federal, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a requerida deve cobrir/reembolsar a realização do exame pedido pelo médico para o tratamento da autora apelada. Nesse diapasão, é de clareza solar que a Unimed está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento vindicado, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a recuperação da beneficiária. Destarte, tratando-se de direitos indisponíveis, notadamente o direito à vida e à saúde da pessoa humana, é certo que a recusa injustificada da prestadora de serviços médicos e hospitalares em autorizar a realização de exame imprescindível ao diagnóstico – como a Enteroscopia por Cápsula Endoscópica prescrita à autora – caracteriza dano moral indenizável, pois é evidente que tal negativa interfere de maneira significativa em seu estado psicológico, gerando angústia, insegurança e aflição em momento de acentuada vulnerabilidade. Isso porque, a conduta injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil. Nesse contexto, é suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois, o dano opera-se in re ipsa no caso em comento. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp n. 1.396.523/DF, 3º Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 01.04.2019 – negritei). Nesse diapasão, frente às provas carreadas aos autos, não resta dúvida quanto à ocorrência dos fatos relatados na peça exordial, sendo imperiosa a condenação da requerida pelo dano extrapatrimonial. Dessa forma, na espécie, não se faz necessária qualquer outra prova para demonstrar o dano sofrido, uma vez que, reafirmo, os fatos apresentados são mais do que suficientes para evidenciar o prejuízo suportado pela autora, pois restou comprovado que a negativa de cobertura retardou o diagnóstico preciso da enfermidade e impôs à beneficiária o custeio direto de exame essencial, em contexto de manifesta urgência e sofrimento. Assim sendo, no que se refere ao quantum a ser fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável. Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente. Não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Logo, considerando o grau de responsabilidade da requerida frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora, esta deve ser condenada ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de dano moral, valor esse que cumprirá a finalidade de inibir a ré na repetição da falha, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como a imediata reparação do erro. À luz de todo o exposto, conclui-se pela procedência parcial da demanda, nos estritos limites em que se demonstrou a lesão jurídica. Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, §1º, IV do CPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5º, LXXVIII. Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na ação de cobrança c/c indenização por danos morais ajuizada por Neli Garces de Oliveira em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para: a) Condenar a requerida ao pagamento do reembolso da quantia de R$ 6.900,00 (seis mil e novecentos reais), acrescido de juros e correção monetária pela Taxa Selic até a vigência da Lei nº 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA, ambos a partir da citação e do efetivo desembolso, respectivamente; b) Condenar a requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros e correção monetária pela Taxa Selic até a vigência da Lei nº 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA, ambos a partir da citação e do arbitramento, respectivamente; c) Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Transitado em julgado, remetam-se os autos imediatamente ao arquivo, mediante as anotações necessárias. P. I. C. Olinda de Quadros Altomare Juíza de Direito

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