Catia Amarai Lopes e outros x Caixa De Assistencia Dos Funcionarios Do Banco Do Brasil
ID: 304145930
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção A da 8ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0037764-46.2024.8.17.2001
Data de Disponibilização:
19/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ISRAEL FERREIRA SEIXAS
OAB/PE XXXXXX
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ISRAEL FERREIRA SEIXAS
OAB/PE XXXXXX
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MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cí…
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0037764-46.2024.8.17.2001 AUTOR(A): M. L. L. O., CATIA AMARAI LOPES RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 206577420 , conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Vistos etc. M. L. L. O., menor impúbere representado por sua genitora Catia Amarai Lopes, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. Alega, em síntese, que o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID F84.0, conforme laudo médico subscrito pela neurologista pediátrica Dra. Taynara Amancio de Lima (CRM 22.428), sendo dependente no plano de saúde administrado pela ré. O laudo médico prescreve tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo psicólogo infantil, terapeuta ABA (mínimo 30 horas semanais em ambiente escolar, domiciliar e clínico), fonoterapia, terapia ocupacional, psicomotricista, nutricionista, neuropsicopedagoga, avaliação neuropsicológica e acompanhamento neuropediátrico. Sustenta que a rede credenciada da ré não oferece o tratamento especializado na frequência prescrita, tendo custeado particularmente o tratamento no valor de R$ 19.430,00, buscando reembolso integral e cobertura para continuidade. Alega configuração de danos morais pela negativa indevida. Fundamenta juridicamente seus pedidos na aplicação do CDC, direito constitucional à saúde, Lei nº 12.764/2012, Resoluções da ANS (especialmente RN 539/2022) e IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE. Ao final, requer: (i) tutela de urgência para custeio integral do tratamento; (ii) confirmação da tutela; (iii) reembolso de R$ 19.430,00; (iv) indenização por danos morais de R$ 20.000,00; (v) benefícios da justiça gratuita e prioridade processual; (vi) inversão do ônus da prova; (vii) condenação em custas e honorários. Deu a causa o valor de R$ 39.430,00 (trinta e nove mil, quatrocentos e trinta reais) e pediu gratuidade de justiça. Decisão de id 166680244 deferiu a gratuidade postulada e intimou o réu a manifestar-se sobre o pedido liminar. Apresentada manifestação pelo requerido (Id 167844362), informando inexistir negativa quanto aos tratamentos, apontando a existência de rede credenciada, à exceção da cobertura do Acompanhante Terapêutico Escolar. A liminar foi parcialmente concedida (Id 168615255), determinando que a ré arque com o tratamento multidisciplinar em sua rede credenciada conforme laudo médico, ou, em caso de opção por tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores da tabela da operadora. A ré apresentou contestação (Id 171157799), suscitando preliminar de ausência de interesse de agir por inexistir pretensão resistida, sendo o indeferimento restrito à cobertura do acompanhante terapêutico. Insurge-se contra o deferimento da medida liminar e impugna a concessão da gratuidade de justiça. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do CDC aos contratos de autogestão, o caráter educacional do acompanhante terapêutico, defendendo que a cobertura pelo plano de saúde não seria obrigatória. Defendeu a necessidade de apresentação periódica de Relatório Médico e, por fim, insurgiu-se contra o dano moral, sob o argumento de que não houve negativa injustificada de cobertura. Quanto ao pedido de reembolso integral, postula a observância dos limites contratuais. A parte autora impugnou a contestação (Id. 172154452), refutando a preliminar e reiterando os argumentos da inicial. Sustenta a essencialidade do acompanhante terapêutico escolar para o tratamento do TEA. Intimadas a manifestar o interesse em conciliar e informar se há provas a produzir, nada foi requerido (Id 184845938 e 186410261). Instado, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido (Id. 190947170). Sobreveio alegação da autora acerca de pendências nos pagamentos do tratamento dos meses de abril e julho, conforme petição id. 184845938. Em manifestação (Id 192930630), a ré informou pendências de reembolso referentes a abril e julho de 2024, alegando que abril é anterior à liminar e julho possui inconsistência documental. Afirma que desde o início da vigência da liminar, foram apontadas clínicas credenciadas à parte autora para a realização do tratamento, a CEAM, ESTE TERAPIA, UNISER e ALERGO IMUNO, sem que houvesse qualquer manifestação do responsável, demonstrando que os processos de reembolso apenas ocorrem por opção da parte autora em permanecer fora da rede credenciada. Juntou documento (Id 192932983). Intimada, a autora quedou-se inerte (Certidão Id. 196812890). É o relatório. Decido. Analisando os autos, verifico haver elementos suficientes à apreciação de mérito, a teor do art. 355, I do CPC, não havendo pedido de provas a serem produzidas. Rejeito, de proêmio, a impugnação a gratuidade de justiça, eis que o requerido não trouxe elementos aptos a infirmar a presunção de veracidade deduzida pelo pessoal natural ou modificar os fatos que levaram à concessão do benefício, conforme estabelece o art. 99, do CPC. Mantenho, portanto, o benefício da gratuidade antes deferido. A ré arguiu preliminar de extinção parcial do feito por ausência de interesse processual, alegando que não houve negativa de cobertura para a maioria das terapias prescritas, resistindo apenas quanto ao acompanhante terapêutico escolar. Da análise dos autos, verifica-se que as terapias prescritas no laudo médico (Id. 166672229) foram previamente autorizadas pela ré, conforme documentos de Ids. 166673186, 167844370, 167844371, 167844372 e 167844374, sendo a única negativa de cobertura relativa ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar, cujo cumprimento se deu após a concessão da liminar (Id. 181019781). Embora seja verdade que não houve negativa expressa de cobertura quanto às demais terapias, rejeito a preliminar de extinção por ausência de interesse processual, uma vez que permanece o interesse jurídico dos autores em relação ao reembolso integral dessas terapias realizadas fora da rede credenciada. O interesse de agir não se resume apenas à existência de negativa de cobertura, mas também abrange a discussão sobre os limites e modalidades dessa cobertura. Os autores buscam o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento particular, ainda que as terapias fossem cobertas pela rede credenciada, configurando pretensão resistida válida. Portanto, rejeito a preliminar e passo à análise do mérito integral da demanda. Ultrapassadas as questões preliminares, passo ao mérito. A Súmula 608 do STJ estabelece que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A ré CASSI caracteriza-se como entidade de autogestão, criada pelos próprios funcionários do Banco do Brasil para administrar plano de assistência à saúde de seus associados, não exercendo atividade econômica com finalidade lucrativa. Nessa modalidade, não há relação de consumo típica, mas sim associativa-mutual, onde os beneficiários são simultaneamente associados e mantenedores do sistema. Contudo, mesmo nos planos de autogestão, aplicam-se os princípios constitucionais de proteção à saúde (arts. 6º e 196 da CF/88), especialmente quando envolvem situações de hipervulnerabilidade, como o tratamento de menor portador de TEA. A proteção não deriva propriamente do CDC, mas dos princípios constitucionais de proteção integral à criança e adolescente (art. 227 da CF/88), do direito fundamental à saúde e da vedação a práticas abusivas em contratos de adesão, independentemente da natureza da entidade administradora. Assim, embora não se aplique integralmente o CDC ao caso, os direitos fundamentais envolvidos impõem à ré os mesmos deveres de cobertura adequada e integral do tratamento prescrito. Diante dessas preliminares, registro que caso sob foco trata de demandante portador de Transtorno do Espectro Autista, distúrbio do desenvolvimento cerebral, acarretando déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse. Importante registrar que as teses fixadas pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco, no IAC de Autismo, têm aplicação imediata, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, independente do trânsito em julgado do incidente. Nesse sentido, temos os seguintes entendimentos: “CIVEL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. INÉRCIA POR PRAZO SUPERIOR AO DO EXERCÍCIO DA PRETENSÃO MATERIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. PRETENSÃO DE ANÁLISE DE QUESTÃO OMITIDA NA DECISÃO RECORRIDA. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIRMADAS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DE MATÉRIA CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. É incabível a interposição de agravo interno para análise de eventual omissão da decisão agravada, sendo os embargos de declaração a via adequada para tal objetivo. 2. A circunstância de o REsp n. 1.604.412/SC (IAC n. 1, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 22/8/2018) não ter transitado em julgado não impede que os órgãos fracionários deste Superior Tribunal apliquem a orientação firmada no seu julgamento. 3. Incabível a utilização de agravo interno para prequestionamento de matéria constitucional, visando a interposição de recurso extraordinário. 4. Agravo a que se nega provimento.” ( AgInt no AREsp n. 1.341.041/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 22/11/2018.) “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO - ADICIONAL DE INSALUBRIDADE E BASE DE CÁLCULO CONFORME LEI ESTADUAL N. 10629/1993 - ALEGADA OMISSÃO – SUPOSTA NECESSIDADE DE SUSPENSÃO DO PROCESSO ATÉ O TRÂNSITO EM JULGADO DA DECISÃO PROFERIDA NO INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO – PRETENSÃO DE PREQUESTIONAMENTO - DESNECESSIDADE – EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.” (TJ-PR - ED: 00112762120178160031 Guarapuava 0011276-21.2017.8.16.0031 (Acórdão), Relator: Francisco Cardozo Oliveira, Data de Julgamento: 13/11/2021, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021) “APELAÇÃO CÍVEL - EXECUÇÃO DE TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL – DUPLICATAS MERCANTIS – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE - INAPLICABILIDADE DAS DISPOSIÇÕES DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL A FATOS JÁ CONSOLIDADOS – TEMA CONSOLIDADO NO JULGAMENTO DO IAC NO RESP. NR 1.604. 412/SC – FEITO PARALISADO POR TEMPO SUPERIOR AO PRAZO PRESCRICIONAL APLICÁVEL À ESPÉCIE, CONTADO A PARTIR DE UMA ANO DA SUSPENSÃO DO FEITO – DESNECESSIDADE DE INTIMAÇÃO PESSOAL DO EXEQUENTE – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – SOBRESTAMENTO DO FEITO ATÉ TRÂNSITO EM JULGADO DO IAC – DESNECESSIDADE – DECISÃO COM APLICABILIDADE IMEDIATA – PRECEDENTES – RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJ-PR - APL: 00328125220118160014 PR 0032812-52.2011.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Desembargador José Hipólito Xavier da Silva, Data de Julgamento: 11/09/2019, 14ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/09/2019) Sendo assim, considerando que o acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 foi publicado no dia 08/08/2022, resta possível o julgamento do presente feito. Diante do diagnóstico do autor (Transtorno do Espectro Autista), foi requerido pelo médico especialista, entre outros (id 166672229): “Terapeuta ABA: No mínimo 30h de terapia ABA por semana. A análise do comportamento aplicada trabalha as necessidades do paciente com o intuito de melhorar suas habilidades (cognição, linguagem, funcionamento adaptativo etc) e comportamentos sociais, bem como intervém reduzindo comportamentos disruptivos e disfuncionais. Deve ser realizado um programa de avaliação baseado na terapia ABA e planejado de acordo com as suas individualidades. Devido às características do paciente, menor necessita de um programa de intervenção baseado em Análise Aplicada do comportamento (ABA Applied behavior analysis), realizado por terapeutas certificados e com experiência em autismo, sob supervisão semanal de Analista do Comportamento (com formação superior - mestrado e/ou doutorado) com carga horária mínima de 30 horas semanais (a serem distribuídas em ambiente escolar, domiciliar e em clínica multidisciplinar)”. O plano de saúde réu, por sua vez, negou o tratamento sob argumento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pela ANS. Primeiramente deve-se analisar no presente caso a taxatividade do rol da ANS, e ao depois, se as clínicas oferecidas para o tratamento são aptas para o tratamento multidisciplinar, nos moldes indicado no laudo médico. A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, código 6A02 em substituição ao F84.0 (antigo CID 10F84), relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. Com relação ao Rol da ANS ser taxativo ou exemplificativo tínhamos divergências entre Turmas do Superior Tribunal de Justiça, pois a 4ª Turma, no REsp 1.733.013/PR, concluiu o que o Rol da ANS seria taxativo, enquanto a 3ª Turma, no RESP 1829583/SP, reafirmou seu entendimento pela não taxatividade do rol mesmo diante dos precedentes da 4ª Turma. A Agência Nacional de Saúde – ANS, quando da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, RN nº 465[1], de 24/02/2021, trouxe uma significativa modificação em sua redação, quando, substituindo a redação anterior que falava em listar a cobertura mínima obrigatória, como na RN 428/2017, disse estar a estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida, expondo em seu art. 2º que, “para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos”, o que não constava na RN anterior: RN nº 465, de 24/02/2021: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. §1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. §2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” RN nº 428, de 07/11/2017: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998”. Assim, apesar de a RN de 2021 acrescentar 69 novas coberturas, ela incluiu em sua redação que "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos", estabelecendo sua taxatividade. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, em julgamento de 08/06/2022, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, desobrigando as operadoras de saúde à cobertura de tratamentos ali não previstos. Foram, não obstante, ali fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, seja imperativo o custeio de procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No que se refere às exceções, no julgamento do EREsp 1.886.929 foi decidido ser o plano de saúde obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, foi entendido caber à operadora cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar[2]. O STJ definiu as seguintes teses[3]: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Em relação às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde: “ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.” “ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)” “ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.” Ressalto que sobreveio a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, entendendo caber exceções ao rol da ANS, nos seguintes termos: “Art. 10. ............................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” À luz da nova legislação, cabível exceção ao rol condicionada a dois elementos: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Após a publicação de tal lei, o Supremo Tribunal Federal, entenderam pelo não conhecimento das ações de controle de constitucionalidade ADPFs 986 e 990 e ADIs 7.088, 7.183 e 7.193, por perda do objeto por causa do advento da Lei n° 14.454/2022. No entanto, está esse longe de ser assunto pacífico, pois na Terceira Turma do STJ, em 17/11/2022, no I Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), anunciou que o STJ reabrirá o debate sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimento da ANS[4] e a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) propôs, em 11/11/2022, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em face da nova lei, ainda pendente de julgamento pelo STF. No voto condutor do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, quando do julgamento pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1870834/SP, submetido ao rito dos repetitivos, Tema 1069, em julgado de 13/09/2023, assim consolidou: “Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se).” Assim, entendeu aquela Corte Superior pela equivalência entre os termos "rol taxativo mitigado" e "rol exemplificativo mitigado", mantendo seu posicionamento. Outrossim, a CID 11, código 6A02 em substituição ao F84.0, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo, havendo, assim obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos para esta patologia. Da mesma forma, a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Ressalto o contido no Parecer Técnico ANS, nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata de “COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA”, publicado em 26/07/2021[5], definindo: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnósticoterapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - AppliedBehaviorAnalysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-RiseProgram, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021. Conforme prevê o §3º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato” A RN ANS 469/2021[6] e, ao depois, a RN 539[7], de 23/06/2022, alteraram a RN 465/2021, para assim dispor: RN ANS 469/2021-“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.” “Anexo I - SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” RN 539/2022 -“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." “ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR (.....) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”. Analisando as RNs e o Parecer Técnico acima transcritos, assim como a NOTA TÉCNICA nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO[8], verificam-se divergências claras entre os diversos pareceres que chegaram ao conhecimento deste juízo. Por sua vez, o Tribunal de Justiça de Pernambuco proferiu a decisão em 26/07/2022, no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 (0534706-2 - autuado no PJe sob o nº 0018952-81.2019.8.17.9000), fixando as teses jurídicas que obrigam os planos de saúde a custearem o tratamento multidisciplinar de pessoas com autismo abrangendo métodos e terapias especiais: “Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Importante ressaltar que essa decisão foi ratificada, no dia 14/04/2023, pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), no julgamento dos embargos de declaração interpostos pelas operadoras de saúde, de modo que foi mantido o entendimento da obrigatoriedade dos planos de saúde em oferecer cobertura do tratamento do transtorno do espectro autista. Ademais, o STJ, em julgamento do Recurso Especial nº 2.043.003 – SP (2022/0386675-0), de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no dia 21/03/2023, definiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por planos de saúde. Assim a ementa da referida decisão: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPCTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBETURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversasmanifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido” (grifei). Nesse contexto, a Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000 , assegurou, em caráter vinculante, ao beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656 /98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. No caso, a terapia ABA (Applied Behavior Analysis) em ambiente escolar, através de acompanhante terapêutico, constitui modalidade essencial do tratamento multidisciplinar para TEA, conforme prescrição médica (Id. 166672229). Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Nesse aspecto, o ASSISTENTE/ACOMPANHANTE terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. Dessa forma, sigo o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 para colocar como obrigatória a cobertura do tratamento estabelecido pelo médico assistente, pois o plano de saúde réu não demonstrou outro tratamento com técnicas igualmente eficazes e incluído no rol da ANS para assegurar o tratamento do autor e evitar um retrocesso no seu desenvolvimento cognitivo e motor. Outrossim, sob o manto da mesma decisão, não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que é de competência do médico que acompanha o paciente indicar o tratamento com os métodos específicos, por ser o mais adequado às condições do paciente/autor, diante do alto risco do seu retrocesso cognitivo e motor. Quanto ao pedido de reembolso integral, os documentos dos autos demonstram que a ré possui rede credenciada apta para o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, conforme indicação de clínicas especializadas (CEAM, ESTE TERAPIA, UNISER, ALERGO IMUNO) - e-mail de 30/04/2024 (Id. 192932983, pg. 21). A decisão liminar já havia estabelecido que, havendo opção dos autores por tratamento fora da rede credenciada, o reembolso seria limitado aos valores da tabela da operadora. No caso, as terapias prescritas no laudo médico (Id 166672229) foram devidamente autorizadas pela ré, conforme documentos de Ids. 166673186, 167844370, 167844371, 167844372 e 167844374, sendo a única negativa de cobertura relativa ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar, cujo cumprimento se deu após a concessão da liminar, havendo a requerido apontado estabelecimento credenciado para a realização da referida terapia no prestador credenciado CEAM (Id 192932983), sem que houvesse manifestação da autora (id 196812890). De fato, não restou demonstrada a inadequação ou insuficiência da rede credenciada para o tratamento prescrito. A alegação autoral de que a rede credenciada teria deixado de prestar o serviço de atendimento nos moldes prescritos não foi comprovada documentalmente, tratando-se de mera alegação unilateral. Considerando que existe rede credenciada apta para a cobertura integral do tratamento, inclusive o Acompanhante Terapêutico, não há justificativa para o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento realizado na modalidade de livre escolha pelo autor. Assim, o reembolso do tratamento efetuado na modalidade livre escolha deve obedecer ao regramento estabelecido pelo contrato existente entre as partes. Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, esse também merece ser acolhido, com adequação do valor pretendido. A negativa inicial de cobertura do acompanhante terapêutico escolar configura ato ilícito passível de indenização por danos morais, sendo superada apenas após a concessão da liminar. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, em regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado, posto que o autor, menor impúbere, portador de TEA, teve seu tratamento prejudicado pela resistência injustificada da ré em relação ao Acompanhante Terapêutico, gerando angústia e preocupação à família, especialmente considerando a urgência e continuidade necessárias ao tratamento. Os danos morais em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde são presumidos (in re ipsa), dispensando prova específica do abalo psíquico. Considerando as peculiaridades do caso, a condição de vulnerabilidade do menor, a natureza da negativa e a necessidade de caráter pedagógico da indenização e que o requerido efetivamente autorizou as demais terapias prescritas no laudo emitido pelo médico assistente, fixo os danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 944 do CC/02. Em relação a alegação de descumprimento levantada pelo autor, no id 184845938, a ré apresentou justificativas plausíveis: abril/2024 seria anterior à liminar (deferida em 26/04/2024 com prazo para cumprimento a partir de 29/04/2024) e julho/2024 teria pendência documental por divergência entre nota fiscal (R$ 9.782,00) e comprovante de pagamento (R$ 13.698,00). As alegações da ré encontram respaldo documental (Id. 192930630 e Id. 192932984), não configurando inadimplemento injustificado, de modo que afasto a aplicabilidade de multa por descumprimento. Diante do exposto, pelos fundamentos acima delineados, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I do CPC, para, CONFIRMANDO a tutela de urgência concedida no id 168615255: 1. CONDENAR a ré na OBRIGAÇÃO DE FAZER, consistente em proceder com a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para autor, incluindo o acompanhante terapêutico escolar, em sua rede credenciada, garantindo a continuidade da cobertura, sem restrição de técnicas ou métodos, conforme prescrição médica e na periodicidade indicada no laudo, devendo o autor apresentar, a cada seis meses, laudo atualizado justificando a manutenção da necessidade terapêutica; 2. CONDENAR a ré na OBRIGAÇÃO DE PAGAR indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA-E a partir desta sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, na forma do art. 406, §§ 1º e 2º do referido Diploma Civil, em razão das alterações promovidas pela Lei n 14.905/2024; 3. INDEFERIR o pedido de reembolso integral dos valores dispendidos em clínica particular, face a existência de rede credenciada apta, devendo o reembolso dos valores dispendidos pelo autor no tratamento efetuado observar os limites contratuais da operadora para atendimento por livre escolha. Face a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, observando-se a gratuidade de justiça deferida ao autor, que suspende a sua exigibilidade nos termos do artigo 98, §3º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento das custas processuais e arquivem-se os autos. Opostos embargos de declaração com efeito modificativo, intime-se a parte embargada para, querendo, manifestar-se no prazo de 05 (cinco) dias. (art.1.023, § 2º, do CPC), e decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem conclusos. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, recebo-o nos seus regulares efeitos e determino a intimação do apelado para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 1.009 e 1.010 do CPC). Havendo interposição de apelação adesiva, intime-se o apelante para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §2º, do CPC/2015). Em seguida, com ou sem contrarrazões, sigam estes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, com os cumprimentos deste Juízo, independentemente de juízo de admissibilidade, de acordo com o art. 1010, §3º do CPC. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo, independentemente de nova determinação. Intimem-se. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após, arquivem-se os autos. Recife, datado e assinado eletronicamente. Cumpridas todas as determinações, arquivem-se os autos. Recife, 21 de fevereiro de 2025. Dilza Christine Lundgren de Barros Juíza de Direito" RECIFE, 18 de junho de 2025. SIMONE NANES VILELA ALVES Diretoria Cível do 1º Grau
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