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Hapvida Assistência Médica Ltda. x Sostenes Miguel Feijo Dos Anjos Silva

ID: 320925849

Tribunal: TJAL Órgão: 4ª Câmara Cível Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0807415-96.2025.8.02.0000

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTêNCIA MéDICA LTDA.

Polo Passivo:

SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA

Despacho

Advogados:

JENNEFER DOS SANTOS SILVA

OAB/AL XXXXXX Desbloquear

ANDRÉ MENESCAU GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 0807415-96.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. - Agravado: SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDAD… DESPACHO Nº 0807415-96.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. - Agravado: SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, em face de decisão interlocutória proferida nos autos da Ação nº 0728125-29.2025.8.02.0001, originária da 5ª Vara Cível de Maceió/AL, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente a realização do exame Sequenciamento Completo do Exoma (EXOMA), nos termos da prescrição médica, em unidade da rede credenciada ou, em caso de inexistência, em rede não credenciada, sob pena de multa diária. O Hapvida alega que a decisão combatida impôs obrigação de custeio de procedimento fora dos moldes legais e contratuais. Fundamenta que a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelecem que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear apenas procedimentos expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é taxativo e atualizado periodicamente, observando critérios técnicos rígidos. Afirma que o exame solicitado, embora conste do Rol da ANS, está sujeito a Diretrizes de Utilização (DUT), que não teriam sido preenchidas no caso concreto, pois o beneficiário já realizou exame CGH-Array com resultado normal, o que afasta a obrigatoriedade do custeio do exame de exoma, segundo os critérios escalonados previstos na normativa da ANS. Assinala que a negativa de cobertura foi lícita e amparada pela regulamentação vigente, não se tratando de conduta abusiva, mas sim de observância dos limites contratuais e regulatórios, nos termos de precedentes do STJ e enunciados do CNJ. Defende a taxatividade do rol da ANS, citando julgados do STJ (incluindo recursos repetitivos) que afastam a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos ou que não atendam às diretrizes de utilização, ressaltando que decisões judiciais que ampliam a cobertura acabam por desequilibrar o sistema e encarecer os planos de saúde, prejudicando o interesse coletivo dos usuários. Argumenta que o caso concreto não preenche os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência, pois não há probabilidade do direito e o exame não foi solicitado em situação de urgência ou emergência, mas sim de forma eletiva, sem risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Aponta que a decisão agravada implica risco de irreversibilidade dos efeitos da tutela, uma vez que o custeio de procedimento de elevado valor não poderá ser restituído em caso de eventual reforma da decisão no mérito, sobretudo diante da declaração de hipossuficiência do beneficiário. Diante desses fundamentos, requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para sustar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do recurso; b) a intimação do agravado para apresentar contraminuta e c) ao final, o provimento do recurso, para cassar integralmente a decisão interlocutória que determinou o custeio do exame de exoma, reconhecendo a regularidade da conduta da operadora e a ausência de obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura do procedimento solicitado. É o relatório. Decido. A tutela provisória, prevista no art. 294 e seguintes do Código de Processo Civil, destina-se à antecipação ou conservação de direitos, em caráter de urgência ou evidência, de modo a garantir a efetividade da jurisdição e a proteção de situações que, caso submetidas à espera do desfecho do processo, possam sofrer dano grave ou irreparável. Conforme o art. 300 do CPC, exige-se, para sua concessão, a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano. No caso, trata-se de demanda voltada à autorização e custeio de exame genético de alta complexidade para menor de idade, portadora de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O direito à saúde reveste-se de eficácia imediata, sendo direito fundamental de todos e dever do Estado, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal. Este direito adquire especial relevo quando se refere a crianças e adolescentes, cuja proteção integral é assegurada com prioridade absoluta, conforme art. 227 da Constituição e art. 11 do Estatuto da Criança e do Adolescente. No mesmo sentido, a Lei 13.146/2015 reforça a proteção à pessoa com deficiência. Pelo que se extrai do relatório médico pertinente ao quadro do menor, o paciente apresenta atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbios comportamentais, com realização de avaliação multidisciplinar e exclusão de causas metabólicas e infecciosas. Assinala está indicada a investigação etiológica com exame de sequenciamento completo do exoma (EXOMA) para definição diagnóstica e orientação terapêutica adequada (fl. 85). A documentação médica, assinada por profissional habilitado, evidencia o esgotamento de alternativas diagnósticas convencionais, recomendando o exame de exoma para elucidação etiológica e direcionamento terapêutico. Ressalta-se que se trata de menor de idade, em fase de desenvolvimento, sendo essencial o diagnóstico precoce para eventual intervenção efetiva. Não se verifica, pois, erro manifesto na decisão recorrida. Leia-se: [...] Quanto a tutela de urgência, destaco que a análise dos autos demonstra, comclareza, a probabilidade do direito do autor, consubstanciada na prescrição médicaexpressa, emitida por profissionais especializados, e no direito constitucional à saúde,previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, no art. 11 do Estatuto da Criança edo Adolescente (Lei 8.069/90) e na Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa comDeficiência), conforme fls. 82/86.De igual forma, está presente o perigo de dano irreparável ou de difícilreparação, já que a negativa (fls. 87), de forma injustificada, compromete a definição decondutas clínicas e terapêuticas fundamentais ao desenvolvimento neuropsicomotor dacriança, prejudicando sua qualidade de vida e evolução clínica.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que éabusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional habilitado, aindaque o procedimento não conste do rol da ANS, sendo vedado ao plano de saúdesubstituir-se ao profissional da saúde quanto à necessidade ou não de realização doexame.Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil,DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a réautorize e custeie integralmente a realização do exame Sequenciamento Completo do Exoma (EXOMA), nos termos da prescrição médica de fls. 82/85, a) em unidade darede credenciada, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00(quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); b) nahipótese de inexistência de clínica ou laboratório apto à realização do exame na redecredenciada, deverá a ré custear o exame em rede não credenciada, no mesmo prazo de05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária de igual valor, também limitada aR$ 30.000,00. [...] (Trecho da decisão recorrida, fls. 95-99 dos autos de origem) No contexto da saúde suplementar, há robusta jurisprudência no sentido de que, embora o rol de procedimentos da ANS represente referência mínima obrigatória, este não pode ser interpretado de modo a inviabilizar o acesso do beneficiário a tratamentos indispensáveis, especialmente quando prescritos por profissional assistente, ainda mais em se tratando de menor de idade. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ADOLESCENTE DE 12 ANOS SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO. PERIGO DA DEMORA EVIDENTE. MULTA. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCEDENTE. 01 O rol de procedimentos inseridos na lista da Agência Nacional de Saúde, é meramente exemplificativo, não sendo lícito a operadora de saúde negar o medicamento solicitado, com a referida justificativa. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício. 02 Adolescente, com 12 (doze) anos de idade, sem diagnóstico definido, fazendo diversos acompanhamentos com fonoaudióloga, psicóloga, terapia ocupacional, fisioterapia entre outros, restando evidente a necessidade urgente na realização do exame prescrito. 03 Não se mostra excedente multa diária aplicada em R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da Decisão, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0808520-50.2021.8.02.0000; Relator (a):Des. Fernando Tourinho de Omena Souza; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 09/02/2022; Data de registro: 10/02/2022, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANÁLISE DO EXOMA . PREVISÃO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 10 DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EXAME NECESSÁRIO . INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA (ASTREINTES) . RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo do exoma, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1 .000,00 (mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2. O instituto da tutela de urgência, estabelecido no art . 300 do CPC, permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em vias de serem molestados. A concessão deve estar baseada na plausibilidade do direito invocado, desde que presentes elementos a evidenciar a verossimilhança do alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. O rol de procedimentos da ANS (Resolução nº 465/2021)é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário do serviço . Além disso, a análise molecular do DNA, sob a Diretriz de Utilização nº 110, é procedimento genético previsto no rol de coberturas da ANS para fins diagnósticos e terapêuticos. 4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 5 . Ante o quadro clínico da requerente, confirma-se a decisão que deferiu a antecipação da tutela pleiteada para determinar o custeio do exame necessário a diagnosticar a patologia que acomete a autora, conforme prescrição médica. 6. O instituto da multa diária (astreintes) existe como remédio para o embaraço ao exercício da jurisdição, tendo como fundamento incentivar - ou mesmo forçar - a parte renitente a cumprir a obrigação que lhe foi imposta. Na hipótese, o valor estipulado é razoável e adequado à finalidade de impulsionar o cumprimento da determinação judicial . 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada, grifo nosso) APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA . 1. Julgamento de procedência do pedido inicial, para compelir a ré a providenciar a autorização e cobertura do exame de sequenciamento do exoma completo. Irresignação da requerida. 2 . Aplicação ao caso da legislação consumerista. Inteligência da Súmula nº 608 do E. STJ. Exame pleiteado previsto no rol da ANS . Demonstração do preenchimento dos requisitos para autorização previstos na "Diretriz de Utilização nº 110.39", constante do "Anexo II" da Resolução nº 465/2021. Quadro clínico compatível com o pedido de sequenciamento de exoma e realização de exames precedentes, com resultado negativo. 3 . Abusividade da recusa na autorização do exame bem reconhecida. Respectivo custeio que também está em consonância com a Súmula nº 96 deste E. TJSP. Exame imprescindível para a investigação do diagnóstico da petiz e para o correto direcionamento do seu tratamento . 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008226-46.2022 .8.26.0344 Marília, Relator.: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 30/11/2023, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023, grifo nosso) Esses precedentes reafirmam que permanece a obrigatoriedade de custeio quando evidenciada a necessidade clínica específica, mormente quando se trata de crianças em desenvolvimento e diante de prescrição médica fundamentada. No caso concreto, restam presentes a probabilidade do direito, diante da prescrição médica expressa, e o perigo de dano, em razão da necessidade de diagnóstico para criança em fase crucial de desenvolvimento, cuja demora pode comprometer a definição de conduta terapêutica. A alegação de que o exame não seria obrigatório à luz das diretrizes da ANS não se sobrepõe à proteção integral da criança e ao direito fundamental à saúde, ainda mais diante da robustez dos relatórios médicos e do esgotamento das alternativas convencionais. Probabilidade do direito ausente. Desnecessário aferir o perigo da demora. Isto posto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão. Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado. Publique-se. Cumpra-se. Maceió, datado eletronicamente. Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Luciana da Silva Feijó - Jennefer dos Santos Silva (OAB: 14263/AL)

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Hapvida Assistência Médica Ltda. x Sostenes Miguel Feijo Dos Anjos Silva

ID: 322051813

Tribunal: TJAL Órgão: 4ª Câmara Cível Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0807415-96.2025.8.02.0000

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTêNCIA MéDICA LTDA.

Polo Passivo:

SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA

Despacho

Advogados:

IGOR MACEDO FACÓ

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

JENNEFER DOS SANTOS SILVA

OAB/AL XXXXXX Desbloquear

ANDRÉ MENESCAU GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 0807415-96.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. - Agravado: SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDAD… DESPACHO Nº 0807415-96.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. - Agravado: SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, em face de decisão interlocutória proferida nos autos da Ação nº 0728125-29.2025.8.02.0001, originária da 5ª Vara Cível de Maceió/AL, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente a realização do exame Sequenciamento Completo do Exoma (EXOMA), nos termos da prescrição médica, em unidade da rede credenciada ou, em caso de inexistência, em rede não credenciada, sob pena de multa diária. O Hapvida alega que a decisão combatida impôs obrigação de custeio de procedimento fora dos moldes legais e contratuais. Fundamenta que a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelecem que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear apenas procedimentos expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é taxativo e atualizado periodicamente, observando critérios técnicos rígidos. Afirma que o exame solicitado, embora conste do Rol da ANS, está sujeito a Diretrizes de Utilização (DUT), que não teriam sido preenchidas no caso concreto, pois o beneficiário já realizou exame CGH-Array com resultado normal, o que afasta a obrigatoriedade do custeio do exame de exoma, segundo os critérios escalonados previstos na normativa da ANS. Assinala que a negativa de cobertura foi lícita e amparada pela regulamentação vigente, não se tratando de conduta abusiva, mas sim de observância dos limites contratuais e regulatórios, nos termos de precedentes do STJ e enunciados do CNJ. Defende a taxatividade do rol da ANS, citando julgados do STJ (incluindo recursos repetitivos) que afastam a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos ou que não atendam às diretrizes de utilização, ressaltando que decisões judiciais que ampliam a cobertura acabam por desequilibrar o sistema e encarecer os planos de saúde, prejudicando o interesse coletivo dos usuários. Argumenta que o caso concreto não preenche os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência, pois não há probabilidade do direito e o exame não foi solicitado em situação de urgência ou emergência, mas sim de forma eletiva, sem risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Aponta que a decisão agravada implica risco de irreversibilidade dos efeitos da tutela, uma vez que o custeio de procedimento de elevado valor não poderá ser restituído em caso de eventual reforma da decisão no mérito, sobretudo diante da declaração de hipossuficiência do beneficiário. Diante desses fundamentos, requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para sustar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do recurso; b) a intimação do agravado para apresentar contraminuta e c) ao final, o provimento do recurso, para cassar integralmente a decisão interlocutória que determinou o custeio do exame de exoma, reconhecendo a regularidade da conduta da operadora e a ausência de obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura do procedimento solicitado. É o relatório. Decido. A tutela provisória, prevista no art. 294 e seguintes do Código de Processo Civil, destina-se à antecipação ou conservação de direitos, em caráter de urgência ou evidência, de modo a garantir a efetividade da jurisdição e a proteção de situações que, caso submetidas à espera do desfecho do processo, possam sofrer dano grave ou irreparável. Conforme o art. 300 do CPC, exige-se, para sua concessão, a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano. No caso, trata-se de demanda voltada à autorização e custeio de exame genético de alta complexidade para menor de idade, portadora de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O direito à saúde reveste-se de eficácia imediata, sendo direito fundamental de todos e dever do Estado, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal. Este direito adquire especial relevo quando se refere a crianças e adolescentes, cuja proteção integral é assegurada com prioridade absoluta, conforme art. 227 da Constituição e art. 11 do Estatuto da Criança e do Adolescente. No mesmo sentido, a Lei 13.146/2015 reforça a proteção à pessoa com deficiência. Pelo que se extrai do relatório médico pertinente ao quadro do menor, o paciente apresenta atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbios comportamentais, com realização de avaliação multidisciplinar e exclusão de causas metabólicas e infecciosas. Assinala está indicada a investigação etiológica com exame de sequenciamento completo do exoma (EXOMA) para definição diagnóstica e orientação terapêutica adequada (fl. 85). A documentação médica, assinada por profissional habilitado, evidencia o esgotamento de alternativas diagnósticas convencionais, recomendando o exame de exoma para elucidação etiológica e direcionamento terapêutico. Ressalta-se que se trata de menor de idade, em fase de desenvolvimento, sendo essencial o diagnóstico precoce para eventual intervenção efetiva. Não se verifica, pois, erro manifesto na decisão recorrida. Leia-se: [...] Quanto a tutela de urgência, destaco que a análise dos autos demonstra, comclareza, a probabilidade do direito do autor, consubstanciada na prescrição médicaexpressa, emitida por profissionais especializados, e no direito constitucional à saúde,previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, no art. 11 do Estatuto da Criança edo Adolescente (Lei 8.069/90) e na Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa comDeficiência), conforme fls. 82/86.De igual forma, está presente o perigo de dano irreparável ou de difícilreparação, já que a negativa (fls. 87), de forma injustificada, compromete a definição decondutas clínicas e terapêuticas fundamentais ao desenvolvimento neuropsicomotor dacriança, prejudicando sua qualidade de vida e evolução clínica.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que éabusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional habilitado, aindaque o procedimento não conste do rol da ANS, sendo vedado ao plano de saúdesubstituir-se ao profissional da saúde quanto à necessidade ou não de realização doexame.Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil,DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a réautorize e custeie integralmente a realização do exame Sequenciamento Completo do Exoma (EXOMA), nos termos da prescrição médica de fls. 82/85, a) em unidade darede credenciada, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00(quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); b) nahipótese de inexistência de clínica ou laboratório apto à realização do exame na redecredenciada, deverá a ré custear o exame em rede não credenciada, no mesmo prazo de05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária de igual valor, também limitada aR$ 30.000,00. [...] (Trecho da decisão recorrida, fls. 95-99 dos autos de origem) No contexto da saúde suplementar, há robusta jurisprudência no sentido de que, embora o rol de procedimentos da ANS represente referência mínima obrigatória, este não pode ser interpretado de modo a inviabilizar o acesso do beneficiário a tratamentos indispensáveis, especialmente quando prescritos por profissional assistente, ainda mais em se tratando de menor de idade. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ADOLESCENTE DE 12 ANOS SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO. PERIGO DA DEMORA EVIDENTE. MULTA. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCEDENTE. 01 O rol de procedimentos inseridos na lista da Agência Nacional de Saúde, é meramente exemplificativo, não sendo lícito a operadora de saúde negar o medicamento solicitado, com a referida justificativa. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício. 02 Adolescente, com 12 (doze) anos de idade, sem diagnóstico definido, fazendo diversos acompanhamentos com fonoaudióloga, psicóloga, terapia ocupacional, fisioterapia entre outros, restando evidente a necessidade urgente na realização do exame prescrito. 03 Não se mostra excedente multa diária aplicada em R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da Decisão, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0808520-50.2021.8.02.0000; Relator (a):Des. Fernando Tourinho de Omena Souza; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 09/02/2022; Data de registro: 10/02/2022, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANÁLISE DO EXOMA . PREVISÃO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 10 DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EXAME NECESSÁRIO . INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA (ASTREINTES) . RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo do exoma, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1 .000,00 (mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2. O instituto da tutela de urgência, estabelecido no art . 300 do CPC, permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em vias de serem molestados. A concessão deve estar baseada na plausibilidade do direito invocado, desde que presentes elementos a evidenciar a verossimilhança do alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. O rol de procedimentos da ANS (Resolução nº 465/2021)é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário do serviço . Além disso, a análise molecular do DNA, sob a Diretriz de Utilização nº 110, é procedimento genético previsto no rol de coberturas da ANS para fins diagnósticos e terapêuticos. 4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 5 . Ante o quadro clínico da requerente, confirma-se a decisão que deferiu a antecipação da tutela pleiteada para determinar o custeio do exame necessário a diagnosticar a patologia que acomete a autora, conforme prescrição médica. 6. O instituto da multa diária (astreintes) existe como remédio para o embaraço ao exercício da jurisdição, tendo como fundamento incentivar - ou mesmo forçar - a parte renitente a cumprir a obrigação que lhe foi imposta. Na hipótese, o valor estipulado é razoável e adequado à finalidade de impulsionar o cumprimento da determinação judicial . 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada, grifo nosso) APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA . 1. Julgamento de procedência do pedido inicial, para compelir a ré a providenciar a autorização e cobertura do exame de sequenciamento do exoma completo. Irresignação da requerida. 2 . Aplicação ao caso da legislação consumerista. Inteligência da Súmula nº 608 do E. STJ. Exame pleiteado previsto no rol da ANS . Demonstração do preenchimento dos requisitos para autorização previstos na "Diretriz de Utilização nº 110.39", constante do "Anexo II" da Resolução nº 465/2021. Quadro clínico compatível com o pedido de sequenciamento de exoma e realização de exames precedentes, com resultado negativo. 3 . Abusividade da recusa na autorização do exame bem reconhecida. Respectivo custeio que também está em consonância com a Súmula nº 96 deste E. TJSP. Exame imprescindível para a investigação do diagnóstico da petiz e para o correto direcionamento do seu tratamento . 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008226-46.2022 .8.26.0344 Marília, Relator.: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 30/11/2023, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023, grifo nosso) Esses precedentes reafirmam que permanece a obrigatoriedade de custeio quando evidenciada a necessidade clínica específica, mormente quando se trata de crianças em desenvolvimento e diante de prescrição médica fundamentada. No caso concreto, restam presentes a probabilidade do direito, diante da prescrição médica expressa, e o perigo de dano, em razão da necessidade de diagnóstico para criança em fase crucial de desenvolvimento, cuja demora pode comprometer a definição de conduta terapêutica. A alegação de que o exame não seria obrigatório à luz das diretrizes da ANS não se sobrepõe à proteção integral da criança e ao direito fundamental à saúde, ainda mais diante da robustez dos relatórios médicos e do esgotamento das alternativas convencionais. Probabilidade do direito ausente. Desnecessário aferir o perigo da demora. Isto posto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão. Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado. Publique-se. Cumpra-se. Maceió, datado eletronicamente. Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Luciana da Silva Feijó - Jennefer dos Santos Silva (OAB: 14263/AL)

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Hapvida Assistência Médica Ltda. x Sostenes Miguel Feijo Dos Anjos Silva

ID: 322051842

Tribunal: TJAL Órgão: 4ª Câmara Cível Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0807415-96.2025.8.02.0000

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTêNCIA MéDICA LTDA.

Polo Passivo:

SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA

Despacho

Advogados:

JENNEFER DOS SANTOS SILVA

OAB/AL XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACÓ

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ANDRÉ MENESCAU GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 0807415-96.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. - Agravado: SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDAD… DESPACHO Nº 0807415-96.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. - Agravado: SOSTENES MIGUEL FEIJO DOS ANJOS SILVA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, em face de decisão interlocutória proferida nos autos da Ação nº 0728125-29.2025.8.02.0001, originária da 5ª Vara Cível de Maceió/AL, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente a realização do exame Sequenciamento Completo do Exoma (EXOMA), nos termos da prescrição médica, em unidade da rede credenciada ou, em caso de inexistência, em rede não credenciada, sob pena de multa diária. O Hapvida alega que a decisão combatida impôs obrigação de custeio de procedimento fora dos moldes legais e contratuais. Fundamenta que a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelecem que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear apenas procedimentos expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é taxativo e atualizado periodicamente, observando critérios técnicos rígidos. Afirma que o exame solicitado, embora conste do Rol da ANS, está sujeito a Diretrizes de Utilização (DUT), que não teriam sido preenchidas no caso concreto, pois o beneficiário já realizou exame CGH-Array com resultado normal, o que afasta a obrigatoriedade do custeio do exame de exoma, segundo os critérios escalonados previstos na normativa da ANS. Assinala que a negativa de cobertura foi lícita e amparada pela regulamentação vigente, não se tratando de conduta abusiva, mas sim de observância dos limites contratuais e regulatórios, nos termos de precedentes do STJ e enunciados do CNJ. Defende a taxatividade do rol da ANS, citando julgados do STJ (incluindo recursos repetitivos) que afastam a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos ou que não atendam às diretrizes de utilização, ressaltando que decisões judiciais que ampliam a cobertura acabam por desequilibrar o sistema e encarecer os planos de saúde, prejudicando o interesse coletivo dos usuários. Argumenta que o caso concreto não preenche os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência, pois não há probabilidade do direito e o exame não foi solicitado em situação de urgência ou emergência, mas sim de forma eletiva, sem risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Aponta que a decisão agravada implica risco de irreversibilidade dos efeitos da tutela, uma vez que o custeio de procedimento de elevado valor não poderá ser restituído em caso de eventual reforma da decisão no mérito, sobretudo diante da declaração de hipossuficiência do beneficiário. Diante desses fundamentos, requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para sustar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do recurso; b) a intimação do agravado para apresentar contraminuta e c) ao final, o provimento do recurso, para cassar integralmente a decisão interlocutória que determinou o custeio do exame de exoma, reconhecendo a regularidade da conduta da operadora e a ausência de obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura do procedimento solicitado. É o relatório. Decido. A tutela provisória, prevista no art. 294 e seguintes do Código de Processo Civil, destina-se à antecipação ou conservação de direitos, em caráter de urgência ou evidência, de modo a garantir a efetividade da jurisdição e a proteção de situações que, caso submetidas à espera do desfecho do processo, possam sofrer dano grave ou irreparável. Conforme o art. 300 do CPC, exige-se, para sua concessão, a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano. No caso, trata-se de demanda voltada à autorização e custeio de exame genético de alta complexidade para menor de idade, portadora de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O direito à saúde reveste-se de eficácia imediata, sendo direito fundamental de todos e dever do Estado, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal. Este direito adquire especial relevo quando se refere a crianças e adolescentes, cuja proteção integral é assegurada com prioridade absoluta, conforme art. 227 da Constituição e art. 11 do Estatuto da Criança e do Adolescente. No mesmo sentido, a Lei 13.146/2015 reforça a proteção à pessoa com deficiência. Pelo que se extrai do relatório médico pertinente ao quadro do menor, o paciente apresenta atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbios comportamentais, com realização de avaliação multidisciplinar e exclusão de causas metabólicas e infecciosas. Assinala está indicada a investigação etiológica com exame de sequenciamento completo do exoma (EXOMA) para definição diagnóstica e orientação terapêutica adequada (fl. 85). A documentação médica, assinada por profissional habilitado, evidencia o esgotamento de alternativas diagnósticas convencionais, recomendando o exame de exoma para elucidação etiológica e direcionamento terapêutico. Ressalta-se que se trata de menor de idade, em fase de desenvolvimento, sendo essencial o diagnóstico precoce para eventual intervenção efetiva. Não se verifica, pois, erro manifesto na decisão recorrida. Leia-se: [...] Quanto a tutela de urgência, destaco que a análise dos autos demonstra, comclareza, a probabilidade do direito do autor, consubstanciada na prescrição médicaexpressa, emitida por profissionais especializados, e no direito constitucional à saúde,previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, no art. 11 do Estatuto da Criança edo Adolescente (Lei 8.069/90) e na Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa comDeficiência), conforme fls. 82/86.De igual forma, está presente o perigo de dano irreparável ou de difícilreparação, já que a negativa (fls. 87), de forma injustificada, compromete a definição decondutas clínicas e terapêuticas fundamentais ao desenvolvimento neuropsicomotor dacriança, prejudicando sua qualidade de vida e evolução clínica.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que éabusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional habilitado, aindaque o procedimento não conste do rol da ANS, sendo vedado ao plano de saúdesubstituir-se ao profissional da saúde quanto à necessidade ou não de realização doexame.Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil,DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a réautorize e custeie integralmente a realização do exame Sequenciamento Completo do Exoma (EXOMA), nos termos da prescrição médica de fls. 82/85, a) em unidade darede credenciada, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00(quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); b) nahipótese de inexistência de clínica ou laboratório apto à realização do exame na redecredenciada, deverá a ré custear o exame em rede não credenciada, no mesmo prazo de05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária de igual valor, também limitada aR$ 30.000,00. [...] (Trecho da decisão recorrida, fls. 95-99 dos autos de origem) No contexto da saúde suplementar, há robusta jurisprudência no sentido de que, embora o rol de procedimentos da ANS represente referência mínima obrigatória, este não pode ser interpretado de modo a inviabilizar o acesso do beneficiário a tratamentos indispensáveis, especialmente quando prescritos por profissional assistente, ainda mais em se tratando de menor de idade. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ADOLESCENTE DE 12 ANOS SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO. PERIGO DA DEMORA EVIDENTE. MULTA. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCEDENTE. 01 O rol de procedimentos inseridos na lista da Agência Nacional de Saúde, é meramente exemplificativo, não sendo lícito a operadora de saúde negar o medicamento solicitado, com a referida justificativa. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício. 02 Adolescente, com 12 (doze) anos de idade, sem diagnóstico definido, fazendo diversos acompanhamentos com fonoaudióloga, psicóloga, terapia ocupacional, fisioterapia entre outros, restando evidente a necessidade urgente na realização do exame prescrito. 03 Não se mostra excedente multa diária aplicada em R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da Decisão, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0808520-50.2021.8.02.0000; Relator (a):Des. Fernando Tourinho de Omena Souza; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 09/02/2022; Data de registro: 10/02/2022, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANÁLISE DO EXOMA . PREVISÃO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 10 DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EXAME NECESSÁRIO . INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA (ASTREINTES) . RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo do exoma, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1 .000,00 (mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2. O instituto da tutela de urgência, estabelecido no art . 300 do CPC, permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em vias de serem molestados. A concessão deve estar baseada na plausibilidade do direito invocado, desde que presentes elementos a evidenciar a verossimilhança do alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. O rol de procedimentos da ANS (Resolução nº 465/2021)é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário do serviço . Além disso, a análise molecular do DNA, sob a Diretriz de Utilização nº 110, é procedimento genético previsto no rol de coberturas da ANS para fins diagnósticos e terapêuticos. 4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 5 . Ante o quadro clínico da requerente, confirma-se a decisão que deferiu a antecipação da tutela pleiteada para determinar o custeio do exame necessário a diagnosticar a patologia que acomete a autora, conforme prescrição médica. 6. O instituto da multa diária (astreintes) existe como remédio para o embaraço ao exercício da jurisdição, tendo como fundamento incentivar - ou mesmo forçar - a parte renitente a cumprir a obrigação que lhe foi imposta. Na hipótese, o valor estipulado é razoável e adequado à finalidade de impulsionar o cumprimento da determinação judicial . 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada, grifo nosso) APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA . 1. Julgamento de procedência do pedido inicial, para compelir a ré a providenciar a autorização e cobertura do exame de sequenciamento do exoma completo. Irresignação da requerida. 2 . Aplicação ao caso da legislação consumerista. Inteligência da Súmula nº 608 do E. STJ. Exame pleiteado previsto no rol da ANS . Demonstração do preenchimento dos requisitos para autorização previstos na "Diretriz de Utilização nº 110.39", constante do "Anexo II" da Resolução nº 465/2021. Quadro clínico compatível com o pedido de sequenciamento de exoma e realização de exames precedentes, com resultado negativo. 3 . Abusividade da recusa na autorização do exame bem reconhecida. Respectivo custeio que também está em consonância com a Súmula nº 96 deste E. TJSP. Exame imprescindível para a investigação do diagnóstico da petiz e para o correto direcionamento do seu tratamento . 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008226-46.2022 .8.26.0344 Marília, Relator.: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 30/11/2023, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023, grifo nosso) Esses precedentes reafirmam que permanece a obrigatoriedade de custeio quando evidenciada a necessidade clínica específica, mormente quando se trata de crianças em desenvolvimento e diante de prescrição médica fundamentada. No caso concreto, restam presentes a probabilidade do direito, diante da prescrição médica expressa, e o perigo de dano, em razão da necessidade de diagnóstico para criança em fase crucial de desenvolvimento, cuja demora pode comprometer a definição de conduta terapêutica. A alegação de que o exame não seria obrigatório à luz das diretrizes da ANS não se sobrepõe à proteção integral da criança e ao direito fundamental à saúde, ainda mais diante da robustez dos relatórios médicos e do esgotamento das alternativas convencionais. Probabilidade do direito ausente. Desnecessário aferir o perigo da demora. Isto posto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão. Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado. Publique-se. Cumpra-se. Maceió, datado eletronicamente. Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Luciana da Silva Feijó - Jennefer dos Santos Silva (OAB: 14263/AL)

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