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Resultados para "1001311-42.2021.8.26.0238"

Quele Cristina Almeida Menezes e outros x Bradesco Saude S/A

ID: 295426775

Tribunal: TJBA Órgão: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8029762-67.2024.8.05.0001

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

QUELE CRISTINA ALMEIDA MENEZES TALITA MENEZES DA SILVA

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

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INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8029762-67.2024.8.05.0001 Órgão Julgador… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8029762-67.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR MENOR: T. M. D. S. e outros Advogado(s): INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS (OAB:BA71309) REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA (OAB:BA25419) SENTENÇA Vistos, etc. T. M. D. S., menor impúbere, representada no ato por sua genitora, QUELE CRISTINA ALMEIDA MENEZES, devidamente qualificadas nos autos, por conduto de advogado legalmente constituído, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, com pedido de antecipação de tutela, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, também qualificada nos autos, aduzindo, para o acolhimento dos pedidos, os fatos e fundamentos jurídicos articulados no ID 434050523. Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, na modalidade coletivo empresarial, matrícula sob nº 898 639 500019 019, estando em dia com o pagamento das mensalidades. Relata que é portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F.84-0), motivo pelo qual necessita realizar rotineiramente tratamentos médicos multidisciplinares. Afirma que a pessoa jurídica acionada se negou a custear o tratamento realizado, sob a argumentação de ausência de cobertura contratual, motivo pelo qual, deflagrou a presente demanda, visando a determinação de autorização de todo o tratamento multidisciplinar necessário em face do seu diagnóstico de transtorno do espectro autista, impedindo, assim, o agravamento e/ou regressão de sua enfermidade. Pleiteia, liminarmente, que a seguradora, ora demandada, custeie integralmente os tratamentos de terapia comportamental aplicada em ABA, com metodologia DENVER, especialmente no que tange ao acompanhamento multiprofissional, com intervenção 10 (dez) horas semanais, com equipe com especialidade no manejo comportamental; psicólogo 2x por semana; fonoaudiólogo com manejo em Prompt e plushand 2 x por semana; fonoaudiólogo com formação em treinamento auditivo 1x por semana; terapeuta Ocupacional (Integração Sensorial de ayres) 2 x por semana e psicomotricidade 2x por semana, pela Clínica Del Passos Multiterapias, sob pena de aplicação de multa diária. No mérito, pugna pela procedência dos pedidos, tornando definitiva a liminar concedida, condenando a requerida a custear todos os tratamentos médicos multidisciplinares recomendados pelo médico que assiste a autora, pelo período que se fizer necessário e estipulado em relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais sofridos no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de arcar com as custas e honorários advocatícios no importe de 20% sobre o valor da condenação. Carreou, aos autos, instrumento procuratório e documentos. Deferido o benefício da assistência judiciária gratuita, reservou-se o juízo a apreciar a tutela de urgência após a formação do contraditório. (ID 434206511). A parte ré apresentou contestação (ID 438749696), acompanhada de documentos, aduzindo, em síntese, que agiu em conformidade ao estabelecido contratualmente, não havendo, portanto, qualquer conduta ilícita, haja vista não ter obrigação legal de fornecer as terapias indicadas pelo autor, eis que os procedimentos prescritos não constam no rol da ANS. Defendeu ainda a ausência de comprovação de eficácia científica das terapias vindicadas na inicial, pontuando que apenas estaria obrigada a autorizar e custear àquelas insertas no rol da ANS. Requer, ao final, a improcedência dos pedidos. Em réplica (ID 440130754), a parte autora rechaça os argumentos da ré, reiterando os pedidos da inicial. Concedida a tutela de urgência (ID 441164317). A acionada, ID 442688476, alega a aptidão da clínica indicada para o atendimento ao menor. A autora, ID 443779073, frisa que a clínica indicada pela acionada se encontra em município diverso ao que reside a menor autora. No ID 447961839 a parte autora informou o descumprimento da liminar. A acionada, através da manifestação de ID 448666227, informou o cumprimento da liminar. Por intermédio de ID 448971481 a autora reiterou o descumprimento da liminar. Determinado o bloqueio de ativos financeiros da acionada via SISBAJUD, através da Decisão de ID 448643995. Expedido alvará em favor da Clínica Del Passo, conforme ID's 464482672 e 470351906. Anunciado o julgamento antecipado da lide (ID 485301481), sem insurgência das partes. Opinativo conclusivo do Ministério Público de ID 502064645, pela procedência do petitório autoral. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Procederei, nos termos do art. 355, I, do CPC, ao julgamento antecipado da lide, observada a existência de material probatório suficiente para o exame do mérito da causa e a ausência de requerimento de produção de provas. Trata-se o presente feito de uma ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, onde pretende a parte autora autorização para tratamento multidisciplinar (Modelo ABA), por prazo indeterminado e sem interrupções, além do recebimento de monta econômica a título de supostos danos morais. Inicialmente, temos configurada a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes a essa espécie de seguro de saúde, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro ofertada pela empresa seguradora de saúde, consubstanciada no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Da análise dos autos, constata-se que a autora/menor comprovou a sua qualidade de segurada do plano de saúde réu (vide doc. de ID 434050529), informação também não contestada pela demandada, necessitando ser submetida aos tratamentos de terapia comportamental aplicada em ABA, com metodologia DENVER, a fim de impedir, assim, o agravamento e/ou regressão de sua enfermidade. A acionada, por sua vez, sustenta que tal tratamento não possui cobertura contratual, tampouco amparo legal. Em que pesem as alegações suscitadas em sede de defesa, incidem nos negócios jurídicos, especialmente naqueles de verniz consumerista, o princípio da boa-fé, sendo necessário entender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade e confiança entre os contratantes, precipuamente de maneira mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47, caput, do CDC. Compulsando-se o lastro probatório produzido, notadamente do relatório médico acostado aos autos (ID 434050533), constata-se a imprescindibilidade da realização do tratamento supracitado, diante das dificuldades apresentadas à saúde e qualidade de vida da demandante. Verifica-se que, apesar de ser um direito da operadora fixar no contrato qual o tipo de doença poderá ser albergada pelo plano, faz-se necessário reconhecer que os tratamentos imprescindíveis à cura das moléstias não podem ser excluídos do âmbito de cobertura, ainda mais quando o tratamento é o indicado por profissional habilitado. Com efeito, quem tem a expertise necessária à aferição das reais necessidades do paciente, e dos recursos imprescindíveis para preservação de sua saúde, é o profissional médico responsável pela indicação do diagnóstico, o qual, inclusive, responde civilmente pelos danos causados, em caso de erro ou negligência médica. Neste diapasão, a autoridade máxima para eleger o procedimento, tratamento ou medicamento, é o médico que acompanha a paciente e, uma vez efetuada a prescrição, com a anuência e ciência dos riscos, pelo consumidor, compete à operadora de saúde tão somente autorizar a sua realização, não podendo invocar as normas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde como forma de subsidiar o cumprimento do contrato segundo seu interesse econômico. Imperioso assinalar que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do contratante, na esteira do que prescreve o art. 35-F da Lei 9.656/98. Da análise dos elementos de prova produzidos, restaram evidenciadas as complicações existentes no quadro clínico da autora, demasiadamente acentuadas em razão da patologia a que é portadora, acarretando em diversos quadros negativos, sendo inconteste que o tratamento por ela buscado, por indicação médica, busca a preservação da sua saúde e da sua vida, considerando a urgência relatada. Não se pode olvidar que, à luz da nova concepção do contrato, a dignidade da pessoa humana é fundamento primevo, assegurando-se, na interpretação dos pactos, a função social dos negócios jurídicos. Dessa forma, uma vez comprovada a necessidade da paciente, em se submeter ao tratamento de terapia comportamental aplicada em ABA, com metodologia DENVER, é evidente que a negativa do referido tratamento, configura conduta abusiva, contrariando veementemente o disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor. Sobre o tema, colaciona-se jurisprudência em sentido análogo de decidir: EMENTA RECURSO INOMINADO. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISMO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INFRINGÊNCIA AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RELATÓRIO Tratam os presentes autos de pretensão resistida de ERICA VIVIANE MATOS DO VALLE com o escopo de obter provimento jurisdicional que condene a requerida a autorizar e custear tratamento médico e respectivas despesas e a compensar os danos morais sofridos. Alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, assim como o seu filho menor, DAVI LUCAS MATOS VALLE DE LIMA, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), necessitando de tratamento especializado, isto é, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER ¿ a padrão ouro para o tratamento do autismo ¿ 20 horas semanais e FONOAUDIÓLOGA ¿ 02 sessões semanais, e demais consultas médicas, inclusive pela médica (neuropediatra) que já acompanha o menor. A ré, em sua contestação, defende a regularidade de sua conduta, afirmando que não houve qualquer negativa. A sentença de piso julgou improcedentes os pedidos autorais (evento 49). Data maxima venia, discordo do entendimento do juízo sentenciante. Diante da análise dos elementos de informação encerrados nos autos, percebo que o contrato sub judice é contrato de cooperação onde a solidariedade deve atuar como organização do sistema para possibilitar a realização das expectativas legítimas do contratante mais fraco, imperando o dever de boa-fé de cooperar para a manutenção do vínculo e para a realização das expectativas legítimas do consumidor. Trata-se de um contrato típico da pós-modernidade, caracterizado pelo fenômeno da catividade, da longa duração e crescente essencialidade, apresentando uma forma de contratação que, embora assegure o presente, é voltada para o futuro, e em que o consumidor deposita sua confiança na adequação e qualidade dos serviços médicos intermediados ou conveniados, bem assim na previsibilidade da cobertura leal desses eventos futuros relacionados com a saúde. Tratando-se de contratos de adesão, não há falar em "ato jurídico perfeito", nem pode a administradora do plano ou do seguro-saúde escudar-se em cláusulas restritivas que, a seu talante, limitem a abrangência do plano ou do seguro, não alcançando situações que configurem verdadeira necessidade do paciente, causando-lhe, ou podendo causar-lhe, risco à saúde e até à vida. Atento a essa realidade, o legislador instituiu como princípio básico o da "equidade contratual", consubstanciando-se, tal preocupação, em normas de ordem pública que visam a impedir a prática de cláusulas abusivas. Nessa senda, as seguintes normas, ipsis verbis: Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:(Omissis) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;". A mera restrição da operadora quanto a cobertura de procedimentos curativos, necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, fere a expectativa legítima do consumidor de prestação de serviços e produtos adequados, desrespeitando o sistema de proteção ao consumidor, sobretudo quando essa restrição contraste com a cobertura mínima estabelecida pela própria ANS. A propósito, calha destacar posicionamento da Terceira Turma do E. Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do REsp nº 1.053.810-SP, sob a condução do voto da Min. Nancy Andrighi, designada Relatora, formulou o seguinte acórdão: ¿A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos. Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado¿ (Informativo 420 do STJ). Nesse toar, descabe qualquer argumento no sentido de que a procedência de pretensões como a postulada pela autora estaria violando princípios basilares dos contratos, tais como o respeito ao pacta sunt servanda e à cláusula rebus sic stantibus, exatamente porque qualquer um deles deve ser observado nos limites da lei e, principalmente, de outros princípios basilares, como o da dignidade da pessoa humana. No caso específico dos autos, consoante se depreende do minucioso relatório médico acostado ao evento 01, verifica-se que o menor Davi Lucas Matos Valle de Lima apresenta quadro de Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84.0). Com relação à patologia que acomete o menor, vê-se que há previsão legal de cobertura obrigatória, conforme rol de procedimentos e eventos em saúde do ano de 2018, atualizada pela Resolução Normativa RN nº. 428, de 07.11.2017. É salutar destacar que o autismo infantil consiste em transtorno global do desenvolvimento caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, como fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade). Assim, o acompanhamento multidisciplinar indicado mostra pertinência com o diagnóstico de autismo infantil e é indispensável para o êxito do tratamento e perfeita inclusão social do paciente. A propósito, calha trazer à colação a seguinte ementa de julgado: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO DE 1º GRAU QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA PARA AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE, PARA CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DE AUTISMO. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. PATOLOGIA INCLUÍDA NA COBERTURA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DA EMPRESA DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO SEU TRATAMENTO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS FIRMES NO SENTIDO DE CONSIDERAR ABUSIVA CLÁUSULA QUE VENHA A LIMITAR FORMA DE TRATAMENTO DE DOENÇAS COBERTAS. APLICAÇÃO DO CDC. TERAPIA MULTIPROFISSIONAL (PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, FONOAUDIÓLOGO, EDUCADOR FÍSICO E TERAPEUTA DE SALA) IMPRESCINDÍVEL PARA O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO SOCIAL DO AGRAVADO. LEI FEDERAL nº 12.764/2012 QUE DETERMINA ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME.(TJ-PE - AI: 3146283 PE, Relator: Eurico de Barros Correia Filho, Data de Julgamento: 09/01/2014, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2014) Ementa: agravo de instrumento - nulidade da decisão Agravada por vício ultra petita - ação cominatória de Obrigação de fazer - contrato de seguro saúde ¿ paciente Com transtorno do espectro autista (tea)- fonoaudiologia Terapia ocupacional e psicoterapia - método aba - tutela de Urgência. É de se rejeitar a nulidade da decisão agravada por vício ultra Petita quando proferida nos limites do pedido. A tutela de urgência de Natureza antecipada será concedida quando houver perigo de dano ou risco ao Resultado útil do processo." o plano de saúde pode estabelecer as doenças que Terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada Uma. " (Agravo de instrumento-cv nº 1.0000.17.070424-1/001 - comarca de Belo Horizonte - agravante (s): Unimed Belo Horizonte Cooperativa de trabalho medico - agravado (a)(s): t .b.o. Representado (a)(s) p/ mãe d .a.b. Acórdão Vistos etc., acorda, em turma, a 15ª câmara cível do tribunal de justiça Do estado de minas gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em Rejeitar a preliminar e negar provimento ao recurso. Rel. Des. José Américo Martins da Costa) Desta forma, consoante já fartamente esposado, é abusiva a cláusula contratual que limita o tipo de tratamento que está alcançado para a respectiva cura, pois não pode o paciente, em razão dessa cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais evoluído e atual disponível no momento em que se instala a doença coberta, como é o caso dos autos. O tratamento sugerido pela equipe médica que acompanha o menor, nos termos do relatório anexado ao evento 01, é TAXATIVO ao abarcar a terapia com enfoque no Método Denver, o qual deve ser custeado pela acionada. Desta forma, não demonstrando a ré possuir rede credenciada especializada no Método Denver, legítimo se traduz o pleito da parte autora no sentido do tratamento em uma das clínicas referidas pela mesma. No caso em tela, o abalo contratual residiu no fato da quebra da expectativa repentina no atendimento, cujo tratamento envolve procedimento delicado que comumente coloca em risco a saúde do paciente no momento de busca da cura, ensejando reparação pelos danos morais experimentados, mormente por se tratar de uma criança. A ocorrência do dano simplesmente moral, também chamado dano moral puro, sem repercussão no patrimônio, não exige do ofendido a prova efetiva do dano, bastando demonstrar os fatos e a existência de um constrangimento de tal porte que seja capaz de atingir a dignidade da pessoa humana, ultrapassando o simples aborrecimento, a qual todos estamos sujeitos nas atividades diárias da vida moderna, o que restou cumprido no caso em análise. Deve o Juiz, ao buscar o valor justo e ideal a título de reparação por danos morais, considerar, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano e a ideia de sancionamento do ofensor, como forma de obstar a reiteração de casos futuros. Em face do exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO interposto pela parte autora, reformando in totum a sentença vergastada para determinar que a demandada, no prazo de 48 horas, AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO de TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER - a padrão ouro para o tratamento do autismo - 20 horas semanais; FONOAUDIÓLOGA - 02 sessões semanais, em clínica e pelo profissional indicados pela autora, a ser realizado no filho da parte autora, Davi Lucas Matos Valle de Lima, consoante laudo médico juntado no evento 01, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento, bem como a compensar os danos morais sofridos pela autora, arbitrados no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros desde a citação e correção monetária a partir deste arbitramento. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, em razão do provimento do recurso. É como voto. Salvador-Ba, Sala das Sessões, 11 de março de 2021. MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora ACÓRDÃO Realizado julgamento do Recurso do processo acima epigrafado, a QUARTA TURMA, composta das Juízas de Direito, decidiu, à unanimidade de votos, CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO interposto pela parte autora, reformando in totum a sentença vergastada para determinar que a demandada, no prazo de 48 horas, AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO de TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER - a padrão ouro para o tratamento do autismo - 20 horas semanais; FONOAUDIÓLOGA - 02 sessões semanais, em clínica e pelo profissional indicados pela autora, a ser realizado no filho da parte autora, Davi Lucas Matos Valle de Lima, consoante laudo médico juntado no evento 01, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento, bem como a compensar os danos morais sofridos pela autora, arbitrados no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros desde a citação e correção monetária a partir deste arbitramento. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, em razão do provimento do recurso. Salvador-Ba, Sala das Sessões, 11 de março de 2021. MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora (TJ-BA - RI: 01837537820198050001, Relator: MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 11/03/2021) (grifei) Neste contexto, é defeso a operadora de plano de saúde negar autorização de atendimento médico, quando em estado de perigo esteja o consumidor, sobretudo pelos riscos de materialização de danos de difícil ou incerta reparação, enveredando a ré, por consequência, em mora nas suas obrigações contratuais, atraindo para si a responsabilidade civil do ato negatório perpetrado contra o autor, configurando, assim, prática abusiva e como consectário a falha na prestação de serviço. No que tange aos danos morais, o simples descumprimento do contrato, conquanto naturalmente desperte descontentamentos e inconformismos, não pode ser considerado de, per si, como fator determinante da existência de lesão aos atributos da personalidade. Todavia, é preciso ressalvar, de outra borda, que o dano moral não pode ser descartado, quando o inadimplemento contratual faz-se acompanhar de fatos que possam atingir os predicados da personalidade do contratante leal, como no caso em voga. Em se tratando de negativa de tratamento, essencial à diminuição das complicações físicas e psíquicas que acometem a parte autora, evidencia-se a afetação de atributos da personalidade. A hipótese, in casu, não é de simples aborrecimento ou desassossego, mas de angústia e incerteza, quanto à possibilidade de agravamento do quadro clínico, que se refletem no equilíbrio emocional e psíquico da paciente. Neste sentido, colhem-se julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) (grifei) PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a fornecer integralmente ao autor os procedimentos de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, com método ABA. Irresignação do autor. 1. Musicoterapia. Expressa recomendação médica para o tratamento (súmula 102, TJ-SP). Cobertura obrigatória. Precedentes. 2. Danos morais. Caracterização. Autismo que é quadro clínico comprometedor do desenvolvimento padrão da criança. Negativa que gera angústias e preocupações além do mero descumprimento contratual. Fixação em R$ 10.000,00. Sentença reformada, para, além dos tratamentos indicados na sentença, (i) também condenar a ré a custear integralmente o tratamento de musicoterapia; (ii) bem como condenar a ré a indenizar danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pela tabela prática do TJ-SP desde este arbitramento (súmula 362, STJ), e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 240, CPC). Sucumbência integral da ré. Recurso provido (TJ-SP - AC: 10013114420198260066 SP 1001311-44.2019.8.26.0066, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 18/02/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020) (grifei) Sobre o quantum a ser fixado, o valor da indenização deve representar, para o ofendido, uma satisfação psicológica que possa, ao menos, diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos de igual natureza. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 259.816, do Rio de, Janeiro, DJU 27.11.2000, p. 171, salientou que: o "(...) arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico da parte autora e, ainda, ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso". Em julgamento paradigmático sobre a matéria, a Ministra Nancy Andrighi, quando do exame do Resp. 355.392, fixou critérios balizadores para a quantificação do dano moral, a saber: Ementa: DANO MORAL. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS PARA FIXAÇÃO DO VALOR. CONDENAÇÃO ANTERIOR, EM QUANTIA MENOR. Na fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador atender a certos critérios, tais como nível cultural do causador do dano; condição sócio-econômica do ofensor e do ofendido; intensidade do dolo ou grau da culpa (se for o caso) do autor da ofensa; efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima. Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Verificada condenação anterior, de outro órgão de imprensa, em quantia bem inferior, por fatos análogos, é lícito ao STJ conhecer do recurso pela alínea c do permissivo constitucional e reduzir o valor arbitrado a título de reparação. Recurso conhecido e, por maioria, provido. (REsp 355.392/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/03/2002, DJ 17/06/2002, p. 258) (grifei) In casu, observadas as condições da ofensora (empresa de saúde de considerável porte econômico), do ofendido (menor) e do bem jurídico lesado (direito à saúde), fixo os danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), considerando o princípio da razoabilidade e suficiente, aplicado ao caso a título indenizatório pelos danos causados pela ré. Isto posto, julgo PROCEDENTES EM PARTES os pedidos, na forma do art. 487, I, do CPC, extinguindo o feito com julgamento de mérito, para: a) ratificar o teor da decisão concessiva do pleito emergencial (ID 441164317); b) condenar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar (Modelo de Terapia ABA) prescrito pelos médicos que acompanham a segurada autora, sem interrupções ou limitações de sessões, arcando com todos os custos relativos aos procedimentos e terapêuticos necessários ao seu pronto restabelecimento, preferencialmente em rede credenciada, sendo que aqueles em que não há profissionais habilitados na rede credenciada da ré ou que não forneçam o tratamento de forma integrada e global, deverão ser custeados onde a menor já vem tendo atendimento especializado ou onde indicar; c) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, devendo, sobre a importância, incidir correção monetária, pelo IPCA, a partir da prolação desta sentença, acrescido de juros de mora, calculados conforme taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação. Condeno, ainda, a acionada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, aplicando, à espécie, o disposto no art. 85, §2º, do CPC. P. R. I. Intime-se, via portal eletrônico, o Ministério Público do Estado da Bahia. Transitado em julgado, arquive-se e dê-se baixa no tombo. Salvador/BA, 9 de junho de 2025. DANIELA PEREIRA GARRIDO PAZOS Juíza de Direito

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Ana Paula Dos Santos Luz e outros x Ampla Planos De Saude Ltda

ID: 303296278

Tribunal: TJBA Órgão: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8130280-02.2023.8.05.0001

Data de Disponibilização: 19/06/2025

Polo Ativo:

ANA PAULA DOS SANTOS LUZ ELOA SANTOS RICARDO

Polo Passivo:

AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA

Sentença

Advogados:

RICARDO YAMIN FERNANDES

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FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

RODRIGO CAMARAO SANTANA

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NATALIA VIDAL DE SANTANA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8130280-02.2023.8.05.0001 Órgão Julgador… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8130280-02.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR REPRESENTANTE: ANA PAULA DOS SANTOS LUZ e outros Advogado(s): NATALIA VIDAL DE SANTANA registrado(a) civilmente como NATALIA VIDAL DE SANTANA (OAB:BA47306), RODRIGO CAMARAO SANTANA registrado(a) civilmente como RODRIGO CAMARAO SANTANA (OAB:BA35641) REU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s): FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE (OAB:RJ100614), RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB:SP345596) SENTENÇA Vistos, etc. ELOÁ SANTOS RICARDO, menor impúbere, representada no ato por sua genitora ANA PAULA DOS SANTOS LUZ, devidamente qualificadas nos autos, por conduto de advogado legalmente constituído, propôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de antecipação de tutela, em face de AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, também qualificada nos autos, aduzindo, para o acolhimento dos pedidos, os fatos e fundamentos jurídicos articulados no ID 412189373. Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, na modalidade coletivo empresarial, ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, estando em dia com o pagamento das mensalidades. Afirma que é portador de T.E.A (transtorno do espectro autista - CID10 F 84), com déficit de fala e de linguagem, atestado pela profissional médica, Dra. Ana Luiza Costa (CRM/BA 31882), motivo pelo qual necessita realizar rotineiramente de tratamentos médicos multidisciplinares. Ocorre que, o plano de saúde réu negou a cobertura dos tratamentos essenciais à autora, sem justificativa, motivo pelo qual, deflagrou a presente demanda, visando a determinação de autorização de todo o tratamento multidisciplinar necessário em face do seu diagnóstico de transtorno do espectro autista, impedindo, assim, o agravamento e/ou regressão de sua enfermidade. Requer, assim, em sede de tutela de urgência, que seja a acionada compelida a autorizar e custear, sem interrupções ou limitações de sessões, o tratamento pelo Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com as especialidades de Psicopedagogia, Musicoterapia e Projeto ABA com TEA, sob pena de aplicação de multa diária. No mérito, pugna pela procedência dos pedidos, tornando definitiva a liminar concedida, condenando a requerida a custear todos os tratamentos médicos multidisciplinares recomendados pelo médico que assiste o autor, bem assim a condenação da ré em danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) além de arcar com as custas e honorários advocatícios. Carreou, aos autos, instrumento procuratório e documentos. Deferido o benefício da assistência judiciária gratuita (ID 412243823), bem como determinada a intimação da autora para juntar aos autos os três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade do plano. Petição da parte autora (ID 423376906) juntando os referidos comprovantes. Decisão (ID 430498758) concedendo a tutela provisória pleiteada. Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 438974281), acompanhada de documentos. No mérito, aduz, em síntese, que agiu em conformidade ao estabelecido contratualmente, não havendo, portanto, qualquer conduta ilícita, haja vista não ter obrigação legal de fornecer as terapias indicadas pelo autor, eis que os procedimentos prescritos não constam no rol da ANS. Defendeu ainda a ausência de comprovação de eficácia científica das terapias vindicadas na inicial, pontuando que apenas estaria obrigada a autorizar e custear àquelas insertas no rol da ANS. Requer, ao final, a improcedência dos pedidos. Termo de audiência conciliatória no ID 440238334, informando o não comparecimento da autora. A parte autora noticia o descumprimento da liminar (ID 444605281). Apesar de intimada (ID 447728196), a autora não apresentou réplica. Intimada a se manifestar acerca da arguição de descumprimento da liminar (ID 447728196), restou silente a parte ré (ID 453929710). Decisão (ID 453944045) determinando o bloqueio de ativos financeiros em razão do descumprimento da liminar, observando o orçamento disposto no ID 452151671. Infrutífera a tentativa de bloqueio (ID 456609169). Manifestação do Ministério Público pela intimação das partes a indicar as provas a produzir (ID 456833068). A parte autora requer nova tentativa de bloqueio pelo SISBAJUD, desta vez em contas vinculadas aos CNPJs de filiais da parte ré (ID 469491973), tendo sido o pedido acolhido, conforme decisão de ID 469491973, mas mais uma vez a tentativa de bloqueio foi inexitosa (ID 471136277). A parte autora noticia o cancelamento unilateral do plano de saúde, no transcurso da ação (ID 473099573), pugnando pela determinação de reativação do plano e a adoção de medidas visando o cumprimento da tutela concedida. O réu peticiona ao ID 473609699, impugnando o pedido de bloqueio on line (ID 473609699). Manifestação da parte autora ao ID 474807480. Manifestação do Ministério Público (ID 477387647), requerendo a intimação da demandada para se manifestar acerca da petição da parte autora, onde informa o cancelamento do plano. Manifestação do réu ao ID 482465927, pugnando pela extinção do feito, sem julgamento do mérito, face a perda superveniente do objeto da ação, ante o cancelamento do plano de saúde. Defendeu, ainda, a impossibilidade de manutenção do plano da autora. Manifestação da autora ao ID 485032024. Opinativo conclusivo do Ministério Público ID 490242603, pela procedência da pretensão cominatória, confirmando-se a tutela provisória deferida, condenando-se a Ré a manter o plano da menor autora nos termos originalmente contratados e autorizar e custear, integralmente, as terapias multidisciplinares recomendadas pelo médico que assiste a parte Autora. Juntado Ofício do E. Tribunal de Justiça no ID 492297063, negando provimento ao recurso do Agravo de Instrumento manejado pelo autor. Manifestação da autora pela adoção de medidas atípicas de execução a fim de se cumprir a determinação judicial e aplicação de multa por litigância de má-fé ao autor (ID 492479641). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Procederei, nos termos do art. 355, I, do CPC, ao julgamento conforme o estado do processo, observada a existência de material probatório suficiente para o exame do mérito da causa. Trata-se o presente feito de uma ação de obrigação de fazer, onde pretende a parte autora autorização para tratamento multidisciplinar (Modelo ABA), psicopedagogia e musicoterapia, por prazo indeterminado, e demais procedimentos necessários para o seu bem-estar. O pedido encontra respaldo legal e seguiu seus trâmites legais, merecendo acolhida. Com efeito, temos configurada a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes a essa espécie de seguro de saúde, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro ofertada pela empresa seguradora de saúde, consubstanciada no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Da análise dos autos, constata-se que o autor/menor comprovou a sua qualidade de segurado do plano de saúde réu (vide doc. de ID 412189385), informação também não contestada pela demandada, necessitando ser submetido a sessões de terapias multidisciplinares por prazo indeterminado e com profissionais qualificados e especializados em T.E.A (Modelo ABA), a fim de impedir, assim, o agravamento e/ou regressão de sua enfermidade. A acionada, por sua vez, sustenta que tal tratamento não possui cobertura contratual, tampouco amparo legal e, posteriormente, alega a perda do interesse processual, ante o cancelamento do plano de saúde. Em que pesem as alegações suscitadas em sede de defesa, incidem nos negócios jurídicos, especialmente naqueles de verniz consumerista, o princípio da boa-fé, sendo necessário entender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade e confiança entre os contratantes, precipuamente de maneira mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47, caput, do CDC. Compulsando-se o lastro probatório produzido, notadamente do relatório médico acostado aos autos (ID 423376907), constata-se a imprescindibilidade da realização do tratamento supracitado, diante das dificuldades apresentadas à saúde e qualidade de vida do demandante. Verifica-se que, apesar de ser um direito da operadora fixar no contrato qual o tipo de doença poderá ser albergada pelo plano, faz-se necessário reconhecer que os tratamentos imprescindíveis à cura das moléstias não podem ser excluídos do âmbito de cobertura, ainda mais quando o tratamento é o indicado por profissional habilitado. Com efeito, quem tem a expertise necessária à aferição das reais necessidades do paciente, e dos recursos imprescindíveis para preservação de sua saúde, é o profissional médico responsável pela indicação do diagnóstico, o qual, inclusive, responde civilmente pelos danos causados, em caso de erro ou negligência médica. Neste diapasão, a autoridade máxima para eleger o procedimento, tratamento ou medicamento, é o médico que acompanha a paciente e, uma vez efetuada a prescrição, com a anuência e ciência dos riscos, pelo consumidor, compete à operadora de saúde tão somente autorizar a sua realização, não podendo invocar as normas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde como forma de subsidiar o cumprimento do contrato segundo seu interesse econômico. Imperioso assinalar que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do contratante, na esteira do que prescreve o art. 35-F da Lei 9.656/98. Da análise dos elementos de prova produzidos, restaram evidenciadas as complicações existentes no quadro clínico do autor, demasiadamente acentuadas em razão da patologia a que é portador, acarretando em diversos quadros negativos, sendo inconteste que o tratamento por ela buscado, por indicação médica, busca a preservação da sua saúde e da sua vida, considerando a urgência relatada. Não se pode olvidar que, à luz da nova concepção do contrato, a dignidade da pessoa humana é fundamento primevo, assegurando-se, na interpretação dos pactos, a função social dos negócios jurídicos. Dessa forma, uma vez comprovada a necessidade da paciente, em se submeter ao tratamento médico multidisciplinar, é evidente que a negativa do referido tratamento, configura conduta abusiva, contrariando veementemente o disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor. Sobre o tema, colaciona-se jurisprudência em sentido análogo de decidir: EMENTA RECURSO INOMINADO. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISMO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INFRINGÊNCIA AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RELATÓRIO Tratam os presentes autos de pretensão resistida de ERICA VIVIANE MATOS DO VALLE com o escopo de obter provimento jurisdicional que condene a requerida a autorizar e custear tratamento médico e respectivas despesas e a compensar os danos morais sofridos. Alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, assim como o seu filho menor, DAVI LUCAS MATOS VALLE DE LIMA, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), necessitando de tratamento especializado, isto é, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER ¿ a padrão ouro para o tratamento do autismo ¿ 20 horas semanais e FONOAUDIÓLOGA ¿ 02 sessões semanais, e demais consultas médicas, inclusive pela médica (neuropediatra) que já acompanha o menor. A ré, em sua contestação, defende a regularidade de sua conduta, afirmando que não houve qualquer negativa. A sentença de piso julgou improcedentes os pedidos autorais (evento 49). Data maxima venia, discordo do entendimento do juízo sentenciante. Diante da análise dos elementos de informação encerrados nos autos, percebo que o contrato sub judice é contrato de cooperação onde a solidariedade deve atuar como organização do sistema para possibilitar a realização das expectativas legítimas do contratante mais fraco, imperando o dever de boa-fé de cooperar para a manutenção do vínculo e para a realização das expectativas legítimas do consumidor. Trata-se de um contrato típico da pós-modernidade, caracterizado pelo fenômeno da catividade, da longa duração e crescente essencialidade, apresentando uma forma de contratação que, embora assegure o presente, é voltada para o futuro, e em que o consumidor deposita sua confiança na adequação e qualidade dos serviços médicos intermediados ou conveniados, bem assim na previsibilidade da cobertura leal desses eventos futuros relacionados com a saúde. Tratando-se de contratos de adesão, não há falar em "ato jurídico perfeito", nem pode a administradora do plano ou do seguro-saúde escudar-se em cláusulas restritivas que, a seu talante, limitem a abrangência do plano ou do seguro, não alcançando situações que configurem verdadeira necessidade do paciente, causando-lhe, ou podendo causar-lhe, risco à saúde e até à vida. Atento a essa realidade, o legislador instituiu como princípio básico o da "equidade contratual", consubstanciando-se, tal preocupação, em normas de ordem pública que visam a impedir a prática de cláusulas abusivas. Nessa senda, as seguintes normas, ipsis verbis: Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:(Omissis) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;". A mera restrição da operadora quanto a cobertura de procedimentos curativos, necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, fere a expectativa legítima do consumidor de prestação de serviços e produtos adequados, desrespeitando o sistema de proteção ao consumidor, sobretudo quando essa restrição contraste com a cobertura mínima estabelecida pela própria ANS. A propósito, calha destacar posicionamento da Terceira Turma do E. Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do REsp nº 1.053.810-SP, sob a condução do voto da Min. Nancy Andrighi, designada Relatora, formulou o seguinte acórdão: ¿A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos. Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado¿ (Informativo 420 do STJ). Nesse toar, descabe qualquer argumento no sentido de que a procedência de pretensões como a postulada pela autora estaria violando princípios basilares dos contratos, tais como o respeito ao pacta sunt servanda e à cláusula rebus sic stantibus, exatamente porque qualquer um deles deve ser observado nos limites da lei e, principalmente, de outros princípios basilares, como o da dignidade da pessoa humana. No caso específico dos autos, consoante se depreende do minucioso relatório médico acostado ao evento 01, verifica-se que o menor Davi Lucas Matos Valle de Lima apresenta quadro de Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84.0). Com relação à patologia que acomete o menor, vê-se que há previsão legal de cobertura obrigatória, conforme rol de procedimentos e eventos em saúde do ano de 2018, atualizada pela Resolução Normativa RN nº. 428, de 07.11.2017. É salutar destacar que o autismo infantil consiste em transtorno global do desenvolvimento caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, como fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade). Assim, o acompanhamento multidisciplinar indicado mostra pertinência com o diagnóstico de autismo infantil e é indispensável para o êxito do tratamento e perfeita inclusão social do paciente. A propósito, calha trazer à colação a seguinte ementa de julgado: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO DE 1º GRAU QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA PARA AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE, PARA CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DE AUTISMO. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. PATOLOGIA INCLUÍDA NA COBERTURA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DA EMPRESA DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO SEU TRATAMENTO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS FIRMES NO SENTIDO DE CONSIDERAR ABUSIVA CLÁUSULA QUE VENHA A LIMITAR FORMA DE TRATAMENTO DE DOENÇAS COBERTAS. APLICAÇÃO DO CDC. TERAPIA MULTIPROFISSIONAL (PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, FONOAUDIÓLOGO, EDUCADOR FÍSICO E TERAPEUTA DE SALA) IMPRESCINDÍVEL PARA O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO SOCIAL DO AGRAVADO. LEI FEDERAL nº 12.764/2012 QUE DETERMINA ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME.(TJ-PE - AI: 3146283 PE, Relator: Eurico de Barros Correia Filho, Data de Julgamento: 09/01/2014, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2014) Ementa: agravo de instrumento - nulidade da decisão Agravada por vício ultra petita - ação cominatória de Obrigação de fazer - contrato de seguro saúde ¿ paciente Com transtorno do espectro autista (tea)- fonoaudiologia Terapia ocupacional e psicoterapia - método aba - tutela de Urgência. É de se rejeitar a nulidade da decisão agravada por vício ultra Petita quando proferida nos limites do pedido. A tutela de urgência de Natureza antecipada será concedida quando houver perigo de dano ou risco ao Resultado útil do processo." o plano de saúde pode estabelecer as doenças que Terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada Uma. " (Agravo de instrumento-cv nº 1.0000.17.070424-1/001 - comarca de Belo Horizonte - agravante (s): Unimed Belo Horizonte Cooperativa de trabalho medico - agravado (a)(s): t .b.o. Representado (a)(s) p/ mãe d .a.b. Acórdão Vistos etc., acorda, em turma, a 15ª câmara cível do tribunal de justiça Do estado de minas gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em Rejeitar a preliminar e negar provimento ao recurso. Rel. Des. José Américo Martins da Costa) Desta forma, consoante já fartamente esposado, é abusiva a cláusula contratual que limita o tipo de tratamento que está alcançado para a respectiva cura, pois não pode o paciente, em razão dessa cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais evoluído e atual disponível no momento em que se instala a doença coberta, como é o caso dos autos. O tratamento sugerido pela equipe médica que acompanha o menor, nos termos do relatório anexado ao evento 01, é TAXATIVO ao abarcar a terapia com enfoque no Método Denver, o qual deve ser custeado pela acionada. Desta forma, não demonstrando a ré possuir rede credenciada especializada no Método Denver, legítimo se traduz o pleito da parte autora no sentido do tratamento em uma das clínicas referidas pela mesma. No caso em tela, o abalo contratual residiu no fato da quebra da expectativa repentina no atendimento, cujo tratamento envolve procedimento delicado que comumente coloca em risco a saúde do paciente no momento de busca da cura, ensejando reparação pelos danos morais experimentados, mormente por se tratar de uma criança. A ocorrência do dano simplesmente moral, também chamado dano moral puro, sem repercussão no patrimônio, não exige do ofendido a prova efetiva do dano, bastando demonstrar os fatos e a existência de um constrangimento de tal porte que seja capaz de atingir a dignidade da pessoa humana, ultrapassando o simples aborrecimento, a qual todos estamos sujeitos nas atividades diárias da vida moderna, o que restou cumprido no caso em análise. Deve o Juiz, ao buscar o valor justo e ideal a título de reparação por danos morais, considerar, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano e a ideia de sancionamento do ofensor, como forma de obstar a reiteração de casos futuros. Em face do exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO interposto pela parte autora, reformando in totum a sentença vergastada para determinar que a demandada, no prazo de 48 horas, AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO de TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER - a padrão ouro para o tratamento do autismo - 20 horas semanais; FONOAUDIÓLOGA - 02 sessões semanais, em clínica e pelo profissional indicados pela autora, a ser realizado no filho da parte autora, Davi Lucas Matos Valle de Lima, consoante laudo médico juntado no evento 01, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento, bem como a compensar os danos morais sofridos pela autora, arbitrados no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros desde a citação e correção monetária a partir deste arbitramento. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, em razão do provimento do recurso. É como voto. Salvador-Ba, Sala das Sessões, 11 de março de 2021. MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora ACÓRDÃO Realizado julgamento do Recurso do processo acima epigrafado, a QUARTA TURMA, composta das Juízas de Direito, decidiu, à unanimidade de votos, CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO interposto pela parte autora, reformando in totum a sentença vergastada para determinar que a demandada, no prazo de 48 horas, AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO de TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER - a padrão ouro para o tratamento do autismo - 20 horas semanais; FONOAUDIÓLOGA - 02 sessões semanais, em clínica e pelo profissional indicados pela autora, a ser realizado no filho da parte autora, Davi Lucas Matos Valle de Lima, consoante laudo médico juntado no evento 01, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento, bem como a compensar os danos morais sofridos pela autora, arbitrados no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros desde a citação e correção monetária a partir deste arbitramento. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, em razão do provimento do recurso. Salvador-Ba, Sala das Sessões, 11 de março de 2021. MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora (TJ-BA - RI: 01837537820198050001, Relator: MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 11/03/2021) (grifei) Neste contexto, é defeso a operadora de plano de saúde negar autorização de atendimento médico, quando em estado de perigo esteja o consumidor, sobretudo pelos riscos de materialização de danos de difícil ou incerta reparação, enveredando a ré, por consequência, em mora nas suas obrigações contratuais, atraindo para si a responsabilidade civil do ato negatório perpetrado contra o autor, configurando, assim, prática abusiva e como consectário a falha na prestação de serviço. Outrossim, como bem observado pelo Ministério Público, a manutenção do plano de saúde constitui condição indispensável para assegurar a continuidade dos tratamentos pleiteados pela autora, ainda que não figure expressamente entre os pedidos da petição inicial. Nesse contexto, revela-se abusiva a rescisão contratual promovida durante o curso do processo judicial em que se discute a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à menor portadora de transtorno do espectro autista, configurando tentativa indireta de a demandada eximir-se do cumprimento das obrigações assistenciais previstas no contrato firmado entre as partes. Tal situação caracteriza inequívoca falha na prestação dos serviços contratados, violando manifestamente a função social inerente ao contrato de assistência à saúde. A interrupção da cobertura de paciente que demanda acompanhamento médico continuado representa risco concreto de graves prejuízos ao seu desenvolvimento, configurando conduta que contraria os princípios fundamentais da assistência médica. A matéria encontra respaldo na Tese Repetitiva nº 1.082 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que a operadora de plano de saúde, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em tratamento médico essencial à sua sobrevivência ou integridade física, até a efetiva alta médica, desde que o titular arque integralmente com o pagamento das contraprestações devidas. No que tange aos danos morais, o simples descumprimento do contrato, conquanto naturalmente desperte descontentamentos e inconformismos, não pode ser considerado de, per si, como fator determinante da existência de lesão aos atributos da personalidade. Todavia, é preciso ressalvar, de outra borda, que o dano moral não pode ser descartado, quando o inadimplemento contratual faz-se acompanhar de fatos que possam atingir os predicados da personalidade do contratante leal, como no caso em voga. Em se tratando de negativa de tratamento, essencial à diminuição das complicações físicas e psíquicas que acometem a parte autora, evidencia-se a afetação de atributos da personalidade. A hipótese, in casu, não é de simples aborrecimento ou desassossego, mas de angústia e incerteza, quanto à possibilidade de agravamento do quadro clínico, que se refletem no equilíbrio emocional e psíquico do paciente. Neste sentido, colhem-se julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) (grifei) PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a fornecer integralmente ao autor os procedimentos de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, com método ABA. Irresignação do autor. 1. Musicoterapia. Expressa recomendação médica para o tratamento (súmula 102, TJ-SP). Cobertura obrigatória. Precedentes. 2. Danos morais. Caracterização. Autismo que é quadro clínico comprometedor do desenvolvimento padrão da criança. Negativa que gera angústias e preocupações além do mero descumprimento contratual. Fixação em R$ 10.000,00. Sentença reformada, para, além dos tratamentos indicados na sentença, (i) também condenar a ré a custear integralmente o tratamento de musicoterapia; (ii) bem como condenar a ré a indenizar danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pela tabela prática do TJ-SP desde este arbitramento (súmula 362, STJ), e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 240, CPC). Sucumbência integral da ré. Recurso provido (TJ-SP - AC: 10013114420198260066 SP 1001311-44.2019.8.26.0066, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 18/02/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020) (grifei) Sobre o quantum a ser fixado, o valor da indenização deve representar, para o ofendido, uma satisfação psicológica que possa, ao menos, diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos de igual natureza. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 259.816, do Rio de, Janeiro, DJU 27.11.2000, p. 171, salientou que: o "(...) arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico da parte autora e, ainda, ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso". Em julgamento paradigmático sobre a matéria, a Ministra Nancy Andrighi, quando do exame do Resp. 355.392, fixou critérios balizadores para a quantificação do dano moral, a saber: Ementa: DANO MORAL. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS PARA FIXAÇÃO DO VALOR. CONDENAÇÃO ANTERIOR, EM QUANTIA MENOR. Na fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador atender a certos critérios, tais como nível cultural do causador do dano; condição sócio-econômica do ofensor e do ofendido; intensidade do dolo ou grau da culpa (se for o caso) do autor da ofensa; efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima. Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Verificada condenação anterior, de outro órgão de imprensa, em quantia bem inferior, por fatos análogos, é lícito ao STJ conhecer do recurso pela alínea c do permissivo constitucional e reduzir o valor arbitrado a título de reparação. Recurso conhecido e, por maioria, provido. (REsp 355.392/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/03/2002, DJ 17/06/2002, p. 258) (grifei) In casu, observadas as condições da ofensora (empresa de saúde de considerável porte econômico), do ofendido (menor) e do bem jurídico lesado (direito à saúde), fixo os danos morais no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), considerando o princípio da razoabilidade e suficiente, aplicado ao caso a título indenizatório pelos danos causados pela ré. Isto posto, julgo PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, I, do CPC, extinguindo o feito com julgamento de mérito, para a) ratificar o teor da decisão concessiva do pleito emergencial (ID 430498758), condenando a ré AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA a manter o plano da menor autora nos termos originalmente contratados e a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar (Modelo de Terapia ABA), além da Musicoterapia, com exceção de psicopedagogia , prescrito pelos médicos que acompanham o segurado autor, sem interrupções ou limitações de sessões, arcando com todos os custos relativos aos procedimentos e terapêuticos necessários ao seu pronto restabelecimento, preferencialmente em rede credenciada, sendo que aqueles em que não há profissionais habilitados na rede credenciada da ré ou que não forneçam o tratamento de forma integrada e global, deverão ser custeados onde o menor já vem tendo atendimento especializado ou onde indicar; e b) condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) devendo, sobre a importância, incidir correção monetária, pelo IPCA, a partir da prolação desta sentença, acrescida de juros de mora calculados conforme taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da causa, aplicando, à espécie, o disposto no art. 85, §2º, do CPC. Uma vez que a ré não logrou comprovar o efetivo cumprimento da medida de urgência concedida e ora ratificada por sentença, condeno a acionada ao pagamento da multa imposta por descumprimento prevista na decisão de ID 430498758, cujo valor deve ser arbitrado em liquidação/cumprimento de sentença. P. R. I. Intime-se, via portal eletrônico, o Ministério Público do Estado da Bahia. Transitado em julgado, arquive-se e dê-se baixa no tombo. Salvador/BA, 17 de junho de 2025 DANIELA PEREIRA GARRIDO PAZOS Juíza de Direito

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