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Erica Publio Morais e outros x Estado Da Bahia e outros

ID: 331527990

Tribunal: TJBA Órgão: 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8003175-43.2021.8.05.0088

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

ERICA PUBLIO MORAIS HERALDO CARVALHO DE MORAIS

Polo Passivo:

ESTADO DA BAHIA FUNDO DE CUSTEIO DO PLANO DE SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS ESTADUAIS

Sentença

Advogados:

ERICA PUBLIO MORAIS

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI Processo: PROCEDIMENTO… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8003175-43.2021.8.05.0088 Órgão Julgador: 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI INTERESSADO: HERALDO CARVALHO DE MORAIS Advogado(s): ERICA PUBLIO MORAIS (OAB:BA30285) INTERESSADO: FUNDO DE CUSTEIO DO PLANO DE SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS ESTADUAIS e outros Advogado(s): SENTENÇA Vistos, etc. HERALDO CARVALHO DE MORAIS, já qualificado nos autos, por intermédio de advogado, propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, em face do PLANSERV- ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS, e do ESTADO DA BAHIA, alegando, em resumo, que o Autor é titular do plano de saúde PLANSERV, com cobertura ambulatorial e hospitalar, identificado pelo código nº 13713361568000, mantendo-se regularmente adimplente com as mensalidades. Aduz estar acometido por HD de Edema Macular Cistóide no olho esquerdo, secundário ao pósoperatório de retirada de Membrana Epirretiniana, motivo pelo qual necessita de realização do procedimento cirúrgico de injeção intravítrea de Dexametasona (Ozurdex), no olho esquerdo, conforme atestam os documentos que junta aos autos. Sustenta que a requisição para o mencionado procedimento foi negada pelo PLANSERV. Assim, requer a concessão de medida liminar, bem como a procedência da ação, condenando os réus na obrigação de autorizar a realização do procedimento médico, com aplicação da Injeção Intravítrea de Dexametasona (Ozurdex), com duração de acordo com a necessidade do paciente; Ainda, requereu a condenação dos réus à reembolsar os valores eventualmente gastos pelo Autor, bem como a indenizá-lo pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Juntou documentação. Mediante decisão de ID 166753205, foi deferida a liminar pleiteada. Citado, o Estado da Bahia apresentou contestação (ID 168665087), sustentando, em breve síntese, que o PLANSERV não proporciona cobertura assistencial para o fornecimento de medicamentos de uso continuado e que sejam em regime ambulatorial, exceto quando se tratar de Programas de Prevenção instituídos para o Planserv; que a adesão ao PLANSERV é voluntária e a manifestação de ingresso implica na aceitação das condições que o regulamento enuncia; que o tratamento solicitado pelo Autor não faz parte do rol de procedimentos médicos cobertos pelo PLANSERV; que não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor na espécie. Por fim, requereu a improcedência dos pedidos constantes da exordial. Réplica à contestação aos ID nº 180542364. Mediante decisão de ID nº 454943197, o feito foi saneado, ao tempo em que anunciou-se o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em decorrência da negativa do PLANSERV em autorizar a cobertura do tratamento médico solicitado pelo requerente. Cumpre consignar, oportunamente, que o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de serem inaplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão. Senão, vejamos: Súmula 608 - STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim sendo, deve o caso ser analisado à Luz da Lei nº 9.656/98, do Código Civil de 2002 e do Decreto nº 9.552 de de setembro de 2005. Frise-se, por oportuno, que a inaplicabilidade do CDC não retira a necessidade da observância do princípio da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, sobretudo em se tratando de plano de saúde, que tem por objeto a prestação e custeio de assistência médica voltada a garantir a manutenção da saúde e da vida do beneficiário. No caso concreto, não há discussão acerca do diagnóstico de HD de Edema Macular Cistóide no olho esquerdo, secundário ao pós-operatório de retirada de Membrana Epirretiniana. A controvérsia se limita à existência de responsabilidade da parte demandada em fornecer o medicamento de uso contínuo em favor do Autor. Da análise da documentação que instrui a inicial (ID 158897631), verifica-se que o medicamento foi solicitado pelo médico especialista que acompanhava o Autor. Com isso, em se tratando de contrato de seguro-saúde, temos que cabe ao médico assistente escolher o tratamento mais indicado para o restabelecimento da saúde do paciente, sendo vedado à entidade obstar o seu prosseguimento. Nesse sentido, cumpre mencionar que não cabe ao Planserv questionar a medida terapêutica prescrita pelo médico, pois este possui, ao menos em tese, a qualificação técnica necessária e conhece o histórico do paciente, veja-se: CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LAUDO MÉDICO PARTICULAR. MESMA CREDIBILIDADE DO MÉDICO DA REDE PÚBLICA. 3. Segundo a jurisprudência do STJ, a escolha do medicamento compete a médico habilitado e conhecedor do quadro clínico do paciente, podendo ser tanto um profissional particular quanto um da rede pública. O que é imprescindível é a comprovação da necessidade médica e da hipossuficiência econômica. 4. Recurso Especial provido. (STJ - REsp: 1794059 RJ 2019/0022039-4, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 19/03/2019, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/04/2019) Sendo assim, a ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana e as regras de parametrização do PLANSERV, devem prevalecer os primeiros, até porque entendeu o constituinte originário em erigir o princípio constante do art. 1º, III, da CF/88 como motriz e norteador de todo o nosso ordenamento jurídico. De outro turno, ainda que houvesse previsão contratual isentando o Plano de Saúde de fornecer os tratamentos prescritos, esta jamais poderia prevalecer diante da veemente e comprovada necessidade de tratamento médico e consequente cobertura do serviço pela empresa contratada, sob pena de configurar cláusula abusiva. Dessa forma, não há que se falar em negativa de cobertura, haja vista o desequilíbrio contratual que esta situação provocaria ao enfermo, sendo beneficiário do PLANSERV, diagnosticado com patologia que afera sua visão, com laudos médicos que indicam o tratamento, não podendo ser exposto a risco de agravamento de sua condição meramente por ato abusivo/ilegal de autoridade pública. Certo que tem prevalecido o entendimento de que o plano de saúde não pode restringir o método solicitado pelo médico, uma vez que se trata de doença e tratamento coberto pelo plano. Acerca do tema, destaca-se o seguinte julgado do TJBA: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE linfadenectomia retroperitoneal + próstato- vesiculectomia radical por ROBÓTICA . APLICAÇÃO DO CDC. ENUNCIADO 608 DA SÚMULA DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO. PRECEDENTES. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA RÉ IMPROVIDO. APELO DO AUTOR PROVIDO PARCIALMENTE. - Cabe ao Judiciário, quando provocado, garantir a defesa dos direitos fundamentais previstos na Constituição. Ademais, há que se ressaltar que o contrato de seguro em tela caracteriza uma relação de consumo, sendo, portanto, submetido ao Código de Defesa do Consumidor, que, em seu art. 51, IV, dispõe sobre a nulidade das cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Inteligência do enunciado 608 da Súmula do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Consoante tem decidido o Superior Tribunal de Justiça, não cabe ao Plano de Saúde estipular qual o tratamento mais apropriado para o cuidado da saúde do paciente, tendo em conta que tal parecer cabe ao médico assistente, que detém as condições próprias para avaliar o estado de saúde do paciente, bem como o tratamento mais apropriado ao caso. Em conformidade com os elementos probatórios coligidos, restou plenamente configurado o peculiar estado de saúde do paciente, quanto à necessidade de realização de procedimento. Reconhecida a aplicabilidade, à hipótese, das regras do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no tocante ao disposto no seu art. 47 (o qual que dispõe que as cláusulas contratuais serão interpretadas de forma mais favorável ao consumidor), sendo que, no caso, restou demonstrada a necessidade do tratamento prescrito. (...) RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA RÉ IMPROVIDO. APELO DO AUTOR PROVIDO PARCIALMENTE. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0546218-55.2016.8.05.0001, Relator (a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, Publicado em: 14/11/2019) O mesmo entendimento é adotado em outros Tribunais: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. 1. Preliminar de supressão de instância afastada. 2. Negativa de cobertura. Tratamento realizado pelo requerente em hospital e por médicos não credenciados ante o fato de seu plano negar a realização do procedimento pela técnica robótica, a qual foi indicada pelo seu médico. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. Cobertura ao procedimento devida e, consequentemente, reembolso dos valores desembolsados pelo autor para a realização de procedimento de "Prostatovesiculectomia Radical Robótica" que deve ser feito de forma integral. 3. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10054563320198260038 SP 1005456-33.2019.8.26.0038, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 24/03/2014, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2020) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. PROCEDIMENTO ROBÓTICO. AUSÊNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO OU REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL E MATERIAL. CONFIGURADOS. SENTENÇA QUE SE REFORMA. Trata-se de apelação cível interposta pela parte autora de sentença que, nos autos de ação cognitiva que move em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedente o pedido. 1. Plano de saúde a que não cabe determinar a necessidade ou não de tal ou qual procedimento médico quando há indicação expressa de médico que acompanha o paciente. Neste ponto, inclusive, há entendimento sumulado por este tribunal na Súmula nº 211: havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. 2. Dano moral que é inconteste, pois a falha na prestação do serviço é patente, o que justifica a indenização, porquanto o autor se viu impossibilitado de realizar o procedimento cirúrgico, ante a negativa da ré, vinda a realizá-lo sob suas expensas, o que lhe causou graves transtornos financeiros. 3. Indenização de danos morais que se fixa em R$ 5.000,00, consoante os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando, ainda, o inegável transtorno e abalo ao direito fundamental à saúde, a atingir a dignidade da pessoa ¿ trata-se de dano in re ipsa, ínsito à própria ofensa, que se proclama mediante uma presunção hominis, como autoriza o CPC, em seu art. 375. 4. Danos materiais que foram comprovados através de notas fiscais acostadas aos autos, pelo que incumbia à ré, na forma do art. 373, II, do CPC demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, qual seja o de que o valor despendido ultrapassou os limites de reembolso previamente estabelecidos, indicando seus valores, entretanto, isso sequer foi tese de contestação, razão pela qual, deve haver a restituição integral do valor comprovadamente pago, com correção monetária desde cada desembolso e juros desde a citação. 5. Recurso ao qual se dá provimento. (TJ-RJ - APL: 00271845420188190014, Relator: Des (a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 18/05/2020, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-05-22) Portanto, o Autor faz jus à cobertura do tratamento. No tocante aos danos morais, os elementos inclusos aos autos demonstraram o abalo sofrido pela parte autora, ante a recusa injustificada do réu em fornecer o tratamento médico que faz jus, devendo, portanto, ser indenizada. Ademais, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a negativa injustificada de cobertura em plano de saúde gera dano moral in re ipsa. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). (...) 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. (AgInt no AREsp 1978927 / PB, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, T3 - TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 27/06/2022, Data da Publicação: DJe 30/06/2022) Por oportuno, cumpre consignar que a fixação da indenização por danos morais deve-se pautar pelo princípio da razoabilidade, cabendo ao julgador observá-lo conjuntamente com a extensão da ofensa sofrida pela vítima, a condição financeira do ofensor, o grau de reprovação da conduta ilícita, as normas de experiência e o grau de sensibilidade do homem médio. É preciso ter sempre em mente que a indenização por danos morais deve alcançar valor tal, que sirva de exemplo para o réu, sendo ineficaz, para tal fim, o arbitramento de quantia excessivamente baixa ou simbólica, mas, por outro lado, nunca deve ser fonte de enriquecimento para o autor, servindo-lhe apenas como compensação pela dor sofrida. Em outras palavras, o valor da indenização por danos morais deve ser fixado com razoabilidade, de modo a servir como compensação à vítima e punição ao ofensor, devendo-se evitar, por outro lado, que se converta em fonte de enriquecimento sem causa. Assim, observando os critérios norteadores da razoabilidade e da proporcionalidade, os princípios orientadores da intensidade da ofensa, sua repercussão na esfera íntima da vítima, as condições do ofensor e o caráter pedagógico da medida, considero adequado fixar a verba indenizatória no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor este que reputo justo e razoável para compensar os danos morais sofridos pela parte autora. Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido inicial, ao tempo em que confirmo a liminar deferida no ID nº 166753205, para condenar o Estado da Bahia na obrigação de autorizar e custear a aplicação de injeção intravítrea de Dexametasona (Ozurdex) no olho esquerdo do demandante, bem como todas as despesas necessárias à concretização do mencionado procedimento, como honorários médicos, materiais e exames. Outrossim, condeno ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir do arbitramento pela taxa SELIC, sendo os juros de mora, a partir do trânsito em julgado quando deverá incidir apenas a taxa SELIC, que fará as vezes tanto de correção monetária quanto de juros de mora. Sem custas em razão da isenção legal (art.10, IV, da Lei Estadual n° 12.373/2011). Julgo extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Guanambi (BA), 21 de julho de 2025. Bela. ADRIANA SILVEIRA BASTOS Juíza de Direito

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Processo nº 8000484-85.2023.8.05.0088

ID: 325406203

Tribunal: TJBA Órgão: 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8000484-85.2023.8.05.0088

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

ENEDSON BATISTA CARVALHO

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

GABRIEL DE OLIVEIRA CARVALHO

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI Processo: PROCEDIMENTO… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8000484-85.2023.8.05.0088 Órgão Julgador: 2ª V DOS FEITOS RELATIVOS AS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS , COMERCIAIS, CONSUMIDOR E FAZENDA PÚBLICA DE GUANAMBI AUTOR: ENEDSON BATISTA CARVALHO Advogado(s): GABRIEL DE OLIVEIRA CARVALHO (OAB:BA34788) REU: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA Vistos, etc. ENEDSON BATISTA CARVALHO, já qualificado nos autos, por intermédio de advogado, propôs AÇÃO INDENIZATÓRIA, em face do ESTADO DA BAHIA, gestor e mantenedor do Plano de Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, alegando, em resumo, que é beneficiário do PLANSERV, tendo sido diagnosticado, no final de 2019, com neoplasia maligna da bexiga, (CID C67); que diante do quadro do Autor, a equipe médica concluiu que este deveria ser submetido à cirurgia robótica, todavia, o requerido se negou a arcar com os custos do procedimento, sob o fundamento de inexistência de obrigação contratual; que a conduta do requerido gerou sérios abalos e prejuízos ao demandante. Assim, requer a indenização pelos danos materiais decorrentes dos valores gastos com o procedimento, notadamente R$ 64.892,12 (sessenta e quatro mil e oitocentos e noventa e dois reais e doze centavos), bem como danos morais no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Juntou documentação. Citado, o Estado da Bahia apresentou contestação (ID 387418566), sustentando, em breve síntese, que o tratamento solicitado pelo Autor não faz parte do rol de procedimentos médicos cobertos pelo PLANSERV; que o plano de saúde encontra-se adstrito ao princípio da solidariedade, de modo que impor ao Estado, desnecessariamente, o custeio do procedimento pretendido pela parte autora implicaria no risco de outros segurados não poderem ser tratados, por esgotamento de orçamento; que não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor na espécie; que o autor não juntou qualquer prova apta a demonstrar o dano moral sofrido e, menos ainda, que tivesse sido causado por ato ilícito do Réu; que, consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a ausência de autorização de procedimento não gera, por si só, danos morais; que em caso de condenação por danos imateriais, esta não pode suplantar a quantia de 1 (um) salário mínimo. Por fim, requereu a improcedência dos pedidos constantes da exordial. Réplica à contestação aos ID nº 394156489. Mediante decisão de ID nº 464728258, o feito foi saneado, ao tempo em que anunciou-se o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta em decorrência da negativa do PLANSERV em autorizar a realização de procedimento cirúrgico indicado por médico que acompanha o requerente. Cumpre consignar, oportunamente, que o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de serem inaplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão. Senão, vejamos: Súmula 608 - STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim sendo, deve o caso ser analisado à Luz da Lei nº 9.656/98, do Código Civil de 2002 e do Decreto nº 9.552 de de setembro de 2005. Frise-se, por oportuno, que a inaplicabilidade do CDC não retira a necessidade da observância do princípio da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, sobretudo em se tratando de plano de saúde, que tem por objeto a prestação e custeio de assistência médica voltada a garantir a manutenção da saúde e da vida do beneficiário. No caso concreto, não há discussão acerca do diagnóstico de neoplasia maligna da bexiga (CID 67.0). A controvérsia se limita ao método solicitado para realização da cirurgia, via robótica, não ofertado pelo PLANSERV nem mesmo no Estado da Bahia, em detrimento do método convencional ofertado pelo referido plano de saúde. Da análise da documentação que instrui a inicial (ID 364927765), verifica-se que o procedimento foi solicitado pelo médico especialista que acompanhava o Autor, com base no diagnóstico de neoplasia maligna da bexiga, com urgência e pela via robótica, considerando as vantagens do método em casos dessa patologia associado à idade avançada do paciente, com 71 anos de idade, além das comorbidades como diabetes, hipertensão, dislipidemia e doença pulmonar obstrutiva crônica, a exemplo de melhor visualização e detalhamento, movimento escalonado, uso de pequenas incisões e menor infecções, retorno mais rápido às atividades, menor tempo de hospitalização, perda de sangue, taxa de transfusão e redução da dor. Certo que tem prevalecido o entendimento de que o plano de saúde não pode restringir o método solicitado pelo médico, uma vez que se trata de doença e tratamento coberto pelo plano. Acerca do tema, destaca-se o seguinte julgado do TJBA: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE linfadenectomia retroperitoneal + próstato- vesiculectomia radical por ROBÓTICA . APLICAÇÃO DO CDC. ENUNCIADO 608 DA SÚMULA DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO. PRECEDENTES. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA RÉ IMPROVIDO. APELO DO AUTOR PROVIDO PARCIALMENTE. - Cabe ao Judiciário, quando provocado, garantir a defesa dos direitos fundamentais previstos na Constituição. Ademais, há que se ressaltar que o contrato de seguro em tela caracteriza uma relação de consumo, sendo, portanto, submetido ao Código de Defesa do Consumidor, que, em seu art. 51, IV, dispõe sobre a nulidade das cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Inteligência do enunciado 608 da Súmula do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Consoante tem decidido o Superior Tribunal de Justiça, não cabe ao Plano de Saúde estipular qual o tratamento mais apropriado para o cuidado da saúde do paciente, tendo em conta que tal parecer cabe ao médico assistente, que detém as condições próprias para avaliar o estado de saúde do paciente, bem como o tratamento mais apropriado ao caso. Em conformidade com os elementos probatórios coligidos, restou plenamente configurado o peculiar estado de saúde do paciente, quanto à necessidade de realização de procedimento. Reconhecida a aplicabilidade, à hipótese, das regras do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no tocante ao disposto no seu art. 47 (o qual que dispõe que as cláusulas contratuais serão interpretadas de forma mais favorável ao consumidor), sendo que, no caso, restou demonstrada a necessidade do tratamento prescrito. (...) RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA RÉ IMPROVIDO. APELO DO AUTOR PROVIDO PARCIALMENTE. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0546218-55.2016.8.05.0001, Relator (a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, Publicado em: 14/11/2019) O mesmo entendimento é adotado em outros Tribunais: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. 1. Preliminar de supressão de instância afastada. 2. Negativa de cobertura. Tratamento realizado pelo requerente em hospital e por médicos não credenciados ante o fato de seu plano negar a realização do procedimento pela técnica robótica, a qual foi indicada pelo seu médico. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. Cobertura ao procedimento devida e, consequentemente, reembolso dos valores desembolsados pelo autor para a realização de procedimento de "Prostatovesiculectomia Radical Robótica" que deve ser feito de forma integral. 3. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10054563320198260038 SP 1005456-33.2019.8.26.0038, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 24/03/2014, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2020) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. PROCEDIMENTO ROBÓTICO. AUSÊNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO OU REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL E MATERIAL. CONFIGURADOS. SENTENÇA QUE SE REFORMA. Trata-se de apelação cível interposta pela parte autora de sentença que, nos autos de ação cognitiva que move em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedente o pedido. 1. Plano de saúde a que não cabe determinar a necessidade ou não de tal ou qual procedimento médico quando há indicação expressa de médico que acompanha o paciente. Neste ponto, inclusive, há entendimento sumulado por este tribunal na Súmula nº 211: havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. 2. Dano moral que é inconteste, pois a falha na prestação do serviço é patente, o que justifica a indenização, porquanto o autor se viu impossibilitado de realizar o procedimento cirúrgico, ante a negativa da ré, vinda a realizá-lo sob suas expensas, o que lhe causou graves transtornos financeiros. 3. Indenização de danos morais que se fixa em R$ 5.000,00, consoante os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando, ainda, o inegável transtorno e abalo ao direito fundamental à saúde, a atingir a dignidade da pessoa ¿ trata-se de dano in re ipsa, ínsito à própria ofensa, que se proclama mediante uma presunção hominis, como autoriza o CPC, em seu art. 375. 4. Danos materiais que foram comprovados através de notas fiscais acostadas aos autos, pelo que incumbia à ré, na forma do art. 373, II, do CPC demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, qual seja o de que o valor despendido ultrapassou os limites de reembolso previamente estabelecidos, indicando seus valores, entretanto, isso sequer foi tese de contestação, razão pela qual, deve haver a restituição integral do valor comprovadamente pago, com correção monetária desde cada desembolso e juros desde a citação. 5. Recurso ao qual se dá provimento. (TJ-RJ - APL: 00271845420188190014, Relator: Des (a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 18/05/2020, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-05-22) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA E COM ALTO RISCO CARDIOVASCULAR - PEDIDO DE REEMBOLSO POR CIRURGIA ROBÓTICA REALIZADA EM HOSPITAL DA CIDADE DE SÃO PAULO - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE ERA ESSENCIAL AO TRATAMENTO DO PACIENTE, CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS - RESTITUIÇÃO DEVIDA - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - POR UNANIMIDADE. - Orientação jurisprudencial do STJ de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma , sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. (TJ-SE - AC: 00258170320178250001, Relator: Roberto Eugenio da Fonseca Porto, Data de Julgamento: 29/10/2019, 1a CÂMARA CÍVEL) Portanto, o Autor faz jus ao ressarcimento dos valores gastos com o procedimento cirúrgico supramencionado. Na hipótese dos autos, a documentação de ID nº 364927765, comprova o pagamento dos seguintes valores: Realização de PPP RTU BEXIGA realizado no Hospital Santa Izabel em Salvador: R$ 5.000,00; Realização de tomografia computadorizada de Abdome total c/c e Tórax no Hospital Aliança em Guanambi: R$ 1.060,00; Aquisição do Kit de Insumos para cirurgia com técnica robótica pelo Hospital Santa Izabel em Salvador: R$ 7.000,00 Realização dos procedimentos anestésicos para cirurgia no Hospital Santa Izabel em Salvador: R$ 4.150,00 Realização do procedimento cirúrgico principal, contemplando os honorários médicos e a técnica robótica no Hospital Santa Izabel em Salvador: R$ 28.500,00; Realização de mtb/rif-mycobacterium tuberculosis detecção e resistência no LABO Laboratório Oliveira em Vitória da Conquista: R$ 300,00; Atendimento Hospitalar. Pagamento de diferença de acomodação no Hospital Santa Isabel em Salvador: R$ 7.600,00. Assim, o Requerido deverá reembolsar à parte Autora o valor de R$ 53.610,00, devidamente atualizado. No tocante aos danos morais, os elementos inclusos aos autos demonstraram o abalo sofrido pela parte autora, ante a recusa injustificada do réu em fornecer o procedimento cirúrgico solicitado e devidamente indicado pela equipe médica responsável, devendo, portanto, ser indenizada. Ademais, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a negativa injustificada de cobertura em plano de saúde gera dano moral in re ipsa. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). (...) 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. (AgInt no AREsp 1978927 / PB, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, T3 - TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 27/06/2022, Data da Publicação: DJe 30/06/2022) Por oportuno, cumpre consignar que a fixação da indenização por danos morais deve-se pautar pelo princípio da razoabilidade, cabendo ao julgador observá-lo conjuntamente com a extensão da ofensa sofrida pela vítima, a condição financeira do ofensor, o grau de reprovação da conduta ilícita, as normas de experiência e o grau de sensibilidade do homem médio. É preciso ter sempre em mente que a indenização por danos morais deve alcançar valor tal, que sirva de exemplo para o réu, sendo ineficaz, para tal fim, o arbitramento de quantia excessivamente baixa ou simbólica, mas, por outro lado, nunca deve ser fonte de enriquecimento para o autor, servindo-lhe apenas como compensação pela dor sofrida. Em outras palavras, o valor da indenização por danos morais deve ser fixado com razoabilidade, de modo a servir como compensação à vítima e punição ao ofensor, devendo-se evitar, por outro lado, que se converta em fonte de enriquecimento sem causa. Assim, observando os critérios norteadores da razoabilidade e da proporcionalidade, os princípios orientadores da intensidade da ofensa, sua repercussão na esfera íntima da vítima, as condições do ofensor e o caráter pedagógico da medida, considero adequado fixar a verba indenizatória no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor este que reputo justo e razoável para compensar os danos morais sofridos pela parte autora. Ante o exposto julgo PROCEDENTE o pedido inicial a fim de condenar o Estado da Bahia a pagar, em favor da Autora, a quantia de R$ 53.610,00, a título de reembolso das despesas provenientes do procedimento cirúrgico, corrigidos pelo IPCA-E desde a data do pagamento até 08/12/2021, acrescido de juros de mora, a partir da citação, conforme art. 1º-F da lei nº 9.494/97 (redação dada pela Lei nº 11.960/2009 e após o controle de constitucionalidade do STF na ADI 4.357) até 08/12/2021. A partir de 09/12/2021, correção e juros pela SELIC. Outrossim, condeno ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) corrigidos a partir do arbitramento e juros de mora a partir do trânsito em julgado, ambos pela SELIC uma única vez. Sem custas (art.10, IV, da Lei Estadual n° 12.373/2011). Condeno em honorários de sucumbência, cujo percentual será arbitrado em sede de liquidação de sentença. Julgo extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Sentença sujeita ao reexame necessário. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Guanambi (BA) 14 de julho de 2025. Bela. ADRIANA SILVEIRA BASTOS Juíza de Direito

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