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Processo nº 8016183-21.2025.8.05.0000

ID: 326365396

Tribunal: TJBA Órgão: Des. Eduardo Afonso Maia Caricchio Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 8016183-21.2025.8.05.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

JOEMAR RIOS DE OLIVEIRA MARIA HELENA MELO DE OLIVEIRA RIOS

Acórdão

Advogados:

KARINE ALMEIDA RIBEIRO DOS SANTOS

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

FERNANDA DANTAS DE SOUZA

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016183-21.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016183-21.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): AGRAVADO: JOEMAR RIOS DE OLIVEIRA e outros Advogado(s):FERNANDA DANTAS DE SOUZA, Karine Almeida Ribeiro dos Santos ACORDÃO DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE PÚBLICO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS A MENOR COM SÍNDROME DE DOWN. CUSTEIO DE MÉTODOS PROMPT/PLUSHAND, PSICOMOTRICIDADE E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto pelo Estado da Bahia contra decisão do Juízo da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Feira de Santana/BA, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar ao PLANSERV o custeio de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia com método PROMPT/PLUSHAND, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia, psicomotricidade, fisioterapia motora e nutrição) à menor M. H. M. O. R., diagnosticada com síndrome de Down e usuária de marcapasso, conforme prescrição médica fundamentada. O agravante alegou que os métodos questionados não integram o rol de cobertura obrigatória do plano de saúde, requerendo a exclusão da obrigação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde público estadual (PLANSERV) está obrigado a custear terapias prescritas por médica assistente, ainda que não previstas expressamente no rol de cobertura obrigatória; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de métodos como PROMPT/PLUSHAND, integração sensorial e psicomotricidade configura conduta abusiva diante do diagnóstico e da necessidade clínica da paciente. II. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 300 do CPC exige, para a concessão de tutela de urgência, a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, requisitos presentes no caso concreto, diante da condição clínica da paciente e da prescrição fundamentada. 4. A decisão agravada respeita o juízo clínico da médica assistente, cuja autonomia é protegida pelo art. 14 do Código de Ética Médica, sendo abusiva a interferência do plano na definição do método terapêutico. 5. A Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) assegura isonomia no acesso ao tratamento de saúde a pessoas com deficiência, como no caso da síndrome de Down. 6. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe aos planos a cobertura de terapias indicadas para transtornos globais do desenvolvimento, inclusive com sessões ilimitadas e conforme a técnica escolhida pelo médico assistente. 7. A síndrome de Down, embora não classificada diretamente no CID F84, pode apresentar manifestações funcionais similares, o que justifica a aplicação das diretrizes da ANS quanto à cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares. 8. O STJ tem decidido reiteradamente que, havendo prescrição médica fundamentada, os planos de saúde devem custear os métodos terapêuticos indicados, mesmo que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo. 9. A negativa de cobertura de métodos específicos como PROMPT, integração sensorial e psicomotricidade, indicados por profissional habilitado, configura violação ao direito à saúde, à função social do contrato e à dignidade da pessoa humana. 10. A possibilidade de ressarcimento por prejuízo em caso de improcedência da demanda (art. 302 do CPC) mitiga eventual risco financeiro ao plano de saúde, não justificando a exclusão da cobertura em sede liminar. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde público é obrigado a custear terapias prescritas por médica assistente, ainda que não previstas no rol da ANS, quando fundamentadas e adequadas à condição clínica do paciente. 2. A negativa de cobertura com base na ausência da técnica no rol da ANS é abusiva se houver indicação médica e compatibilidade com a doença coberta. 3. A síndrome de Down, quando associada a manifestações funcionais enquadráveis em transtornos do desenvolvimento, justifica a aplicação das normas da ANS sobre cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares. 4. A operadora de plano de saúde não pode substituir o juízo clínico do profissional de saúde assistente ao restringir tratamentos prescritos de forma fundamentada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300, 296 e 302; Lei nº 13.146/2015, art. 20; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Código de Ética Médica, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.063.369/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.06.2024; STJ, REsp nº 2.008.283/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; TJ-SP, Apelação Cível nº 1018893-76.2023.8.26.0564, rel. Vitor Frederico Kümpel, j. 08.04.2024; TJ-ES, Apelação Cível nº 00018419520198080024, rel. Raphael Americano Camara; TJ-RS, AI nº 53883898420238217000, rel. Cláudia Maria Hardt, j. 27.03.2024. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto da Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça 01 PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DECISÃO PROCLAMADAConhecido e não provido Por UnanimidadeSalvador, 17 de Junho de 2025. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016183-21.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): AGRAVADO: JOEMAR RIOS DE OLIVEIRA e outros Advogado(s): FERNANDA DANTAS DE SOUZA, Karine Almeida Ribeiro dos Santos RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo ESTADO DA BAHIA, contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Feira de Santana nos autos da ação nº 8030426-55.2024.8.05.0080, ajuizada por M. H. M. O. R., representada por seu genitor JOEMAR RIOS DE OLIVEIRA, a qual deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar ao Planserv o custeio de tratamento multidisciplinar à Agravada, nos seguintes termos: "Ante o exposto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para DETERMINAR ao Estado da Bahia (Planserv) que, em 30 dias, forneça ao Autor, por intermédio de clínica/hospital conveniado (ou, não havendo, será unidade a critério do Planserv), situado em Feira de Santana - BA, acompanhamento multidisciplinar - Fonoaudiólogo com PROMPT/PLUSHAND; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; Psicologia; Psicomotricidade; Fisioterapia motora e Nutriçã, conforme relatório médico de ID. 473261880, com reavaliação a cada 06 meses." (ID 483557812 dos autos de origem). Em suas razões (ID 79563516), aduz que a decisão agravada deve ser reformada para excluir a obrigação de custeio dos tratamentos com fonoaudiólogo pelo método PROMPT/PLUSHAND, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade, pois não integram o rol de cobertura obrigatória do PLANSERV e não há respaldo técnico suficiente como tratamentos exigíveis por planos de saúde públicos. Alega que os tratamentos impugnados estão excluídos do rol de cobertura do plano por se tratarem de terapias de medicina alternativa ou que não são prestadas por profissionais de saúde habilitados por conselho de classe. Afirma, ainda, que o Programa de Atendimento Ambulatorial Pediátrico do PLANSERV não contempla tais métodos específicos, como PROMPT, ABA, Denver, entre outros. Assevera que a obrigatoriedade de custeio desses procedimentos ameaça a sustentabilidade do plano de saúde dos servidores públicos estaduais, notadamente diante de decisões judiciais que impõem bloqueios de valores para cumprimento de ordens liminares com tratamentos de alto custo, desproporcionais à média das contribuições mensais. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, a fim de obstar a exigibilidade do custeio das terapias "integração sensorial e psicomotricidade e método PROMPT/PLUSHAND" e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Decisão indeferindo a antecipação da tutela recursal de ID. 79881372. Embora intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, consoante certidão de ID 81941909. O Ministério Público opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso (ID 82371385). Com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento. ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016183-21.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): AGRAVADO: JOEMAR RIOS DE OLIVEIRA e outros Advogado(s): FERNANDA DANTAS DE SOUZA, Karine Almeida Ribeiro dos Santos VOTO Devidamente preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a controvérsia em analisar o acerto da decisão agravada que, em sede de tutela e urgência, determinou ao Recorrente o custeio das terapias de integração sensorial, psicomotricidade e fonoaudiologia com método PROMPT/PLUSHAND. O Agravante argui que as terapias de integração sensorial, psicomotricidade e fonoaudiologia com método PROMPT/PLUSHAND não se inserem na cobertura obrigatória do PLANSERV. Antes de adentrar ao mérito, é imperioso tecer algumas considerações. É cediço que para o deferimento de Tutela de Urgência devem estar presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, in verbis: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Além disso, imperioso consignar que todo provimento liminar, por estar calcado em juízo provisório, pode ser modificado, em face da cognição sumária exercida sobre ocorrências e documentos colacionado aos autos, caso surjam situações que alterem o contexto fático-jurídico inicialmente deduzido, como se depreende do art. 296, do CPC, in verbis: Art. 296. A tutela provisória conserva sua eficácia na pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser revogada ou modificada. No caso sub judice, a pretensão da Agravante consiste em obter a suspensão dos efeitos de decisão liminar proferida (ID 483557812 dos autos de origem), a qual determinou à parte recorrente o custeio das terapias prescritas para tratamento multidisciplinar da Autora, criança com síndrome de down. No caso concreto, o relatório médico de ID 473261880 fundamenta a prescrição de abordagem multidisciplinar, incluindo as técnicas objeto da controvérsia. A médica neuropediatra assistente prescreveu "acompanhamento multiprofissional com equipe terapêutica para estimulação neurológica da paciente". O Recorrente apresentou Programa de Atendimento Ambulatorial Pediátrico (PROTOCOLO_DE_PEDIATRIA_2024) (ID 79569069), o qual contempla os atendimentos com profissionais de saúde habilitados, respeitando a autonomia técnica do profissional assistente quanto ao método adotado, desde que não ultrapasse os limites normativos da autogestão pública. Cabe, então, pontuar que o plano de saúde não tem gerência na escolha da técnica a ser adotada em tratamento prescrito pelo médico assistente, vez que não compete à operadora de plano de saúde discutir a pertinência da técnica escolhida pelo médico. Com efeito, cabe apenas ao médico assistente definir o tratamento adequado à patologia da paciente, observados critérios científicos, vez que a técnica e linha de tratamento devem ser o mais adequado ao caso concreto. Ressalta-se que a conveniência de determinado tratamento, sua especificidade e periodicidade são de competência exclusiva do médico que acompanha a paciente, sendo vedada a prática ou indicação de atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no país, conforme dispõe o art. 14 do Código de Ética Médica. A Recorrida foi diagnosticada com Trissomia do Cromossomo 21 e faz uso de marcapasso por cardiopatia congênita, tendo sido prescrito, por sua médica assistente, intervenção precoce com equipe multidisciplinar, incluindo as técnicas de integração sensorial, psicomotricidade e método PROMPT (ID. 473261880 dos autos de origem), sendo essa profissional de saúde quem melhor detêm o conhecimento do caso clínico e das necessidades da Recorrida. Configura-se, à princípio, conduta abusiva e ofensa à dignidade da pessoa humana a negativa por parte do plano de saúde, de cobertura de determinado procedimento médico, sob a alegação de que o tipo de tratamento indicado não possui cobertura contratual e/ou legal. Destarte, a Lei nº. 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) assegura à pessoa com deficiência isonomia na cobertura dos serviços de assistência médica prestado pelos planos de saúde aos demais usuários, nos termos do seu art. 20. E a Resolução Normativa nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 determina: i) que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; ii) acrescentar o § 4º ao art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para impor aos planos de saúde a cobertura e o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente à paciente com transtornos globais de desenvolvimento. Assim, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021). Desse modo, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente à paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Ainda que a Síndrome de Down não esteja enquadrada diretamente dentre os transtornos globais do desenvolvimento, a ANS estende a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares quando há comprovação de necessidade funcional similar àquelas condições. Destarte, a ANS emitiu diretriz: "Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento". (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-leitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento). A ANS, por meio dessa comunicação oficial transcrita, reforça que operadoras não podem negar atendimento a pacientes com Síndrome de Down que apresentem transtornos do desenvolvimento. Nessa senda, o fato da síndrome de Down não estar enquadrada nos transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. O Egrégio Superior Tribunal de Justiça tem posição no sentido de que o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp nº 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (Resp nº 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) De outro giro, com relação aos tratamentos de fonoaudiologia com recurso PROMPT, terapias de integração sensorial, psicomotricidade, a jurisprudência pátria aponta a obrigatoriedade de cobertura de tais tratamentos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . MÉTODO PROMPT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS E INSUMOS NÃO INCLUÍDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento indicado por médico assistente quando necessário para enfermidade prevista no contrato. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista, incluindo o método PROMPT . O STJ consolidou entendimento de que, havendo indicação médica, o plano de saúde deve fornecer o tratamento, independentemente de estar previsto no rol da ANS, desde que relacionado à doença coberta pelo contrato. A recusa injustificada da operadora de fornecer o tratamento prescrito gera dano moral, uma vez que compromete o desenvolvimento do menor, causando frustração e abalo emocional. A obrigação de fornecer "todos os materiais necessários à realização da terapia" não pode ser imposta, uma vez que a jurisprudência do STJ e a legislação vigente (Lei nº 9.656/1998) estabelecem a exclusão de cobertura para insumos e órteses não ligados a procedimentos cirúrgicos, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo o plano de saúde fornecer tratamento prescrito por médico, mesmo que não previsto no rol, se relacionado à doença coberta. A negativa indevida de cobertura para tratamento necessário configura dano moral .(...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50065508320228080024, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível). DIREITO PROCESSUAL CIVIL . APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL . PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE PROVIMENTO .(...) A negativa de cobertura dos tratamentos multidisciplinares ao menor com Síndrome de Down é abusiva, sendo obrigação da operadora custear tais terapias ou reembolsar as despesas realizadas, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Tribunais Estaduais. (...) A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia, sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS. (...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00018419520198080024, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Camara Civel). APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Paciente portador de Síndrome De Down (CID: Q90 .9), Transtorno Do Espectro Autista - TEA nível II - moderado (CID: F84.0), Transtorno Hipercinético - TDAH (CID: F90) e Transtorno Déficit De Atenção (CID: 6A05). Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com acompanhamento multidisciplinar sendo indicados os tratamentos de psicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, fonoaudiologia, musicoterapia, terapia ocupacional e hidroterapia. Sentença de parcial procedência . Irresignação da Requerida. COBERTURA. Alegação de falta de previsão do tratamento no rol da ANS Abusividade Rol da ANS que tem caráter exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022 . Edição da RN 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Dano moral mantido . Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1018893-76.2023 .8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 08/04/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/04/2024). AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . A partir da interpretação dos termos contratuais, possível concluir que há previsão de cobertura para o tratamento fisioterápico, fonoaudiológico e para terapia ocupacional, resultando provável a probabilidade do direito, a justificar a antecipação parcial da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC. Outrossim, cabível compelir a operadora do plano de saúde à cobertura da terapia fisioterápica pelo método PediaSuit e fonoaudiologia pelo método Prompt, a serem aplicadas por profissionais da área da saúde, considerando que, no Rol da ANS existe a previsão de cobertura para o tratamento de fisioterapia e de fonoaudiologia, sendo que o método indicado pelo médico assistente deve ser coberto por constituir espécie do gênero cuja cobertura está prevista no Rol.AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, POR MAIORIA (Agravo de Instrumento, Nº 53883898420238217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 27-03-2024) (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 53883898420238217000 PORTO ALEGRE, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 27/03/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 28/03/2024). Plano de saúde. Sentença de procedência. Apelado, diagnosticado com paralisia cerebral, tetraparético, epilepsia sintomática e déficit intelectual (CID-10 G80 e G40), necessita de tratamento através de Hidroterapia, Equoterapia, Fisioterapia Motora Extensiva com o Método Cuevas Medek Exercises (nível 3); Fisioterapia Motora Intensiva (Método Therasuit), terapia ocupacional com o Método Bobath e Integração Sensorial, Fonoaudiologia com o Método PROMP e PECS. Negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do tratamento pretendido no rol da ANS . Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Necessidade do apelado incontroversa . Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão contratual que contraria a própria função social do contrato de plano de saúde. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1005592-65.2022.8.26 .0348 Mauá, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 22/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2024) No mesmo diapasão, o Ministério Público sustenta que, considerando a premente necessidade de tratamento médico do infante, impõe-se ao plano de saúde o respectivo custeio, conforme se colhe do parecer de ID. 82835485, vejamos: "A respeito da probabilidade do direito, extrai-se dos autos que MARIA HELENA DE MELO DE OLIVEIRA RIOS, menor devidamente representada por seu genitor Joemar Rios de Oliveira, é assegurada do Planserv. De acordo com relatório médico juntado à inicial, Maria Helena possui diagnóstico de Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down) e é usuária de marcapasso, devido a cardiopatia congênita. Na espécie, diante da documentação trazida com a petição inicial, o Juízo de origem deferiu parcialmente, de maneira adequada, o pleito liminar. Ora, a saúde, como se sabe, é um direito fundamental que assiste a todas as pessoas, representando uma consequência constitucional indissociável do direito à vida. Assim, por se cuidar de norma constitucional programática, o direito à saúde não pode ser transformado em uma mera promessa." Ressalte-se que os tratamentos ora discutidos não constituem práticas experimentais, tampouco carecem de respaldo técnico, tendo sido prescritos por neuropediatra, com indicação expressa no laudo anexado. Ademais, não compete à operadora de plano de saúde substituir o juízo clínico do profissional assistente, conforme preconiza o art. 14 do Código de Ética Médica. A negativa, à primeira vista, configura violação à função social do contrato e afronta direta ao direito fundamental à saúde. Cumpre observar que, mesmo não sendo possível materialmente desfazer o tratamento determinado em sede liminar, é cediço que poderá haver a condenação do Agravado em indenizar o plano de saúde, na forma do art. 302, incisos I e III do CPC, considerando que o beneficiário responderá pelos prejuízos que causar à parte adversa, se houver a cessação da eficácia da medida liminar ou se a demanda for julgada improcedente, vejamos: Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável; (...) III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal; Saliente-se ainda que, sempre que possível, o prejuízo será apurado nos mesmos autos, na forma do parágrafo único do art. 302 do CPC. Assim, ao menos neste juízo prima facie, tem-se por prudente a decisão que concedeu a tutela de urgência em favor do Agravado. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO. ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora 01

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