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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Enzo Gael Da Costa Queiroz De Mattos

ID: 258019132

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3002096-21.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

ENZO GAEL DA COSTA QUEIROZ DE MATTOS

Intimação

Advogados:

JOYCE DE SENA LIMA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002096-21.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002096-21.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: E. G. D. C. Q. D. M. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. D. C. Q. D. M., ora recorrido, representada por Luma da Costa Freires, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da agravada ao valor equivalente à mensalidade paga pela titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Além disso, argumenta que o cancelamento do plano de saúde em decorrência da inadimplência do usuário configura exercício regular de um direito, razão porque foi expedida notificação para a devedora adimplir a dívida. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. É o relatório. Decido. 4. Primeiramente, conheço do presente agravo por atender aos requisitos previstos nos artigos 1.016 e 1.017 do CPC. 5. A atribuição de efeito suspensivo ao agravo, segundo os arts. 1.019, I e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pressupõe a evidência da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, difícil ou impossível reparação. 6. Em uma análise inicial, observa-se que os argumentos e os documentos colacionados aos autos não permitem formular um juízo de probabilidade acerca da existência do direito alegado pela agravante. Explica-se. 7. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 8. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento da agravada, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 9. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 10. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024) 11. Por tais razões, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado, até ulterior deliberação deste Juízo. 12. Oficie-se ao Juízo a quo acerca do teor deste decisum. 13. Intime-se a parte agravada para ofertar contrarrazões. 14. Abra-se vista à Procuradoria-Geral de Justiça para emissão de parecer. 15. Expedientes necessários. Fortaleza, 3 de abril de 2025. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator

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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Enzo Gael Da Costa Queiroz De Mattos

ID: 322814876

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3002096-21.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 11/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

ENZO GAEL DA COSTA QUEIROZ DE MATTOS

Intimação

Advogados:

JOYCE DE SENA LIMA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002096-21.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002096-21.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: E. G. D. C. Q. D. M. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. D. C. Q. D. M., ora recorrido, representada por Luma da Costa Freires, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da agravada ao valor equivalente à mensalidade paga pela titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. A manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. D. C. Q. D. M., ora recorrido, representada por Luma da Costa Freires, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da agravada ao valor equivalente à mensalidade paga pela titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Além disso, argumenta que o cancelamento do plano de saúde em decorrência da inadimplência do usuário configura exercício regular de um direito, razão porque foi expedida notificação para a devedora adimplir a dívida. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Na decisão de id 19254860, indeferi o efeito suspensivo requestado. 4. Apesar de intimado, o recorrido deixou de apresentar contrarrazões. 5. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id 20510247). 6. É o relatório. VOTO 7. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 8. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 9. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 10. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 11. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 12. Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da decisão recorrida. 13. É como voto. Fortaleza, 04 de junho de 2025. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator

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Procuradoria Geral De Justica e outros x Miguel Luca Braga De Sena

ID: 325999465

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3003006-48.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

MIGUEL LUCA BRAGA DE SENA

Intimação

Advogados:

SANDRA GERMANO DE LIMA BEZERRA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3003006-48.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3003006-48.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: M. L. B. D. S. EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA POR PROCEDIMENTO DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO CONTÍNUO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por M. L. B. D. S., ora recorrido, representado por Maria Jéssica Braga de Sousa, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante não cobre do autor, por procedimentos de co-participação, valores totais superiores ao que é pago a título de mensalidade, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), por cada cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão cinge-se em verificar a impossibilidade de limitação da cobrança de participação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso conhecido, mas desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Trairí/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por M. L. B. D. S., ora recorrido, representado por Maria Jéssica Braga de Sousa, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante não cobre do autor, por procedimentos de co-participação, valores totais superiores ao que é pago a título de mensalidade, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), por cada cobrança (id 18509848). 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Na decisão interlocutória de id 18740260, indeferi o efeito suspensivo pleiteado. 4. Apesar de intimado, o recorrido deixou de apresentar contrarrazões. 5. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso, mantendo-se incólumes os termos da decisão vergastada (id 20770820). 6. É o relatório. VOTO 7. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 8. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 9. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 10. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 11. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 12. Por tais razões, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos da presente fundamentação. 13. É como voto. Fortaleza, 11 de junho de 2025. DRA LUCIMEIRE GODEIRO COSTA JUÍZA CONVOCADA PORTARIA 1457/2025 Relatora

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Procuradoria Geral De Justica e outros x Ana Carla Souza De Oliveira

ID: 326226305

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3002339-62.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

ANA CARLA SOUZA DE OLIVEIRA

Intimação

Advogados:

FRANCISCA NUBILENE ALVES SILVA

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MARIA VIVIANE MONTEIRO DA SILVA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002339-62.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002339-62.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: ANA CARLA SOUZA DE OLIVEIRA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Clara Souza de Oliveira, ora recorrente, representada por Ana Carla Souza de Oliveira, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da agravada ao valor equivalente à mensalidade paga pela titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. A manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Clara Souza de Oliveira, ora recorrente, representada por Ana Carla Souza de Oliveira, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da agravada ao valor equivalente à mensalidade paga pela titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Além disso, argumenta que o cancelamento do plano de saúde em decorrência da inadimplência do usuário configura exercício regular de um direito, razão porque foi expedida notificação para a devedora adimplir a dívida. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Na decisão de id 18160482, indeferi o efeito suspensivo requestado. 4. O recorrido deixou de apresentar contrarrazões. 5. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id 20030374). 6. É o relatório. VOTO 7. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 8. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 9. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 10. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 11. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 12. Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da decisão recorrida. 13. É como voto. Fortaleza, 25 de junho de 2025. Dra. LUCIMEIRE GODEIRO COSTA JUÍZA CONVOCADA - PORTARIA 1457/2025 Relatora

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Procuradoria Geral De Justica e outros x Gabriel Ethan Bastos Maciel

ID: 318991053

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3000324-23.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

GABRIEL ETHAN BASTOS MACIEL

Intimação

Advogados:

BRUNA CARNEIRO PINTO DE SENA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3000324-23.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3000324-23.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: G. E. B. M. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por G. E. B. M., ora recorrente, representado por sua genitora Vitória Caroline Bastos de Oliveira, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do agravado ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. A manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por G. E. B. M., ora recorrente, representado por sua genitora Vitória Caroline Bastos de Oliveira, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do agravado ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Sustenta o respeito à boa-fé dos negócios jurídicos e a legalidade da cobrança por ela realizada. Aduz que deve ser preservado o equilíbrio econômico-financeiro da relação. Pontua que não há risco ao resultado útil do processo. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Inicialmente me reservei à apreciação do pedido de efeito suspensivo após apresentadas as contrarrazões (id 17533075). 4. Devidamente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões. 5. Na decisão de id 18507693, indeferi o efeito suspensivo requestado. 6. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id 20123316). 7. É o relatório. VOTO 8. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 9. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 10. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 11. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 12. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 13. Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da decisão recorrida. 14. É como voto. Fortaleza, 25 de junho de 2025. Dra. LUCIMEIRE GODEIRO COSTA JUÍZA CONVOCADA - PORTARIA 1457/2025 Relatora

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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Ravi Santos Terra

ID: 275430190

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3002508-49.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

RAVI SANTOS TERRA

Intimação

Advogados:

JOYCE DE SENA LIMA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002508-49.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002508-49.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: R. S. T. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por R. S. T., ora recorrido, representado por Stephany Santos Azevedo, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para: limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do autor ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano, a fim de viabilizar os tratamentos médicos do demandante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. A manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por R. S. T., ora recorrido, representado por Stephany Santos Azevedo, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para: limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do autor ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano, a fim de viabilizar os tratamentos médicos do demandante (id 18164998). 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Além disso, argumenta ser legítima a conduta da operadora, tendo em vista que a cobrança fora realizada de forma legal a parte autora, configurando, assim, exercício legal de direito, nos termos do art. 188 do Código Civil. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Na decisão de id 18603996, indeferi o efeito suspensivo requestado. 4. Intimado, o recorrido apresentou contrarrazões, id 19469119, meio pelo qual refutou as alegações recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. 5. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id 19871537). 6. É o relatório. VOTO 7. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 8. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 9. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 10. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 11. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 12. Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da decisão recorrida. 13. É como voto. Fortaleza, 14 de maio de 2025. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator

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