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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Paulo Fabricio

ID: 280737102

Tribunal: TJCE Órgão: 3º Gabinete da 4ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3007163-64.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

PAULO FABRICIO

Intimação

Advogados:

PAULO EDUARDO MAGNANI FABRICIO

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 3007163-64.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZ… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 3007163-64.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. AGRAVADO: ERICK OLIVEIRA ALCÂNTARA, representado por PAULO FABRÍCIO e MARIA CAMILA OLIVEIRA ALCÂNTARA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA 1. RELATÓRIO. Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Cascavel/CE que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, processo nº 3000539-07.2025.8.06.0062, ajuizada por ERICK OLIVEIRA ALCÂNTARA FABRÍCIO, nascido em 08/03/2019, atualmente com 06 anos e 02 meses de idade, representado por seus genitores, PAULO FABRÍCIO e MARIA CAMILA OLIVEIRA ALCÂNTARA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à demandada o custeio integral dos tratamentos disciplinares prescritos para o autor (ID n° 149801052 do processo originário). A agravante, em suas razões, aduz que todos os serviços solicitados são prestados pela sua rede credenciada. Diante disso, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso (ID n° 20256940). É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO. 2.1. Juízo de admissibilidade. Pedido conhecido. Atendidos os pressupostos intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, desnecessidade de preparo exclusivamente quanto ao pedido autônomo de efeito suspensivo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o pedido de atribuição de efeito suspensivo deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação, sem prejuízo de ulterior reanálise. 2.2. Juízo de análise do pedido de efeito suspensivo. Ausência de demonstração dos requisitos para a concessão da liminar postulada. Indeferimento. É necessário esclarecer que, neste momento processual, é cabível apenas uma análise perfunctória da demanda recursal, para verificar a existência ou não dos requisitos ensejadores da concessão do efeito suspensivo pleiteado (arts. 300 e 1.019, I, do CPC). Dispõem os arts. 932, II, 995 e parágrafo único e 1.019, I, todos do CPC, que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento ou deferir a antecipação de tutela recursal, desde que preenchidos os requisitos necessários. Nesse contexto, para que seja possível deferir o efeito suspensivo, deve-se verificar a probabilidade do provimento do recurso, isto é, a aparência de razão da parte agravante, bem como o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. A controvérsia recursal consiste em verificar a correção da decisão interlocutória que deferiu o pedido de tutela de urgência da parte autora/agravada e determinou: […] que a UNIMED FORTALEZA proceda ao custeio integral dos tratamentos multidisciplinares atualmente realizados por ERICK OLIVEIRA ALCÂNTARA FABRÍCIO junto à Clínica Pontinho Azul, conforme prescrição médica constante nos autos (ID 144359629), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, neste momento, ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de futura majoração ou outras medidas coercitivas, caso necessário. Inicialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; arts. 47 e 51, do CDC). Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). Nessa senda, prelecionam MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO que o julgador deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial. Nesse sentido: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável. Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial. Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al]. Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed. São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170). Destaco ainda que o princípio da dignidade da pessoa humana, pilar do nosso ordenamento jurídico e fundamento do Estado Democrático de Direito brasileiro, tem como um de seus desdobramentos o direito a uma vida digna, segundo o qual cada indivíduo, independentemente da fase de vida em que se encontra, possui o direito intrínseco de ter asseguradas as condições necessárias para uma existência digna. Segundo a petição inicial, o autor possui diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), subtipo grave, Transtorno Opositivo Desafiador (IOD) e Transtorno de Ansiedade Generalizada e realiza tratamento com equipe multiprofissional, conforme Laudo Médico de ID n° 144359650. Os tribunais brasileiros têm entendido pela possibilidade da cobertura por plano de saúde de tratamento já iniciado em clínica particular, tendo em vista a importância dos vínculos criados para a evolução das terapias. Nessa orientação: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TDAH E TRANSTORNOS DO PROCESSAMENTO SENSORIAL. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO TAXATIVA MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte/CE, nos autos da Ação Ordinária nº 0201879-34.2024.8.06.0112, ajuizada por LAURA PRADO DE ALENCAR, representada por sua genitora. A decisão agravada concedeu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear integralmente terapias prescritas à menor ¿ psicologia (TCC) e terapia ocupacional com ênfase em processamento sensorial ¿ sob pena de multa diária. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a tutela, a validade das cláusulas contratuais e a inexistência de obrigação de cobertura fora dos limites do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição judicial de custeio integral, por plano de saúde, de terapias prescritas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados na rede; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de terapias específicas não previstas no rol da ANS, quando prescritas por médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se ao contrato de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação mais favorável ao beneficiário, parte hipossuficiente da relação contratual. A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, de modo que tratamentos não previstos podem ser exigidos judicialmente desde que preenchidos os requisitos legais, com destaque à prescrição fundamentada do médico assistente. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica devidamente fundamentada, evidência científica da eficácia e ausência de alternativas eficazes na rede. A operadora não comprova a existência de profissional habilitado na rede credenciada para realização das terapias prescritas, tampouco oferta concreta de atendimento em tempo hábil, o que torna legítima a busca por prestador particular. Havendo necessidade urgente de tratamento e ausência de prestador credenciado apto, é devido o reembolso integral das despesas realizadas, conforme entendimento do STJ e do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. O reembolso integral também se justifica diante da falha na prestação do serviço por parte do plano, sendo indevido impor à beneficiária o ônus da ausência de rede habilitada. A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 afasta limites de sessões com profissionais como psicólogos e terapeutas ocupacionais, exigindo cobertura conforme prescrição médica. A Lei 14.454/2022 reforça a necessidade de observância à medicina baseada em evidências e à prescrição médica para fins de cobertura, mesmo fora do rol da ANS, desde que ausente substituto terapêutico eficaz. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear, inclusive fora da rede credenciada, tratamentos prescritos por médico assistente quando não demonstrada a existência de profissional habilitado na rede própria. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando presente prescrição fundamentada e inexistente alternativa eficaz na rede. Em situações excepcionais e devidamente comprovadas, é legítima a determinação judicial de reembolso integral por despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada. […] (TJCE. AI n° 0626851-48.2024.8.06.0000. Rel. Des. Francisco Bezerra Cavalcante. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 09/04/2025) OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - RISCO DE PREJUÍZO - VÍNCULO JÁ FORMADO - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT, CPC - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. "E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho." (TJMT. AI nº 10082497120228110000. Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha. 3ª Câmara de Direito Privado. DJe: 15/07/2022). Especialmente considerando que a demanda trata de relação de consumo e de direito à saúde, entendo que a instrução é o momento processual em que será comprovada a existência ou não de rede conveniada, de maneira especificada e eficiente, para dar seguimento ao tratamento, sendo necessária a manutenção do vínculo terapêutico até que reste demonstrada a ausência de prejuízo ao agravante com eventual alteração. A agravada, por sua vez, nenhum prejuízo sofrerá mesmo que a demanda seja julgada improcedente, porquanto poderá exigir, inclusive judicialmente, a quantia despendida com o tratamento fornecido ao agravante. Destarte, considerando todo o exposto, não verifico a demonstração dos requisitos para a concessão da liminar postulada, motivo pelo qual o pleito não merece guarida. 3. DISPOSITIVO. Em face do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de primeiro grau o inteiro teor dessa decisão (art. 1.019, I, do CPC). Intime-se o agravado para, querendo, no prazo legal, apresentar sua resposta (art. 1.019, II, do CPC). Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça para os devidos fins legais (art. 178, I, do CPC). Após a emissão da manifestação do MPCE ou decorrido o prazo ministerial, sejam conclusos os autos à minha relatoria. Determino que todos atos processuais devem, efetivamente, tramitar com urgência e prioridade, pois uma das partes é criança (agravado), a qual tem direito à absoluta prioridade (arts. 227, cabeça, da CRFB; 141, cabeça, ECA; e 1.048, II, do CPC). Expedientes necessários e urgentes. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator

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