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"1004086-06.2022.8.26.0655" - Resultados da Busca

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Flora Alves Oliveira x Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude

ID: 261471878

Tribunal: TJGO Órgão: Itaberaí - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 6099828-55.2024.8.09.0079

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

FLORA ALVES OLIVEIRA

Polo Passivo:

SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE

Sentença

Advogados:

MARIANA CARDOZO ABDALLA BANTI

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

JOSE RODOLFO ALVES DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

Com Resolu��o do M�rito -> Proced�ncia (CNJ:219)"} Configuracao_Projudi-->Poder Judiciário do Estado de GoiásComarca de ItaberaíPrimeira Vara Cível Autos 6099828-55.2024.8.09.0079 Polo … Com Resolu��o do M�rito -> Proced�ncia (CNJ:219)"} Configuracao_Projudi-->Poder Judiciário do Estado de GoiásComarca de ItaberaíPrimeira Vara Cível Autos 6099828-55.2024.8.09.0079 Polo Ativo Flora Alves Oliveira Polo Passivo Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude SENTENÇA(Nos termos dos arts. 136 a 139 do Código de Normas de Procedimentos do Foro Judicial da CGJ-GO, o presente ato servirá como mandado de citação, intimação, ofício e alvará judicial.)Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por FLORA ALVES OLIVEIRA, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora e responsável legal, NAIÁ MÁRJORE MARRONE ALVES OLIVEIRA, em desfavor do SERVIÇO SOCIAL AUTONÔMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO SAÚDE, partes qualificadas.A parte autora alega que foi diagnosticada com PLAGIOCEFALIA e BRAQUICEFALIA MODERADA (CID 10 Q67.3), diante do quadro de assimetria craniana não revertido. Assim, sustenta que foi solicitado pela Médica Pediatra, dra. Renata Alvarenga Nunes, CRM/GO 15.256, o início do tratamento com órtese craniana (capacete).Com base em tal diagnóstico, e diante do expresso pedido médico, a parte autora alega que solicitou o custeio do tratamento à Ré, porém, em 05/11/2024, recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que "o material tem exclusão de cobertura pelo Artigo 22 do Decreto nº 7.595/2012, por se tratar de uma órtese (capacete) de uso externo ao corpo e não uma prótese que seria implantada cirurgicamente”, conforme prova nos autos.Diante da negativa da parte ré, consta na petição inicial que a mãe da autora iniciou as buscas de clínicas especializadas no tratamento para correção de assimetria craniana, na região de sua moradia, tendo logrado êxito apenas em localizar a Clínica A Tempo, habilitada para a realização do tratamento.Contudo, aduz que o tratamento em questão alcança o valor total de R$ 14.000,00 (catorze mil reais), que foge das possibilidades financeiras da mãe da Autora.Em vista disso, pugnou pela concessão de tutela de urgência para que o requerido fosse compelido a pagar diretamente à “Clínica A Tempo” o tratamento com órtese craniana e as consultas de fisioterapia para ajustes da órtese.No mérito, requereu a procedência do pedido, com confirmação da liminar pleiteada.Juntou documentos com a inicial (evento n. 01).Decisão recebendo a inicial no evento n. 05, momento em que houve a concessão da gratuidade da justiça, e determinação de remessa dos autos à Câmara de Saúde do Judiciário (NatJus), a fim de que elaborasse parecer acerca do tratamento solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, esclarecendo sobre: a) a necessidade do tratamento; b) se tal tratamento seria essencial ao caso; c) a possibilidade de tratamentos diversos; d) quais seriam esses tratamentos; e) se o tratamento é previsto como de cobertura obrigatória pela ANS ou se existem substitutivos de cobertura obrigatória.Nota técnica do NATJUS no evento n. 10, informando que "há elementos técnicos suficientes para apoiar a indicação da órtese craniana para a requerente".Parecer do Ministério Público no evento n. 13, opinando "pelo deferimento da antecipação da tutela com o fim de que o plano de saúde preste a assistência demandada à autora, com fornecimento da órtese craniana personalizada, no prazo a ser assinalado ou reembolse todos os gastos despendidos com a órtese craniana e acompanhamento fisioterapêutico, visto que os elementos de convicção juntados aos autos são suficientes para o correto equacionamento da lide que ainda não se encontra estabilizada".Decisão concedendo a tutela de urgência no evento n. 15.Comprovação de cumprimento da decisão liminar pelo requerido em mov. 33.Decisão mantendo o ônus da prova invertido no evento n. 35, em observância ao art. 373, § 1º do Código de Processo Civil.Contestação do IPASGO juntada em mov. 36. Em sede de preliminar, arguiu a necessidade de revogação do benefício da gratuidade da justiça concedido à parte autora. No mérito, sustentou a exclusão legal da cobertura e fornecimento de órteses e próteses não ligadas a procedimentos cirúrgicos.Afirmou, ainda, que a parte requerente, ao aderir ao Sistema IPASGO, conhecia das restrições de cobertura, sendo o caso de improcedência dos pedidos pretendidos na inicial. Ao final, requereu a isenção ao pagamento de eventuais custas e despesas processuais, com fulcro nos termos do artigo 1º da Lei Estadual n. 21.880/2023.Impugnação à contestação em mov. 43.Intimadas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito - evento n. 47 e 48.Vieram os autos conclusos.É o relatório.Passo a fundamentar e decidir. De início, promovo o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do diploma processual civil, eis que a questão é meramente de direito, sendo desnecessária a produção de outras provas. Analisando o presente feito, verifico que foram observadas as formalidades legais exigíveis para a espécie, inexistindo nulidades ou irregularidades a serem sanadas. Em contestação, em sede de preliminar o requerido insurgiu-se em relação ao deferimento da gratuidade da justiça em favor da parte autora. Contudo, o requerido não logrou êxito em se desincumbir do ônus de apresentar contraprova idônea, que pudesse conferir certeza da inexistência ou da cessação do estado de hipossuficiência existente ao tempo da mencionada concessão, tornando imperiosa a manutenção da gratuidade deferida.Vejamos: EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO FUNDADA NO DECRETO-LEI 911/69. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS FINANCEIROS. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. COMPROVAÇÃO DA MORA. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL EFETIVADA NO ENDEREÇO INDICADO NO CONTRATO. MORA CONSTITUÍDA. DECISÃO MANTIDA. 1. Comprovada a hipossuficiência financeira da parte, deve ser deferido o benefício de Gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do CPC. 2. É ônus daquele que impugna o deferimento da justiça gratuita demonstrar (e não meramente alegar) a suficiência financeira do beneficiário para arcar com as custas e despesas processuais. Não se desincumbindo deste ônus, rejeita-se a impugnação ao deferimento da gratuidade da justiça, no intuito de manter a decisão concessiva do benefício. 3. (...). 7. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Agravos -> Agravo de Instrumento 5611954-55.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). DESEMBARGADOR GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, 5ª Câmara Cível, julgado em 06/02/2023, DJe de 06/02/2023) (Grifo nosso). Cumpre frisar que, conforme já decidido na decisão de evento n. 35, ainda que inaplicáveis as regras elencadas no Código de Defesa do Consumidor, a inversão do ônus da prova se deu com base na legislação civilista, em observância ao art. 373, § 1º do Código de Processo Civil.Em prosseguimento, verifico que o objeto da lide é o pedido de obrigação de fazer da parte autora, para que a requerida seja compelida a fornecer ou custear tratamento com órtese, bem como sessões fisioterápicas necessárias ao seu ajuste.Ressalta-se que a requerente é beneficiária do plano de saúde ofertado pelo requerido (mov. 1, arq. 05), razão pela qual é incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes.Analisando os autos, verifica-se que não há questionamentos sobre o quadro de saúde do infante, bem como restou superada a dúvida acerca da necessidade e adequação do equipamento pleiteado para o tratamento, consoante documentos médicos apresentados pelo requerente e parecer emitido pelo NATJUS (mov. 01, arq. 10 e mov. 10).Em sede de contestação (mov. 36), a parte requerida informou que a negativa quanto ao equipamento solicitado se deu em razão de ausência de cobertura do procedimento no rol da entidade e falta de previsão legal à concessão.Assim, o cerne da questão gira em torno de saber se o plano de saúde da requerida seria obrigado a cobrir o tratamento vindicado.Assim como a saúde pública, a saúde suplementar possui suas balizas. Há, assim, a necessidade da realização de cálculos atuariais a fim de se ponderar sobre a inclusão ou não de determinados itens, buscando uma harmonização entre contratante e contratado. O SUS também se pauta pelo equilíbrio econômico na hora de considerar a incorporação de algo, embora não vislumbre vantagem econômica.Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – é a responsável pela regulamentação de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, competência legal definida no Art. 3 da Lei nº 9.961/00, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, de acordo com a segmentação contratada.O parecer do NATJUS (mov. 10) informa que a órtese pleiteada não se encontra no rol de cobertura obrigatória da ANS, pois para a colocação da órtese craniana não é necessário ato cirúrgico: o PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS informa que a cobertura é obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico. Preceitua o artigo 10 da Lei Federal n. 9.656/1998: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (Grifei) Todavia, apesar da incidência em vedação legal que mitiga a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, há de se considerar as peculiaridades da lide em apreço.No caso em deslinde, há prova inequívoca de que a requerente é portadora da patologia descrita na inicial, conforme relatório subscrito pela médica que lhe assiste, onde há indicação expressa do tratamento vindicado em regime de urgência (mov. 1, arq. 10).Ainda, no parecer do NATJUS juntado no evento n. 10, constou-se que "o tratamento com órtese craniana sob medida é muito eficaz até aos 12 meses de idade, e o efeito é muito fraco se o tratamento for iniciado após os 12 meses de idade. Este Núcleo conclui que, no caso em análise, há elementos técnicos suficientes para apoiar a indicação da órtese craniana para a requerente".Diante dessas informações é possível concluir que o tratamento que se objetiva auferir é, sem dúvidas, a melhor possibilidade para o caso do requerente, pois os tratamentos conservadores não tem sido capazes de corrigir a sua assimetria craniana.Ressalta-se que, para que o plano de saúde seja compelido a custear o tratamento vindicado é imprescindível a comprovação de sua eficácia, nos termos do §13, também inserido no artigo 10 da Lei Federal n. 9.656/1998 pela Lei Federal n. 14.454/2022.In verbis: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. É cediço que a formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se o tratamento solicitado é necessário, ou não, ao quadro clínico de saúde da parte autora, bem como no que diz respeito à cobertura legal do mesmo, sendo que os documentos juntados à inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito.Diante de tal situação, premente a oitiva do NATJUS para que trouxesse aos autos as aludidas informações.No caso em testilha, o NATJUS afirmou que existe comprovação da eficácia do tratamento vindicado.Ainda, de acordo com as ponderações do NATJUS, "o tratamento com capacete é muito eficaz até os 12 meses de idade, e o efeito é muito fraco se o tratamento for iniciado após os 12 meses de idade" - evento n. 10.Assim, entendo que há comprovação da eficácia do tratamento requerido pela autora, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, este último caracterizado pelos relatórios médicos juntados à exordial, nos termos do §13, I, do artigo 10 da Lei Federal n. 9.656/1998.Importante ressaltar que, no caso vertente, o uso da órtese tem como finalidade precípua evitar uma futura cirurgia (já que a plagiocefalia pode ser tratada cirurgicamente ou conservadoramente – NATJUS, mov. 10), o que, por certo, geraria maiores riscos e custos, razão pela qual entende-se que deve ser afastada a ressalva constante do inciso VII, do artigo 10, da Lei Federal n. 9.656/1998.Nesse sentido, a jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça de Goiás: [...] A exceção de cobertura mínima prevista no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998 é inaplicável ao caso concreto, tendo em vista que a órtese craniana vindicada está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado aos autores, pois o seu uso previne a realização de neurocirurgia, que apresenta elevada morbimortalidade. [...] (TJGO, Agravo de Instrumento 5603485-42.2023.8.09.0000, Rel. Des(a). Beatriz Figueiredo Franco, 4ª Câmara Cível, DJe de 04/03/2024. (Destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. Ação indenizatória. Ressarcimento de despesas havidas com a aquisição de órtese craniana denominada 'STARband'. Sentença de procedência do pedido. Recurso interposto pela operadora de planos de saúde. Requerente menor de idade, portador de "Plagiocefalia Posicional". Recomendação médica de utilização de órtese. Necessidade da cobertura. Precedentes desta Câmara e do STJ. Sentença mantida. [...] (TJ-SP - AC: 10040864520208260309 SP 1004086- 45.2020.8.26.0309, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 18/05/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2022) (Grifei) Salienta-se que a terapêutica indicada mantém o equilíbrio contratual, pois sua autorização reduz custos com posterior necessidade cirúrgica, internações e tratamentos diversos para reestabelecer a saúde do paciente, não havendo justificativas plausíveis para sua negativa pelo requerido.Frise-se, também, que, na amplitude da assistência à saúde, há uma possibilidade de cura, minimização de risco, ou melhoria da qualidade de vida, quando outros meios foram utilizados infrutiferamente, não há óbice à adoção de métodos conducentes a ampliação da qualidade de vida. É essa a situação identificada no caso sub examine, conforme demonstra a prova acostada sob a forma de laudos médicos, elaborados por profissionais da área.Importante ressaltar que o tratamento adequado a que se submete uma criança pode fazer toda a diferença para o resto de sua vida, já que se encontra em fase de desenvolvimento mental, físico e neuromotor.Assim, a solução do caso deve observar o princípio do melhor interesse da criança, introduzido em no sistema jurídico como corolário da doutrina da proteção integral, consagrada pelo artigo 227 da Constituição de 1988, o qual deve orientar a atuação tanto do legislador quanto do aplicador da norma jurídica, vinculando-se o ordenamento infraconstitucional aos seus contornos.Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: [...] No exame de demandas envolvendo interesses de crianças e de adolescentes deve ser eleita solução da qual resulte maior conformação aos princípios norteadores do Direito da Infância e da Adolescência, notadamente a proteção integral e, sobretudo, o melhor interesse dos infantes, derivados da prioridade absoluta apregoada pelo art. 227, caput, da Constituição Federal: [...] (STJ - HC: 648097 MG 2021/0058062-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 15/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2021). Diante do exposto, julgo PROCEDENTE o pedido feito na exordial, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, para, confirmando a liminar deferida, CONDENAR a requerida ao custeio do tratamento com órtese craniana para PLAGIOCEFALIA e BRAQUICEFALIA MODERADA (CID 10 Q67.3) e sessões de fisioterapia para adaptação, conforme prescrito a menor requerente.Deixo de condenar em custas a parte sucumbente, uma vez que o Ipasgo Saúde goza de isenção dos tributos estaduais e isenção de custas, emolumentos e demais taxas judiciárias estaduais.Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens.Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se.Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD.Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE e arquivem-se.Itaberaí, data da assinatura digital. Thaís Lopes Lanza MonteiroJuíza de Direito

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Resultados para o tribunal: TJGO

Resultados para "1004086-06.2022.8.26.0655"

Flora Alves Oliveira x Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude