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Processo nº 0801604-93.2024.8.10.0154

ID: 313230702

Tribunal: TJMA Órgão: 2ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0801604-93.2024.8.10.0154

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

FRANCISCA MARIA BENTO SILVA

Acórdão

Advogados:

JOSE CARLOS NUNES COUTINHO JUNIOR

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS - MA 2ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DO DIA 17 A 24 DE JUNHO DE 2025 RECURSO INOMINADO Nº: 0801604-93.2024.8.10.0154 ORIGEM… ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS - MA 2ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DO DIA 17 A 24 DE JUNHO DE 2025 RECURSO INOMINADO Nº: 0801604-93.2024.8.10.0154 ORIGEM: 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR RECORRENTE/PARTE REQUERIDA: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO(A): ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB/PE 16.983) RECORRIDA/AUTORA: FRANCISCA MARIA BENTO SILVA ADVOGADO(A): JOSÉ CARLOS NUNES COUTINHO JUNIOR (OAB/MA 7.252) RELATOR: JUIZ JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE ACÓRDÃO Nº 1638/2025-2 SÚMULA DE JULGAMENTO: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Resumo dos fatos (Id 44944987 – PJe 2º Grau): narra a requerente que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré e necessita realizar com urgência exame de colonoscopia virtual para investigação de quadro clínico grave, conforme indicação médica expressa. Afirma que o procedimento foi reiteradamente negado pela operadora, mesmo após decisão judicial anterior que determinava sua autorização — ordem essa jamais cumprida. Assevera que a ação anterior foi extinta sem julgamento do mérito por erro material em atestado médico que justificava a ausência da autora à audiência (autos de nº 0800964-90.2024.8.10.0154). Diante da recusa contínua da requerida e da impossibilidade financeira de custear o exame, a autora se vê compelida a propor nova demanda judicial, pleiteando tutela de urgência para a realização imediata do exame e indenização por danos morais decorrentes da conduta omissiva da operadora. 2. A sentença (Id 44945134, pg. 3 – PJe 2º Grau) – parte dispositiva: “(…) julgo PROCEDENTES os pedidos da requerente, para confirmar a liminar concedida e determinar à requerida que autorize/custeie a realização do exame de colonoscopia virtual prescrito para a autora, conforme solicitação do profissional médico que a acompanha. Condeno também a requerida a reparar os danos morais suportados pela autora, que fixo no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, a contar da citação, e de correção monetária pelo IPCA, a partir da publicação da presente sentença, conforme regras do art. 389, parágrafo único e do art. 406, ambos do CC.” 3. Irresignada com a r. sentença, a parte demandada interpôs recurso inominado (Id 44945141 - PJe 2º Grau), alegando que o exame pleiteado não integra o rol da ANS (Resolução 465), que não houve infração ao CDC, que as cláusulas restritivas são válidas e que não se configurou dano moral. Requer o provimento do recurso para reformar a decisão ou, alternativamente, reduzir o valor da condenação. 4. Em contrarrazões (Id 44945147 – PJe 2º Grau), a parte autora requereu o desprovimento do recurso, a fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa e a aplicação de multa por recurso protelatório, nos termos do art. 1026, §2º, do CPC. III. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional de saúde sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Estando presentes os pressupostos legais de admissibilidade, conheço do presente recurso. 7. Inicialmente, impende destacar que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra respaldo no art. 1º da Lei Federal nº 14.454/2022, sendo este entendimento, inclusive, pacificado na jurisprudência pátria, conforme consagra o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 8. No caso sub judice, extrai-se dos autos que a negativa de cobertura do exame solicitado pela associada/promovente teve como fundamento o fato de o referido procedimento não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS. 9. Entretanto, conforme sedimentado entendimento jurisprudencial, em contratos de adesão, quaisquer limitações impostas ao consumidor devem ser interpretadas com reserva, nos moldes dos artigos 47 e 54 do CDC, sob pena de comprometer princípios fundamentais da relação consumerista, como a boa-fé objetiva e a transparência. Nesse sentido, colaciona-se o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS (RINITE ALÉRGICA, ASMA HIPERSENSIBILIDADE A ÁCAROS) – IMUNOTERAPIA COM VACINA ANTIALÉRGICA HIPERSENSIBILIZANTE ESPECÍFICA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA INDEVIDA – ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS – TRATAMENTO AMBULATORIAL – AUSÊNCIA DE CLAUSULA EXPRESSA PREVENDO A INCIDÊNCIA DE PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Discute-se no presente recurso: a) a responsabilidade da ré-apelante em custear o medicamento pleiteado pela parte autora-apelada; e b) a cobrança de coparticipação. 2. Nos contratos de plano de saúde, quando houver previsão contratual de fornecimento de medicamento e respectiva prescrição de exame médico, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o custeio. O Rol de procedimentos médicos cobertos previsto pela ANS é exemplificativo (Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656, de 3/0698) . 3. Na espécie, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento médico (vacinas antialérgicas hipersensibilizantes), uma vez que o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas relativas ao tratamento. O contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento a ser utilizado para a patologia abrangida pelo contrato. 4 . O art. 54, § 4º, da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Código de Defesa do Consumidor estabelece que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 6 . Apelação conhecida e não provida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. (TJ-MS - AC: 08387116720198120001 Campo Grande, Relator.: Des. Paulo Alberto de Oliveira, Data de Julgamento: 31/03/2023, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/04/2023) 10. Pois bem. 11. A controvérsia devolvida a esta instância recursal gravita em torno do direito da autora de obter da operadora ré a autorização para realização do exame denominado "Tomografia Computadorizada para Colonografia – Colonoscopia Virtual", além da consequente reparação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura. 12. Constata-se, consoante os autos, que a autora/recorrida, diagnosticada com dores abdominais e quadro diarreico, teve indicado por sua médica o exame “TC – Colonoscopia Virtual” (Id 44945093 – PJe 2º Grau). Contudo, ao buscar autorização junto à operadora de saúde, com quem mantém vínculo contratual, deparou-se com negativa de cobertura, sob o argumento de que tal procedimento não integraria o rol da ANS (Id 44945092 – PJe 2º Grau). 13. Ante esse cenário, cumpre reconhecer a relação de consumo subjacente ao contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, ensejando, portanto, a incidência dos preceitos contidos na Lei nº 8.078/1990 – o Código de Defesa do Consumidor. 14. O diploma consumerista visa à proteção da parte hipossuficiente da relação, conferindo-lhe garantias como a interpretação mais favorável das cláusulas e a nulidade de disposições abusivas. Ressalte-se que os contratos de assistência médica frequentemente colocam o consumidor em posição de desvantagem excessiva, frustrando suas legítimas expectativas, sobretudo diante dos elevados custos suportados pelos beneficiários. 15. Ademais, ainda que admitidas, em tese, cláusulas restritivas de cobertura, exige-se que estas sejam redigidas de forma clara, destacada e inteligível, nos termos do art. 54, § 4º do CDC. Todavia, mesmo na presença de cláusulas restritivas, há situações excepcionais que impõem o atendimento pelo plano de saúde, em nome da dignidade da pessoa humana e da essencialidade do direito à vida. 16. Ficando demonstrado nos autos o contexto de urgência e a expressa recomendação médica, revela-se abusiva a conduta da operadora ao negar cobertura ao exame essencial, mesmo diante de requerimentos formais apresentados pela autora. Nesse diapasão, confira-se: CERCEAMENTO DE DEFESA – DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS – INTELIGÊNCIA DA REGRA DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 370 DO CPC. PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE CARCINOMA RETAL - RECUSA DE COBERTURA DE EXAME – INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE "COLONOSCOPIA COM CAUTERIZAÇÃO RETAL POR ARGÔNIO" – NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS – RECUSA INJUSTIFICADA – SÚMULAS 96 E 102 DO TJSP – PRECEDENTES - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJ-SP - AC: 10193505320208260196 SP 1019350-53 .2020.8.26.0196, Relator.: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 09/05/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2022) 17. Conquanto seja permitido aos planos de saúde, ao menos a princípio, limitar através de disposição contratual os procedimentos cobertos, não se afigura legítimo recusar o tratamento à enfermidade contemplada no contrato e indicado por profissional capacitado como o mais adequado para a preservação da saúde do paciente. 18. Nesse sentido, coaduno o entendimento do juízo a quo de que a definição quanto à adequação do procedimento se insere no âmbito da autonomia do médico que conhece a situação do paciente. 19. Não se ignora entendimento favorável do próprio Col. STJ de que é taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resp nº 1.733.013/PR). Em nova análise, o Tribunal da Cidadania reforçou que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 20. Em abono, colaciono o seguinte precedente do Col. STJ aplicável à hipótese em que discutido contrato de plano de saúde com previsão expressa de cobertura cuja recusa de tratamento foi considerada indevida: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023) 21. Lado outro, a Lei nº 14.454/2022 promoveu recentes e relevantes alterações na Lei nº 9.656/1998, com destaque para a nova redação do art. 10, §§ 12 e 13, que merecem transcrição: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 22. Trata-se, por conseguinte, de clara evolução legislativa no sentido de rechaçar a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, com superação, inclusive, da posição jurisprudencial adotada pelo Superior Tribunal de Justiça. 23. Evidenciada a inequívoca necessidade do exame solicitado e caracterizada a conduta ilícita da operadora ao indeferir sua realização, mostra-se irretocável a determinação do juízo de origem quanto à obrigação de fazer, a qual se revela plenamente acertada e em consonância com os elementos constantes dos autos. 24. A omissão da operadora, ao recusar cobertura a exame necessário e prescrito, constitui clara afronta ao direito fundamental à saúde, consagrado no art. 5º, X, da Constituição Federal, bem como ilicitude indenizável nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. 25. No que se refere à indenização por danos morais, verifica-se que a autora, já em situação de notória fragilidade em razão de seu delicado estado de saúde, foi submetida à angustiante necessidade de reiterar sucessivos pedidos de autorização do exame prescrito, os quais foram sistematicamente negados pela operadora ré (Ids 44945117, 44945118 e 44945119 – PJe 2º Grau). Como se não bastasse, a requerida, de maneira contumaz, descumpriu ordens judiciais expressas, o que não apenas prolongou o sofrimento da parte autora, como também intensificou sua aflição psicológica, comprometendo-lhe a tranquilidade emocional e agravando significativamente o abalo à sua dignidade. Vejamos: Apelação – Plano de saúde – Ação de reparação de danos materiais e morais – Negativa de custeio de procedimento denominado "colonoscopia com aplicação de plasma de argônio", afirmando a autora que o procedimento se destinava ao diagnóstico do mal que a acometia - Recusa sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória de acordo com o rol da ANS – Parcial procedência do pedido, com condenação da ré ao reembolso dos valores que a autora pagou de forma particular e pagamento de indenização por dano moral no montante de R$ 10.000,00 – Recurso de ambas as partes. Apelo da ré reafirmando a inexistência do dever de cobertura e pleiteando a exclusão da indenização fixada – Recurso adesivo da autora que pede a majoração, para R$ 20.000,00, da indenização arbitrada, bem como que seja reconhecido que a devolução do valor pago de forma particular deve se dar em valor equivalente ao dobro do que gastou. Negativa de cobertura que se revela abusiva, pois priva a paciente de avanços tecnológicos e que podem preservar seu bem maior, a vida - Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal – Mesmo que assim não fosse, há abusividade na cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para garantir a realização de procedimento que assegura a saúde ou a vida do beneficiário – Decisão mantida neste ponto - Recusa que, embora abusiva, frustrando as expectativas da autora, não superou o simples dissabor do inadimplemento contratual, inexistindo nos autos comprovação de ocorrência de situações traumáticas ou que tenham causado prejuízos íntimos - Indenização indevida. Pedido de restituição de valores em dobro – Negativa que decorreu de interpretação equivocada de cláusulas contratuais - Dobra indevida - Sentença mantida neste ponto, ficando prejudicado o pedido de majoração da indenização fixada. Verba honorária redistribuída, sendo reconhecida a ocorrência de sucumbência recíproca. Recurso da ré parcialmente provido, sendo negado provimento ao recurso da autora. (TJ-SP - Apelação Cível: 1005576-08.2021.8.26 .0038 Araras, Relator.: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 24/01/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024) 26. Portanto, plenamente caracterizado o dano moral, que transcende meros dissabores cotidianos, afetando a esfera íntima da autora e comprometendo sua estabilidade emocional. 27. Passando à quantificação, a jurisprudência do STJ reconhece que não há fórmula rígida para arbitrar o valor da indenização, devendo-se considerar a extensão do dano, a intensidade da culpa, as condições das partes e o efeito pedagógico da medida. Conforme assentado no REsp nº 238.173, relator Min. Castro Filho, a fixação do valor deve ser moderada e proporcional ao caso concreto. 28. Considerando-se a gravidade do quadro clínico da autora, a recalcitrância da ré, e os elementos específicos da demanda, reputa-se adequado o montante fixado na origem, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), por atender à dupla finalidade compensatória e punitivo-pedagógica, desestimulando reiterações da conduta. 29. Diante do quanto exposto, impõe-se a ratificação da respeitável sentença, a qual deve ser mantida por seus próprios e bem lançados fundamentos, ora robustecidos pelas razões ora articuladas, que apenas reafirmam a correção e a legitimidade do decisum. 30. Por derradeiro, não prospera a tese sustentada pela recorrida quanto à suposta litigância de má-fé da parte recorrente, eis que não restou caracterizado o intuito protelatório do recurso interposto, razão pela qual não se impõe qualquer penalidade a esse título. IV. DISPOSITIVO E TESE. 31. Recurso conhecido e desprovido. CUSTAS PROCESSUAIS recolhidas na forma da lei. ÔNUS SUCUMBENCIAIS: honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exame prescrito por profissional de saúde, com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada a urgência e a eficácia do exame. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação. O rol da ANS, após a Lei nº 14.454/2022, tem caráter exemplificativo, devendo ser autorizados procedimentos com eficácia comprovada ou recomendação por entidades técnicas reconhecidas. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, 406 e 927; CDC, arts. 47, 54, § 4º; CPC, art. 1026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022, art. 1º Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1880040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020; TJ-MS, AC 0838711-67.2019.8.12.0001, Rel. Des. Paulo Alberto de Oliveira, j. 31.03.2023; TJ-SP, AC 1019350-53.2020.8.26.0196, Rel. Theodureto Camargo, j. 09.05.2022; TJ-SP, Ap. Cível 1005576-08.2021.8.26.0038, Rel. Enio Zuliani, j. 24.01.2024. 32. Súmula de julgamento que serve de acórdão por inteligência do artigo 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95. ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que são partes as pessoas acima nominadas. DECIDEM os Senhores Juízes da 2ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS, por UNANIMIDADE, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto sumular. Custas processuais e honorários de sucumbência segundo estabelecido no item “31”. Votaram, além do Relator, o MM. Juiz MÁRIO PRAZERES NETO (Presidente) e a MM. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE (membro). São Luís, datado e assinado eletronicamente. Juiz JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE Respondendo pelo 3º Cargo da 2ª Turma Recursal Permanente de São Luís (Portaria CGJ nº 4012025) RELATÓRIO Dispensado o relatório nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.

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Processo nº 0801604-93.2024.8.10.0154

ID: 313230720

Tribunal: TJMA Órgão: 2ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0801604-93.2024.8.10.0154

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS - MA 2ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DO DIA 17 A 24 DE JUNHO DE 2025 RECURSO INOMINADO Nº: 0801604-93.2024.8.10.0154 ORIGEM… ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS - MA 2ª TURMA RECURSAL PERMANENTE SESSÃO VIRTUAL DO DIA 17 A 24 DE JUNHO DE 2025 RECURSO INOMINADO Nº: 0801604-93.2024.8.10.0154 ORIGEM: 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR RECORRENTE/PARTE REQUERIDA: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO(A): ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB/PE 16.983) RECORRIDA/AUTORA: FRANCISCA MARIA BENTO SILVA ADVOGADO(A): JOSÉ CARLOS NUNES COUTINHO JUNIOR (OAB/MA 7.252) RELATOR: JUIZ JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE ACÓRDÃO Nº 1638/2025-2 SÚMULA DE JULGAMENTO: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Resumo dos fatos (Id 44944987 – PJe 2º Grau): narra a requerente que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré e necessita realizar com urgência exame de colonoscopia virtual para investigação de quadro clínico grave, conforme indicação médica expressa. Afirma que o procedimento foi reiteradamente negado pela operadora, mesmo após decisão judicial anterior que determinava sua autorização — ordem essa jamais cumprida. Assevera que a ação anterior foi extinta sem julgamento do mérito por erro material em atestado médico que justificava a ausência da autora à audiência (autos de nº 0800964-90.2024.8.10.0154). Diante da recusa contínua da requerida e da impossibilidade financeira de custear o exame, a autora se vê compelida a propor nova demanda judicial, pleiteando tutela de urgência para a realização imediata do exame e indenização por danos morais decorrentes da conduta omissiva da operadora. 2. A sentença (Id 44945134, pg. 3 – PJe 2º Grau) – parte dispositiva: “(…) julgo PROCEDENTES os pedidos da requerente, para confirmar a liminar concedida e determinar à requerida que autorize/custeie a realização do exame de colonoscopia virtual prescrito para a autora, conforme solicitação do profissional médico que a acompanha. Condeno também a requerida a reparar os danos morais suportados pela autora, que fixo no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, a contar da citação, e de correção monetária pelo IPCA, a partir da publicação da presente sentença, conforme regras do art. 389, parágrafo único e do art. 406, ambos do CC.” 3. Irresignada com a r. sentença, a parte demandada interpôs recurso inominado (Id 44945141 - PJe 2º Grau), alegando que o exame pleiteado não integra o rol da ANS (Resolução 465), que não houve infração ao CDC, que as cláusulas restritivas são válidas e que não se configurou dano moral. Requer o provimento do recurso para reformar a decisão ou, alternativamente, reduzir o valor da condenação. 4. Em contrarrazões (Id 44945147 – PJe 2º Grau), a parte autora requereu o desprovimento do recurso, a fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa e a aplicação de multa por recurso protelatório, nos termos do art. 1026, §2º, do CPC. III. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional de saúde sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Estando presentes os pressupostos legais de admissibilidade, conheço do presente recurso. 7. Inicialmente, impende destacar que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra respaldo no art. 1º da Lei Federal nº 14.454/2022, sendo este entendimento, inclusive, pacificado na jurisprudência pátria, conforme consagra o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 8. No caso sub judice, extrai-se dos autos que a negativa de cobertura do exame solicitado pela associada/promovente teve como fundamento o fato de o referido procedimento não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS. 9. Entretanto, conforme sedimentado entendimento jurisprudencial, em contratos de adesão, quaisquer limitações impostas ao consumidor devem ser interpretadas com reserva, nos moldes dos artigos 47 e 54 do CDC, sob pena de comprometer princípios fundamentais da relação consumerista, como a boa-fé objetiva e a transparência. Nesse sentido, colaciona-se o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS (RINITE ALÉRGICA, ASMA HIPERSENSIBILIDADE A ÁCAROS) – IMUNOTERAPIA COM VACINA ANTIALÉRGICA HIPERSENSIBILIZANTE ESPECÍFICA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA INDEVIDA – ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS – TRATAMENTO AMBULATORIAL – AUSÊNCIA DE CLAUSULA EXPRESSA PREVENDO A INCIDÊNCIA DE PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Discute-se no presente recurso: a) a responsabilidade da ré-apelante em custear o medicamento pleiteado pela parte autora-apelada; e b) a cobrança de coparticipação. 2. Nos contratos de plano de saúde, quando houver previsão contratual de fornecimento de medicamento e respectiva prescrição de exame médico, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o custeio. O Rol de procedimentos médicos cobertos previsto pela ANS é exemplificativo (Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656, de 3/0698) . 3. Na espécie, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento médico (vacinas antialérgicas hipersensibilizantes), uma vez que o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas relativas ao tratamento. O contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento a ser utilizado para a patologia abrangida pelo contrato. 4 . O art. 54, § 4º, da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Código de Defesa do Consumidor estabelece que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão". 6 . Apelação conhecida e não provida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. (TJ-MS - AC: 08387116720198120001 Campo Grande, Relator.: Des. Paulo Alberto de Oliveira, Data de Julgamento: 31/03/2023, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/04/2023) 10. Pois bem. 11. A controvérsia devolvida a esta instância recursal gravita em torno do direito da autora de obter da operadora ré a autorização para realização do exame denominado "Tomografia Computadorizada para Colonografia – Colonoscopia Virtual", além da consequente reparação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura. 12. Constata-se, consoante os autos, que a autora/recorrida, diagnosticada com dores abdominais e quadro diarreico, teve indicado por sua médica o exame “TC – Colonoscopia Virtual” (Id 44945093 – PJe 2º Grau). Contudo, ao buscar autorização junto à operadora de saúde, com quem mantém vínculo contratual, deparou-se com negativa de cobertura, sob o argumento de que tal procedimento não integraria o rol da ANS (Id 44945092 – PJe 2º Grau). 13. Ante esse cenário, cumpre reconhecer a relação de consumo subjacente ao contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, ensejando, portanto, a incidência dos preceitos contidos na Lei nº 8.078/1990 – o Código de Defesa do Consumidor. 14. O diploma consumerista visa à proteção da parte hipossuficiente da relação, conferindo-lhe garantias como a interpretação mais favorável das cláusulas e a nulidade de disposições abusivas. Ressalte-se que os contratos de assistência médica frequentemente colocam o consumidor em posição de desvantagem excessiva, frustrando suas legítimas expectativas, sobretudo diante dos elevados custos suportados pelos beneficiários. 15. Ademais, ainda que admitidas, em tese, cláusulas restritivas de cobertura, exige-se que estas sejam redigidas de forma clara, destacada e inteligível, nos termos do art. 54, § 4º do CDC. Todavia, mesmo na presença de cláusulas restritivas, há situações excepcionais que impõem o atendimento pelo plano de saúde, em nome da dignidade da pessoa humana e da essencialidade do direito à vida. 16. Ficando demonstrado nos autos o contexto de urgência e a expressa recomendação médica, revela-se abusiva a conduta da operadora ao negar cobertura ao exame essencial, mesmo diante de requerimentos formais apresentados pela autora. Nesse diapasão, confira-se: CERCEAMENTO DE DEFESA – DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS – INTELIGÊNCIA DA REGRA DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 370 DO CPC. PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE CARCINOMA RETAL - RECUSA DE COBERTURA DE EXAME – INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE "COLONOSCOPIA COM CAUTERIZAÇÃO RETAL POR ARGÔNIO" – NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS – RECUSA INJUSTIFICADA – SÚMULAS 96 E 102 DO TJSP – PRECEDENTES - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJ-SP - AC: 10193505320208260196 SP 1019350-53 .2020.8.26.0196, Relator.: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 09/05/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2022) 17. Conquanto seja permitido aos planos de saúde, ao menos a princípio, limitar através de disposição contratual os procedimentos cobertos, não se afigura legítimo recusar o tratamento à enfermidade contemplada no contrato e indicado por profissional capacitado como o mais adequado para a preservação da saúde do paciente. 18. Nesse sentido, coaduno o entendimento do juízo a quo de que a definição quanto à adequação do procedimento se insere no âmbito da autonomia do médico que conhece a situação do paciente. 19. Não se ignora entendimento favorável do próprio Col. STJ de que é taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resp nº 1.733.013/PR). Em nova análise, o Tribunal da Cidadania reforçou que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 20. Em abono, colaciono o seguinte precedente do Col. STJ aplicável à hipótese em que discutido contrato de plano de saúde com previsão expressa de cobertura cuja recusa de tratamento foi considerada indevida: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023) 21. Lado outro, a Lei nº 14.454/2022 promoveu recentes e relevantes alterações na Lei nº 9.656/1998, com destaque para a nova redação do art. 10, §§ 12 e 13, que merecem transcrição: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 22. Trata-se, por conseguinte, de clara evolução legislativa no sentido de rechaçar a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, com superação, inclusive, da posição jurisprudencial adotada pelo Superior Tribunal de Justiça. 23. Evidenciada a inequívoca necessidade do exame solicitado e caracterizada a conduta ilícita da operadora ao indeferir sua realização, mostra-se irretocável a determinação do juízo de origem quanto à obrigação de fazer, a qual se revela plenamente acertada e em consonância com os elementos constantes dos autos. 24. A omissão da operadora, ao recusar cobertura a exame necessário e prescrito, constitui clara afronta ao direito fundamental à saúde, consagrado no art. 5º, X, da Constituição Federal, bem como ilicitude indenizável nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. 25. No que se refere à indenização por danos morais, verifica-se que a autora, já em situação de notória fragilidade em razão de seu delicado estado de saúde, foi submetida à angustiante necessidade de reiterar sucessivos pedidos de autorização do exame prescrito, os quais foram sistematicamente negados pela operadora ré (Ids 44945117, 44945118 e 44945119 – PJe 2º Grau). Como se não bastasse, a requerida, de maneira contumaz, descumpriu ordens judiciais expressas, o que não apenas prolongou o sofrimento da parte autora, como também intensificou sua aflição psicológica, comprometendo-lhe a tranquilidade emocional e agravando significativamente o abalo à sua dignidade. Vejamos: Apelação – Plano de saúde – Ação de reparação de danos materiais e morais – Negativa de custeio de procedimento denominado "colonoscopia com aplicação de plasma de argônio", afirmando a autora que o procedimento se destinava ao diagnóstico do mal que a acometia - Recusa sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória de acordo com o rol da ANS – Parcial procedência do pedido, com condenação da ré ao reembolso dos valores que a autora pagou de forma particular e pagamento de indenização por dano moral no montante de R$ 10.000,00 – Recurso de ambas as partes. Apelo da ré reafirmando a inexistência do dever de cobertura e pleiteando a exclusão da indenização fixada – Recurso adesivo da autora que pede a majoração, para R$ 20.000,00, da indenização arbitrada, bem como que seja reconhecido que a devolução do valor pago de forma particular deve se dar em valor equivalente ao dobro do que gastou. Negativa de cobertura que se revela abusiva, pois priva a paciente de avanços tecnológicos e que podem preservar seu bem maior, a vida - Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal – Mesmo que assim não fosse, há abusividade na cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para garantir a realização de procedimento que assegura a saúde ou a vida do beneficiário – Decisão mantida neste ponto - Recusa que, embora abusiva, frustrando as expectativas da autora, não superou o simples dissabor do inadimplemento contratual, inexistindo nos autos comprovação de ocorrência de situações traumáticas ou que tenham causado prejuízos íntimos - Indenização indevida. Pedido de restituição de valores em dobro – Negativa que decorreu de interpretação equivocada de cláusulas contratuais - Dobra indevida - Sentença mantida neste ponto, ficando prejudicado o pedido de majoração da indenização fixada. Verba honorária redistribuída, sendo reconhecida a ocorrência de sucumbência recíproca. Recurso da ré parcialmente provido, sendo negado provimento ao recurso da autora. (TJ-SP - Apelação Cível: 1005576-08.2021.8.26 .0038 Araras, Relator.: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 24/01/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024) 26. Portanto, plenamente caracterizado o dano moral, que transcende meros dissabores cotidianos, afetando a esfera íntima da autora e comprometendo sua estabilidade emocional. 27. Passando à quantificação, a jurisprudência do STJ reconhece que não há fórmula rígida para arbitrar o valor da indenização, devendo-se considerar a extensão do dano, a intensidade da culpa, as condições das partes e o efeito pedagógico da medida. Conforme assentado no REsp nº 238.173, relator Min. Castro Filho, a fixação do valor deve ser moderada e proporcional ao caso concreto. 28. Considerando-se a gravidade do quadro clínico da autora, a recalcitrância da ré, e os elementos específicos da demanda, reputa-se adequado o montante fixado na origem, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), por atender à dupla finalidade compensatória e punitivo-pedagógica, desestimulando reiterações da conduta. 29. Diante do quanto exposto, impõe-se a ratificação da respeitável sentença, a qual deve ser mantida por seus próprios e bem lançados fundamentos, ora robustecidos pelas razões ora articuladas, que apenas reafirmam a correção e a legitimidade do decisum. 30. Por derradeiro, não prospera a tese sustentada pela recorrida quanto à suposta litigância de má-fé da parte recorrente, eis que não restou caracterizado o intuito protelatório do recurso interposto, razão pela qual não se impõe qualquer penalidade a esse título. IV. DISPOSITIVO E TESE. 31. Recurso conhecido e desprovido. CUSTAS PROCESSUAIS recolhidas na forma da lei. ÔNUS SUCUMBENCIAIS: honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exame prescrito por profissional de saúde, com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada a urgência e a eficácia do exame. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação. O rol da ANS, após a Lei nº 14.454/2022, tem caráter exemplificativo, devendo ser autorizados procedimentos com eficácia comprovada ou recomendação por entidades técnicas reconhecidas. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, 406 e 927; CDC, arts. 47, 54, § 4º; CPC, art. 1026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022, art. 1º Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1880040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020; TJ-MS, AC 0838711-67.2019.8.12.0001, Rel. Des. Paulo Alberto de Oliveira, j. 31.03.2023; TJ-SP, AC 1019350-53.2020.8.26.0196, Rel. Theodureto Camargo, j. 09.05.2022; TJ-SP, Ap. Cível 1005576-08.2021.8.26.0038, Rel. Enio Zuliani, j. 24.01.2024. 32. Súmula de julgamento que serve de acórdão por inteligência do artigo 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95. ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que são partes as pessoas acima nominadas. DECIDEM os Senhores Juízes da 2ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DO TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS, por UNANIMIDADE, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto sumular. Custas processuais e honorários de sucumbência segundo estabelecido no item “31”. Votaram, além do Relator, o MM. Juiz MÁRIO PRAZERES NETO (Presidente) e a MM. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE (membro). São Luís, datado e assinado eletronicamente. Juiz JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE Respondendo pelo 3º Cargo da 2ª Turma Recursal Permanente de São Luís (Portaria CGJ nº 4012025) RELATÓRIO Dispensado o relatório nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.

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