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"1008315-64.2023.8.26.0302" - Resultados da Busca

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Processo nº 0844709-31.2023.8.10.0001

ID: 261316964

Tribunal: TJMA Órgão: 16ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0844709-31.2023.8.10.0001

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LUIZ FELIPE CONDE

Intimação

Advogados:

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

RAISA MARIA TELES GURJAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0844709-31.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM… Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0844709-31.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MASONINA CAVALCANTE DE FARIAS Advogado do(a) AUTOR: RAISA MARIA TELES GURJAO - OAB/MA 11298 REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A (CNPJ=04.487.255/0001-81), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA Advogado do(a) REU: LUIZ FELIPE CONDE - OAB/RJ 87690 SENTENÇA: Masonina Cavalcante de Farias ajuizou a presente demanda em face de Unimed Seguros Saude S.A. e Medcorp Administradora de Beneficios LTDA., todos qualificados e representados nos autos, com o fito de obter a condenação dos requeridos ao pagamento de indenização por danos materiais e morais que alega ter suportado. Alegou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela demandada Unimed Seguros Saude S.A. desde 20 de fevereiro de 2023. Aduziu que foi diagnosticada com neoplasia maligna pulmonar (CID C34.1), patologia que impunha a realização de cirurgia urgente, agendada para o dia 25 de abril de 2023. Asseverou que, embora o procedimento cirúrgico houvesse sido expressamente autorizado pela operadora do plano de saúde, tal autorização foi revogada na data designada para a internação. A justificativa apresentada, segundo a autora, foi a de que sua condição constava como "beneficiário excluído" no sistema do hospital credenciado. Diante da negativa de atendimento, informou que se viu compelida a suportar integralmente o ônus financeiro do procedimento cirúrgico, incluindo os custos com materiais especiais (OPMEs), serviços hospitalares e a taxa de tecnologia cirúrgica, cujo montante totalizou a quantia de R$ 69.300,00 (sessenta e nove mil e trezentos reais). Nesses termos, requereu a condenação das requeridas ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 69.300,00 (sessenta e nove mil e trezentos reais), além da condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Ao final, pugnou pela concessão dos benefícios da gratuidade de justiça e atribuiu à causa o valor de R$ 119.300,00 (cento e dezenove mil e trezentos reais). Despacho de id. 97610403 concedeu a gratuidade da justiça e determinou a citação das partes requeridas para comparecer em audiência de conciliação. Audiência de conciliação, levada ao feito em 18.09.2023, restou infrutífera em razão da ausência da parte requerida Medcorp Administradora De Beneficios LTDA (id. 101661143). Foi apresentada contestação pela requerida Unimed Seguros Saude S.A. (id. 101486351), sem preliminares. No mérito, a seguradora aduziu que a recusa da cobertura se deu por fundados indícios de fraude na contratação coletiva do seguro saúde. Esclareceu que o contrato em questão era da modalidade coletivo empresarial, celebrado com a empresa "Práticas De Cuidado Na Diversidade LTDA.", a qual, após auditoria interna realizada pela seguradora, não logrou comprovar o vínculo empregatício dos beneficiários listados na apólice, incluindo a autora. Asseverou que a ausência de tal vínculo comprometeu a elegibilidade dos segurados e justificou a rescisão contratual, em estrita observância ao princípio da boa-fé objetiva e às normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumentou que tais discrepâncias evidenciam um vício insanável na contratação e configuram uma tentativa de burlar as normas da ANS, que expressamente vedam a comercialização de planos individuais sob a aparência de contratos coletivos fraudulentos. Assim, o contrato foi cancelado por fraude contratual. Ao final, informou que agiu em exercício regular do direito e pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na exordial. Apesar de devidamente intimada a ré Medcorp Administradora de Beneficios LTDA não apresentou contestação (id. 105693569). Certidão de id. 108483770 certificou que a autora não apresentou réplica a contestação. Instadas as partes a indicarem as provas que pretendiam produzir (id. 114867287), a parte autora pugnou pela tomada de depoimento de representante da requerida (id. 119580821). Já o plano de saúde demandado requereu a oitiva da parte autora (id. 115738055). Decisão de saneamento ao id. 138228592 deferiu a tomada de depoimento pessoal de ambas as partes. Audiência de instrução, levada a feito em 18.02.2025, foram inquiridas as partes, com depoimentos registrados em áudio e vídeo (id. 141660618). Encerrada a instrução processual, as partes se manifestaram em sede de alegações finais de forma remissiva às peças já apresentadas. É o relatório. Decido. Passo ao julgamento da lide. Cumpre observar que a lide em questão deve ser tutelada à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes que a compõem são consumidor e fornecedor de serviços, nos termos dos artigos 2º, caput, e 3º, caput, do microssistema de normas protetivas. Por sua vez, o artigo 14 do diploma consumerista estabelece que a responsabilidade do fornecedor de serviços pela reparação dos danos causados ao consumidor é de cunho objetivo. Desse modo, para a sua efetiva configuração é suficiente a comprovação do fato, do dano e do nexo causal entre ambos, prescindível, portanto, a análise do elemento culpa. Recai à requerida, portanto, comprovar a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Pois bem. A controvérsia central que permeia os presentes autos cinge-se à análise da licitude da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, sob a alegação de fraude na contratação coletiva, e do consequente pedido de indenização por danos morais formulado pela beneficiária. Isto posto, a parte autora fundamenta sua pretensão na existência de um contrato de plano de saúde vigente e na negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico, já previamente autorizado. Por outro lado, a parte ré sustenta a legitimidade de sua conduta, argumentando que a negativa de cobertura decorreu da constatação de fraude na origem da contratação do plano de saúde, que se deu na modalidade coletiva empresarial, sem que a beneficiária possuísse o vínculo de elegibilidade exigido. A relação jurídica entre as partes, bem como a rescisão unilateral do contrato, se mostraram incontroversos, diante das informações e documentos colacionados pelas partes. O cerne da questão reside, portanto, na análise da alegada fraude na contratação e de suas consequências jurídicas para a relação entre a operadora e a beneficiária. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, estabelece que é vedada a suspensão ou rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de plano de saúde, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Em análise do dispositivo e das resoluções da ANS, a Corte Superior sumarizou os requisitos para a rescisão unilateral e imotivada dos contratos dos planos de saúde, individuais ou coletivos: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias (RESP n.º 1.680.045 – SP). Embora a vedação à rescisão unilateral imotivada seja mais restrita nos contratos coletivos em comparação aos individuais, a fraude na contratação constitui uma exceção legalmente prevista que, se comprovada, pode justificar a rescisão do vínculo, mesmo em contratos coletivos, e independentemente do período de vigência ou da ocorrência de internação, pois a própria origem do contrato estaria viciada. A Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS reitera a necessidade de vínculo para a elegibilidade em planos coletivos. O artigo 5º da referida norma é cristalino ao definir o plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial como aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, in verbis: Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. §1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente: I - os sócios da pessoa jurídica contratante; II - os administradores da pessoa jurídica contratante; III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998; IV - os agentes políticos; V - os trabalhadores temporários; VI - os estagiários e menores aprendizes; e VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores. §2º O ingresso do grupo familiar previsto no inciso VII do §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência à saúde. No caso em tela, a parte ré apresentou elementos probatórios e argumentos que apontam para a existência de uma contratação fraudulenta. Conforme se depreende da contestação, consoante tela anexa ao id. 101486351, pág. 3, o contrato de plano de saúde da autora foi firmado na modalidade coletivo empresarial, tendo como estipulante a empresa "Práticas De Cuidado Na Diversidade LTDA.". Contudo, a operadora ré, após auditoria interna, verificou a ausência de comprovação do vínculo empregatício entre a estipulante e diversos beneficiários incluídos na apólice, dentre os quais a autora. Além disso, foi verificado a ocorrência de outras inconsistências, como a divergência na data de nascimento da autora constante em seu sistema (1988) em relação à data correta (1958). Ademais, a autora, residente em São Luís/MA e aposentada como servidora publica pelo Estado do Maranhão, foi incluída no plano como funcionária de uma empresa sediada em São Paulo/SP, o que, por si só, levantou dúvidas quanto à legitimidade de sua inclusão na apólice coletiva empresarial. Por conseguinte, a operadora ré demonstrou ter notificado a empresa estipulante acerca das irregularidades constatadas, solicitando a comprovação da elegibilidade dos segurados, sob pena de rescisão contratual, como pode ser observado no id. 101486351, pág. 6 e 7. A estipulante, contudo, permaneceu inerte, o que levou a ré a proceder ao cancelamento da apólice, fundamentada nos indícios de fraude contratual. Nessa esteira, realizada audiência de instrução (id. 141581113) a parte autora, em seu depoimento pessoal, confirmou ser servidora pública estadual aposentada. Em seguida, informou que procedeu à contratação do plano de saúde por intermédio de um corretor que atuava como representante de diversas operadoras do ramo securitário. Ademais, esclareceu jamais ter mantido qualquer vínculo empregatício com empresa denominada “Práticas de Cuidado na Diversidade LTDA.”, bem como declarou não possuir ciência de que a contratação do plano de saúde fora efetivada sob a modalidade coletiva empresarial. Nesse diapasão, conforme depoimento pessoal da demandante, constata-se ausência do vínculo de elegibilidade necessário para a adesão a um plano de saúde coletivo empresarial, conforme exigido pela regulamentação da ANS (Art. 5º da RN 557/2022). Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da Apelação Cível nº 1008315-59.2022.8.26.0606, reconheceu que a contratação fraudulenta por pessoa jurídica fictícia, ainda que praticada por terceiros, justifica a rescisão do plano de saúde, in verbis: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pretendido restabelecimento do contrato de seguro saúde. Pactuação, porém, estabelecida por pessoa jurídica constituída apenas para assegurar a modalidade empresarial, fraudando-se a própria regularidade a partir da indicação de sede pertencente a dezenas de outras sociedades e em cidade que não serve ao domicílio das contratantes, todas desconhecidas da parte autora. Inadmissibilidade. Rescisão autorizada. Fraude, ainda que praticada por terceiros, que não deve ser admitida. Escolha de corretor/terceiros por ato unilateral das autoras. Impossibilidade, ainda, de exigir da seguradora o ajuizamento de mesma ação em face das demais sociedades constituídas com os mesmos vícios. Matéria, às claras, que é passível de tutela judicial, vez que inerente à livre atividade da contratada. Reclamada existência de impedimento à rescisão unilateral do vínculo. Falta, porém, de internação dos beneficiários do contrato ao tempo em que encaminhada a notificação ao endereço da pessoa jurídica. Litigância de má-fé. Reconhecimento. Patente alteração da verdade dos fatos. Emprego, assim, do disposto no art. 80, II, do Código de Processo Civil. APELO DESPROVIDO. Outrossim, a alegação da autora de que desconhecia a modalidade do contrato ou a necessidade de vínculo empregatício não a exime de responsabilidade. Como beneficiária de um contrato de tamanha relevância, que versa sobre a proteção de sua saúde, incumbia-lhe o dever de diligência mínima na verificação das condições e requisitos para a sua adesão. Ademais, sua condição de servidora pública estadual aposentada sugere um nível de instrução e discernimento que a permitiria compreender a natureza e as implicações de um contrato de plano de saúde, especialmente um firmado sob a égide de uma relação empregatícia inexistente. A boa-fé contratual, princípio basilar do direito civil e consumerista, impõe deveres de conduta leal e transparente a ambas as partes. A conduta da autora, ao se beneficiar de um contrato cuja elegibilidade não possuía, ainda que por desconhecimento alegado, configura violação a esse princípio. A operadora ré, por sua vez, ao constatar a fraude e notificar a estipulante para regularização, agiu em conformidade com seus deveres e com a regulamentação do setor. A rescisão contratual, nesse contexto, afigura-se legítima, pois decorre de um vício insanável na origem do vínculo, imputável à estipulante e com a participação da beneficiária, ainda que por omissão ou negligência na verificação das condições de sua adesão. Considerando que a negativa de cobertura pela operadora ré foi motivada pela comprovada fraude na contratação do plano de saúde, a qual viciou a relação jurídica desde o seu nascedouro no que concerne à inclusão da autora, não há que se falar em ilicitude da conduta da demandada. A recusa de autorização para a internação, nesse cenário, constitui exercício regular de um direito da operadora, diante da ilegitimidade da vinculação da autora à apólice coletiva empresarial. Cumpridos os requisitos, portanto, forçosa a conclusão de que a rescisão unilateral foi operada de forma regular. E se assim o foi, não há que se falar em prática abusiva e impedimento de utilização do plano contratado. Não se verifica a existência de ato ilícito imputável ao requerido e, portanto, afasta-se também a ocorrência de dano moral. Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos, entretanto, por ser beneficiária da gratuidade judiciária, ressalvando-se a hipótese do art. 98, § 3º, do CPC. Intimem-se. São Luís–MA., data do sistema. Juíza Alice Prazeres Rodrigues 16ª Vara Cível.

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Processo nº 0846264-83.2023.8.10.0001

ID: 261315460

Tribunal: TJMA Órgão: 16ª Vara Cível de São Luís Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE Nº Processo: 0846264-83.2023.8.10.0001

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LUIZ FELIPE CONDE

Intimação

Advogados:

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ELDIMIR OTAVIO COELHO JUNIOR

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0846264-83.2023.8.10.0001 AÇÃO: TUTELA ANTECIPADA … Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0846264-83.2023.8.10.0001 AÇÃO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: ELIZENY MARIA BACELAR NUNES XAVIER Advogado do(a) REQUERENTE: ELDIMIR OTAVIO COELHO JUNIOR - OAB/MA 11525-A REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A (CNPJ=04.487.255/0001-81) Advogado do(a) REQUERIDO: LUIZ FELIPE CONDE - OAB/RJ 87690 SENTENÇA: Elizeny Maria Bacelar Nunes Xavier ajuizou a presente demanda em face de Unimed Seguros Saude S.A. com pedido de tutela de urgência para “determinar que o plano de saúde requerido seja compelido a internar a autora nas dependências do Hospital São Domingos nas acomodações estipuladas de seu contrato, a fim de poder dar continuidade ao seu tratamento da enfermidade contraída, possibilitando-a do uso de todos os benefícios do referido plano, bem como para exames e consultas”. Alegou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela demandada desde 20 de janeiro de 2023. Aduziu que, em 26 de julho de 2023, foi acometida por um quadro de mal-estar, motivo pelo qual buscou atendimento médico no Hospital São Domingos, onde foi diagnosticada broncopneumonia, com consequente indicação de internação imediata. Não obstante a gravidade de seu estado de saúde e a necessidade premente de intervenção médica, relatou que a operadora de saúde requerida recusou-se a autorizar a internação ao argumento de divergência nos dados cadastrais, especificamente no que concerne ao seu ano de nascimento, o qual constava no sistema da operadora como sendo 1942, em contraposição ao ano correto de 1951. Apontou que tentou resolver administrativamente a questão, porém somente concedido prazo de 5 (cinco) dias úteis para resposta, o que a compeliu a arcar diretamente com as despesas médicas e hospitalares, cujo montante, à época do ajuizamento já alcançou o importe de R$ 9.000,00 (nove mil reais). Nesses termos, requereu em cognição exauriente a confirmação da liminar, além da condenação da requerida a pagar indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Ao final, pugnou pela concessão dos benefícios da gratuidade de justiça e atribuiu à causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Decisão de id. 98177998 deferiu a tutela de urgência pleiteada, concedeu a gratuidade da justiça e determinou a citação da parte requerida para comparecer em audiência de conciliação. Audiência de conciliação, levada ao feito em 30.10.2023, restou infrutífera em razão da ausência da parte requerida (id. 105077428). Foi apresentada contestação pela requerida Unimed Seguros Saude S.A. (id. 108919016), sem preliminares. No mérito, a seguradora aduziu que a recusa da cobertura não se deu por simples divergência cadastral, mas sim por fundados indícios de fraude na contratação coletiva do seguro saúde. Esclareceu que o contrato em questão era da modalidade coletivo empresarial, celebrado com a empresa "Práticas De Cuidado Na Diversidade LTDA.", a qual, após auditoria interna realizada pela seguradora, não logrou comprovar o vínculo empregatício dos beneficiários listados na apólice, incluindo a autora. Asseverou que a ausência de tal vínculo comprometeu a elegibilidade dos segurados e justificou a rescisão contratual, em estrita observância ao princípio da boa-fé objetiva e às normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumentou que tais discrepâncias evidenciam um vício insanável na contratação e configuram uma tentativa de burlar as normas da ANS, que expressamente vedam a comercialização de planos individuais sob a aparência de contratos coletivos fraudulentos. Assim, o contrato foi cancelado por fraude contratual. Ao final, informou que agiu em exercício regular do direito e pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na exordial. A parte autora apresentou réplica à contestação (id. 111995954), na qual sustentou, que jamais aderiu a contrato coletivo empresarial. Asseverou que a contratação ocorreu na modalidade individual, sob a égide de pessoa física, o que seria compatível com sua condição de servidora pública aposentada do Município de São Luís. Ademais, afirmou desconhecer a existência da pessoa jurídica denominada “Práticas de Cuidado na Diversidade LTDA.”. Por fim, reiterou os argumentos expostos na inicial e impugnou as alegações de fraude. Instadas as partes a indicarem as provas que pretendiam produzir (id. 114630588), a parte autora pugnou pela oitiva de testemunha e tomada de depoimento de representante da requerida (id. 115318855). Já o plano de saúde demandado requereu a tomada de depoimento pessoal da parte autora (id. 115573356). Decisão de saneamento ao id. 138208364 deferiu a tomada de depoimento pessoal de ambas as partes e a oitiva de uma testemunha. Audiência de instrução, levada a feito em 19.02.2025, foram inquiridas as partes e a testemunha apresentada, com depoimentos registrados em áudio e vídeo (id. 141716216). Encerrada a instrução processual, as partes se manifestaram em sede de alegações finais de forma remissiva às peças já apresentadas. É o relatório. Decido. Passo ao julgamento da lide. Cumpre observar que a lide em questão deve ser tutelada à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes que a compõem são consumidor e fornecedor de serviços, nos termos dos artigos 2º, caput, e 3º, caput, do microssistema de normas protetivas. Por sua vez, o artigo 14 do diploma consumerista estabelece que a responsabilidade do fornecedor de serviços pela reparação dos danos causados ao consumidor é de cunho objetivo. Desse modo, para a sua efetiva configuração é suficiente a comprovação do fato, do dano e do nexo causal entre ambos, prescindível, portanto, a análise do elemento culpa. Recai à requerida, portanto, comprovar a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Pois bem. A controvérsia central dos presentes autos gravita em torno da legalidade da recusa de cobertura de internação hospitalar pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de fraude na contratação coletiva, e do consequente pedido de indenização por danos morais formulado pela beneficiária. Isto posto, a parte autora fundamenta sua pretensão na existência de um contrato de plano de saúde vigente e na recusa indevida da ré em autorizar a internação necessária para o tratamento de broncopneumonia,condição que demandava atendimento de urgência. Por outro lado, a parte ré sustenta a legitimidade de sua conduta, argumentando que a negativa de cobertura decorreu da constatação de fraude na origem da contratação do plano de saúde, que se deu na modalidade coletiva empresarial, sem que a beneficiária possuísse o vínculo de elegibilidade exigido. A relação jurídica entre as partes, bem como a rescisão unilateral do contrato, se mostraram incontroversos, diante das informações e documentos colacionados pelas partes. O cerne da questão reside, portanto, na análise da alegada fraude na contratação e de suas consequências jurídicas para a relação entre a operadora e a beneficiária. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, estabelece que é vedada a suspensão ou rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de plano de saúde, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Em análise do dispositivo e das resoluções da ANS, a Corte Superior sumarizou os requisitos para a rescisão unilateral e imotivada dos contratos dos planos de saúde, individuais ou coletivos: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias (RESP n.º 1.680.045 – SP). Embora a vedação à rescisão unilateral imotivada seja mais restrita nos contratos coletivos em comparação aos individuais, a fraude na contratação constitui uma exceção legalmente prevista que, se comprovada, pode justificar a rescisão do vínculo, mesmo em contratos coletivos, e independentemente do período de vigência ou da ocorrência de internação, pois a própria origem do contrato estaria viciada. A Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS reitera a necessidade de vínculo para a elegibilidade em planos coletivos. O artigo 5º da referida norma é cristalino ao definir o plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial como aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, in verbis: Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. §1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente: I - os sócios da pessoa jurídica contratante; II - os administradores da pessoa jurídica contratante; III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998; IV - os agentes políticos; V - os trabalhadores temporários; VI - os estagiários e menores aprendizes; e VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores. §2º O ingresso do grupo familiar previsto no inciso VII do §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência à saúde. No caso em tela, a parte ré apresentou elementos probatórios e argumentos que apontam para a existência de uma contratação fraudulenta. Conforme se depreende da contestação, consoante tela anexa ao id. 108919016, pág. 3, o contrato de plano de saúde da autora foi firmado na modalidade coletivo empresarial, tendo como estipulante a empresa "Práticas De Cuidado Na Diversidade LTDA.". Contudo, a operadora ré, após auditoria interna, verificou a ausência de comprovação do vínculo empregatício entre a estipulante e diversos beneficiários incluídos na apólice, dentre os quais a autora. Além disso, foi verificado a ocorrência de outras inconsistências, como a divergência na data de nascimento da autora constante em seu sistema (1981) em relação à data correta (1951). Ademais, a autora, residente em São Luís/MA e aposentada como servidora publica pelo Município de São Luís, foi incluída no plano como funcionária de uma empresa sediada em São Paulo/SP, o que, por si só, levantou dúvidas quanto à legitimidade de sua inclusão na apólice coletiva empresarial. Por conseguinte, a operadora ré demonstrou ter notificado a empresa estipulante acerca das irregularidades constatadas, solicitando a comprovação da elegibilidade dos segurados, sob pena de rescisão contratual, como pode ser observado no id. 108919016, pág. 4. A estipulante, contudo, permaneceu inerte, o que levou a ré a proceder ao cancelamento da apólice, fundamentada nos indícios de fraude contratual. Nessa esteira, realizada audiência de instrução (id. 141695696) a parte autora, em seu depoimento pessoal, confirmou ser servidora pública municipal aposentada. Em seguida, esclareceu jamais ter mantido qualquer vínculo empregatício com empresa denominada “Práticas de Cuidado na Diversidade LTDA.”, bem como declarou não possuir ciência de que a contratação do plano de saúde fora efetivada sob a modalidade coletiva empresarial. Ademais, informou ter tomado conhecimento da existência do referido contrato por meio de um corretor vinculado à operadora de saúde demandada, aduzindo, contudo, que a efetiva contratação foi conduzida por seu filho, limitando-se a autora, tão somente, à assinatura dos documentos contratuais. Por derradeiro, asseverou que não procedeu à leitura do contrato, tendo apenas aposto sua assinatura nos respectivos instrumentos. Por conseguinte, procedeu-se à oitiva de José de Jesus Batalha Neto, filho da parte demandante, o qual prestou esclarecimentos na condição de informante. Na oportunidade, relatou que procedeu à contratação do plano de saúde por intermédio de um corretor que atuava como representante de diversas operadoras do ramo securitário. Ademais, ao ser indagado acerca da leitura do contrato de adesão, asseverou tê-lo examinado de forma célere e superficial, porquanto acreditava tratar-se de instrumento contratual de natureza individual. Em razão disso, não se deteve na verificação minuciosa das cláusulas contratuais, tampouco percebeu que se tratava, em verdade, de plano de saúde coletivo. Nesse diapasão, conforme depoimento pessoal da demandante e oitiva da testemunha, constata-se ausência do vínculo de elegibilidade necessário para a adesão a um plano de saúde coletivo empresarial, conforme exigido pela regulamentação da ANS (Art. 5º da RN 557/2022). Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da Apelação Cível nº 1008315-59.2022.8.26.0606, reconheceu que a contratação fraudulenta por pessoa jurídica fictícia, ainda que praticada por terceiros, justifica a rescisão do plano de saúde, in verbis: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pretendido restabelecimento do contrato de seguro saúde. Pactuação, porém, estabelecida por pessoa jurídica constituída apenas para assegurar a modalidade empresarial, fraudando-se a própria regularidade a partir da indicação de sede pertencente a dezenas de outras sociedades e em cidade que não serve ao domicílio das contratantes, todas desconhecidas da parte autora. Inadmissibilidade. Rescisão autorizada. Fraude, ainda que praticada por terceiros, que não deve ser admitida. Escolha de corretor/terceiros por ato unilateral das autoras. Impossibilidade, ainda, de exigir da seguradora o ajuizamento de mesma ação em face das demais sociedades constituídas com os mesmos vícios. Matéria, às claras, que é passível de tutela judicial, vez que inerente à livre atividade da contratada. Reclamada existência de impedimento à rescisão unilateral do vínculo. Falta, porém, de internação dos beneficiários do contrato ao tempo em que encaminhada a notificação ao endereço da pessoa jurídica. Litigância de má-fé. Reconhecimento. Patente alteração da verdade dos fatos. Emprego, assim, do disposto no art. 80, II, do Código de Processo Civil. APELO DESPROVIDO. Outrossim, a alegação da autora de que desconhecia a modalidade do contrato ou a necessidade de vínculo empregatício não a exime de responsabilidade. Como beneficiária de um contrato de tamanha relevância, que versa sobre a proteção de sua saúde, incumbia-lhe o dever de diligência mínima na verificação das condições e requisitos para a sua adesão. Ademais, sua condição de servidora pública aposentada sugere um nível de instrução e discernimento que a permitiria compreender a natureza e as implicações de um contrato de plano de saúde, especialmente um firmado sob a égide de uma relação empregatícia inexistente. A boa-fé contratual, princípio basilar do direito civil e consumerista, impõe deveres de conduta leal e transparente a ambas as partes. A conduta da autora, ao se beneficiar de um contrato cuja elegibilidade não possuía, ainda que por desconhecimento alegado, configura violação a esse princípio. A operadora ré, por sua vez, ao constatar a fraude e notificar a estipulante para regularização, agiu em conformidade com seus deveres e com a regulamentação do setor. A rescisão contratual, nesse contexto, afigura-se legítima, pois decorre de um vício insanável na origem do vínculo, imputável à estipulante e com a participação da beneficiária, ainda que por omissão ou negligência na verificação das condições de sua adesão. Considerando que a negativa de cobertura pela operadora ré foi motivada pela comprovada fraude na contratação do plano de saúde, a qual viciou a relação jurídica desde o seu nascedouro no que concerne à inclusão da autora, não há que se falar em ilicitude da conduta da demandada. A recusa de autorização para a internação, nesse cenário, constitui exercício regular de um direito da operadora, diante da ilegitimidade da vinculação da autora à apólice coletiva empresarial. Cumpridos os requisitos, portanto, forçosa a conclusão de que a rescisão unilateral foi operada de forma regular. E se assim o foi, não há que se falar em prática abusiva e impedimento de utilização do plano contratado. Não se verifica a existência de ato ilícito imputável ao requerido e, portanto, afasta-se também a ocorrência de dano moral. Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos, entretanto, por ser beneficiária da gratuidade judiciária, ressalvando-se a hipótese do art. 98, § 3º, do CPC. Intimem-se. São Luís–MA., data do sistema. Juíza Alice Prazeres Rodrigues 16ª Vara Cível.

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Resultados para o tribunal: TJMA

Resultados para "1008315-64.2023.8.26.0302"

Processo nº 0844709-31.2023.8.10.0001

Processo nº 0846264-83.2023.8.10.0001