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Energisa Mato Grosso - Distribuidora De Energia S.A. x Del Moro & Del Moro Ltda

ID: 260614291

Tribunal: TJMT Órgão: 3ª VARA DE ALTA FLORESTA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1008429-95.2024.8.11.0007

Data de Disponibilização: 25/04/2025

Polo Ativo:

ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A.

Polo Passivo:

DEL MORO & DEL MORO LTDA

Sentença

Advogados:

FABIO ANDREI DE NOVAIS

OAB/SC XXXXXX Desbloquear

PEDRO AUGUSTO GRIGGIO RODRIGUES

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 3ª VARA DE ALTA FLORESTA SENTENÇA Processo: 1008429-95.2024.8.11.0007. REQUERENTE: ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A. REQUERIDO: DEL MORO & DE… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 3ª VARA DE ALTA FLORESTA SENTENÇA Processo: 1008429-95.2024.8.11.0007. REQUERENTE: ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A. REQUERIDO: DEL MORO & DEL MORO LTDA Vistos. Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela requerida/Embargante sob o Id 190065445 em face da sentença sob o Id 188919900. Aduz que houve erro de julgamento, eis que a sentença se baseou em premissa falsa. Isto porque, o pressuposto para o afastamento da coisa julgada foi o argumento de que “no julgamento da Apelação nº 105763/2010 (Id n. 178967073), houve o reconhecimento da ilegalidade da cobrança do ICMS sobre o total da reserva de demanda contratada, e, no presente feito, realizada a cobrança da energia elétrica efetivamente consumida. Desse modo, não há que se falar na existência da coisa julgada”. Entretanto, a ora Embargada está cobrando o ICMS sobre a demanda consumida, o que não se confunde com a “energia elétrica efetivamente consumida”. Assim, tal cobrança encontra-se abrangida pela coisa julgada, onde “houve o reconhecimento da ilegalidade da cobrança do ICMS sobre o total da reserva de demanda contratada”. Aduz ainda sobre o erro de julgamento na rejeição da prejudicial ao conhecimento do mérito da prescrição do crédito tributário originário. Também, alegou a omissão do julgado sobre a alegação de assunção da “dívida” feita pela ora Embargada, por mera liberalidade e sem o conhecimento ou anuência pela ora Embargante e a omissão sobre a ausência de obrigação da Embargante ao pagamento do débito sob cobrança, em razão de sua não participação no processo administrativo, bem como ausência de comprovação do valor efetivamente pago pela Embargada ao Fisco Estadual. Oportunizada a manifestação à parte Embargada, esta o fez sob o Id 191310622. É o relatório. DECIDO. Navegando pelos autos, tem-se que os aclaratórios procedem em parte. Inicialmente, RETIFICO a sentença embargada para corrigir o erro material e indicar que a Autora/Embargada busca o ressarcimento do pagamento do ICMS incidente sobre a “demanda efetivamente consumida” e não sobre a energia elétrica efetivamente consumida. Entretanto, RATIFICO o entendimento exarado na sentença embargada no sentido de que tal cobrança não se encontra obstada, em razão da coisa julgada formada no julgamento da Apelação nº 105763/2010. Isto porque, conforme expresso na decisão liminar cuja cópia foi juntada sob o Id 178967064, houve a exclusão da incidência do ICMS sobre a reserva de demanda, quando o valor contratado não for utilizado na sua integralidade. Ainda, no acórdão, cuja cópia foi juntada sob o Id 178967073, restou determinado que o ICMS não deve incidir para garantir demanda reservada de potência. Entretanto, no presente caso, a cobrança incide sobre a demanda de potência efetivamente consumida; logo, a hipótese não se encontra abarcada pelo julgado acima indicado. Ainda, diante da atual sistemática de julgamentos em sede de repercussão geral, tais julgamentos aplicam-se a toda a coletividade/casos semelhantes, visando garantir a coerência e a segurança do sistema judicial e sua aplicação se dá a partir da publicação do acórdão ou a partir da data nele determinada, quando há modulação de efeitos. É certo que a demanda contratada de energia é a quantidade máxima de potência (medida em kW) que o consumidor contrata com a distribuidora, enquanto a demanda consumida é a quantidade real de energia utilizada. A diferença entre elas é que a demanda contratada é um compromisso, enquanto a demanda consumida é o que efetivamente é usado. Assim, o ICMS incide sobre a demanda de energia efetivamente consumida, não sobre a demanda contratada. Nesse sentido, é o verbete da Súmula 391: “O ICMS incide sobre o valor da tarifa de energia elétrica correspondente à demanda de potência efetivamente utilizada.” Nessa senda, foi o julgamento do Recurso Extraordinário 593.824/SC, em tese de repercussão geral, publicado aos 27/04/2020, quanto à não incidência de ICMS sobre a demanda contratada de energia elétrica não utilizada. Logo, atualmente, aplica-se a todos os contribuintes esse entendimento firmado pelo Pretório Excelso, quanto à incidência de ICMS sobre a demanda de energia elétrica utilizada, o que é o caso sob análise. Sobre a alegada omissão no julgamento em relação às alegações de incidência da prescrição do crédito tributário originário; assunção da “dívida” feita pela ora Embargada, por mera liberalidade e sem o conhecimento ou anuência pela ora Embargante, a ausência de obrigação da Embargante ao pagamento do débito sob cobrança, em razão de sua não participação no processo administrativo e ausência de comprovação do valor efetivamente pago pela ora Embargada ao Fisco Estadual, houve a devidamente fundamentação na sentença embargada para a rejeição dessas alegações. Ademais, o julgador não está obrigado a “rebater” todos os argumentos trazidos pelas partes, desde que fundamente de forma adequada suas razões de decidir. Nesse sentido: EMENTA DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE CONTRATUAL. LIMITES TEMPORAIS DA DECISÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO ACÓRDÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que negou provimento a agravo de instrumento e manteve decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para: (i) fixar a mensalidade do plano de saúde dos autores em R$ 4.362,94; (ii) aplicar os índices de reajuste definidos pela ANS; e (iii) vedar a suspensão contratual e a inscrição dos consumidores em cadastros de inadimplentes. A embargante alega obscuridade quanto ao alcance temporal da aplicação dos índices da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado apresenta obscuridade quanto ao período de aplicação dos índices de reajuste definidos pela ANS, de modo a justificar a oposição de embargos de declaração. III. RAZÕES DE DECIDIR Os embargos de declaração têm por finalidade exclusiva suprir obscuridade, contradição, omissão ou erro material no julgado, conforme o art. 1.022 do CPC, não servindo para rediscussão do mérito da decisão. O acórdão embargado apresenta fundamentação clara, objetiva e coerente ao manter a tutela de urgência, fixando o valor da mensalidade e a aplicação dos índices da ANS até o julgamento final da ação originária, afastando a alegada obscuridade quanto ao alcance temporal da medida. A pretensão da embargante traduz mero inconformismo com o conteúdo decisório, não configurando qualquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC. A jurisprudência pacífica do STJ afirma que o julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes ou mencionar expressamente todos os dispositivos legais invocados, desde que a decisão esteja devidamente fundamentada. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de declaração desprovidos. Tese de julgamento: O acórdão que fixa aplicação de índices da ANS até o julgamento de mérito da ação revisional não apresenta obscuridade quanto ao alcance temporal da medida liminar. A oposição de embargos de declaração exige a demonstração de vício previsto no art. 1.022 do CPC, sendo incabível seu uso para rediscutir fundamentos da decisão. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 684.311/RS, Rel. Min. Castro Meira, DJ 18.4.2006; STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, j. 08.06.2016; STJ, EDcl nos EDcl no AgRg na PET no AREsp 753.219/DF, Rel. Min. Reynaldo Soares da Fonseca, 5ª Turma, j. 24.05.2018, DJe 01.06.2018; TJMT, ED 86644/2013, Rel. Des. José Zuquim Nogueira, 4ª Câmara Cível, j. 19.11.2013, DJE 27.11.2013. (N.U 1002924-13.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 18/04/2025) Logo, caso haja irresignação pela ora Embargante em face à sentença embargada, deverá fazê-lo através do recurso adequado. ISTO POSTO, DOU PROVIMENTO PARCIAL aos aclaratórios para RETIFICAR a sentença embargada para corrigir o erro material e indicar que a Autora/Embargada busca o ressarcimento do pagamento do ICMS incidente sobre a “demanda efetivamente consumida” e não sobre a energia elétrica efetivamente consumida. Entretanto, RATIFICO o entendimento exarado na sentença embargada no sentido de que tal cobrança não se encontra obstada, em razão da coisa julgada formada no julgamento da Apelação nº 105763/2010, conforme acima expresso. No mais, mantenho a sentença embargada em sua integralidade. Intimem-se. ALTA FLORESTA, 24 de abril de 2025. Juiz(a) de Direito

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Processo nº 1004644-83.2021.8.11.0055

ID: 277705456

Tribunal: TJMT Órgão: 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

MARIA RODRIGUES

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

JUCELI DE FATIMA PLETSCH VILELA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

KESSILA RODRIGUES LOPES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

RODRIGO SOARES NUNES DA COSTA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JOSEINA SANTOS DE QUEIROZ

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055. REQUERENTE: MARIA RODRIGUES REQUERIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055. REQUERENTE: MARIA RODRIGUES REQUERIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos. 1. Maria Rodrigues ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, em face de Unimed Vale do Sepotuba, objetivando a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente, consistentes em abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia redutora com inclusão de prótese mamária, alegadamente necessários após significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. 2. Alega a parte autora que, após realizar cirurgia de gastroplastia em razão de obesidade mórbida e comorbidades (hipertensão, arritmia cardíaca, coxartrose), passou a sofrer com excesso de pele e ptose mamária acentuada, o que lhe causaria sofrimento físico e psicológico, configurando necessidade médica e não mero desejo estético. Relata ainda que o plano de saúde réu recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 3. A parte ré apresentou contestação sustentando, em síntese, a ausência de obrigação contratual e legal de custear procedimentos estéticos, por não constarem do rol da ANS, tampouco caracterizarem-se como cirurgias reparadoras. Invoca ainda a legalidade da negativa, o cumprimento do contrato e a inexistência de dano moral. 4. Foi determinada a realização de prova pericial médica, a qual restou produzida por perito nomeado pelo juízo. O laudo foi regularmente juntado aos autos, tendo as partes apresentado manifestações. 5. Vieram os autos conclusos. 6. É o relatório. Decido. 7. Concluída a fase postulatória, verifico que constam dos autos elementos suficientes para o julgamento integral do mérito, restando despicienda a produção de novas provas. 8. A presente demanda deve ser analisada à luz da relação de consumo entre as partes, conforme disposição do artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao aderente. Da obrigação de cobertura 9. A controvérsia recai sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores, indicados por profissional médico responsável pelo acompanhamento da autora, como complementares à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. 10. Embora a ré se escude no argumento de que tais procedimentos não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, esse fundamento não é absoluto. 11. O Superior Tribunal de Justiça, firmou a seguinte tese: O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022) 12. Seguido pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso: O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10020986320228110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 25/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) 13. No caso em apreço, há prescrição médica expressa indicando a abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia com prótese como parte necessária à continuidade do tratamento de obesidade mórbida, visando corrigir alterações físicas funcionais e psicológicas decorrentes da perda acentuada de peso. 14. O laudo pericial confirmou a presença de flacidez abdominal com excesso de pele e ptose mamária, reconhecendo que tais alterações são esperadas após cirurgia bariátrica, e que há indicação clínica para os procedimentos solicitados, pois de caráter reparador. 15. Neste ponto, é importante destacar que mesmo que houvesse o fator estético não excluiria o caráter reparador e terapêutico do procedimento, principalmente quando envolvido o bem-estar psicológico e a dignidade da pessoa humana, como se extrai dos laudos. 16. Ademais, conforme entendimento pacificado pelo próprio STJ no julgamento do Tema 1.069: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 17. No mesmo sentido, em julgamentos recentes quanto à matéria o TJMT tem aplicado entendimento mais benéfico ao consumidor: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025) 18. Portanto, não se mostra legítima a negativa da operadora de plano de saúde, mormente porque o tratamento indicado é consequência direta da bariátrica autorizada e custeada pelo próprio plano, devendo este assumir a integralidade do tratamento iniciado. Do dano moral 19. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica expressa e da natureza reparadora do procedimento, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e XI, do CDC, e configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar a compensação por danos morais. 20. A jurisprudência dominante considera que a recusa injustificada de cobertura médica, especialmente quando acarreta prejuízo à integridade física e psíquica do consumidor, ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza abalo moral indenizável: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) 21. Dessa forma, entendo que a autora faz jus à indenização por danos morais, em valor moderado e proporcional, fixado em R$ 8.000,00 (doito mil reais), quantia compatível com a jurisprudência nacional em casos semelhantes. DISPOSITIVO 22. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: · Deferir a tutela de urgência para, determinar que a ré Unimed Vale do Sepotuba autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia com inclusão de prótese mamária, conforme prescrição médica constante nos autos, inclusive com internação, materiais, exames e acompanhamento pós-operatório, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 8.000,00 (oito mil reais); · Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC desde esta data e juros legais desde a citação. 23. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 24. Publique-se, registre-se, intime-se e se cumpra. 25. Preclusas as vias impugnativas, arquivem-se com as cautelas legais. 26. Às providências. Tangará da Serra/MT, datado e assinado digitalmente. Lílian Bartolazzi Laurindo Bianchini Juíza de Direito

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Processo nº 1004644-83.2021.8.11.0055

ID: 277705468

Tribunal: TJMT Órgão: 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

FRANCISMAR SANCHES LOPES

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LUCIANO DE SALES

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055. REQUERENTE: MARIA RODRIGUES REQUERIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055. REQUERENTE: MARIA RODRIGUES REQUERIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos. 1. Maria Rodrigues ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, em face de Unimed Vale do Sepotuba, objetivando a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente, consistentes em abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia redutora com inclusão de prótese mamária, alegadamente necessários após significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. 2. Alega a parte autora que, após realizar cirurgia de gastroplastia em razão de obesidade mórbida e comorbidades (hipertensão, arritmia cardíaca, coxartrose), passou a sofrer com excesso de pele e ptose mamária acentuada, o que lhe causaria sofrimento físico e psicológico, configurando necessidade médica e não mero desejo estético. Relata ainda que o plano de saúde réu recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 3. A parte ré apresentou contestação sustentando, em síntese, a ausência de obrigação contratual e legal de custear procedimentos estéticos, por não constarem do rol da ANS, tampouco caracterizarem-se como cirurgias reparadoras. Invoca ainda a legalidade da negativa, o cumprimento do contrato e a inexistência de dano moral. 4. Foi determinada a realização de prova pericial médica, a qual restou produzida por perito nomeado pelo juízo. O laudo foi regularmente juntado aos autos, tendo as partes apresentado manifestações. 5. Vieram os autos conclusos. 6. É o relatório. Decido. 7. Concluída a fase postulatória, verifico que constam dos autos elementos suficientes para o julgamento integral do mérito, restando despicienda a produção de novas provas. 8. A presente demanda deve ser analisada à luz da relação de consumo entre as partes, conforme disposição do artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao aderente. Da obrigação de cobertura 9. A controvérsia recai sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores, indicados por profissional médico responsável pelo acompanhamento da autora, como complementares à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. 10. Embora a ré se escude no argumento de que tais procedimentos não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, esse fundamento não é absoluto. 11. O Superior Tribunal de Justiça, firmou a seguinte tese: O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022) 12. Seguido pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso: O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10020986320228110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 25/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) 13. No caso em apreço, há prescrição médica expressa indicando a abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia com prótese como parte necessária à continuidade do tratamento de obesidade mórbida, visando corrigir alterações físicas funcionais e psicológicas decorrentes da perda acentuada de peso. 14. O laudo pericial confirmou a presença de flacidez abdominal com excesso de pele e ptose mamária, reconhecendo que tais alterações são esperadas após cirurgia bariátrica, e que há indicação clínica para os procedimentos solicitados, pois de caráter reparador. 15. Neste ponto, é importante destacar que mesmo que houvesse o fator estético não excluiria o caráter reparador e terapêutico do procedimento, principalmente quando envolvido o bem-estar psicológico e a dignidade da pessoa humana, como se extrai dos laudos. 16. Ademais, conforme entendimento pacificado pelo próprio STJ no julgamento do Tema 1.069: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 17. No mesmo sentido, em julgamentos recentes quanto à matéria o TJMT tem aplicado entendimento mais benéfico ao consumidor: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025) 18. Portanto, não se mostra legítima a negativa da operadora de plano de saúde, mormente porque o tratamento indicado é consequência direta da bariátrica autorizada e custeada pelo próprio plano, devendo este assumir a integralidade do tratamento iniciado. Do dano moral 19. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica expressa e da natureza reparadora do procedimento, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e XI, do CDC, e configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar a compensação por danos morais. 20. A jurisprudência dominante considera que a recusa injustificada de cobertura médica, especialmente quando acarreta prejuízo à integridade física e psíquica do consumidor, ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza abalo moral indenizável: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) 21. Dessa forma, entendo que a autora faz jus à indenização por danos morais, em valor moderado e proporcional, fixado em R$ 8.000,00 (doito mil reais), quantia compatível com a jurisprudência nacional em casos semelhantes. DISPOSITIVO 22. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: · Deferir a tutela de urgência para, determinar que a ré Unimed Vale do Sepotuba autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia com inclusão de prótese mamária, conforme prescrição médica constante nos autos, inclusive com internação, materiais, exames e acompanhamento pós-operatório, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 8.000,00 (oito mil reais); · Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC desde esta data e juros legais desde a citação. 23. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 24. Publique-se, registre-se, intime-se e se cumpra. 25. Preclusas as vias impugnativas, arquivem-se com as cautelas legais. 26. Às providências. Tangará da Serra/MT, datado e assinado digitalmente. Lílian Bartolazzi Laurindo Bianchini Juíza de Direito

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Maria Rodrigues x Unimed Vale Do Sepotuba - Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 277682096

Tribunal: TJMT Órgão: 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

MARIA RODRIGUES

Polo Passivo:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

JUCELI DE FATIMA PLETSCH VILELA

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FRANCISMAR SANCHES LOPES

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KESSILA RODRIGUES LOPES

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LUCIANO DE SALES

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RODRIGO SOARES NUNES DA COSTA

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JOSEINA SANTOS DE QUEIROZ

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055. REQUERENTE: MARIA RODRIGUES REQUERIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1004644-83.2021.8.11.0055. REQUERENTE: MARIA RODRIGUES REQUERIDO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos. 1. Maria Rodrigues ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, em face de Unimed Vale do Sepotuba, objetivando a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente, consistentes em abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia redutora com inclusão de prótese mamária, alegadamente necessários após significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. 2. Alega a parte autora que, após realizar cirurgia de gastroplastia em razão de obesidade mórbida e comorbidades (hipertensão, arritmia cardíaca, coxartrose), passou a sofrer com excesso de pele e ptose mamária acentuada, o que lhe causaria sofrimento físico e psicológico, configurando necessidade médica e não mero desejo estético. Relata ainda que o plano de saúde réu recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 3. A parte ré apresentou contestação sustentando, em síntese, a ausência de obrigação contratual e legal de custear procedimentos estéticos, por não constarem do rol da ANS, tampouco caracterizarem-se como cirurgias reparadoras. Invoca ainda a legalidade da negativa, o cumprimento do contrato e a inexistência de dano moral. 4. Foi determinada a realização de prova pericial médica, a qual restou produzida por perito nomeado pelo juízo. O laudo foi regularmente juntado aos autos, tendo as partes apresentado manifestações. 5. Vieram os autos conclusos. 6. É o relatório. Decido. 7. Concluída a fase postulatória, verifico que constam dos autos elementos suficientes para o julgamento integral do mérito, restando despicienda a produção de novas provas. 8. A presente demanda deve ser analisada à luz da relação de consumo entre as partes, conforme disposição do artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao aderente. Da obrigação de cobertura 9. A controvérsia recai sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores, indicados por profissional médico responsável pelo acompanhamento da autora, como complementares à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. 10. Embora a ré se escude no argumento de que tais procedimentos não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, esse fundamento não é absoluto. 11. O Superior Tribunal de Justiça, firmou a seguinte tese: O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022) 12. Seguido pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso: O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10020986320228110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 25/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) 13. No caso em apreço, há prescrição médica expressa indicando a abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia com prótese como parte necessária à continuidade do tratamento de obesidade mórbida, visando corrigir alterações físicas funcionais e psicológicas decorrentes da perda acentuada de peso. 14. O laudo pericial confirmou a presença de flacidez abdominal com excesso de pele e ptose mamária, reconhecendo que tais alterações são esperadas após cirurgia bariátrica, e que há indicação clínica para os procedimentos solicitados, pois de caráter reparador. 15. Neste ponto, é importante destacar que mesmo que houvesse o fator estético não excluiria o caráter reparador e terapêutico do procedimento, principalmente quando envolvido o bem-estar psicológico e a dignidade da pessoa humana, como se extrai dos laudos. 16. Ademais, conforme entendimento pacificado pelo próprio STJ no julgamento do Tema 1.069: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 17. No mesmo sentido, em julgamentos recentes quanto à matéria o TJMT tem aplicado entendimento mais benéfico ao consumidor: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025) 18. Portanto, não se mostra legítima a negativa da operadora de plano de saúde, mormente porque o tratamento indicado é consequência direta da bariátrica autorizada e custeada pelo próprio plano, devendo este assumir a integralidade do tratamento iniciado. Do dano moral 19. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica expressa e da natureza reparadora do procedimento, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e XI, do CDC, e configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar a compensação por danos morais. 20. A jurisprudência dominante considera que a recusa injustificada de cobertura médica, especialmente quando acarreta prejuízo à integridade física e psíquica do consumidor, ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza abalo moral indenizável: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) 21. Dessa forma, entendo que a autora faz jus à indenização por danos morais, em valor moderado e proporcional, fixado em R$ 8.000,00 (doito mil reais), quantia compatível com a jurisprudência nacional em casos semelhantes. DISPOSITIVO 22. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: · Deferir a tutela de urgência para, determinar que a ré Unimed Vale do Sepotuba autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia com lipoaspiração e mamoplastia com inclusão de prótese mamária, conforme prescrição médica constante nos autos, inclusive com internação, materiais, exames e acompanhamento pós-operatório, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 8.000,00 (oito mil reais); · Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC desde esta data e juros legais desde a citação. 23. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 24. Publique-se, registre-se, intime-se e se cumpra. 25. Preclusas as vias impugnativas, arquivem-se com as cautelas legais. 26. Às providências. Tangará da Serra/MT, datado e assinado digitalmente. Lílian Bartolazzi Laurindo Bianchini Juíza de Direito

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Marisa Monteiro Rosa Stallbaum Registrado(A) Civilmente Como Marisa Monteiro Rosa x Unimed Vale Do Sepotuba - Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 277682120

Tribunal: TJMT Órgão: 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1005205-44.2020.8.11.0055

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

MARISA MONTEIRO ROSA STALLBAUM REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MARISA MONTEIRO ROSA

Polo Passivo:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

LUCIANO DE SALES

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FRANCISMAR SANCHES LOPES

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DENNER MEDEIROS DE MOURA

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FRANCIELE STALLBAUM DE MOURA

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FRANCINE AUZANI STALLBAUM

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1005205-44.2020.8.11.0055. AUTOR(A): MARISA MONTEIRO ROSA REU: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1005205-44.2020.8.11.0055. AUTOR(A): MARISA MONTEIRO ROSA REU: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos. 1. Marisa Monteiro Rosa Stallbaum ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, em face de Unimed Vale do Sepotuba, objetivando a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente, consistentes em cirurgia plástica redutora de mamas, alegadamente necessários após diagnóstico definitivo de “mamas hipertróficas e pesadas” o que lhe causaram diversos problemas ortopédicos. 2. Relata ainda que a requerida negou a cobertura do procedimento cirúrgico, sob o argumento de que a intervenção possuía caráter meramente estético e não constava do Rol de Procedimentos da ANS.. 3. A parte ré apresentou contestação sustentando, em síntese, a ausência de obrigação contratual e legal de custear procedimentos estéticos, por não constarem do rol da ANS, tampouco caracterizarem-se como cirurgias reparadoras. Invoca ainda a legalidade da negativa, o cumprimento do contrato e a inexistência de dano moral. 4. A medida liminar para realização do procedimento foi deferida no julgamento do agravo de instrumentos de nº 1023088-72.2020.8.11.0000, sendo prontamente autorizado o procedimento pela parte requerida. 5. O processo foi julgado procedente em 21/06/2022, sendo a decisão de primeiro grau mantida pelo TJMT com interposição de recurso especial pela requerida autuado sob o nº 2049991 – MT (2023/0026604-1), qual deu parcial provimento para retorno dos autos para análise dos fatos conforme os julgamentos dos REsps. nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 6. Foi oportunizado pelo Juízo que a parte requerida trouxesse ao processo “(...)outros procedimentos dentro do Rol de procedimentos da ANS, com eficácia efetividade e segurança comprovada e já incorporado ao Rol para tratamento da autora, consignando que seu silêncio será reputado como inexistente”. 7. Foi determinada a realização de prova pericial médica, a qual restou produzida por perito nomeado pelo juízo. O laudo foi regularmente juntado aos autos, tendo as partes apresentado manifestações. 8. Vieram os autos conclusos. 9. É o relatório. Decido. 10. Concluída a fase postulatória, verifico que constam dos autos elementos suficientes para o julgamento integral do mérito, restando despicienda a produção de novas provas. 11. A presente demanda deve ser analisada à luz da relação de consumo entre as partes, conforme disposição do artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao aderente. Da prova pericial 12. A perícia judicial foi regularmente realizada por profissional nomeado pelo juízo, que apresentou laudo técnico fundamentado, concluindo pela hipertrofia mamaria com redução significativa da crise ortopédica após a realização do procedimento deferido após julgamento de agravo de instrumentos. 13. Destaca-se que, nos termos do art. 479 do CPC, o juiz não está adstrito ao laudo pericial, mas poderá acolhê-lo quando os seus fundamentos forem convincentes, como no caso dos autos, em que se revelou técnico, objetivo e isento. Da alegação de necessidade de especialista 14. A parte autora, em suas manifestações, buscou desqualificar o laudo pericial, sustentando que o perito nomeado não possui especialização em cirurgia plástica ou mastologia, motivo pelo qual não poderia atestar a existência ou não de hipertrofia mamária. 15. Entretanto, tal argumento não prospera. 16. Nos termos do art. 156, § 1º, do CPC, o perito será escolhido dentre os profissionais legalmente habilitados. O perito nomeado pelo juízo possui formação médica e habilitação para realizar a perícia, estando plenamente apto a avaliar o estado clínico da parte autora, não se exigindo a especialização em determinada área para a validação do seu trabalho técnico. Da controvérsia 17. A controvérsia reside em verificar se é devida a cobertura, pela operadora ré, da cirurgia de mamoplastia redutora realizada pela autora (autorizada por meio do agravo de instrumentos de nº1023088-72.2020.8.11.0000), à luz do contrato firmado entre as partes, das normas da ANS e, especialmente, da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP. 18. Referida tese estabelece resumidamente que: (i) O rol da ANS é, em regra, taxativo; (ii) A operadora não é obrigada a custear tratamento fora do rol se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro; (iii) É possível a negociação de cobertura ampliada; (iv) A título excepcional, pode haver cobertura de procedimento extra-rol, desde que: a) não haja indeferimento expresso da ANS quanto à incorporação; b) haja comprovação da eficácia; c) haja recomendação de órgãos técnicos; e d) se realize diálogo interinstitucional, quando possível. 19. No caso concreto, impõe-se analisar tais requisitos. Da inexistência de procedimento alternativo apresentado pelo requerido 20. Embora a tese fixada pelo STJ preveja que a operadora não é obrigada a custear procedimento fora do rol se houver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, verifica-se que a operadora requerida, mesmo oportunizada, não indicou qualquer tratamento alternativo que pudesse ser realizado pela autora. 21. Igualmente, o perito judicial, ao examinar o caso, não sugeriu qualquer tratamento diverso, reconhecendo que a autora é portadora de hipertrofia mamária e que, após a realização do procedimento cirúrgico, obteve melhora significativa, atualmente realizando apenas acompanhamento clínico, sem necessidade de medicações ou tratamentos alternativos. 22. Assim, não se configura no caso concreto a possibilidade de exclusão de cobertura apenas com fundamento na existência de outro tratamento eficaz, conforme previsto na tese do STJ. Da ausência de indeferimento expresso pela ANS 23. Quanto ao item (iv), alínea "a", da tese, que exige inexistência de indeferimento expresso da incorporação do procedimento pela ANS, destaca-se que, conforme o PARECER TÉCNICO Nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024[1]: “Já, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol e, portanto, não possui cobertura obrigatória”. 24. Percebe-se que não há indeferimento expresso quanto à sua incorporação, mas tão somente a afirmação de que o procedimento não consta do rol, o que não pode ser considerado como recusa expressa e definitiva pela ANS, conforme exigido na tese do STJ. 25. Portanto, resta superado esse requisito, sendo possível a análise da exceção à regra do rol taxativo. Da comprovação da eficácia e da recomendação técnica 26. O segundo e o terceiro requisitos da tese fixada pelo STJ (comprovação da eficácia e existência de recomendações técnicas) também estão presentes no caso concreto. 27. O laudo pericial judicial, produzido sob o crivo do contraditório, atestou que: · A autora é portadora de hipertrofia mamária; · O procedimento realizado não teve caráter estético e não utilizou implantes de silicone; · A cirurgia proporcionou melhora significativa das queixas ortopédicas da autora; · A paciente encontra-se em acompanhamento clínico, sem necessidade de outros tratamentos. 28. Logo, o procedimento revelou-se eficaz com efeitos positivos e relevantes para a qualidade de vida da autora. 29. Ainda que não haja manifestação expressa de órgãos técnicos como a CONITEC ou NATJUS sobre este procedimento específico, é notório que a mamoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária é procedimento médico amplamente aceito e praticado na medicina contemporânea, inclusive pelo Sistema Único de Saúde (SUS), quando indicada para casos de comprometimento funcional. 30. Ademais, a perícia judicial foi conduzida por profissional habilitado e imparcial, servindo como subsídio técnico suficiente para o convencimento judicial, preenchendo a necessidade de recomendação técnica qualificada, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, incisos I e II. Da obrigação de cobertura 31. A controvérsia recai sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores, indicados por profissional médico responsável pelo acompanhamento da autora, como complementares à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. 32. Embora a ré se escude no argumento de que o procedimento não esta previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, esse fundamento não é absoluto. 33. O Superior Tribunal de Justiça, firmou a seguinte tese: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA TAVI . NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N . 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção). 2. Aplicam-se as Súmulas n . 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2012349 SP 2022/0206666-5, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024) 34. Seguido pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso: O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10020986320228110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 25/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) 35. No caso em apreço, há prescrição médica expressa indicando a necessidade da mamoplastia necessária ao tratamento da hipertrofia mamária, visando corrigir alterações físicas funcionais que comprometem a parte autora. 36. O laudo pericial confirmou a presença dos problemas ortopédicos, reconhecendo que tais alterações tiveram melhora após a realização do procedimento cirúrgico, e que há indicação clínica para os procedimentos solicitados, pois de caráter reparador. 37. Neste ponto, é importante destacar que mesmo que houvesse o fator estético não excluiria o caráter reparador e terapêutico do procedimento, principalmente quando envolvido o bem-estar psicológico e a dignidade da pessoa humana, como se extrai dos laudos. 38. No mesmo sentido, em julgamentos recentes quanto à matéria o TJMT tem aplicado entendimento mais benéfico ao consumidor: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025) 39. Portanto, não se mostra legítima a negativa da operadora de plano de saúde, devendo este assumir a integralidade do tratamento iniciado. Do dano moral 40. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica expressa e da natureza reparadora do procedimento, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e XI, do CDC, e configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar a compensação por danos morais. 41. A jurisprudência dominante considera que a recusa injustificada de cobertura médica, especialmente quando acarreta prejuízo à integridade física e psíquica do consumidor, ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza abalo moral indenizável: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) 42. Dessa forma, entendo que a autora faz jus à indenização por danos morais, em valor moderado e proporcional, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia compatível com a jurisprudência nacional em casos semelhantes. DISPOSITIVO 43. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: · Confirmar a tutela de urgência deferida em segundo grau; · Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC desde esta data e juros legais desde a citação. 44. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 45. Publique-se, registre-se, intime-se e se cumpra. 46. Preclusas as vias impugnativas, arquivem-se com as cautelas legais. 47. Às providências. Tangará da Serra/MT, datado e assinado digitalmente. Lílian Bartolazzi Laurindo Bianchini Juíza de Direito [1] Consulta em 22/05/2025: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-19_2024_mama-e-sistema-linfatico_mastectomia-_mastoplastia.pdf

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Processo nº 1021732-55.2024.8.11.0015

ID: 305633238

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1021732-55.2024.8.11.0015

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

ROZANE DA VITORIA KISEL

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LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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ALLANA CAROLINE PICOLI

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1021732-55.2024.8.11.0015 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Urgên… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1021732-55.2024.8.11.0015 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Urgência] Relator: Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES] Parte(s): [LUCIA HELENA DA SILVA LOPES - CPF: 496.779.771-72 (EMBARGADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), LAIS COSTA SAMPAIO - CPF: 053.566.371-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A EMBARGANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO EMBARGADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES EMENTA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO - NÃO VERIFICADO - REDISCUSSÃO DE MATÉRIA - IMPOSSIBILIDADE – DESNECESSIDADE DE IMPUGNAR PONTO A PONTO DOS DISPOSITIVOS E ARGUMENTOS - MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA – PREQUESTIONAMENTO – RECURSO CONHECIDO E REJEITADO. Embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito já decidida e encartada nos autos. O prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC. R E L A T Ó R I O RELATÓRIO EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA Egrégia Câmara Trata-se de Embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra o acórdão de ID nº 287101867, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada. A parte embargante alega que o acórdão incorre em vício de omissão que, embora a monoplastia esteja listada no referido Rol, sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde é obrigatória apenas nas hipóteses expressamente previstas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o que não se verifica no caso concreto, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio do procedimento pela operadora. Aduz, ainda, omissão do acórdão quanto à análise dos princípios da boa-fé objetiva, da liberdade contratual e da intervenção mínima nas relações privadas, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Apresenta-se o presente prequestionamento quanto aos dispositivos legais aplicáveis à controvérsia, notadamente: o artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, combinado com os artigos 1º e 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000; o artigo 10-A da Lei nº 9.656/98; o artigo 10 da mesma norma; bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil. Dessa forma, pugna pelo acolhimento do recurso para sanar os alegados vícios e para fins de prequestionamento. Por sua vez, o Embargado apresentou contrarrazões em ID. 290390892, pugnando pela rejeição do recurso. É o relatório. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator V O T O R E L A T O R EMBARGANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO EMBARGADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES VOTO Egrégia Câmara Conforme relatado, trata-se de Embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra o acórdão de ID nº 287101867, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada. O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação. O acórdão Embargado restou assim proferido: “RELATÓRIO EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA. Egrégia Câmara: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a operadora de plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio e pagamento integral do tratamento médico requerido, em razão da necessidade de cirurgia para correção de hipertrofia mamária. Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo: 1. Da ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar; 2. Da natureza taxativa do rol da ANS. A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID. 282458403), rebatendo as alegações da apelante, e defendendo o desprovimento recursal. É o relatório. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator V O T O R E L A T O R APELANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO. APELADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES. VOTO Egrégia Câmara, De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal. Rememoro que trata-se de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a operadora de plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio e pagamento integral do tratamento médico requerido, em razão da necessidade de cirurgia para correção de hipertrofia mamária. A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante. 1. Da ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar; Cuida-se de demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, indicado para paciente acometida por quadro clínico de hipertrofia mamária severa, cujos sintomas ultrapassam o desconforto estético, revelando-se como fator limitante de sua funcionalidade física, com repercussões relevantes sobre a qualidade de vida, o bem-estar psicossocial e a integridade musculoesquelética da paciente. A controvérsia principal cinge-se à interpretação da cobertura obrigatória dos planos de saúde diante de procedimentos médicos não expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pois bem. Compulsando os autos, verifica-se que o procedimento foi designado pelo médico ortopedista, conforme documento em ID 282457858, todavia a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou a cobertura, fundado em parecer técnico (ID 282457858), que concluiu o seguinte: “Já, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol e, portanto, não possui cobertura obrigatória”. Contudo, entendo que a tese recursal não merece prosperar, pois o conjunto fático-probatório formado nos autos evidencia a necessidade do procedimento pretendido, bem como a responsabilidade da parte apelante quanto à sua cobertura. Isso porque a hipertrofia mamária acarreta, dentre outras consequências, a exacerbação das curvaturas fisiológicas das colunas cervical, torácica e lombar, além de manter constantemente tensionada a musculatura da região cervical e do tronco. Também provoca dores nos ombros, assaduras ao redor das mamas e marcas profundas na pele causadas pelas alças do sutiã utilizado para sustentar o peso excessivo das mamas. Tais alterações podem tornar-se irreversíveis, caso esse excesso de peso não seja tratado a tempo, podendo ocasionar alterações na anatomia da coluna vertebral, como hérnias de disco e desvios posturais, alguns deles visíveis, senão vejamos: Ressalte-se que a hipertrofia mamária, nos termos da Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10 – N62), adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é caracterizada como patologia, e não como mera alteração estética. Trata-se de condição que, em seu grau severo, é capaz de comprometer a postura corporal, causar dores crônicas cervicais, lombares e torácicas, além de provocar assaduras, compressão nervosa, e desgaste emocional em razão da limitação de atividades físicas e sociais. De acordo com os elementos técnicos contidos nos autos, a paciente apresenta quadro clínico compatível com alterações estruturais da coluna vertebral, alterações posturais relevantes e dor crônica, todas decorrentes do excesso de tecido mamário. É, pois, evidente que o procedimento prescrito visa não a alteração da aparência física por razões de vaidade, mas sim a prevenção da progressão de lesões musculoesqueléticas e o restabelecimento da funcionalidade plena da paciente, o que lhe confere, inequivocamente, caráter terapêutico funcional. Logo não se mostra razoável negar a cobertura do referido procedimento. Nesse sentido se manifesta a jurisprudência caseira: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025) Há nos autos prescrição médica fundamentada, firmada por profissional devidamente habilitado, indicando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico como medida de natureza funcional, e não meramente estética. Ademais, tendo em vista os danos ocasionados pela referida patologia, cumpre observar o disposto no preâmbulo da Convenção Interamericana sobre a Proteção dos Direitos Humanos dos Idosos, da qual o Brasil é signatário, in verbis: Reconhecendo que a pessoa, à medida que envelhece, deve seguir desfrutando de uma vida plena, independente e autônoma, com saúde, segurança, integração e participação ativa nas esferas econômica, social, cultural e política de suas sociedades; Assim, a negativa de cobertura para cirurgia de caráter funcional traduz-se em afronta à Convenção mencionada anteriormente. Imperioso ressaltar que a conduta da operadora de plano de saúde que se recusa a autorizar procedimento indicado afronta não apenas os princípios constitucionais já mencionados, como também o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme preceituam os artigos 421 e 422 do Código Civil. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social revela-se abusiva e deve ser repelida pelo Poder Judiciário. Soma-se ao caso em exame a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde. Há, inclusive, súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido: Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º, caput, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47: Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor. Em suma, não se mostra razoável restringir o direito à saúde da parte apelada sob a alegação de observância ao princípio do pacta sunt servanda ou pela simples ausência do procedimento no rol da ANS, motivo pelo qual deve ser mantida a r. sentença. Conclusão Diante do exposto, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada. Em face do que dispõe o §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem É como voto.” A parte Embargante assevera que o acórdão apresenta omissão, entretanto, revisando a mencionada decisão, verifica-se que a matéria foi amplamente analisada e fundamentada com base jurídica e jurisprudencial suficiente para compreender o entendimento aplicado. Além disso, importa salientar que o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC. Nesse sentido é a jurisprudência desta Egrégio Câmara: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL – VÍCIO SANADO – ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE - RESULTADO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE ACOLHIDO. 1. Se no acórdão há o vício apontado pela Embargante, o recurso de embargos de declaração deve ser acolhido para sanar o erro material. 2. “Os embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados os embargos, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito encartada nos autos e já decidida.” (N.U 0015718-93.2019.8.11.0000, Maria Aparecida Ribeiro, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 25/06/2018, Publicado no DJE 03/07/2018) 3. Entende-se como prequestionada a matéria que foi objeto de análise e decisão no acórdão recorrido, sendo despicienda a referência expressa a dispositivo de lei federal (prequestionamento explícito), bastando que a questão jurídica tenha sido efetivamente decidida (prequestionamento implícito). (N.U 0011076-95.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, EDSON DIAS REIS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 19/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) (grifo nosso) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – INVIABILIDADE – OMISSÃO – NÃO CONSTATAÇÃO – PRONUNCIAMENTO SOBRE TODOS OS PONTOS RELEVANTES SUSCITADOS – PREQUESTIONAMENTO – ACLARATÓRIOS REJEITADOS. 1 – Não há que se falar em omissão se a decisão recorrida deliberou sobre todos os pontos relevantes para o deslinde da causa. 2 – O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o livre convencimento motivado. 3 – O prequestionamento, nos Embargos de Declaração, ainda deve seguir os pressupostos de admissão do aludido recurso, qual seja, a presença de omissão, contradição, obscuridade e erro material. (N.U 1012212-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2024, Publicado no DJE 26/03/2024) (grifo nosso) Aliás, como brilhantemente a ilustre Desa. Helena Maria Bezerra Ramos descreve no caso citado acima, o órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas tão somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, seguindo o seu livre convencimento. Em outras palavras, desde que suficientemente analisada a matéria posta nos autos, o órgão julgador não está obrigado a manifestar ponto a ponto sobre todos os argumentos e/ou dispositivos legais invocados pelas partes, mas sim realizar a devida entrega jurisdicional. Dito isso, a irresignação do Embargante não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada. Portanto, a decisão é clara, em seus fundamentos, há lógica entre a conclusão e suas premissas a não ensejar contradição, como todas as matérias questionadas na pretensão subjetiva foram examinadas a contento, não existindo, ainda, erro material a ser suprido. O mero inconformismo do Embargante não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele. Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC. Por essas razões, CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos, PORÉM, REJEITO-OS. Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2º, do CPC. É como voto. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 17/06/2025

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Processo nº 1021732-55.2024.8.11.0015

ID: 305633250

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1021732-55.2024.8.11.0015

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LUCIA HELENA DA SILVA LOPES

Acórdão

Advogados:

DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR

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LAIS COSTA SAMPAIO

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1021732-55.2024.8.11.0015 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Urgên… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1021732-55.2024.8.11.0015 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Urgência] Relator: Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES] Parte(s): [LUCIA HELENA DA SILVA LOPES - CPF: 496.779.771-72 (EMBARGADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), LAIS COSTA SAMPAIO - CPF: 053.566.371-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A EMBARGANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO EMBARGADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES EMENTA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO - NÃO VERIFICADO - REDISCUSSÃO DE MATÉRIA - IMPOSSIBILIDADE – DESNECESSIDADE DE IMPUGNAR PONTO A PONTO DOS DISPOSITIVOS E ARGUMENTOS - MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA – PREQUESTIONAMENTO – RECURSO CONHECIDO E REJEITADO. Embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito já decidida e encartada nos autos. O prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC. R E L A T Ó R I O RELATÓRIO EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA Egrégia Câmara Trata-se de Embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra o acórdão de ID nº 287101867, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada. A parte embargante alega que o acórdão incorre em vício de omissão que, embora a monoplastia esteja listada no referido Rol, sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde é obrigatória apenas nas hipóteses expressamente previstas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o que não se verifica no caso concreto, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio do procedimento pela operadora. Aduz, ainda, omissão do acórdão quanto à análise dos princípios da boa-fé objetiva, da liberdade contratual e da intervenção mínima nas relações privadas, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Apresenta-se o presente prequestionamento quanto aos dispositivos legais aplicáveis à controvérsia, notadamente: o artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, combinado com os artigos 1º e 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000; o artigo 10-A da Lei nº 9.656/98; o artigo 10 da mesma norma; bem como os artigos 421 e 422 do Código Civil. Dessa forma, pugna pelo acolhimento do recurso para sanar os alegados vícios e para fins de prequestionamento. Por sua vez, o Embargado apresentou contrarrazões em ID. 290390892, pugnando pela rejeição do recurso. É o relatório. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator V O T O R E L A T O R EMBARGANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO EMBARGADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES VOTO Egrégia Câmara Conforme relatado, trata-se de Embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra o acórdão de ID nº 287101867, exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso, mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada. O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação. O acórdão Embargado restou assim proferido: “RELATÓRIO EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA. Egrégia Câmara: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a operadora de plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio e pagamento integral do tratamento médico requerido, em razão da necessidade de cirurgia para correção de hipertrofia mamária. Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo: 1. Da ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar; 2. Da natureza taxativa do rol da ANS. A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID. 282458403), rebatendo as alegações da apelante, e defendendo o desprovimento recursal. É o relatório. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator V O T O R E L A T O R APELANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO. APELADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES. VOTO Egrégia Câmara, De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal. Rememoro que trata-se de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a operadora de plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio e pagamento integral do tratamento médico requerido, em razão da necessidade de cirurgia para correção de hipertrofia mamária. A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante. 1. Da ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar; Cuida-se de demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, indicado para paciente acometida por quadro clínico de hipertrofia mamária severa, cujos sintomas ultrapassam o desconforto estético, revelando-se como fator limitante de sua funcionalidade física, com repercussões relevantes sobre a qualidade de vida, o bem-estar psicossocial e a integridade musculoesquelética da paciente. A controvérsia principal cinge-se à interpretação da cobertura obrigatória dos planos de saúde diante de procedimentos médicos não expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pois bem. Compulsando os autos, verifica-se que o procedimento foi designado pelo médico ortopedista, conforme documento em ID 282457858, todavia a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou a cobertura, fundado em parecer técnico (ID 282457858), que concluiu o seguinte: “Já, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol e, portanto, não possui cobertura obrigatória”. Contudo, entendo que a tese recursal não merece prosperar, pois o conjunto fático-probatório formado nos autos evidencia a necessidade do procedimento pretendido, bem como a responsabilidade da parte apelante quanto à sua cobertura. Isso porque a hipertrofia mamária acarreta, dentre outras consequências, a exacerbação das curvaturas fisiológicas das colunas cervical, torácica e lombar, além de manter constantemente tensionada a musculatura da região cervical e do tronco. Também provoca dores nos ombros, assaduras ao redor das mamas e marcas profundas na pele causadas pelas alças do sutiã utilizado para sustentar o peso excessivo das mamas. Tais alterações podem tornar-se irreversíveis, caso esse excesso de peso não seja tratado a tempo, podendo ocasionar alterações na anatomia da coluna vertebral, como hérnias de disco e desvios posturais, alguns deles visíveis, senão vejamos: Ressalte-se que a hipertrofia mamária, nos termos da Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10 – N62), adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é caracterizada como patologia, e não como mera alteração estética. Trata-se de condição que, em seu grau severo, é capaz de comprometer a postura corporal, causar dores crônicas cervicais, lombares e torácicas, além de provocar assaduras, compressão nervosa, e desgaste emocional em razão da limitação de atividades físicas e sociais. De acordo com os elementos técnicos contidos nos autos, a paciente apresenta quadro clínico compatível com alterações estruturais da coluna vertebral, alterações posturais relevantes e dor crônica, todas decorrentes do excesso de tecido mamário. É, pois, evidente que o procedimento prescrito visa não a alteração da aparência física por razões de vaidade, mas sim a prevenção da progressão de lesões musculoesqueléticas e o restabelecimento da funcionalidade plena da paciente, o que lhe confere, inequivocamente, caráter terapêutico funcional. Logo não se mostra razoável negar a cobertura do referido procedimento. Nesse sentido se manifesta a jurisprudência caseira: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 22/03/2025) Há nos autos prescrição médica fundamentada, firmada por profissional devidamente habilitado, indicando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico como medida de natureza funcional, e não meramente estética. Ademais, tendo em vista os danos ocasionados pela referida patologia, cumpre observar o disposto no preâmbulo da Convenção Interamericana sobre a Proteção dos Direitos Humanos dos Idosos, da qual o Brasil é signatário, in verbis: Reconhecendo que a pessoa, à medida que envelhece, deve seguir desfrutando de uma vida plena, independente e autônoma, com saúde, segurança, integração e participação ativa nas esferas econômica, social, cultural e política de suas sociedades; Assim, a negativa de cobertura para cirurgia de caráter funcional traduz-se em afronta à Convenção mencionada anteriormente. Imperioso ressaltar que a conduta da operadora de plano de saúde que se recusa a autorizar procedimento indicado afronta não apenas os princípios constitucionais já mencionados, como também o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme preceituam os artigos 421 e 422 do Código Civil. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social revela-se abusiva e deve ser repelida pelo Poder Judiciário. Soma-se ao caso em exame a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde. Há, inclusive, súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido: Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º, caput, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47: Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor. Em suma, não se mostra razoável restringir o direito à saúde da parte apelada sob a alegação de observância ao princípio do pacta sunt servanda ou pela simples ausência do procedimento no rol da ANS, motivo pelo qual deve ser mantida a r. sentença. Conclusão Diante do exposto, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada. Em face do que dispõe o §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem É como voto.” A parte Embargante assevera que o acórdão apresenta omissão, entretanto, revisando a mencionada decisão, verifica-se que a matéria foi amplamente analisada e fundamentada com base jurídica e jurisprudencial suficiente para compreender o entendimento aplicado. Além disso, importa salientar que o prequestionamento da matéria, por si só, não tem o condão de viabilizar o acolhimento dos embargos de declaração, pois é indispensável a demonstração inequívoca da ocorrência dos vícios enumerados no artigo 1.022 do CPC. Nesse sentido é a jurisprudência desta Egrégio Câmara: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL – VÍCIO SANADO – ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE - RESULTADO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE ACOLHIDO. 1. Se no acórdão há o vício apontado pela Embargante, o recurso de embargos de declaração deve ser acolhido para sanar o erro material. 2. “Os embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados os embargos, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito encartada nos autos e já decidida.” (N.U 0015718-93.2019.8.11.0000, Maria Aparecida Ribeiro, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 25/06/2018, Publicado no DJE 03/07/2018) 3. Entende-se como prequestionada a matéria que foi objeto de análise e decisão no acórdão recorrido, sendo despicienda a referência expressa a dispositivo de lei federal (prequestionamento explícito), bastando que a questão jurídica tenha sido efetivamente decidida (prequestionamento implícito). (N.U 0011076-95.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, EDSON DIAS REIS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 19/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) (grifo nosso) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – INVIABILIDADE – OMISSÃO – NÃO CONSTATAÇÃO – PRONUNCIAMENTO SOBRE TODOS OS PONTOS RELEVANTES SUSCITADOS – PREQUESTIONAMENTO – ACLARATÓRIOS REJEITADOS. 1 – Não há que se falar em omissão se a decisão recorrida deliberou sobre todos os pontos relevantes para o deslinde da causa. 2 – O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o livre convencimento motivado. 3 – O prequestionamento, nos Embargos de Declaração, ainda deve seguir os pressupostos de admissão do aludido recurso, qual seja, a presença de omissão, contradição, obscuridade e erro material. (N.U 1012212-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 18/03/2024, Publicado no DJE 26/03/2024) (grifo nosso) Aliás, como brilhantemente a ilustre Desa. Helena Maria Bezerra Ramos descreve no caso citado acima, o órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pela parte, mas tão somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, seguindo o seu livre convencimento. Em outras palavras, desde que suficientemente analisada a matéria posta nos autos, o órgão julgador não está obrigado a manifestar ponto a ponto sobre todos os argumentos e/ou dispositivos legais invocados pelas partes, mas sim realizar a devida entrega jurisdicional. Dito isso, a irresignação do Embargante não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada. Portanto, a decisão é clara, em seus fundamentos, há lógica entre a conclusão e suas premissas a não ensejar contradição, como todas as matérias questionadas na pretensão subjetiva foram examinadas a contento, não existindo, ainda, erro material a ser suprido. O mero inconformismo do Embargante não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele. Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC. Por essas razões, CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos, PORÉM, REJEITO-OS. Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2º, do CPC. É como voto. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 17/06/2025

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Processo nº 1010951-90.2024.8.11.0041

ID: 305009461

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1010951-90.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/06/2025

Polo Ativo:

BRADESCO SAUDE S/A

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010951-90.2024.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obr… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010951-90.2024.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS] Parte(s): [DAYANNE DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 061.389.871-01 (APELADO), MARCOS FELLIPE ROCHA E SILVA - CPF: 023.899.091-59 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, EMBARGOS REJEITADOS. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO REJEITADO. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos em face de acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente cirurgia de mamoplastia redutora indicada para o tratamento de hipertrofia mamária com repercussões físicas e psicológicas à paciente. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao decidir pela obrigação da operadora de custear o procedimento cirúrgico, incluindo a análise sobre a extensão da cobertura contratual e os argumentos apresentados pela parte embargante. III. Razões de decidir O acórdão embargado examinou de forma expressa e fundamentada todas as teses jurídicas relevantes à solução da controvérsia, tendo abordado a existência de cobertura contratual e a obrigação da operadora de custear integralmente a cirurgia, que inclusive já ocorreu, mediante bloqueio judicial. Logo, o que se denota é a intenção do embargante é rediscutir o mérito da decisão, o que não se enquadra nas hipóteses do art. 1.022 do CPC. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: “Não se prestam os embargos de declaração à rediscussão do mérito da decisão recorrida, quando inexistente omissão, contradição ou obscuridade.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, 93, IX e 196; CDC, arts. 47 e 51; CPC, arts. 489, §1º, 1.022, 1.025 e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13. R E L A T Ó R I O Trata-se de embargos de declaração oposto por Bradesco Saúde S.A. em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível apreciado por esta Câmara, sob o argumento de estar eivado de vício. Inconformado, o embargante alega, em apertada síntese, a existência de omissão, sustentando que a decisão não esclareceu a forma exata de cumprimento da obrigação imposta, notadamente no que diz respeito à possibilidade de restrição à rede credenciada da operadora ou, alternativamente, à limitação do eventual reembolso aos limites previstos nas Condições Gerais do plano de saúde contratado. Afirma que a autora não realizou o procedimento na rede referenciada da operadora e que não há comprovação de desembolso efetivo por parte da embargada, motivo pelo qual sustenta que eventual reembolso, caso devido, deveria respeitar os limites contratuais, observando-se o disposto nas cláusulas gerais da apólice. Por fim, pleiteia o acolhimento dos embargos, sanando os vícios apontados, suscitando ainda, o prequestionamento da matéria para efeito de eventual interposição de recurso a instância superior (id. 289054874). O embargado apresentou contraminuta (id 291386877), pugnando pela rejeição do recurso. É o relatório. V O T O R E L A T O R Pois bem. Apesar de o embargante alegar a ocorrência de omissão no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a sua real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição dos embargos de declaração. De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: “I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II – incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, §1º.” Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe: “§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que: I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida; II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso; III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão; IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador; V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos; VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.” Assim, nenhuma das hipóteses elencadas quanto à omissão estão configuradas no acórdão embargado. Na verdade, as matérias articuladas no recurso foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pelo embargante, justificando assim a interposição do presente recurso. Destarte, não há como acolher a pretensão do embargante, na medida em que o recurso de embargos de declaração não se presta para a rediscussão da matéria. Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada, verbis: “Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde contratado com a apelante desde o ano de 2016. A controvérsia em exame reside em saber se houve recusa da operadora em autorizar e custear o procedimento cirúrgico, mesmo diante de laudos médicos que indicavam a cirurgia como única medida eficaz para o tratamento da hipertrofia mamária grave, responsável por causar desidratação de discos intervertebrais cervicais, dores lombares e cervicais, má postura, e diversos impactos na saúde física e mental da paciente. De início, resta incontroverso através do relatório médico assinado pelo Dr. Giuliano dos Santos Alves Corrêa (CRM-MT 5167 / RQE 4523) a natureza da patologia que acometia a autora e necessidade de urgência na realização da cirurgia devido ao desequilíbrio da coluna vertebral, confira: “HISTÓRICO: PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA. EM RAZÃO DO DIAGNÓSTICO APRESENTADO, A PACIENTE APRESENTA DOR IMPORTANTE NA COLUNA CERVICAL, DORSAL E LOMBAR DE ORIGEM MECÂNICA. PACIENTE COM MAMAS VOLUMOSAS O QUE ACARRETA SOBRECARGA NA COLUNA. ENCAMINHADA PATRA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEL TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MAMAS PELO ORTOPEDISTA, POIS DO PONTO DE VISTA ORTOPÉDICO, A PACIENTE TERÁ GRANDE BENEFÍCIO COM A CIRURGIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA OU REDUÇÃO MAMÁRIA. APRESENTA TAMBÉM QUEIXAS DE CUNHO PSICOLÓGICO RELACIONADAS COM CARACTERÍSTICAS ANSIOSAS, BAIXA AUTOESTIMA, ALÉM DE PROBLEMAS NA ESFERA SEXUAL. AO EXAME FÍSICO APRESENTA: - MAMAS COM EXCESSO DE VOLUME. EM VISTA DO EXAME FÍSICO REALIZADO, E SEGUINDO O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO, A PACIENTE APRESENTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA, DEVIDO AOS GRANDES TRANSTORNOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS COMPROVADOS PELO EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO. NO CASO EM QUESTÃO A CIRURGIA RECOMENDADA SERIA A MAMOPLASTIA REDUTORA, QUE IRÁ TRATAR O EXCENDENTE DE PESO DAS MAMAS QUE CAUSAM AS ALTERAÇÕES DESCRITAS ANTERIORMENTE, ASSIM COMO O COMPROMETIMENTO FUNCIONAL. HÁ GRANDE URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, SENDO QUE A DEMORA NA REALIZAÇÃO DA MESMA, PODERÁ MOTIVAR O AGARAVAMENTO DO DESEQUILÍBRIO DA COLUNA VERTEBRAL, CAUSANDO SEQUELAS MAIS GRAVES E PERMANENTES EM SEU QUADRO.” (id. 277935933). Além disso, há laudo psicológico que aponta o sofrimento emocional, com baixa autoestima, dificuldade de autoaceitação e turbilhão de pensamentos autocríticos, acarretando evidente sofrimento à autora, veja: “(...) Ainda decorrente, apresenta dores na coluna cervical, dorsal e lombar, pois as mamas volumosas acarretam uma sobrecarga em sua coluna, com isso acaba deixando de realizar diversas atividades devido a dor. (...) Outro ponto altamente preocupante, é que a examinada não sente que sua vida pode ser levada de maneira leve, até mesmo no cotidiano, pois atos simples do dia a dia como estar com seu companheiro, fazer uma atividade física, brincar com seu filho, vestir uma roupa mais confortável, em uma cidade de temperaturas altas devido ao clima tropical, vivências e momentos simples com amigos e familiares que agregam sentimentos positivos não são realizados por vergonha de si e pela dor apresentada na coluna. Como consequência disso a paciente tem se isolado, demonstrado baixa autoestima, dificuldade de autoaceitação, turbilhões de pensamentos autocríticos, o que tem como resultado episódios em que relata ficar tremula e com falta de ar.” (id. 277935934). Por outro lado, embora a apelante alegue que não recepcionou nenhuma solicitação de autorização para o tratamento questionado, considerando que a autora solicitou a “prévia de reembolso”, é de clareza solar que ao responder o pedido, a ré negou o procedimento, sob o argumento de inexistência de cobertura. É o que se extraí do documento id. 277935936, onde consta: “Procedemos à análise dos documentos apresentados para fins de cálculo prévio de reembolso e constatamos a inexistência de cobertura, tendo em vista o disposto nas Condições Gerais da Apólice que adiante destacamos.” Dito isso, devo ressaltar que não há dúvida de que existe cobertura contratual para a cirurgia de correção de hipertrofia mamária, tendo a apelante se recusado ao custeio da cirurgia, sob o pretexto de não constar da lista da ANS. Por outro lado, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Assim, não prosperam as alegações da apelante quanto à ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos, verbis: “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. [...] - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. [...].” (STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei). Logo, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Este tema não é inédito e já foi enfrentado por esta Terceira Câmara, confira in verbis: “DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (RAC n.º 1002924-55.2023.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 19.03.2025 – destaquei). “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GIGANTOMASTIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO EXCEPCIONAL DA COBERTURA REIVINDICADA PELA SEGURADA – COBERTURA DEVIDA – NEGATIVA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Havendo o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, deve ser custeado o tratamento/terapia não listados pela operadora de plano ou seguro de saúde para a cura do paciente. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento cirúrgico para reparação de hipertrofia mamária por não possuir caráter meramente estético, sendo medida de melhor justiça a condenação no dever de realizar o procedimento médico necessário. (...).” (RED no RAC n.º 1002410-88.2020.8.11.0015, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 12.02.2025 – destaquei). Avançando na resolução da celeuma, a apelante sustenta que, caso mantida a obrigação de reembolso, o valor a ser restituído deve ser limitado ao teto contratualmente previsto. Contudo, uma vez indevidamente negada a cobertura do procedimento pelo Bradesco Saúde S.A., e comprovada a necessidade médica e a urgência do tratamento, como no presente caso, a consumidora faz jus a cobertura integral das despesas, sob pena de beneficiar-se a operadora de sua própria conduta ilícita, o que repugna os princípios da boa-fé contratual e da vedação ao comportamento contraditório (venire contra factum proprium). Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. A demora do judiciário em ordenar o ato citatório não pode prejudicar a parte, motivo pelo qual deve ser rejeitada a prejudicial de prescrição . 2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios para tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical decorrente, justamente, do quadro de hipertrofia mamária, não podendo ser confundida com procedimento meramente estético. 3. O reembolso das despesas a que a segurada se viu obrigada a custear, em razão da negativa de cobertura, deve ser integral. 3. Afastada a prejudicial de prescrição. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (TJDF, RAC n.º 0702448-52.2018.8.07.0017, 3ª Turma Cível, Rel. Desa. Maria de Lourdes Abreu, j. 26.10.2020 - destaquei). Por conseguinte, deve ser mantida a sentença nos pontos destacados, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir o apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelada.” (id. 286913894). À vista disso, em que pese as alegações do embargante, verifica-se que não há qualquer vício a ser sanado pela via integrativa, mormente porque da leitura atenta do v. acórdão extrai-se que enfrentou todos os fundamentos jurídicos relevantes ao deslinde da controvérsia, tendo abordado expressamente quanto à extensão da obrigação da operadora de saúde em custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado à parte autora, sendo certo que a realização da cirurgia já ocorreu, mediante bloqueio judicial, conforme consta nos autos. Deste modo, evidente que o acórdão analisou detidamente a natureza da obrigação imposta, consignando que a operadora é responsável pelo custeio integral da cirurgia, sem qualquer ressalva contratual limitadora. Tal comando se coaduna com a própria razão de decidir, que assentou a abusividade da negativa, bem como a urgência e imprescindibilidade do tratamento, devidamente atestado documentalmente. Assim, como se vê da transcrição do acórdão recorrido e o destaque dos seus trechos, bem demonstram que o colegiado firmou seu convencimento após debruçar-se sobre as teses apresentadas pelas partes e que foram suficientes para solucionar o litígio. Ademais, é cediço que o órgão julgador não é obrigado a rebater todos os fundamentos apresentados pela parte, se já motivou a decisão com as razões suficientes à formação do seu convencimento. Nesse sentido, é a jurisprudência do c. STJ, in verbis: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 3/STJ. OMISSÃO DO ACÓRDÃO ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O convencimento do colegiado de origem formou-se, de forma clara e precisa, a partir da análise de dispositivos constitucionais, de precedentes do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça, do Estatuto dos Militares (Lei 6.680/1980) e das Leis estaduais nº 443/1981 e 8658/2019. 2. O acórdão recorrido manifestou-se sobre os pontos indispensáveis à solução do litígio. Como se sabe, "não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. Nesse sentido: REsp 927.216/RS, Segunda Turma, Relatora Ministra Eliana Calmon, DJ de 13/8/2007; e REsp 855.073/SC, Primeira Turma, Relator Ministro Teori Albino Zavascki, DJ de 28/6/2007." 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1858518/RJ, Segunda Turma, Relator: Ministro Mauro Campbell Marques, j. 04.10.2021 – destaquei). Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade. Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo. Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.” Por fim, advirto às partes que, em havendo reiteração das teses aqui analisadas, ensejará a aplicação da sanção descrita no art. 1.026, § 2º, do CPC. Posto isso, REJEITO os embargos de declaração. Cuiabá, 18 de junho de 2025. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 17/06/2025

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Processo nº 1010951-90.2024.8.11.0041

ID: 305009462

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1010951-90.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DAYANNE DE ALMEIDA SANTOS

Acórdão

Advogados:

MARCOS FELLIPE ROCHA E SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010951-90.2024.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obr… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010951-90.2024.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS] Parte(s): [DAYANNE DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 061.389.871-01 (APELADO), MARCOS FELLIPE ROCHA E SILVA - CPF: 023.899.091-59 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, EMBARGOS REJEITADOS. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO REJEITADO. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos em face de acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente cirurgia de mamoplastia redutora indicada para o tratamento de hipertrofia mamária com repercussões físicas e psicológicas à paciente. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao decidir pela obrigação da operadora de custear o procedimento cirúrgico, incluindo a análise sobre a extensão da cobertura contratual e os argumentos apresentados pela parte embargante. III. Razões de decidir O acórdão embargado examinou de forma expressa e fundamentada todas as teses jurídicas relevantes à solução da controvérsia, tendo abordado a existência de cobertura contratual e a obrigação da operadora de custear integralmente a cirurgia, que inclusive já ocorreu, mediante bloqueio judicial. Logo, o que se denota é a intenção do embargante é rediscutir o mérito da decisão, o que não se enquadra nas hipóteses do art. 1.022 do CPC. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: “Não se prestam os embargos de declaração à rediscussão do mérito da decisão recorrida, quando inexistente omissão, contradição ou obscuridade.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, 93, IX e 196; CDC, arts. 47 e 51; CPC, arts. 489, §1º, 1.022, 1.025 e 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13. R E L A T Ó R I O Trata-se de embargos de declaração oposto por Bradesco Saúde S.A. em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível apreciado por esta Câmara, sob o argumento de estar eivado de vício. Inconformado, o embargante alega, em apertada síntese, a existência de omissão, sustentando que a decisão não esclareceu a forma exata de cumprimento da obrigação imposta, notadamente no que diz respeito à possibilidade de restrição à rede credenciada da operadora ou, alternativamente, à limitação do eventual reembolso aos limites previstos nas Condições Gerais do plano de saúde contratado. Afirma que a autora não realizou o procedimento na rede referenciada da operadora e que não há comprovação de desembolso efetivo por parte da embargada, motivo pelo qual sustenta que eventual reembolso, caso devido, deveria respeitar os limites contratuais, observando-se o disposto nas cláusulas gerais da apólice. Por fim, pleiteia o acolhimento dos embargos, sanando os vícios apontados, suscitando ainda, o prequestionamento da matéria para efeito de eventual interposição de recurso a instância superior (id. 289054874). O embargado apresentou contraminuta (id 291386877), pugnando pela rejeição do recurso. É o relatório. V O T O R E L A T O R Pois bem. Apesar de o embargante alegar a ocorrência de omissão no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a sua real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição dos embargos de declaração. De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: “I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II – incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, §1º.” Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe: “§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que: I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida; II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso; III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão; IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador; V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos; VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.” Assim, nenhuma das hipóteses elencadas quanto à omissão estão configuradas no acórdão embargado. Na verdade, as matérias articuladas no recurso foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pelo embargante, justificando assim a interposição do presente recurso. Destarte, não há como acolher a pretensão do embargante, na medida em que o recurso de embargos de declaração não se presta para a rediscussão da matéria. Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada, verbis: “Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde contratado com a apelante desde o ano de 2016. A controvérsia em exame reside em saber se houve recusa da operadora em autorizar e custear o procedimento cirúrgico, mesmo diante de laudos médicos que indicavam a cirurgia como única medida eficaz para o tratamento da hipertrofia mamária grave, responsável por causar desidratação de discos intervertebrais cervicais, dores lombares e cervicais, má postura, e diversos impactos na saúde física e mental da paciente. De início, resta incontroverso através do relatório médico assinado pelo Dr. Giuliano dos Santos Alves Corrêa (CRM-MT 5167 / RQE 4523) a natureza da patologia que acometia a autora e necessidade de urgência na realização da cirurgia devido ao desequilíbrio da coluna vertebral, confira: “HISTÓRICO: PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA. EM RAZÃO DO DIAGNÓSTICO APRESENTADO, A PACIENTE APRESENTA DOR IMPORTANTE NA COLUNA CERVICAL, DORSAL E LOMBAR DE ORIGEM MECÂNICA. PACIENTE COM MAMAS VOLUMOSAS O QUE ACARRETA SOBRECARGA NA COLUNA. ENCAMINHADA PATRA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEL TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MAMAS PELO ORTOPEDISTA, POIS DO PONTO DE VISTA ORTOPÉDICO, A PACIENTE TERÁ GRANDE BENEFÍCIO COM A CIRURGIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA OU REDUÇÃO MAMÁRIA. APRESENTA TAMBÉM QUEIXAS DE CUNHO PSICOLÓGICO RELACIONADAS COM CARACTERÍSTICAS ANSIOSAS, BAIXA AUTOESTIMA, ALÉM DE PROBLEMAS NA ESFERA SEXUAL. AO EXAME FÍSICO APRESENTA: - MAMAS COM EXCESSO DE VOLUME. EM VISTA DO EXAME FÍSICO REALIZADO, E SEGUINDO O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO, A PACIENTE APRESENTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA, DEVIDO AOS GRANDES TRANSTORNOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS COMPROVADOS PELO EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO. NO CASO EM QUESTÃO A CIRURGIA RECOMENDADA SERIA A MAMOPLASTIA REDUTORA, QUE IRÁ TRATAR O EXCENDENTE DE PESO DAS MAMAS QUE CAUSAM AS ALTERAÇÕES DESCRITAS ANTERIORMENTE, ASSIM COMO O COMPROMETIMENTO FUNCIONAL. HÁ GRANDE URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, SENDO QUE A DEMORA NA REALIZAÇÃO DA MESMA, PODERÁ MOTIVAR O AGARAVAMENTO DO DESEQUILÍBRIO DA COLUNA VERTEBRAL, CAUSANDO SEQUELAS MAIS GRAVES E PERMANENTES EM SEU QUADRO.” (id. 277935933). Além disso, há laudo psicológico que aponta o sofrimento emocional, com baixa autoestima, dificuldade de autoaceitação e turbilhão de pensamentos autocríticos, acarretando evidente sofrimento à autora, veja: “(...) Ainda decorrente, apresenta dores na coluna cervical, dorsal e lombar, pois as mamas volumosas acarretam uma sobrecarga em sua coluna, com isso acaba deixando de realizar diversas atividades devido a dor. (...) Outro ponto altamente preocupante, é que a examinada não sente que sua vida pode ser levada de maneira leve, até mesmo no cotidiano, pois atos simples do dia a dia como estar com seu companheiro, fazer uma atividade física, brincar com seu filho, vestir uma roupa mais confortável, em uma cidade de temperaturas altas devido ao clima tropical, vivências e momentos simples com amigos e familiares que agregam sentimentos positivos não são realizados por vergonha de si e pela dor apresentada na coluna. Como consequência disso a paciente tem se isolado, demonstrado baixa autoestima, dificuldade de autoaceitação, turbilhões de pensamentos autocríticos, o que tem como resultado episódios em que relata ficar tremula e com falta de ar.” (id. 277935934). Por outro lado, embora a apelante alegue que não recepcionou nenhuma solicitação de autorização para o tratamento questionado, considerando que a autora solicitou a “prévia de reembolso”, é de clareza solar que ao responder o pedido, a ré negou o procedimento, sob o argumento de inexistência de cobertura. É o que se extraí do documento id. 277935936, onde consta: “Procedemos à análise dos documentos apresentados para fins de cálculo prévio de reembolso e constatamos a inexistência de cobertura, tendo em vista o disposto nas Condições Gerais da Apólice que adiante destacamos.” Dito isso, devo ressaltar que não há dúvida de que existe cobertura contratual para a cirurgia de correção de hipertrofia mamária, tendo a apelante se recusado ao custeio da cirurgia, sob o pretexto de não constar da lista da ANS. Por outro lado, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Assim, não prosperam as alegações da apelante quanto à ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos, verbis: “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. [...] - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. [...].” (STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei). Logo, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Este tema não é inédito e já foi enfrentado por esta Terceira Câmara, confira in verbis: “DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de mamoplastia redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável. Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (RAC n.º 1002924-55.2023.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 19.03.2025 – destaquei). “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GIGANTOMASTIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO EXCEPCIONAL DA COBERTURA REIVINDICADA PELA SEGURADA – COBERTURA DEVIDA – NEGATIVA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Havendo o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, deve ser custeado o tratamento/terapia não listados pela operadora de plano ou seguro de saúde para a cura do paciente. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento cirúrgico para reparação de hipertrofia mamária por não possuir caráter meramente estético, sendo medida de melhor justiça a condenação no dever de realizar o procedimento médico necessário. (...).” (RED no RAC n.º 1002410-88.2020.8.11.0015, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 12.02.2025 – destaquei). Avançando na resolução da celeuma, a apelante sustenta que, caso mantida a obrigação de reembolso, o valor a ser restituído deve ser limitado ao teto contratualmente previsto. Contudo, uma vez indevidamente negada a cobertura do procedimento pelo Bradesco Saúde S.A., e comprovada a necessidade médica e a urgência do tratamento, como no presente caso, a consumidora faz jus a cobertura integral das despesas, sob pena de beneficiar-se a operadora de sua própria conduta ilícita, o que repugna os princípios da boa-fé contratual e da vedação ao comportamento contraditório (venire contra factum proprium). Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. A demora do judiciário em ordenar o ato citatório não pode prejudicar a parte, motivo pelo qual deve ser rejeitada a prejudicial de prescrição . 2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios para tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical decorrente, justamente, do quadro de hipertrofia mamária, não podendo ser confundida com procedimento meramente estético. 3. O reembolso das despesas a que a segurada se viu obrigada a custear, em razão da negativa de cobertura, deve ser integral. 3. Afastada a prejudicial de prescrição. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (TJDF, RAC n.º 0702448-52.2018.8.07.0017, 3ª Turma Cível, Rel. Desa. Maria de Lourdes Abreu, j. 26.10.2020 - destaquei). Por conseguinte, deve ser mantida a sentença nos pontos destacados, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir o apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelada.” (id. 286913894). À vista disso, em que pese as alegações do embargante, verifica-se que não há qualquer vício a ser sanado pela via integrativa, mormente porque da leitura atenta do v. acórdão extrai-se que enfrentou todos os fundamentos jurídicos relevantes ao deslinde da controvérsia, tendo abordado expressamente quanto à extensão da obrigação da operadora de saúde em custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado à parte autora, sendo certo que a realização da cirurgia já ocorreu, mediante bloqueio judicial, conforme consta nos autos. Deste modo, evidente que o acórdão analisou detidamente a natureza da obrigação imposta, consignando que a operadora é responsável pelo custeio integral da cirurgia, sem qualquer ressalva contratual limitadora. Tal comando se coaduna com a própria razão de decidir, que assentou a abusividade da negativa, bem como a urgência e imprescindibilidade do tratamento, devidamente atestado documentalmente. Assim, como se vê da transcrição do acórdão recorrido e o destaque dos seus trechos, bem demonstram que o colegiado firmou seu convencimento após debruçar-se sobre as teses apresentadas pelas partes e que foram suficientes para solucionar o litígio. Ademais, é cediço que o órgão julgador não é obrigado a rebater todos os fundamentos apresentados pela parte, se já motivou a decisão com as razões suficientes à formação do seu convencimento. Nesse sentido, é a jurisprudência do c. STJ, in verbis: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 3/STJ. OMISSÃO DO ACÓRDÃO ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O convencimento do colegiado de origem formou-se, de forma clara e precisa, a partir da análise de dispositivos constitucionais, de precedentes do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça, do Estatuto dos Militares (Lei 6.680/1980) e das Leis estaduais nº 443/1981 e 8658/2019. 2. O acórdão recorrido manifestou-se sobre os pontos indispensáveis à solução do litígio. Como se sabe, "não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. Nesse sentido: REsp 927.216/RS, Segunda Turma, Relatora Ministra Eliana Calmon, DJ de 13/8/2007; e REsp 855.073/SC, Primeira Turma, Relator Ministro Teori Albino Zavascki, DJ de 28/6/2007." 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1858518/RJ, Segunda Turma, Relator: Ministro Mauro Campbell Marques, j. 04.10.2021 – destaquei). Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade. Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo. Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.” Por fim, advirto às partes que, em havendo reiteração das teses aqui analisadas, ensejará a aplicação da sanção descrita no art. 1.026, § 2º, do CPC. Posto isso, REJEITO os embargos de declaração. Cuiabá, 18 de junho de 2025. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 17/06/2025

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