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"1036727-68.2019.8.26.0100" - Resultados da Busca

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Wesley Flexa Dos Reis x Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 275917450

Tribunal: TJPA Órgão: 2ª Turma de Direito Privado - Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0882945-77.2024.8.14.0301

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

WESLEY FLEXA DOS REIS

Polo Passivo:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Acórdão

Advogados:

RAQUEL BENTES CORREA

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

RAQUEL BENTES CORREA

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0882945-77.2024.8.14.0301 APELANTE: WESLEY FLEXA DOS REIS, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERA… TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0882945-77.2024.8.14.0301 APELANTE: WESLEY FLEXA DOS REIS, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, WESLEY FLEXA DOS REIS RELATOR(A): Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA PROCESSO Nº: 0882945-77.2024. 814.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMRESARIAL) APELANTE/APELADO:UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: TRINDADE ADVOGADOS – OAB/PA 233/2002 E DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 APELANTE/APELADO: WESLEY FLEXA DOS REIS ADVOGADA: RAQUEL BENTES – OAB/PA 12.955 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES DO TJPA. TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. PROVA DA INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença da 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém/PA que julgou procedente o pedido formulado por Wesley Flexa dos Reis para: (i) confirmar os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida; e (ii) condenar a UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico ao fornecimento contínuo dos medicamentos Nivolumabe (Opdivo) 240 mg EV a cada 14 dias, Cabozantinibe 40 mg VO uma vez ao dia e Denosumabe (Xgeva) 120 mg SC a cada 28 dias, conforme prescrição médica, para tratamento de carcinoma renal de células claras com metástase hepática e óssea, sob pena de multa diária. A UNIMED sustenta, em seu apelo, a impossibilidade de fornecimento de medicamentos off label, ausência de cobertura contratual e descabimento da condenação em honorários sucumbenciais. Já o autor pleiteia, em seu recurso, a possibilidade de realização do tratamento em clínica e com médico de sua confiança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a condenação de plano de saúde ao fornecimento de medicamentos de uso off label, quando prescritos pelo médico assistente, para tratamento oncológico; e (ii) estabelecer se o paciente pode realizar o tratamento com profissional e em estabelecimento de sua livre escolha. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS ou uso off label, sobretudo quando o fármaco é essencial ao tratamento da enfermidade grave e há respaldo técnico-científico para sua utilização. 4. A negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos compromete o próprio objeto do contrato de plano de saúde, que é garantir os meios adequados ao tratamento da doença coberta. 5. A jurisprudência pátria consolida o entendimento de que a operadora de saúde deve arcar com os custos dos medicamentos prescritos por médico habilitado, mesmo que não registrados especificamente para o tipo de câncer tratado, desde que haja indicação fundamentada. 6. Não é legítima a pretensão do autor de realizar o tratamento com médico de confiança e em clínica especializada se não prova a indisponibilidade ou inexistência de tratamento na Rede Credenciada ao Plano de Saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso da UNIMED desprovido. Recurso de Wesley Flexa dos Reis desprovido. Tese de julgamento: 7. O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que com uso off label, quando destinado ao tratamento de doença grave e houver respaldo técnico para sua indicação. 8. O paciente não tem direito de realizar o tratamento médico com profissional e em estabelecimento de sua escolha, se não prova a indisponibilidade ou inexistência de tratamento na Rede Credenciada ao Plano de Saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.02.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.384/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 23.10.2018. RELATÓRIO PROCESSO Nº: 0882945-77.2024. 814.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMRESARIAL) APELANTE/APELADO:UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: TRINDADE ADVOGADOS – OAB/PA 233/2002 E DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 APELANTE/APELADO: WESLEY FLEXA DOS REIS ADVOGADA: RAQUEL BENTES – OAB/PA 12.955 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT RELATÓRIO UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e WESLEY FLEXA DOS REIS interpuseram Recursos de Apelação Cível contra sentença prolatada pelo Juízo da 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém - Pará que julgou procedente a pretensão para: 1. Confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida e 2. Condená-la a fornecer “os medicamentos NIVOLUMABE (OPDIVO) 240 MG EV A CADA 14 DIAS, CABOZANTINIBE 40 MG VO 1 VEZ AO DIA EM USO CONTÍNUO E DENOSUMABE (XGEVA) 120 MG SC A CADA 28 DIAS, para tratamento do quadro de carcinoma renal de células claras metastático para fígado e ossos, nos termos indicados no Laudo Médico de Id. 128754903, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais).” ( PJe ID 26021606, páginas 1-5). As razões recursais apresentadas por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO estão assentadas sob os seguintes argumentos: - submissão as regras do Direito Regulatório que a rege; - impossibilidade de cobertura de medicação off label( Nivolumabe 240 mg + Cabozantinibe 40 mg) e - condenação em ônus da sucumbência descabida. E, ao final, requer o conhecimento e provimento do Recurso interposto para reformar a sentença combatida conforme razões versadas.( PJe ID 26021607, páginas 1-12). Contrarrazões apresentadas.( PJe ID 26021716, páginas 1-10) As razões recursais apresentadas por WESLEY FLEXA DOS REIS estão assentadas em um único argumento, qual seja: realização do tratamento oncológico com o médico de confiança e na Clínica Oncológica do Brasil. E, ao final, requer o conhecimento e provimento do Recurso interposto para reformar a sentença combatida conforme razões versadas, almejando a tutela antecipada recursal.( PJe ID 26021611, páginas 1-9). Contrarrazões apresentadas.( PJe ID 26021715, páginas 1-11) É o relatório que apresento. À Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado incluir em pauta de julgamento. Data registrada no Sistema Pje. DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT RELATORA VOTO PROCESSO Nº: 0882945-77.2024. 814.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO RECURSO: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA ( 15ª VARA CÍVEL E EMRESARIAL) APELANTE/APELADO:UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: TRINDADE ADVOGADOS – OAB/PA 233/2002 E DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270 APELANTE/APELADO: WESLEY FLEXA DOS REIS ADVOGADA: RAQUEL BENTES – OAB/PA 12.955 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT VOTO Ao exame do Recurso de Apelação de UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Juízo de Prelibação: Recurso de Apelação Cível recebido dada a presença dos requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade correspondente. Juízo de Mérito. Início destacando a moldura fática da questão julgada que extraída da sentença objurgada: Alega, em síntese, que mesmo sendo beneficiário de plano de saúde mantido com a requerida e tendo recebido prescrição médica para fazer uso de tratamento específico com os medicamentos NIVOLUMABE (OPDIVO) 240 MG EV a cada 14 dias, CABOZANTINIBE 40 MG 1 vez ao dia em uso contínuo, DENOSUMABE (XGEVA) 120 MG a cada 28 dias, a ser prestado na Clínica Oncológica do Brasil, a ré se negou a disponibilizar a medicação, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual, razão pela qual a autora ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter tutela que obrigasse a requerida a autorizar e custear o tratamento com os medicamentos, conforme prescrição médica. Concedida a tutela de urgência, nos termos da decisão Id. 128958112.( PJe ID 26021606, páginas 1-2) Estar-se-á diante do fornecimento de medicação off label ao tratamento oncológico em face do “diagnóstico de carcinoma renal de células claras metastático para fígado e ossos”, que prescrito por médico assistente.( PJe ID 26021606, página 3). Às premissas eleitas. 1ª Premissa: Impossibilidade de cobertura da medicação off label Inicio destacando meu posicionamento acerca da matéria aqui julgada: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAÇÃO PAZOPANIBE 800MG. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 15ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA. A decisão de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, Cristiano Pimentel, determinando que a operadora custeasse o medicamento oncológico PAZOPANIBE 800mg, conforme prescrição médica, com multa diária em caso de descumprimento. A apelante alega que a medicação não é contemplada pelo rol da ANS, além de questionar a prescrição médica e solicitar a definição de responsabilidade subsidiária entre si e a Unimed Central Nacional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento PAZOPANIBE 800mg, prescrito para tratamento oncológico, apesar da exclusão pelo rol da ANS; (ii) se a prescrição do médico assistente prevalece em caso de dissenso com a junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo irrelevante para afastar a obrigatoriedade do custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico. 4. A jurisprudência do STJ também assegura que, em caso de divergência entre a junta médica da operadora e o médico assistente, deve prevalecer a prescrição deste último, em razão de seu acompanhamento direto do paciente e conhecimento do quadro clínico. 5. A negativa indevida de custeio de tratamento prescrito pode gerar danos morais, conforme reiterado pelos tribunais, quando comprovado o agravo à saúde do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS não é taxativo, sendo irrelevante para afastar a obrigação de custeio de medicamentos prescritos para tratamento oncológico. 2. Prevalece a prescrição do médico assistente em detrimento da junta médica da operadora do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 6º e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19/8/2024; TJPA, Apelação Cível n. 0823634-63.2021.8.14.0301, rel. Des. Gleide Pereira de Moura, j. 28/2/2023.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0914090-88.2023.8.14.0301 – Relator(a): MARGUI GASPAR BITTENCOURT – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 29/10/2024 ).Negritei. Perceba a existência de dois núcleos argumentativos: tratamento oncológico + prescrição por médico assistente cuja qualidade da medicação indicada – off label – torna-se indiferente frente à proteção imprescindível ao direito fundamental à saúde. Nessa visão, o Superior Tribunal de Justiça decide: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 3. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 3.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, dos exames integrantes do tratamento de câncer da parte agravada (tomografia computadorizada e imuno-histoquímico), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 7. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) O destaque é meu. Perceba a obrigatoriedade da Operadora do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito por médico assistente quando versa acerca de tratamento oncológico, que fortalece os fundamentos da objurgada. Em jurisprudência mui específica: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELIMINARES - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - CERCEAMENTO AO DIREITO DE DEFESA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ONCOLÓGICO - NIVOLUMABE - INDICAÇÃO POR MÉDICO COOPERADO - USO OFF LABEL - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NEGATIVA DE COBERTURA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - FALTA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO - ABUSIVIDADE. 1."Somente ao médico que acompanha o paciente é dado definir o tratamento adequado, de modo que à seguradora não toca limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado" (AgRg no AREsp 79643/SP). 2. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura de plano de saúde deve ser redigida com clareza e destaque para valer contra o consumidor. 3. "A competência para decidir se o uso do medicamento, ainda que fora das indicações da bula - off label - é do profissional médico que acompanha o paciente, por ser conhecedor do quadro clínico do paciente e da enfermidade a ser tratada". 4. "Embora possam as operadoras de planos de saúde restringir, por expressa disposição contratual, as enfermidades abrangidas pela cobertura, não é possível que isso implique limitação do tratamento eleito como mais adequado pelo profissional de saúde, uma vez que foram preenchidos. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é extensivo, em relação aos tratamentos com eficácia cientificamente comprovada, incumbindo às operadoras de planos de saúde fornecer os procedimentos, medicamentos e materiais necessários para tratamento das doenças previstas contratualmente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.040097-0/002, Relator(a): Des.(a) José Américo Martins da Costa , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/10/2024, publicação da súmula em 11/10/2024).Negritei. À vista disso e por força dos precedentes, deve UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO fornecer a WESLEY FLEXA DOS REIS os medicamentos prescritos ao tratamento “do quadro de carcinoma renal de células claras metastático para fígado e ossos, nos termos indicados no Laudo Médico de Id. 128754903” a saber: Nivolumabe(Opdivo) 240 mg, Cabozantinibe 40 MG e Desosumabe(Xgeba) 120 mg. 2ª Premissa: Condenação em Ônus da Sucumbência Delineando os ditames do artigo 85 do CPC, Leonardo Carneiro Cunha explica que os honorários de sucumbência “são aqueles estabelecidos pelo juiz em sentença judicial, a serem pagos pela parte vencida num processo judicial: a parte vencida arca com os honorários do advogado da parte vencedora.”[1] Ora, a Operadora de Plano de Saúde é a parte vencida na demanda, portanto, arca com a verba sucumbencial segundo artigo 85 do CPC, a não impor maiores digressões dada a obviedade do tema. Ao exame do Recurso de Apelação de WESLEY FLEXA DOS REIS. O propósito recursal argui único argumento, qual seja: tratamento oncológico fora da rede credenciada. Inicio salientando precedente da 2ª Turma de Direito Privado do TJPA: Ementa: Plano de saúde. Direito do consumidor. Tratamento oncológico. Rede credenciada. Possibilidade de custeio fora da rede apenas em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado. Ausência de prova da necessidade de tratamento extra-rede. Reforma da decisão. Agravo provido. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento oncológico da beneficiária em clínica não credenciada, sob pena de multa. II. Questão em discussão 2. Determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciada na ausência de comprovação de indisponibilidade de profissionais qualificados dentro da própria rede; III. Razões de decidir 3. Conforme entendimento do STJ, a obrigação da operadora de plano de saúde é disponibilizar atendimento em sua rede credenciada, sendo permitida a utilização de serviços fora da rede apenas em caso de indisponibilidade ou ausência de profissionais capacitados. 4. Não se comprovando tais condições, prevalece o dever da operadora de realizar o tratamento exclusivamente em sua rede. No caso concreto, não se vislumbra necessidade justificada para atendimento fora da rede credenciada. IV. Dispositivo e tese 5. Agravo de instrumento conhecido e provido, com reforma da decisão agravada para assegurar o tratamento em rede credenciada da operadora, com a possibilidade de reembolso caso seja demonstrada eventual inexistência de prestador apto na rede. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde somente é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestador qualificado em sua própria rede." ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp n. 2.008.283/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023.(TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0806940-78.2023.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 03/12/2024). Negritei. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Elaine Tatiana de Sousa Rego contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, em que a autora pretendia assegurar a cobertura de procedimentos médicos indicados para o tratamento de sua saúde, realizados no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, sob pena de multa. A Unimed Belém negou a cobertura alegando ausência de previsão contratual. A sentença reconheceu a validade da negativa de cobertura, diante da cláusula contratual específica e ausência de comprovação de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para tratamento médico em rede não credenciada configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde gera direito à indenização por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear tratamento realizado fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de alternativas na rede conveniada, o que não se demonstrou no caso concreto. 2. A negativa de cobertura encontra amparo em cláusula contratual válida e expressa, a qual não se revelou abusiva, uma vez que a autora contratou plano de saúde com rede credenciada limitada e cobertura básica. 3. A ausência de comprovação de urgência ou inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada inviabiliza a aplicação de exceções previstas no art. 12, IV, da Lei nº 9.656/98 e normas correlatas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4. A conduta da operadora, pautada nos limites contratuais, não configura falha na prestação de serviço ou ofensa aos direitos da personalidade, afastando o pedido de indenização por danos morais e materiais. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em rede não credenciada, salvo em situações excepcionais devidamente comprovadas, como urgência ou inexistência de alternativas na rede credenciada. 2. A cláusula contratual que limita a cobertura a tratamentos realizados em rede credenciada, desde que redigida de forma clara e previamente aceita, não é abusiva. 3. A negativa de cobertura que observa os limites contratuais e legais não configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, IV; Resolução Normativa nº 566/ANS, arts. 4º, 5º e 10. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 28/5/2021; TJ-SP, AC nº 1101911-68.2019.8.26.0100, Rel. Maria de Lourdes Lopez Gil, j. 10/8/2022; TJ-RJ, APL nº 00110827020218190007, Rel. Des. Augusto Alves Moreira Junior, j. 7/2/2023.(TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0011666-79.2015.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/01/2025 ) .Destaquei. É possível realizar o tratamento extra-rede, expressão utilizada pelo precedente, desde que WESLEY FLEXA DOS REIS prove a indisponibilidade ou inexistência do prestador credenciado, que inocorre nos autos dado que ciente que seu silêncio às diligências judiciais ensejaria o julgamento antecipado da lide.( PJe ID 26021598,páginas 1-3). Como não fez prova negativa da indisponibilidade ou inexistência do prestador credenciado, o tratamento oncológico deve ser feito na Rede Credenciada vinculada ao Plano de Saúde a não impor maiores debates. Por todo o exposto, quanto ao Recurso de Apelação Cível de UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, conheço e nego provimento para manter a objurgada irretocável eis condizente com os precedentes desta Corte de Justiça conforme fundamentação acima delineada. No que tange ao Recurso de Apelação de WESLEY FLEXA DOS REIS, conheço e nego provimento para manter inalterada a sentença combatida conforme raciocínio jurídico acima delineados. Após o decurso do prazo recursal sem qualquer manifestação, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se a baixa no PJE com a consequente remessa dos autos ao Juízo de origem para fins devidos. É como voto. Data registrada no Sistema Pje. DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT RELATORA [1] CUNHA, Leonardo Carneiro da. Código de Processo Civil Comentado - 2ª Edição 2025. 2. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2025. E-book. p.178. ISBN 9788530994617. Disponível em: https://app.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788530994617/. Acesso em: 16 abr. 2025. Belém, 20/05/2025

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Resultados para o tribunal: TJPA

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Wesley Flexa Dos Reis x Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico