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Processo nº 0831891-91.2021.8.15.2001

ID: 275014950

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0831891-91.2021.8.15.2001

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

DAVI FERNANDES DA SILVA GOES

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

VICTOR AUGUSTO GUERRA LEITAO DE MELO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0831891-91.2021.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. RELAÇÃO D… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0831891-91.2021.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISTA – TEA. COBERTURA DO PLANO PARA O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE, EXCETUADO A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE AT. PARECER MINISTERIAL. MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. CONDENAÇÃO. - A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que os procedimentos não constem no rol da ANS, desde que respaldados por prescrição médica idônea. - É abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS quando há indicação médica e respaldo técnico-científico. - Não é devida a cobertura do custo com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de atividade de natureza educacional e não médica. Vistos, etc. D.F.D.S.G., menor impúbere, representado por seu genitor, CLAUDIO FERNANDES DA SILVA ajuíza AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE DE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, requerendo preliminarmente o autor, os benefícios da justiça gratuita e prioridade de tramitação processual. Afirma a parte autora que mantém contrato de assistência médica com a promovida (UNIMED), regularmente adimplido. Aduz que após a identificação de atrasos no desenvolvimento, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), associado a transtorno de linguagem, conforme laudo médico. Diante disso, seus genitores buscaram tratamentos específicos recomendados (ABA, PECS, TEACCH e TCC), sendo indicados profissionais especializados como analista do comportamento, supervisor de terapia e auxiliar terapêutico. Apesar das indicações médicas, a promovida negou a cobertura de parte dos tratamentos solicitados. Verbera que o autor necessita de programa terapêutico especializado, cuja não realização poderá agravar seu quadro. Assim, pleiteia-se a concessão de tutela de urgência e o reconhecimento do direito ao custeio do tratamento adequado. Em sede de tutela de urgência, requer que seja garantido o fiel cumprimento do laudo médico a fim de assegurar o tratamento multidisciplinar, na forma prescrita pelo laudo médico em sua integralidade. No mérito, requer, a procedência da demanda com a confirmação da tutela de urgência. Instrui a inicial com documentos. Gratuidade de justiça e tutela deferidas ao ID 47040446. Apresenta o demandado, contestação no ID 48866283, alegando preliminarmente ausência de interesse processual. No mérito, sustenta a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS; Assim, a operadora não está obrigada a custear tratamentos ou profissionais que não constem nesse rol, como o analista do comportamento e o auxiliar terapêutico solicitados pelo autor. Alega que os procedimentos requeridos têm natureza educacional e social, e não essencialmente médica, estando fora do objeto contratual de assistência à saúde. Destaca que o contrato firmado prevê expressamente cláusulas de exclusão de cobertura para tratamentos não previstos na regulamentação da ANS, sem que isso configure prática abusiva, pois as limitações foram pactuadas de forma clara e transparente, respeitando as normas do Código de Defesa do Consumidor. Ao final, requer a improcedência dos pedidos. Agravo de instrumento interposto pelo demandado. Deferido parcialmente nos seguintes termos: “Posto isso, defiro parcialmente o efeito suspensivo recursal requestado, suspendendo a fração da Decisão no que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar.” (ID 66842561) No curso do processo houve deferimento para a produção de prova pericial médica (ID 72211773), sendo posteriormente juntada aos autos o respectivo laudo pericial (ID 106875193). Manifestação do Ministério Público - ID 109971040. Intimado a parte autora para réplica e as partes para que se manifestem sobre a produção de provas - ID 111024039, apenas o demandado se manifesta, reiterando as provas já produzidas nos autos. É o relatório FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINARES - Ausência de Interesse de Agir A demandada sustenta a ausência de interesse processual do autor quanto ao pedido de cobertura de determinados tratamentos, sob o argumento de que não há obrigação legal ou contratual de fornecê-los, por não estarem previstos no rol da ANS e por tratarem-se, em sua visão, de atividades educacionais e não de saúde. Entretanto, tal alegação não merece acolhimento. O interesse processual decorre da existência de uma pretensão resistida, a qual se verifica na negativa parcial da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor. O próprio ajuizamento de ação e a existência de decisões interlocutórias que apreciam a liminar confirmam a resistência da operadora em custear tais terapias. Portanto, rejeita-se a preliminar de ausência de interesse processual. MÉRITO De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Verifica-se nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista leve, conforme Laudos Médico juntado no ID 47036046. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS. Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. O ponto central da controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões com analista do comportamento, auxiliar terapêutico e musicoterapia, nos moldes da metodologia ABA. Conforme demonstrado no laudo pericial (ID 106875193), a abordagem terapêutica indicada ao menor mostrou-se adequada, fundamentada cientificamente e compatível com o quadro clínico apresentado. A atuação do auxiliar terapêutico, inclusive, foi apontada como elemento importante na evolução do paciente, especialmente no contexto social e domiciliar. No caso dos autos há a comprovação do diagnóstico e da recomendação médica especificando a necessidade de acompanhamento do autor por Fonoterapia 1x por semana; Psicopedagogia ABA – 1x na semana; Psicologia 1x por semana e Psicopedagogia 1x por semana, habilitados à aplicação do método ABA - ID 47036046, bem como, requerimento para tratamento com o método ABA - com 10h semanais - ID 47036048, como se observa abaixo: Com relação ao requerimento médico juntado no ID 47036048, tem- se que não há como acolher, uma vez que não há especificação acerca das terapias ali requeridas. Observa-se: De toda sorte, mesmo tratando-se de requerimento genérico, inconteste de que há necessidade de manutenção e prosseguimento do tratamento, na forma como requerido pela médica Sônia Maia - ID 47036046, justamente para permitir maior independência ao paciente para as atividades da vida diária e atividades da vida civil. Há previsão de cobertura no plano de saúde para a doença que acomete o autor, de modo que a ré deve arcar com os tratamentos que são prescritos pelos médicos que o assistem. Inviável, ademais, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Nesta direção, é devida a cobertura pleiteada no que se refere ao tratamento ABA, conforme prescrição médica, nas suas exatas indicações. Ademais, o tratamento deve ser mantido com os mesmos profissionais que já acompanham o autor, uma vez que, ao ser tratado por profissionais de sua confiança, alcança níveis consideráveis de melhorias, de maneira que a quebra desse vínculo certamente prejudicaria o seu tratamento. Nessa perspectiva, tem-se os julgados abaixo: Plano de saúde. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DO EFEITOS DA TUTELA. Autora portadora de Transtorno do Espectro Autista. Negativa de cobertura DE TRATAMENTO prescrito POR MÉDICO NEUROPEDIATRA– TERAPIA COMPORTAMENTAL PELA METODOLOGIA ABA, pelo fato de não constar no rol da ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PEDIDO DE COPARTICIPAÇÃO DE DESPESAS SUSCITADO SOMENTE EM SEDE DE APELAÇÃO. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTE PONTO. NO MAIS, RECONHECE-SE A Abusividade DA NEGATIVA se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. SENTENÇA MANTIDA. Recurso conhecido em parte e desprovido na PARTE CONHECIDA" (TJSP; Apelação Cível 1049166-48.2018.8.26.0100; Relator (a):Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Datado Julgamento: 28/05/2019; Data de Registro:29/05/2019). "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, à luz do art. 51 do CDC, afigura-se abusiva a exclusão e/ou limitação da cobertura do procedimento em tela, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direito a ponto da manutenção do plano de saúde tornar-se inócua. Sendo o médico único competente para prescrever o tratamento do autor, não cabe ao plano de saúde ou à cooperativa estabelecer recomendações diversas, tampouco limitar as sessões ou qualquer outra característica do tratamento prescrito, ainda que sob a alegação de que tal conduta é lastreada no contrato firmado, uma vez que se trata de comportamento totalmente abusivo e contrário ao que dispõe a legislação consumerista. O plano de saúde possui cobertura para as condições apresentadas pelo autor, devendo arcar integralmente com o tratamento prescrito pela médica. No entanto, no que pertine ao custeio do assistente terapêutico no ambiente escolar/domiciliar, embora possa auxiliar na evolução do quadro clínico da criança, não tem relação com os serviços de assistência à saúde, tratando-se de recomendação de natureza educacional. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Tutela de urgência parcialmente deferida – Insurgência do autor – Alegação de que necessita de acompanhante terapêutico que o auxilie nos ambientes escolar e domiciliar – Descabimento – Acompanhamento escolar que possui natureza pedagógico-educacional, não abrangida pelo contrato do plano de saúde – Tratando-se de medida relacionada à área educacional, não é possível atribuir tal obrigação à operadora de saúde – Não há Lei, Resolução nem cláusula contratual que obrigue a operadora a custear o acompanhante terapêutico, seja na escola, seja em ambiente domiciliar – Tempo mínimo de tratamento indicado na prescrição médica (20 horas semanais) que pode ser alcançado nas clínicas credenciadas – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Precedentes – AGRAVO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: XXXXX20238260000 São José dos Campos, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 30/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023). Nesse sentido, a negativa ou a restrição do tratamento é indevido e abusivo, pois, o método ABA é a única abordagem da medicina cuja eficácia possui comprovação científica e resultados razoáveis em pacientes com espectro autista. Além disso, a alegação de que é necessária a previsão dos procedimentos aos quais os beneficiários do plano de saúde têm direito por agência reguladora não merece prosperar, pois, é facultado ao plano dispor de quais doenças pode cobrir, mas não cabe a ele estabelecer/restringir os tratamentos indicados para a doença, uma vez que é atribuição do médico, e até porque o rol previsto na ANS é exemplificativo. Aliás, desde julho de 2022, a própria ANVISA reconhece que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico especialista e assistente do paciente que possui algum do transtorno do CID F84, que é a hipótese em tela. A propósito, sobre o tema, vale ressaltar que os tribunais pátrios vêm acolhendo a tese da responsabilidade do plano para oferecer o tratamento integral do paciente, em consonância com toda argumentação até aqui exposta, veja: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO ABA PELA PROMOVIDA. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM AUTISMO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo. (0847030-49.2022.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023). Ante o exposto, denota-se que o tratamento versado é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, devendo-se a manutenção de todos os profissionais indicados, com a devida especialidade necessária, tudo conforme laudo médico, com exceção do custeio de assistente terapêutico no ambiente domiciliar/domiciliar. Sobre a temática, como entendem os Tribunais: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Tutela de urgência parcialmente deferida – Insurgência do autor – Alegação de que necessita de acompanhante terapêutico que o auxilie nos ambientes escolar e domiciliar – Descabimento – Acompanhamento escolar que possui natureza pedagógico-educacional, não abrangida pelo contrato do plano de saúde – Tratando-se de medida relacionada à área educacional, não é possível atribuir tal obrigação à operadora de saúde – Não há Lei, Resolução nem cláusula contratual que obrigue a operadora a custear o acompanhante terapêutico, seja na escola, seja em ambiente domiciliar – Tempo mínimo de tratamento indicado na prescrição médica (20 horas semanais) que pode ser alcançado nas clínicas credenciadas – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Precedentes – AGRAVO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: XXXXX20238260000 São José dos Campos, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 30/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023). Segue o mesmo entendimento, o Egrégio TJPB: PODER JUDICIÁRIO GABINETE DES. MARCOS WILLIAM DE OLIVEIRA - AGRAVO DE INSTRUMENTO. TEA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO REALIZADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) E ANALISTA DO COMPORTAMENTO. TRATAMENTO NA CLÍNICA JÁ AUTORIZ. (TJ-PB - AI: 08129228020228150000, Relator: Des. Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível). A C Ó R D Ã O AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. RECURSO PRINCIPAL MADURO. PREJUDICIALIDADE. Observando-se que o recurso principal – agravo de instrumento, está maduro para julgamento, resta prejudicado o agravo interno, conforme uníssona jurisprudência desta Corte. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROVIMENTO. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. (TJ-PB - AI: 08238526020228150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Portanto, deve o plano e os profissionais permanecerem na continuidade do tratamento, de modo a manter o programa já em prática. DISPOSITIVO Ante o exposto, com base no que nos autos constam, rejeito as preliminares arguidas, CONFIRMO parcialmente a tutela de urgência anteriormente concedida, para delimitar o custeio das terapias aos exatos termos do laudo médico de ID 47036046, excluindo-se a obrigação de custear o auxiliar terapêutico em ambiente escolar, nos moldes da decisão proferida no agravo de instrumento (ID 66842561), e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, DETERMINANDO que a promovida custeie integralmente as terapias prescritas ao autor, conforme indicadas no referido laudo médico, em que pese o parecer do Ministério Público em sentido diverso. Condeno, com base no princípio da causalidade, o promovente em custas e honorários advocatícios, estes arbitrados no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por equidade, como forma de melhor remunerar o profissional, na forma do artigo 85 § 8º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0831891-91.2021.8.15.2001

ID: 275014955

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0831891-91.2021.8.15.2001

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Sentença

Advogados:

DAVID SOMBRA

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VICTOR AUGUSTO GUERRA LEITAO DE MELO

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9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0831891-91.2021.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. RELAÇÃO D… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0831891-91.2021.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISTA – TEA. COBERTURA DO PLANO PARA O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE, EXCETUADO A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE AT. PARECER MINISTERIAL. MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. CONDENAÇÃO. - A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que os procedimentos não constem no rol da ANS, desde que respaldados por prescrição médica idônea. - É abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS quando há indicação médica e respaldo técnico-científico. - Não é devida a cobertura do custo com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de atividade de natureza educacional e não médica. Vistos, etc. D.F.D.S.G., menor impúbere, representado por seu genitor, CLAUDIO FERNANDES DA SILVA ajuíza AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE DE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, requerendo preliminarmente o autor, os benefícios da justiça gratuita e prioridade de tramitação processual. Afirma a parte autora que mantém contrato de assistência médica com a promovida (UNIMED), regularmente adimplido. Aduz que após a identificação de atrasos no desenvolvimento, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), associado a transtorno de linguagem, conforme laudo médico. Diante disso, seus genitores buscaram tratamentos específicos recomendados (ABA, PECS, TEACCH e TCC), sendo indicados profissionais especializados como analista do comportamento, supervisor de terapia e auxiliar terapêutico. Apesar das indicações médicas, a promovida negou a cobertura de parte dos tratamentos solicitados. Verbera que o autor necessita de programa terapêutico especializado, cuja não realização poderá agravar seu quadro. Assim, pleiteia-se a concessão de tutela de urgência e o reconhecimento do direito ao custeio do tratamento adequado. Em sede de tutela de urgência, requer que seja garantido o fiel cumprimento do laudo médico a fim de assegurar o tratamento multidisciplinar, na forma prescrita pelo laudo médico em sua integralidade. No mérito, requer, a procedência da demanda com a confirmação da tutela de urgência. Instrui a inicial com documentos. Gratuidade de justiça e tutela deferidas ao ID 47040446. Apresenta o demandado, contestação no ID 48866283, alegando preliminarmente ausência de interesse processual. No mérito, sustenta a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS; Assim, a operadora não está obrigada a custear tratamentos ou profissionais que não constem nesse rol, como o analista do comportamento e o auxiliar terapêutico solicitados pelo autor. Alega que os procedimentos requeridos têm natureza educacional e social, e não essencialmente médica, estando fora do objeto contratual de assistência à saúde. Destaca que o contrato firmado prevê expressamente cláusulas de exclusão de cobertura para tratamentos não previstos na regulamentação da ANS, sem que isso configure prática abusiva, pois as limitações foram pactuadas de forma clara e transparente, respeitando as normas do Código de Defesa do Consumidor. Ao final, requer a improcedência dos pedidos. Agravo de instrumento interposto pelo demandado. Deferido parcialmente nos seguintes termos: “Posto isso, defiro parcialmente o efeito suspensivo recursal requestado, suspendendo a fração da Decisão no que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar.” (ID 66842561) No curso do processo houve deferimento para a produção de prova pericial médica (ID 72211773), sendo posteriormente juntada aos autos o respectivo laudo pericial (ID 106875193). Manifestação do Ministério Público - ID 109971040. Intimado a parte autora para réplica e as partes para que se manifestem sobre a produção de provas - ID 111024039, apenas o demandado se manifesta, reiterando as provas já produzidas nos autos. É o relatório FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINARES - Ausência de Interesse de Agir A demandada sustenta a ausência de interesse processual do autor quanto ao pedido de cobertura de determinados tratamentos, sob o argumento de que não há obrigação legal ou contratual de fornecê-los, por não estarem previstos no rol da ANS e por tratarem-se, em sua visão, de atividades educacionais e não de saúde. Entretanto, tal alegação não merece acolhimento. O interesse processual decorre da existência de uma pretensão resistida, a qual se verifica na negativa parcial da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor. O próprio ajuizamento de ação e a existência de decisões interlocutórias que apreciam a liminar confirmam a resistência da operadora em custear tais terapias. Portanto, rejeita-se a preliminar de ausência de interesse processual. MÉRITO De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Verifica-se nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista leve, conforme Laudos Médico juntado no ID 47036046. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS. Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. O ponto central da controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões com analista do comportamento, auxiliar terapêutico e musicoterapia, nos moldes da metodologia ABA. Conforme demonstrado no laudo pericial (ID 106875193), a abordagem terapêutica indicada ao menor mostrou-se adequada, fundamentada cientificamente e compatível com o quadro clínico apresentado. A atuação do auxiliar terapêutico, inclusive, foi apontada como elemento importante na evolução do paciente, especialmente no contexto social e domiciliar. No caso dos autos há a comprovação do diagnóstico e da recomendação médica especificando a necessidade de acompanhamento do autor por Fonoterapia 1x por semana; Psicopedagogia ABA – 1x na semana; Psicologia 1x por semana e Psicopedagogia 1x por semana, habilitados à aplicação do método ABA - ID 47036046, bem como, requerimento para tratamento com o método ABA - com 10h semanais - ID 47036048, como se observa abaixo: Com relação ao requerimento médico juntado no ID 47036048, tem- se que não há como acolher, uma vez que não há especificação acerca das terapias ali requeridas. Observa-se: De toda sorte, mesmo tratando-se de requerimento genérico, inconteste de que há necessidade de manutenção e prosseguimento do tratamento, na forma como requerido pela médica Sônia Maia - ID 47036046, justamente para permitir maior independência ao paciente para as atividades da vida diária e atividades da vida civil. Há previsão de cobertura no plano de saúde para a doença que acomete o autor, de modo que a ré deve arcar com os tratamentos que são prescritos pelos médicos que o assistem. Inviável, ademais, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Nesta direção, é devida a cobertura pleiteada no que se refere ao tratamento ABA, conforme prescrição médica, nas suas exatas indicações. Ademais, o tratamento deve ser mantido com os mesmos profissionais que já acompanham o autor, uma vez que, ao ser tratado por profissionais de sua confiança, alcança níveis consideráveis de melhorias, de maneira que a quebra desse vínculo certamente prejudicaria o seu tratamento. Nessa perspectiva, tem-se os julgados abaixo: Plano de saúde. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DO EFEITOS DA TUTELA. Autora portadora de Transtorno do Espectro Autista. Negativa de cobertura DE TRATAMENTO prescrito POR MÉDICO NEUROPEDIATRA– TERAPIA COMPORTAMENTAL PELA METODOLOGIA ABA, pelo fato de não constar no rol da ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PEDIDO DE COPARTICIPAÇÃO DE DESPESAS SUSCITADO SOMENTE EM SEDE DE APELAÇÃO. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTE PONTO. NO MAIS, RECONHECE-SE A Abusividade DA NEGATIVA se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. SENTENÇA MANTIDA. Recurso conhecido em parte e desprovido na PARTE CONHECIDA" (TJSP; Apelação Cível 1049166-48.2018.8.26.0100; Relator (a):Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Datado Julgamento: 28/05/2019; Data de Registro:29/05/2019). "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, à luz do art. 51 do CDC, afigura-se abusiva a exclusão e/ou limitação da cobertura do procedimento em tela, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direito a ponto da manutenção do plano de saúde tornar-se inócua. Sendo o médico único competente para prescrever o tratamento do autor, não cabe ao plano de saúde ou à cooperativa estabelecer recomendações diversas, tampouco limitar as sessões ou qualquer outra característica do tratamento prescrito, ainda que sob a alegação de que tal conduta é lastreada no contrato firmado, uma vez que se trata de comportamento totalmente abusivo e contrário ao que dispõe a legislação consumerista. O plano de saúde possui cobertura para as condições apresentadas pelo autor, devendo arcar integralmente com o tratamento prescrito pela médica. No entanto, no que pertine ao custeio do assistente terapêutico no ambiente escolar/domiciliar, embora possa auxiliar na evolução do quadro clínico da criança, não tem relação com os serviços de assistência à saúde, tratando-se de recomendação de natureza educacional. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Tutela de urgência parcialmente deferida – Insurgência do autor – Alegação de que necessita de acompanhante terapêutico que o auxilie nos ambientes escolar e domiciliar – Descabimento – Acompanhamento escolar que possui natureza pedagógico-educacional, não abrangida pelo contrato do plano de saúde – Tratando-se de medida relacionada à área educacional, não é possível atribuir tal obrigação à operadora de saúde – Não há Lei, Resolução nem cláusula contratual que obrigue a operadora a custear o acompanhante terapêutico, seja na escola, seja em ambiente domiciliar – Tempo mínimo de tratamento indicado na prescrição médica (20 horas semanais) que pode ser alcançado nas clínicas credenciadas – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Precedentes – AGRAVO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: XXXXX20238260000 São José dos Campos, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 30/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023). Nesse sentido, a negativa ou a restrição do tratamento é indevido e abusivo, pois, o método ABA é a única abordagem da medicina cuja eficácia possui comprovação científica e resultados razoáveis em pacientes com espectro autista. Além disso, a alegação de que é necessária a previsão dos procedimentos aos quais os beneficiários do plano de saúde têm direito por agência reguladora não merece prosperar, pois, é facultado ao plano dispor de quais doenças pode cobrir, mas não cabe a ele estabelecer/restringir os tratamentos indicados para a doença, uma vez que é atribuição do médico, e até porque o rol previsto na ANS é exemplificativo. Aliás, desde julho de 2022, a própria ANVISA reconhece que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico especialista e assistente do paciente que possui algum do transtorno do CID F84, que é a hipótese em tela. A propósito, sobre o tema, vale ressaltar que os tribunais pátrios vêm acolhendo a tese da responsabilidade do plano para oferecer o tratamento integral do paciente, em consonância com toda argumentação até aqui exposta, veja: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO ABA PELA PROMOVIDA. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM AUTISMO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo. (0847030-49.2022.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023). Ante o exposto, denota-se que o tratamento versado é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, devendo-se a manutenção de todos os profissionais indicados, com a devida especialidade necessária, tudo conforme laudo médico, com exceção do custeio de assistente terapêutico no ambiente domiciliar/domiciliar. Sobre a temática, como entendem os Tribunais: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Tutela de urgência parcialmente deferida – Insurgência do autor – Alegação de que necessita de acompanhante terapêutico que o auxilie nos ambientes escolar e domiciliar – Descabimento – Acompanhamento escolar que possui natureza pedagógico-educacional, não abrangida pelo contrato do plano de saúde – Tratando-se de medida relacionada à área educacional, não é possível atribuir tal obrigação à operadora de saúde – Não há Lei, Resolução nem cláusula contratual que obrigue a operadora a custear o acompanhante terapêutico, seja na escola, seja em ambiente domiciliar – Tempo mínimo de tratamento indicado na prescrição médica (20 horas semanais) que pode ser alcançado nas clínicas credenciadas – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Precedentes – AGRAVO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: XXXXX20238260000 São José dos Campos, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 30/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023). Segue o mesmo entendimento, o Egrégio TJPB: PODER JUDICIÁRIO GABINETE DES. MARCOS WILLIAM DE OLIVEIRA - AGRAVO DE INSTRUMENTO. TEA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO REALIZADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) E ANALISTA DO COMPORTAMENTO. TRATAMENTO NA CLÍNICA JÁ AUTORIZ. (TJ-PB - AI: 08129228020228150000, Relator: Des. Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível). A C Ó R D Ã O AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. RECURSO PRINCIPAL MADURO. PREJUDICIALIDADE. Observando-se que o recurso principal – agravo de instrumento, está maduro para julgamento, resta prejudicado o agravo interno, conforme uníssona jurisprudência desta Corte. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROVIMENTO. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. (TJ-PB - AI: 08238526020228150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Portanto, deve o plano e os profissionais permanecerem na continuidade do tratamento, de modo a manter o programa já em prática. DISPOSITIVO Ante o exposto, com base no que nos autos constam, rejeito as preliminares arguidas, CONFIRMO parcialmente a tutela de urgência anteriormente concedida, para delimitar o custeio das terapias aos exatos termos do laudo médico de ID 47036046, excluindo-se a obrigação de custear o auxiliar terapêutico em ambiente escolar, nos moldes da decisão proferida no agravo de instrumento (ID 66842561), e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, DETERMINANDO que a promovida custeie integralmente as terapias prescritas ao autor, conforme indicadas no referido laudo médico, em que pese o parecer do Ministério Público em sentido diverso. Condeno, com base no princípio da causalidade, o promovente em custas e honorários advocatícios, estes arbitrados no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por equidade, como forma de melhor remunerar o profissional, na forma do artigo 85 § 8º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0808681-06.2024.8.15.2001

ID: 281580845

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808681-06.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

MARIA LUZIA AZEVEDO COUTINHO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PL… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELA PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. CONDENAÇÃO. - A negativa tácita e reiterada de cobertura integral para tratamento multidisciplinar indicado a pessoa com TEA configura falha na prestação de serviço, apta a ensejar a responsabilização da operadora de saúde. - A operadora de saúde tem o dever de custear tratamentos indicados por profissional habilitado, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia. - O dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura de tratamento de saúde é presumido, não exigindo comprovação de prejuízo concreto. Vistos, etc. R. R. Q. D. M., menor impúbere, representado por sua genitora, DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE ajuízam a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, requerendo, preliminarmente, os benefícios da justiça gratuita. A parte autora relata ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde 2018 e que o segundo o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F.84.0, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, urgente e ininterrupto, consistente em sessões regulares com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo e profissional em psicomotricidade, todos especializados na metodologia ABA. Narra que, apesar da prescrição médica, a requerida negou arbitrariamente a autorização para o tratamento integral, sem apresentar justificativa formal, o que motivou denúncia junto ao PROCON Municipal de João Pessoa, resultando na instauração do processo administrativo nº 91.921/2023, que constatou falhas graves na prestação do serviço pela demandada. Em razão da negativa e da conduta omissiva da operadora, os autores pleiteiam a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 110.000,00. Instrui a inicial com documentos Não houve pedido de tutela antecipada. Concedida a gratuidade jurídica - ID 88381780 Devidamente citada, apresenta a demandada contestação no ID 91700754, sem preliminares. No mérito, aduz a inexistência de ato ilícito e de negativa formal de tratamento, argumenta que todas as solicitações foram analisadas conforme as normas contratuais e as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo que o tratamento oferecido respeita os parâmetros estabelecidos no rol da ANS e que não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada sem autorização expressa. Réplica no ID 100523953, refutando os argumentos da requerida, afirmando que não houve impugnação específica à documentação apresentada, especialmente quanto à fiscalização do PROCON, que constatou a ausência de profissionais qualificados, sessões de curta duração e instalações inadequadas, reiterando o pedido de reconhecimento da veracidade das alegações iniciais. Intimadas as partes para apresentarem novas provas ou conciliar, requer a autora produção de prova oral Realizada audiência de instrução - ID 109749253, foi ouvida uma testemunha arrolada pela parte autora, tendo esta dispensado a oitiva da segunda testemunha. A instrução foi encerrada, determinado a apresentação de alegações finais pelas partes, na forma de memoriais. Alegações finais apresentadas pela demandada - ID 112058635, transcorrendo in albis o prazo para a parte autora. Parecer do Ministério Público, manifestando-se pela procedência da demanda, com fixação da indenização por danos morais segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINAR - Inexistência de Ato Ilícito por Ausência de Negativa Formal A requerida suscitou, em sede preliminar, a ausência de ato ilícito, sob o fundamento de que não houve negativa formal de tratamento, razão pela qual não se caracterizaria falha na prestação do serviço nem dever de indenizar. Todavia, tal alegação não prospera. Conforme amplamente demonstrado nos autos, especialmente pelo relatório do procedimento administrativo instaurado pelo PROCON Municipal de João Pessoa, houve sim negativa tácita e reiterada de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, consubstanciada na prestação de serviços deficitários, ausência de profissionais qualificados, oferta de sessões com tempo reduzido e falta de terapias indispensáveis, como a psicomotricidade. A configuração do ilícito não depende da formalização expressa da negativa, sendo suficiente a demonstração da resistência injustificada da operadora em fornecer o tratamento adequado e completo, conforme a prescrição médica. Assim, a conduta da requerida caracteriza violação aos deveres contratuais e legais, sobretudo frente ao disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, rejeito a preliminar suscitada pela requerida. MÉRITO A controvérsia nos autos cinge-se à verificação da existência de falha na prestação de serviços de assistência médica por parte da requerida, com consequente violação a direitos da personalidade do menor impúbere e de sua genitora, ensejando reparação por danos morais. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cumpre assinalar que a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) assegura às pessoas com transtorno do espectro autista o direito a atendimento multiprofissional. Da mesma forma, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, determina a obrigatoriedade de cobertura para doenças classificadas na CID, como é o caso do TEA. Deve-se observar ainda que, embora a requerida alegue cumprimento das diretrizes da ANS, verifica-se que a metodologia ABA, indicada para o tratamento do menor, possui respaldo científico, sendo, inclusive, objeto de previsão normativa pela Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e obriga as operadoras de saúde a custear tratamentos que, embora não expressamente previstos no rol, tenham sua eficácia comprovada. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS. Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. No mesmo entendimento, seguem os Tribunais brasileiros: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA . Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito à menor devida, inclusive musicoterapia e psicopedagogia, exceto psicoterapia em ambiente domiciliar . Ausência de obrigação do plano de cobrir tratamento domiciliar fora do âmbito do home care. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Danos morais. Caracterização . Dano in re ipsa. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa parcial de tratamento. Precedentes do STJ e TJSP . Indenização arbitrada em R$ 7.000,00. Manutenção. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto . Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1134653-44.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 19/06/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024) "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). O pedido em testilha é unicamente de dano moral, sendo o ponto central da controvérsia, a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). No caso concreto, o relatório do PROCON revelou que o atendimento disponibilizado pela requerida é deficiente e não atende minimamente às necessidades terapêuticas do menor, contrariando a prescrição médica e colocando em risco a sua saúde e desenvolvimento. Conforme destacado no relatório do PROCON, verifica-se que: “Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes e com especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), cobertura (rol da ANS) quando indicadas pelo médico assistente; a duração das sessões de terapias são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser individualizado; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação todos os pacientes TEA, tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais profissionais; a empresa neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou não possui qualquer outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar os seus clientes TEA, prestando insuficiente rede/clínica própria pós as constatações elencadas, que demonstram o descaso e a efetiva não prestação de serviço essencial à saúde pelo plano em questão, de forma crônica, também as infrações à ordem consumerista verificadas pelos fiscais, foi Lavrado há violação da seguinte legislação: Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência); Lei 12.764/2012 (Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista); Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde); Resolução Normativa 539/20 e Resolução Normativa 465/2021 da ANS; art. 4º, I, art. 6º, I, art, 14, art. 20, parágrafo 2º, art. 51, IV, art. 39, V e X, da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões de terapias; a empresa não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), quando é obrigatória a quando indicadas pelo médico assistente; a duração são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser ; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação ABA, para atendimento de , tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais a empresa promove, unilateralmente, sem anuência do neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou-se inadequado para pacientes TEA outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar s seus clientes TEA, prestando os tratamentos exclusivamente na insuficiente rede clínica própria”. (ID Num. 85949458 - Pág. 6 ). Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço pela requerida, resta configurado o ato ilícito, bem como o nexo causal entre a conduta da operadora de saúde e os danos suportados pelos autores. No tocante ao dano moral, este é presumido, decorrente da própria violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, por se tratar de dano in re ipsa. Nesse sentido, transcrevo os julgados abaixo: APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÍNDROME GENÉTICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por não constarem do rol da ANS, ou por exceder os limites contratuais. Impossibilidade . Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Objetos específicos da ação não contemplados pela condenação, que acabaram regulamentados pela Lei nº 13.830/19 e foram incluídos no rol da ANS, por meio da RN nº 539/22. Cobertura obrigatória . Danos morais configurados. Fixação em R$ 10.000,00 que bem atende à dupla função trazida em seu escopo. Razoabilidade e proporcionalidade . Sentença reformada. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. APELO DA REQUERIDA DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1010877-07 .2022.8.26.0003 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 17/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA . EXEGESE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . FIXAÇÃO EM QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Ao se levar em consideração a novidade regulatória inserida pela Resolução Normativa ANS nº . 539, de 23 de junho de 2022, conclui-se que o plano de saúde deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portadora de Transtorno de Desenvolvimento, Transtorno de Espectro Autista (TEA) e outras doenças associadas, a se concluir que os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. Em virtude de expressa indicação médica para realização do tratamento que melhor atende o quadro clínico do agravado, não pode prevalecer a negativa do agravante de cobertura do procedimento, sob o argumento de que não há previsão contratual. 3 . A jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito à compensação dos danos morais advindos da recusa de cobertura de plano de saúde, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, o qual, ao pedir a autorização da operadora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 4. Assim, as concretas circunstâncias fáticas da controvérsia na prestação do serviço de saúde suplementar autorizam o seu arbitramento judicial. 5 . Conclui-se que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo magistrado a quo mostra-se justo e adequado, de forma a atender às finalidades compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica do dano extrapatrimonial; 6. Recurso conhecido e não provido (TJ-AM - AC: 07571908820208040001 Manaus, Relator.: Onilza Abreu Gerth, Data de Julgamento: 21/08/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2023) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER INDICADO PELO NEUROLOGISTA PEDIÁTRICO QUE ACOMPANHA A MENOR . OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O MÉTODO INDICADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 . ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA CORTE RORAIMENSE DE JUSTIÇA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RR - AgIntAC: 0807828-70.2020 .8.23.0010, Relator.: LUIZ FERNANDO MALLET, Data de Julgamento: 25/11/2022, Segunda Turma Cível, Data de Publicação: 29/11/2022) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO ABA PELA PROMOVIDA. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM AUTISMO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo. (0847030-49.2022.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023). Quanto ao valor da indenização, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a gravidade da lesão, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes. Considerando tais parâmetros, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, revela-se adequada para compensar o sofrimento suportado pelos autores e desestimular a reincidência da conduta lesiva por parte da operadora de saúde. DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e JULGO PROCEDENTE o pedido de dano moral, em consonância com o parecer do Ministério Público, formulado por R. R. Q. D. M. representado por sua genitora DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE, para CONDENAR a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data do seu arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do STJ e com juros de mora calculados com base na SELIC, também do arbitramento. E, em consequência JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0808681-06.2024.8.15.2001

ID: 281580872

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808681-06.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

ROMULO RIBEIRO QUEIROZ DE MELO

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

MARIA LUZIA AZEVEDO COUTINHO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PL… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELA PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. CONDENAÇÃO. - A negativa tácita e reiterada de cobertura integral para tratamento multidisciplinar indicado a pessoa com TEA configura falha na prestação de serviço, apta a ensejar a responsabilização da operadora de saúde. - A operadora de saúde tem o dever de custear tratamentos indicados por profissional habilitado, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia. - O dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura de tratamento de saúde é presumido, não exigindo comprovação de prejuízo concreto. Vistos, etc. R. R. Q. D. M., menor impúbere, representado por sua genitora, DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE ajuízam a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, requerendo, preliminarmente, os benefícios da justiça gratuita. A parte autora relata ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde 2018 e que o segundo o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F.84.0, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, urgente e ininterrupto, consistente em sessões regulares com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo e profissional em psicomotricidade, todos especializados na metodologia ABA. Narra que, apesar da prescrição médica, a requerida negou arbitrariamente a autorização para o tratamento integral, sem apresentar justificativa formal, o que motivou denúncia junto ao PROCON Municipal de João Pessoa, resultando na instauração do processo administrativo nº 91.921/2023, que constatou falhas graves na prestação do serviço pela demandada. Em razão da negativa e da conduta omissiva da operadora, os autores pleiteiam a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 110.000,00. Instrui a inicial com documentos Não houve pedido de tutela antecipada. Concedida a gratuidade jurídica - ID 88381780 Devidamente citada, apresenta a demandada contestação no ID 91700754, sem preliminares. No mérito, aduz a inexistência de ato ilícito e de negativa formal de tratamento, argumenta que todas as solicitações foram analisadas conforme as normas contratuais e as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo que o tratamento oferecido respeita os parâmetros estabelecidos no rol da ANS e que não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada sem autorização expressa. Réplica no ID 100523953, refutando os argumentos da requerida, afirmando que não houve impugnação específica à documentação apresentada, especialmente quanto à fiscalização do PROCON, que constatou a ausência de profissionais qualificados, sessões de curta duração e instalações inadequadas, reiterando o pedido de reconhecimento da veracidade das alegações iniciais. Intimadas as partes para apresentarem novas provas ou conciliar, requer a autora produção de prova oral Realizada audiência de instrução - ID 109749253, foi ouvida uma testemunha arrolada pela parte autora, tendo esta dispensado a oitiva da segunda testemunha. A instrução foi encerrada, determinado a apresentação de alegações finais pelas partes, na forma de memoriais. Alegações finais apresentadas pela demandada - ID 112058635, transcorrendo in albis o prazo para a parte autora. Parecer do Ministério Público, manifestando-se pela procedência da demanda, com fixação da indenização por danos morais segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINAR - Inexistência de Ato Ilícito por Ausência de Negativa Formal A requerida suscitou, em sede preliminar, a ausência de ato ilícito, sob o fundamento de que não houve negativa formal de tratamento, razão pela qual não se caracterizaria falha na prestação do serviço nem dever de indenizar. Todavia, tal alegação não prospera. Conforme amplamente demonstrado nos autos, especialmente pelo relatório do procedimento administrativo instaurado pelo PROCON Municipal de João Pessoa, houve sim negativa tácita e reiterada de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, consubstanciada na prestação de serviços deficitários, ausência de profissionais qualificados, oferta de sessões com tempo reduzido e falta de terapias indispensáveis, como a psicomotricidade. A configuração do ilícito não depende da formalização expressa da negativa, sendo suficiente a demonstração da resistência injustificada da operadora em fornecer o tratamento adequado e completo, conforme a prescrição médica. Assim, a conduta da requerida caracteriza violação aos deveres contratuais e legais, sobretudo frente ao disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, rejeito a preliminar suscitada pela requerida. MÉRITO A controvérsia nos autos cinge-se à verificação da existência de falha na prestação de serviços de assistência médica por parte da requerida, com consequente violação a direitos da personalidade do menor impúbere e de sua genitora, ensejando reparação por danos morais. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cumpre assinalar que a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) assegura às pessoas com transtorno do espectro autista o direito a atendimento multiprofissional. Da mesma forma, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, determina a obrigatoriedade de cobertura para doenças classificadas na CID, como é o caso do TEA. Deve-se observar ainda que, embora a requerida alegue cumprimento das diretrizes da ANS, verifica-se que a metodologia ABA, indicada para o tratamento do menor, possui respaldo científico, sendo, inclusive, objeto de previsão normativa pela Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e obriga as operadoras de saúde a custear tratamentos que, embora não expressamente previstos no rol, tenham sua eficácia comprovada. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS. Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. No mesmo entendimento, seguem os Tribunais brasileiros: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA . Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito à menor devida, inclusive musicoterapia e psicopedagogia, exceto psicoterapia em ambiente domiciliar . Ausência de obrigação do plano de cobrir tratamento domiciliar fora do âmbito do home care. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Danos morais. Caracterização . Dano in re ipsa. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa parcial de tratamento. Precedentes do STJ e TJSP . Indenização arbitrada em R$ 7.000,00. Manutenção. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto . Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1134653-44.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 19/06/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024) "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). O pedido em testilha é unicamente de dano moral, sendo o ponto central da controvérsia, a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). No caso concreto, o relatório do PROCON revelou que o atendimento disponibilizado pela requerida é deficiente e não atende minimamente às necessidades terapêuticas do menor, contrariando a prescrição médica e colocando em risco a sua saúde e desenvolvimento. Conforme destacado no relatório do PROCON, verifica-se que: “Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes e com especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), cobertura (rol da ANS) quando indicadas pelo médico assistente; a duração das sessões de terapias são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser individualizado; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação todos os pacientes TEA, tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais profissionais; a empresa neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou não possui qualquer outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar os seus clientes TEA, prestando insuficiente rede/clínica própria pós as constatações elencadas, que demonstram o descaso e a efetiva não prestação de serviço essencial à saúde pelo plano em questão, de forma crônica, também as infrações à ordem consumerista verificadas pelos fiscais, foi Lavrado há violação da seguinte legislação: Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência); Lei 12.764/2012 (Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista); Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde); Resolução Normativa 539/20 e Resolução Normativa 465/2021 da ANS; art. 4º, I, art. 6º, I, art, 14, art. 20, parágrafo 2º, art. 51, IV, art. 39, V e X, da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões de terapias; a empresa não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), quando é obrigatória a quando indicadas pelo médico assistente; a duração são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser ; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação ABA, para atendimento de , tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais a empresa promove, unilateralmente, sem anuência do neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou-se inadequado para pacientes TEA outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar s seus clientes TEA, prestando os tratamentos exclusivamente na insuficiente rede clínica própria”. (ID Num. 85949458 - Pág. 6 ). Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço pela requerida, resta configurado o ato ilícito, bem como o nexo causal entre a conduta da operadora de saúde e os danos suportados pelos autores. No tocante ao dano moral, este é presumido, decorrente da própria violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, por se tratar de dano in re ipsa. Nesse sentido, transcrevo os julgados abaixo: APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÍNDROME GENÉTICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por não constarem do rol da ANS, ou por exceder os limites contratuais. Impossibilidade . Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Objetos específicos da ação não contemplados pela condenação, que acabaram regulamentados pela Lei nº 13.830/19 e foram incluídos no rol da ANS, por meio da RN nº 539/22. Cobertura obrigatória . Danos morais configurados. Fixação em R$ 10.000,00 que bem atende à dupla função trazida em seu escopo. Razoabilidade e proporcionalidade . Sentença reformada. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. APELO DA REQUERIDA DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1010877-07 .2022.8.26.0003 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 17/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA . EXEGESE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . FIXAÇÃO EM QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Ao se levar em consideração a novidade regulatória inserida pela Resolução Normativa ANS nº . 539, de 23 de junho de 2022, conclui-se que o plano de saúde deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portadora de Transtorno de Desenvolvimento, Transtorno de Espectro Autista (TEA) e outras doenças associadas, a se concluir que os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. Em virtude de expressa indicação médica para realização do tratamento que melhor atende o quadro clínico do agravado, não pode prevalecer a negativa do agravante de cobertura do procedimento, sob o argumento de que não há previsão contratual. 3 . A jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito à compensação dos danos morais advindos da recusa de cobertura de plano de saúde, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, o qual, ao pedir a autorização da operadora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 4. Assim, as concretas circunstâncias fáticas da controvérsia na prestação do serviço de saúde suplementar autorizam o seu arbitramento judicial. 5 . Conclui-se que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo magistrado a quo mostra-se justo e adequado, de forma a atender às finalidades compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica do dano extrapatrimonial; 6. Recurso conhecido e não provido (TJ-AM - AC: 07571908820208040001 Manaus, Relator.: Onilza Abreu Gerth, Data de Julgamento: 21/08/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2023) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER INDICADO PELO NEUROLOGISTA PEDIÁTRICO QUE ACOMPANHA A MENOR . OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O MÉTODO INDICADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 . ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA CORTE RORAIMENSE DE JUSTIÇA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RR - AgIntAC: 0807828-70.2020 .8.23.0010, Relator.: LUIZ FERNANDO MALLET, Data de Julgamento: 25/11/2022, Segunda Turma Cível, Data de Publicação: 29/11/2022) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO ABA PELA PROMOVIDA. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM AUTISMO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo. (0847030-49.2022.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023). Quanto ao valor da indenização, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a gravidade da lesão, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes. Considerando tais parâmetros, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, revela-se adequada para compensar o sofrimento suportado pelos autores e desestimular a reincidência da conduta lesiva por parte da operadora de saúde. DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e JULGO PROCEDENTE o pedido de dano moral, em consonância com o parecer do Ministério Público, formulado por R. R. Q. D. M. representado por sua genitora DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE, para CONDENAR a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data do seu arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do STJ e com juros de mora calculados com base na SELIC, também do arbitramento. E, em consequência JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0808681-06.2024.8.15.2001

ID: 281580820

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808681-06.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PL… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELA PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. CONDENAÇÃO. - A negativa tácita e reiterada de cobertura integral para tratamento multidisciplinar indicado a pessoa com TEA configura falha na prestação de serviço, apta a ensejar a responsabilização da operadora de saúde. - A operadora de saúde tem o dever de custear tratamentos indicados por profissional habilitado, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia. - O dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura de tratamento de saúde é presumido, não exigindo comprovação de prejuízo concreto. Vistos, etc. R. R. Q. D. M., menor impúbere, representado por sua genitora, DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE ajuízam a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, requerendo, preliminarmente, os benefícios da justiça gratuita. A parte autora relata ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde 2018 e que o segundo o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F.84.0, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, urgente e ininterrupto, consistente em sessões regulares com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo e profissional em psicomotricidade, todos especializados na metodologia ABA. Narra que, apesar da prescrição médica, a requerida negou arbitrariamente a autorização para o tratamento integral, sem apresentar justificativa formal, o que motivou denúncia junto ao PROCON Municipal de João Pessoa, resultando na instauração do processo administrativo nº 91.921/2023, que constatou falhas graves na prestação do serviço pela demandada. Em razão da negativa e da conduta omissiva da operadora, os autores pleiteiam a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 110.000,00. Instrui a inicial com documentos Não houve pedido de tutela antecipada. Concedida a gratuidade jurídica - ID 88381780 Devidamente citada, apresenta a demandada contestação no ID 91700754, sem preliminares. No mérito, aduz a inexistência de ato ilícito e de negativa formal de tratamento, argumenta que todas as solicitações foram analisadas conforme as normas contratuais e as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo que o tratamento oferecido respeita os parâmetros estabelecidos no rol da ANS e que não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada sem autorização expressa. Réplica no ID 100523953, refutando os argumentos da requerida, afirmando que não houve impugnação específica à documentação apresentada, especialmente quanto à fiscalização do PROCON, que constatou a ausência de profissionais qualificados, sessões de curta duração e instalações inadequadas, reiterando o pedido de reconhecimento da veracidade das alegações iniciais. Intimadas as partes para apresentarem novas provas ou conciliar, requer a autora produção de prova oral Realizada audiência de instrução - ID 109749253, foi ouvida uma testemunha arrolada pela parte autora, tendo esta dispensado a oitiva da segunda testemunha. A instrução foi encerrada, determinado a apresentação de alegações finais pelas partes, na forma de memoriais. Alegações finais apresentadas pela demandada - ID 112058635, transcorrendo in albis o prazo para a parte autora. Parecer do Ministério Público, manifestando-se pela procedência da demanda, com fixação da indenização por danos morais segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINAR - Inexistência de Ato Ilícito por Ausência de Negativa Formal A requerida suscitou, em sede preliminar, a ausência de ato ilícito, sob o fundamento de que não houve negativa formal de tratamento, razão pela qual não se caracterizaria falha na prestação do serviço nem dever de indenizar. Todavia, tal alegação não prospera. Conforme amplamente demonstrado nos autos, especialmente pelo relatório do procedimento administrativo instaurado pelo PROCON Municipal de João Pessoa, houve sim negativa tácita e reiterada de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, consubstanciada na prestação de serviços deficitários, ausência de profissionais qualificados, oferta de sessões com tempo reduzido e falta de terapias indispensáveis, como a psicomotricidade. A configuração do ilícito não depende da formalização expressa da negativa, sendo suficiente a demonstração da resistência injustificada da operadora em fornecer o tratamento adequado e completo, conforme a prescrição médica. Assim, a conduta da requerida caracteriza violação aos deveres contratuais e legais, sobretudo frente ao disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, rejeito a preliminar suscitada pela requerida. MÉRITO A controvérsia nos autos cinge-se à verificação da existência de falha na prestação de serviços de assistência médica por parte da requerida, com consequente violação a direitos da personalidade do menor impúbere e de sua genitora, ensejando reparação por danos morais. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cumpre assinalar que a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) assegura às pessoas com transtorno do espectro autista o direito a atendimento multiprofissional. Da mesma forma, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, determina a obrigatoriedade de cobertura para doenças classificadas na CID, como é o caso do TEA. Deve-se observar ainda que, embora a requerida alegue cumprimento das diretrizes da ANS, verifica-se que a metodologia ABA, indicada para o tratamento do menor, possui respaldo científico, sendo, inclusive, objeto de previsão normativa pela Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e obriga as operadoras de saúde a custear tratamentos que, embora não expressamente previstos no rol, tenham sua eficácia comprovada. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS. Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. No mesmo entendimento, seguem os Tribunais brasileiros: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA . Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito à menor devida, inclusive musicoterapia e psicopedagogia, exceto psicoterapia em ambiente domiciliar . Ausência de obrigação do plano de cobrir tratamento domiciliar fora do âmbito do home care. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Danos morais. Caracterização . Dano in re ipsa. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa parcial de tratamento. Precedentes do STJ e TJSP . Indenização arbitrada em R$ 7.000,00. Manutenção. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto . Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1134653-44.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 19/06/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024) "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). O pedido em testilha é unicamente de dano moral, sendo o ponto central da controvérsia, a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). No caso concreto, o relatório do PROCON revelou que o atendimento disponibilizado pela requerida é deficiente e não atende minimamente às necessidades terapêuticas do menor, contrariando a prescrição médica e colocando em risco a sua saúde e desenvolvimento. Conforme destacado no relatório do PROCON, verifica-se que: “Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes e com especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), cobertura (rol da ANS) quando indicadas pelo médico assistente; a duração das sessões de terapias são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser individualizado; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação todos os pacientes TEA, tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais profissionais; a empresa neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou não possui qualquer outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar os seus clientes TEA, prestando insuficiente rede/clínica própria pós as constatações elencadas, que demonstram o descaso e a efetiva não prestação de serviço essencial à saúde pelo plano em questão, de forma crônica, também as infrações à ordem consumerista verificadas pelos fiscais, foi Lavrado há violação da seguinte legislação: Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência); Lei 12.764/2012 (Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista); Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde); Resolução Normativa 539/20 e Resolução Normativa 465/2021 da ANS; art. 4º, I, art. 6º, I, art, 14, art. 20, parágrafo 2º, art. 51, IV, art. 39, V e X, da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões de terapias; a empresa não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), quando é obrigatória a quando indicadas pelo médico assistente; a duração são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser ; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação ABA, para atendimento de , tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais a empresa promove, unilateralmente, sem anuência do neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou-se inadequado para pacientes TEA outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar s seus clientes TEA, prestando os tratamentos exclusivamente na insuficiente rede clínica própria”. (ID Num. 85949458 - Pág. 6 ). Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço pela requerida, resta configurado o ato ilícito, bem como o nexo causal entre a conduta da operadora de saúde e os danos suportados pelos autores. No tocante ao dano moral, este é presumido, decorrente da própria violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, por se tratar de dano in re ipsa. Nesse sentido, transcrevo os julgados abaixo: APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÍNDROME GENÉTICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por não constarem do rol da ANS, ou por exceder os limites contratuais. Impossibilidade . Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Objetos específicos da ação não contemplados pela condenação, que acabaram regulamentados pela Lei nº 13.830/19 e foram incluídos no rol da ANS, por meio da RN nº 539/22. Cobertura obrigatória . Danos morais configurados. Fixação em R$ 10.000,00 que bem atende à dupla função trazida em seu escopo. Razoabilidade e proporcionalidade . Sentença reformada. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. APELO DA REQUERIDA DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1010877-07 .2022.8.26.0003 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 17/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA . EXEGESE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . FIXAÇÃO EM QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Ao se levar em consideração a novidade regulatória inserida pela Resolução Normativa ANS nº . 539, de 23 de junho de 2022, conclui-se que o plano de saúde deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portadora de Transtorno de Desenvolvimento, Transtorno de Espectro Autista (TEA) e outras doenças associadas, a se concluir que os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. Em virtude de expressa indicação médica para realização do tratamento que melhor atende o quadro clínico do agravado, não pode prevalecer a negativa do agravante de cobertura do procedimento, sob o argumento de que não há previsão contratual. 3 . A jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito à compensação dos danos morais advindos da recusa de cobertura de plano de saúde, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, o qual, ao pedir a autorização da operadora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 4. Assim, as concretas circunstâncias fáticas da controvérsia na prestação do serviço de saúde suplementar autorizam o seu arbitramento judicial. 5 . Conclui-se que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo magistrado a quo mostra-se justo e adequado, de forma a atender às finalidades compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica do dano extrapatrimonial; 6. Recurso conhecido e não provido (TJ-AM - AC: 07571908820208040001 Manaus, Relator.: Onilza Abreu Gerth, Data de Julgamento: 21/08/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2023) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER INDICADO PELO NEUROLOGISTA PEDIÁTRICO QUE ACOMPANHA A MENOR . OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O MÉTODO INDICADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 . ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA CORTE RORAIMENSE DE JUSTIÇA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RR - AgIntAC: 0807828-70.2020 .8.23.0010, Relator.: LUIZ FERNANDO MALLET, Data de Julgamento: 25/11/2022, Segunda Turma Cível, Data de Publicação: 29/11/2022) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO ABA PELA PROMOVIDA. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM AUTISMO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo. (0847030-49.2022.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023). Quanto ao valor da indenização, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a gravidade da lesão, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes. Considerando tais parâmetros, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, revela-se adequada para compensar o sofrimento suportado pelos autores e desestimular a reincidência da conduta lesiva por parte da operadora de saúde. DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e JULGO PROCEDENTE o pedido de dano moral, em consonância com o parecer do Ministério Público, formulado por R. R. Q. D. M. representado por sua genitora DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE, para CONDENAR a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data do seu arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do STJ e com juros de mora calculados com base na SELIC, também do arbitramento. E, em consequência JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0803088-87.2024.8.15.2003

ID: 307969169

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0803088-87.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

BRENO DE SOUZA BORGES NETO

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PEDRO HENRIQUE ABATH ESCOREL BORGES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO S… Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO SAUDE S/A. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. D. S. B. N., menor impúbere, representado por sua genitora FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES, contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados. Alega, a inicial, em suma, que: 1) o menor é segurado do plano de saúde demandado; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –TEA - CID 10: F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato e intensivo; 3) foi indicado tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) pela sua neuropediatra, com os seguintes profissionais: psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA (2 horas de supervisão semanal e avaliação semestral), atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo) para aplicar o programa na clínica (2 horas diárias em cinco dias da semana), psicólogo com especialização em ABA para melhor adequação sócio comportamental (3 horas por semana), terapia ocupacional com formação em integração sensorial (3 horas por semana), fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS para treinamento da linguagem e comunicação (3 horas por semana), psicopedagogo aplicando método TEACCH (3 horas por semana), musicoterapia (1 hora por semana), e psicomotricidade para trabalhar coordenação motora (2 horas por semana); 4) parte da terapia foi negada pelo plano e parte concedida com carga horária inferior à prescrita. Diante desse cenário, os genitores do autor foram compelidos a iniciar, na rede particular, sessões regulares de terapia ocupacional, fonoaudiologia e atendimento psicológico, assegurando-lhe carga horária compatível e horários fixos. Destaca-se que foram envidados esforços no sentido de obter, junto à operadora Bradesco Saúde, a autorização dos tratamentos ou, alternativamente, o reembolso integral das despesas, contudo, sem êxito. Nesse contexto, requereu a condenação da operadora Bradesco Saúde à cobertura integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo, na hipótese de impossibilidade de autorização prévia, proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelos responsáveis legais do autor. Ademais, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais correspondente ao montante de R$6.810,00 (seis mil oitocentos e dez reais), referente às despesas efetivamente arcadas pelos responsáveis legais do autor com tratamentos realizados fora da rede credenciada; além de manutenção das terapias que já estão sendo realizadas pelo autor na rede particular, para a manutenção do vínculo terapêutico já existente. Outrossim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, em sede de antecipação de tutela, requereu que a parte ré seja compelida ao fornecimento integral, sem limites de sessões, dos tratamentos médicos prescritos ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista com Terapia no Modelo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e todas as demais terapias prescritas pelos seus médicos assistentes, além do reembolso dos valores já despendidos nas terapêuticas particulares. Juntou documentação. Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à parte autora (ID 90277374) . A parte promovida se manifestou previamente sobre o pedido de tutela de urgência (ID 90671199). Tutela antecipada parcialmente concedida (ID 91006886). A parte autora comunicou a Interposição de agravo (ID 91162757) em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg. TJ/PB, em sede de tutela provisória, deferiu parcialmente a pretensão de realização das sessões de musicoterapia, atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, dentro da rede credenciada (ID 91260916). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária autoral. No mérito, sustenta que o tratamento realizado em domicílio, no ambiente escolar ou em qualquer estabelecimento que não seja devidamente registrado como unidade de saúde não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na tabela contratada, razão pela qual não seria passível de cobertura. Alega, ainda, que o autor passou a ter acesso a sessões ilimitadas para o tratamento necessário. Sendo disponibilizado, por meio de comunicação eletrônica, todas as informações referentes às redes credenciadas existentes na localidade da parte autora. No que se refere à realização de procedimentos realizados fora da rede referenciada, esclarece que o segurado deve arcar inicialmente com as despesas para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à seguradora, observados os limites estabelecidos no contrato. Por fim, ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação, seja por obrigação de fazer ou danos morais, seja por imposição de multa e, por essas razões, requer a improcedência da ação (ID. 92393196). Acostou documentos. A parte autora atravessou petição informando sobre o descumprimento da tutela de urgência deferida na decisão de ID 91006886 (ID 92490730). Comunicado pelo Eg. TJ/PB o julgamento do mérito recursal em face da decisão de primeiro grau da análise do pedido de tutela provisória de urgência. Provido pelo juízo ad quem os pedidos de cobertura pelo promovido das sessões de musicoterapia e atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, além do reembolso dos tratamentos concretizados fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde, valores estes a serem incididos sobre eventual indenização por danos materiais (ID 98796919). A parte ré igualmente interpôs agravo de instrumento em face do pleito provisório de urgência, porém, foi-lhe negado provimento (ID 99463655). Impugnação à contestação (ID 105095857). Intimadas para especificação de provas, o requerente aduziu expressamente não ter nada mais a produzir, reiterando, contudo, sua alegação acerca do descumprimento da tutela de urgência (ID 105445173). Em contrapartida, a requerida, igualmente, declarou não possuir novos elementos probatórios a serem juntados aos autos (ID 105690934). Parecer do Ministério Público (ID 109406706) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a assegurar a continuidade ininterrupta do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sem limitação de sessões, e reconhecimento do dano material, com o reembolso das terapias realizadas fora do plano incluindo aquelas já realizadas e apontadas nestes autos, contudo, observando os limites contratuais. Após, vieram os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. DECIDO. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, cumpre destacar que o processo seguiu todos os ditames legais e encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado do mérito, eis que não verifico necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. III) PRELIMINARMENTE No tocante à insurgência da gratuidade judiciária, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC). O entendimento jurisprudencial não é outro. Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776). No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada. De mesmo modo, não vislumbro a necessidade de aplicação de astreintes ou medidas coercitivas, visto que, a referida cifra não se reveste de caráter indenizatório, mas sim, de instrumento para efetivação das decisões judiciais, o que já será apreciado e garantido pelo decisum posto em tela. Ausentes outras questões preliminares para desate, passo a análise do mérito. IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à parte autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial a psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA, atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo), psicólogo com especialização em ABA, terapia ocupacional, fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, psicopedagogo aplicando método TEACCH, musicoterapia, psicomotricidade, e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização, bem como se admite o reembolso integral dos valores já despendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS e urgência do caso concreto: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social e aprendizado, conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, bem como demonstrar a urgência inerente ao quadro clínico. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas pela Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Direito do consumidor. Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico. Paciente diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS. Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. Prevalência da indicação médica específica. Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Artigo 300 do CPC. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas relações contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradiam seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética. A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legítima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos: A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe. Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária. Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C. STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C. STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO. ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. 1. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4. O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde. Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo. Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, a ré deve arcar com todos os tratamentos prescritos pelo médico que assiste o autor, com sessões ilimitadas, em ambiente clínico/hospitalar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar: O plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP). Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar. Insurgência quanto à condenação em danos morais. Cabível. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) - Musicoterapia No que se refere a musicoterapia, mister salientar que fora recentemente incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tal como entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) De mesmo modo, assentado pela Terceira Turma no Informativo 802 de Jurisprudência do Colendo STJ: “A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (Informativo n. 802 - Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 05 de março de 2024). Dessa forma, ao plano de saúde requerido cabe a cobertura da musicoterapia prescrita pelo profissional médico que acompanha o autor, conforme laudo acostado aos autos, sendo indispensável a realização por profissional de saúde especializado em ambiente clínico/hospitalar. - Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA): No que diz respeito ao tratamento Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA), diante da evidente perspectiva da impossibilidade de limitação do tratamento, não resta dúvida de que devem ser prestados pelo plano de saúde demandado, sob pena de confrontar-se os precedentes do STJ e os ditames do novel regramento legal sobre o tema: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. CONTRADIÇÃO. ACÓRDÃO ATACADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. ATITUDE INSUSCETÍVEL DE DANOS MORAL. AUSÊNCIA DE VÍCIO A DEMANDAR COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. A “contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). Face à ausência de contradição, rejeitam-se os aclaratórios, pois não houve conflito interno do julgado, porquanto se destacou que a cobertura atinente ao auxiliar terapêutico é adstrita ao a hospitais e clínicas, não se estendendo no âmbito domiciliar e escolar, por se afastar da natureza obrigacional do contrato de plano de saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificado: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, REJEITAR O RECURSO. (XXXXX-68.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) Assim, considerando o laudo, bem como o entendimento firmado pela nossa Corte de Justiça, o pedido referente ao Auxiliar Terapêutico Clínico (AT), em ambiente clínico, deve ser procedente. O mesmo entendimento se aplica à psicopedagogia e psicomotricidade, os quais devem ter a cobertura restrita ao ambiente clínico, descabendo ao plano de saúde a cobertura dos referidos profissionais nas searas escolar e domiciliar, dado o caráter educacional, não abarcado pelo objeto do contrato de plano de saúde. - Do reembolso das terapias realizadas em rede particular, no caso de indisponibilidade na rede credenciada: A parte autora pleiteia o reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, alegando a inexistência de vagas ou profissionais disponíveis para a realização dos tratamentos prescritos por seu médico assistente. Dos elementos constantes nos autos, extrai-se que, de fato, houve significativa dificuldade da genitora do autor em viabilizar a realização dos atendimentos especializados pela rede credenciada do plano de saúde, especialmente quanto à fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com formação em ABA, os quais são fundamentais ao tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme recomendação médica. Entretanto, conforme já deliberado pelo Eg. TJ/PB em sede de mérito recursal (Agravo de Instrumento nº 0813095-36.2024.8.15.0000 - ID 98796919), o reembolso de eventuais despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de tabela contratual do plano, à luz do princípio da pacta sunt servanda e da necessidade de observância da equivalência econômica das prestações entre as partes contratantes. Tal entendimento guarda consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que admite o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, desde que nos limites do valor que seria devido à rede referenciada, salvo hipóteses excepcionais que não se configuram de forma suficiente nos autos. É certo que a jurisprudência dos tribunais superiores admite o reembolso integral em hipóteses de comprovada urgência ou de completa inexistência de prestador na rede credenciada. Contudo, no caso concreto, embora se verifiquem falhas na prestação do serviço, com prejuízo à continuidade e à tempestividade do tratamento, tais falhas foram parcialmente sanadas pela disponibilização posterior de alguns atendimentos e pela tentativa, ainda que insuficiente, de resolução administrativa pela operadora. Dessa forma, entende este juízo que o acolhimento do pedido de reembolso, nos estritos termos definidos pela decisão proferida em sede de agravo de instrumento, revela-se medida adequada e proporcional. Assim, julga-se parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré a reembolsar a parte autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias fora da rede credenciada, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela do plano contratado, conforme previsto contratualmente, ratificando assim, o entendimento demonstrado pelo juízo ad quem. Ressalto que eventuais valores já ressarcidos pela ré, em sede de cumprimento da tutela provisória de urgência, devem ser abatidos na oportunidade da execução da sentença, evitando assim a duplicidade de pagamento e enriquecimento ilícito. - Dos danos morais: O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida. Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configura o mero descumprimento contratual. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passou por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais. Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais. Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021). IV) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando a parte promovida: a) a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clínico/hospitalar, sem limites de sessões, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses. Ressalto que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares. b) efetuar o reembolso das terapias já efetuadas (até o trânsito em julgado da sentença) pelo requerente na modalidade particular, diante da inefetividade da rede credenciada, obedecendo os limites da respectiva tabela contratual do plano de saúde (com a dedução dos valores eventualmente ressarcidos em sede de tutela provisória), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, e com incidência de juros moratórios à taxa legal, conforme o art. 406 do Código Civil, calculados com base na taxa SELIC, acumulada mensalmente, a contar da citação. Na oportunidade do cumprimento da sentença, a parte autora deverá instruir o pleito de ressarcimento com comprovante idôneo de pagamento das despesas (a exemplo de notas fiscais e extratos de transferências). Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor corrigido da causa, à cargo do promovido, tendo em vista ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, observando-se o disposto no art. 86, § do CPC. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes. Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje. Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via diário eletrônico. Procedi ainda com a intimação do Ministério Público via sistema. Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema. Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2). Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias. DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB). Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário. A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários. CUMPRA. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

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Processo nº 0803088-87.2024.8.15.2003

ID: 307969183

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0803088-87.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PEDRO HENRIQUE ABATH ESCOREL BORGES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO S… Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO SAUDE S/A. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. D. S. B. N., menor impúbere, representado por sua genitora FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES, contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados. Alega, a inicial, em suma, que: 1) o menor é segurado do plano de saúde demandado; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –TEA - CID 10: F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato e intensivo; 3) foi indicado tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) pela sua neuropediatra, com os seguintes profissionais: psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA (2 horas de supervisão semanal e avaliação semestral), atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo) para aplicar o programa na clínica (2 horas diárias em cinco dias da semana), psicólogo com especialização em ABA para melhor adequação sócio comportamental (3 horas por semana), terapia ocupacional com formação em integração sensorial (3 horas por semana), fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS para treinamento da linguagem e comunicação (3 horas por semana), psicopedagogo aplicando método TEACCH (3 horas por semana), musicoterapia (1 hora por semana), e psicomotricidade para trabalhar coordenação motora (2 horas por semana); 4) parte da terapia foi negada pelo plano e parte concedida com carga horária inferior à prescrita. Diante desse cenário, os genitores do autor foram compelidos a iniciar, na rede particular, sessões regulares de terapia ocupacional, fonoaudiologia e atendimento psicológico, assegurando-lhe carga horária compatível e horários fixos. Destaca-se que foram envidados esforços no sentido de obter, junto à operadora Bradesco Saúde, a autorização dos tratamentos ou, alternativamente, o reembolso integral das despesas, contudo, sem êxito. Nesse contexto, requereu a condenação da operadora Bradesco Saúde à cobertura integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo, na hipótese de impossibilidade de autorização prévia, proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelos responsáveis legais do autor. Ademais, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais correspondente ao montante de R$6.810,00 (seis mil oitocentos e dez reais), referente às despesas efetivamente arcadas pelos responsáveis legais do autor com tratamentos realizados fora da rede credenciada; além de manutenção das terapias que já estão sendo realizadas pelo autor na rede particular, para a manutenção do vínculo terapêutico já existente. Outrossim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, em sede de antecipação de tutela, requereu que a parte ré seja compelida ao fornecimento integral, sem limites de sessões, dos tratamentos médicos prescritos ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista com Terapia no Modelo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e todas as demais terapias prescritas pelos seus médicos assistentes, além do reembolso dos valores já despendidos nas terapêuticas particulares. Juntou documentação. Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à parte autora (ID 90277374) . A parte promovida se manifestou previamente sobre o pedido de tutela de urgência (ID 90671199). Tutela antecipada parcialmente concedida (ID 91006886). A parte autora comunicou a Interposição de agravo (ID 91162757) em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg. TJ/PB, em sede de tutela provisória, deferiu parcialmente a pretensão de realização das sessões de musicoterapia, atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, dentro da rede credenciada (ID 91260916). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária autoral. No mérito, sustenta que o tratamento realizado em domicílio, no ambiente escolar ou em qualquer estabelecimento que não seja devidamente registrado como unidade de saúde não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na tabela contratada, razão pela qual não seria passível de cobertura. Alega, ainda, que o autor passou a ter acesso a sessões ilimitadas para o tratamento necessário. Sendo disponibilizado, por meio de comunicação eletrônica, todas as informações referentes às redes credenciadas existentes na localidade da parte autora. No que se refere à realização de procedimentos realizados fora da rede referenciada, esclarece que o segurado deve arcar inicialmente com as despesas para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à seguradora, observados os limites estabelecidos no contrato. Por fim, ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação, seja por obrigação de fazer ou danos morais, seja por imposição de multa e, por essas razões, requer a improcedência da ação (ID. 92393196). Acostou documentos. A parte autora atravessou petição informando sobre o descumprimento da tutela de urgência deferida na decisão de ID 91006886 (ID 92490730). Comunicado pelo Eg. TJ/PB o julgamento do mérito recursal em face da decisão de primeiro grau da análise do pedido de tutela provisória de urgência. Provido pelo juízo ad quem os pedidos de cobertura pelo promovido das sessões de musicoterapia e atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, além do reembolso dos tratamentos concretizados fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde, valores estes a serem incididos sobre eventual indenização por danos materiais (ID 98796919). A parte ré igualmente interpôs agravo de instrumento em face do pleito provisório de urgência, porém, foi-lhe negado provimento (ID 99463655). Impugnação à contestação (ID 105095857). Intimadas para especificação de provas, o requerente aduziu expressamente não ter nada mais a produzir, reiterando, contudo, sua alegação acerca do descumprimento da tutela de urgência (ID 105445173). Em contrapartida, a requerida, igualmente, declarou não possuir novos elementos probatórios a serem juntados aos autos (ID 105690934). Parecer do Ministério Público (ID 109406706) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a assegurar a continuidade ininterrupta do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sem limitação de sessões, e reconhecimento do dano material, com o reembolso das terapias realizadas fora do plano incluindo aquelas já realizadas e apontadas nestes autos, contudo, observando os limites contratuais. Após, vieram os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. DECIDO. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, cumpre destacar que o processo seguiu todos os ditames legais e encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado do mérito, eis que não verifico necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. III) PRELIMINARMENTE No tocante à insurgência da gratuidade judiciária, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC). O entendimento jurisprudencial não é outro. Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776). No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada. De mesmo modo, não vislumbro a necessidade de aplicação de astreintes ou medidas coercitivas, visto que, a referida cifra não se reveste de caráter indenizatório, mas sim, de instrumento para efetivação das decisões judiciais, o que já será apreciado e garantido pelo decisum posto em tela. Ausentes outras questões preliminares para desate, passo a análise do mérito. IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à parte autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial a psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA, atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo), psicólogo com especialização em ABA, terapia ocupacional, fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, psicopedagogo aplicando método TEACCH, musicoterapia, psicomotricidade, e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização, bem como se admite o reembolso integral dos valores já despendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS e urgência do caso concreto: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social e aprendizado, conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, bem como demonstrar a urgência inerente ao quadro clínico. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas pela Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Direito do consumidor. Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico. Paciente diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS. Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. Prevalência da indicação médica específica. Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Artigo 300 do CPC. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas relações contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradiam seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética. A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legítima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos: A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe. Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária. Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C. STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C. STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO. ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. 1. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4. O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde. Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo. Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, a ré deve arcar com todos os tratamentos prescritos pelo médico que assiste o autor, com sessões ilimitadas, em ambiente clínico/hospitalar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar: O plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP). Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar. Insurgência quanto à condenação em danos morais. Cabível. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) - Musicoterapia No que se refere a musicoterapia, mister salientar que fora recentemente incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tal como entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) De mesmo modo, assentado pela Terceira Turma no Informativo 802 de Jurisprudência do Colendo STJ: “A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (Informativo n. 802 - Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 05 de março de 2024). Dessa forma, ao plano de saúde requerido cabe a cobertura da musicoterapia prescrita pelo profissional médico que acompanha o autor, conforme laudo acostado aos autos, sendo indispensável a realização por profissional de saúde especializado em ambiente clínico/hospitalar. - Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA): No que diz respeito ao tratamento Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA), diante da evidente perspectiva da impossibilidade de limitação do tratamento, não resta dúvida de que devem ser prestados pelo plano de saúde demandado, sob pena de confrontar-se os precedentes do STJ e os ditames do novel regramento legal sobre o tema: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. CONTRADIÇÃO. ACÓRDÃO ATACADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. ATITUDE INSUSCETÍVEL DE DANOS MORAL. AUSÊNCIA DE VÍCIO A DEMANDAR COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. A “contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). Face à ausência de contradição, rejeitam-se os aclaratórios, pois não houve conflito interno do julgado, porquanto se destacou que a cobertura atinente ao auxiliar terapêutico é adstrita ao a hospitais e clínicas, não se estendendo no âmbito domiciliar e escolar, por se afastar da natureza obrigacional do contrato de plano de saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificado: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, REJEITAR O RECURSO. (XXXXX-68.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) Assim, considerando o laudo, bem como o entendimento firmado pela nossa Corte de Justiça, o pedido referente ao Auxiliar Terapêutico Clínico (AT), em ambiente clínico, deve ser procedente. O mesmo entendimento se aplica à psicopedagogia e psicomotricidade, os quais devem ter a cobertura restrita ao ambiente clínico, descabendo ao plano de saúde a cobertura dos referidos profissionais nas searas escolar e domiciliar, dado o caráter educacional, não abarcado pelo objeto do contrato de plano de saúde. - Do reembolso das terapias realizadas em rede particular, no caso de indisponibilidade na rede credenciada: A parte autora pleiteia o reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, alegando a inexistência de vagas ou profissionais disponíveis para a realização dos tratamentos prescritos por seu médico assistente. Dos elementos constantes nos autos, extrai-se que, de fato, houve significativa dificuldade da genitora do autor em viabilizar a realização dos atendimentos especializados pela rede credenciada do plano de saúde, especialmente quanto à fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com formação em ABA, os quais são fundamentais ao tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme recomendação médica. Entretanto, conforme já deliberado pelo Eg. TJ/PB em sede de mérito recursal (Agravo de Instrumento nº 0813095-36.2024.8.15.0000 - ID 98796919), o reembolso de eventuais despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de tabela contratual do plano, à luz do princípio da pacta sunt servanda e da necessidade de observância da equivalência econômica das prestações entre as partes contratantes. Tal entendimento guarda consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que admite o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, desde que nos limites do valor que seria devido à rede referenciada, salvo hipóteses excepcionais que não se configuram de forma suficiente nos autos. É certo que a jurisprudência dos tribunais superiores admite o reembolso integral em hipóteses de comprovada urgência ou de completa inexistência de prestador na rede credenciada. Contudo, no caso concreto, embora se verifiquem falhas na prestação do serviço, com prejuízo à continuidade e à tempestividade do tratamento, tais falhas foram parcialmente sanadas pela disponibilização posterior de alguns atendimentos e pela tentativa, ainda que insuficiente, de resolução administrativa pela operadora. Dessa forma, entende este juízo que o acolhimento do pedido de reembolso, nos estritos termos definidos pela decisão proferida em sede de agravo de instrumento, revela-se medida adequada e proporcional. Assim, julga-se parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré a reembolsar a parte autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias fora da rede credenciada, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela do plano contratado, conforme previsto contratualmente, ratificando assim, o entendimento demonstrado pelo juízo ad quem. Ressalto que eventuais valores já ressarcidos pela ré, em sede de cumprimento da tutela provisória de urgência, devem ser abatidos na oportunidade da execução da sentença, evitando assim a duplicidade de pagamento e enriquecimento ilícito. - Dos danos morais: O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida. Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configura o mero descumprimento contratual. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passou por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais. Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais. Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021). IV) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando a parte promovida: a) a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clínico/hospitalar, sem limites de sessões, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses. Ressalto que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares. b) efetuar o reembolso das terapias já efetuadas (até o trânsito em julgado da sentença) pelo requerente na modalidade particular, diante da inefetividade da rede credenciada, obedecendo os limites da respectiva tabela contratual do plano de saúde (com a dedução dos valores eventualmente ressarcidos em sede de tutela provisória), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, e com incidência de juros moratórios à taxa legal, conforme o art. 406 do Código Civil, calculados com base na taxa SELIC, acumulada mensalmente, a contar da citação. Na oportunidade do cumprimento da sentença, a parte autora deverá instruir o pleito de ressarcimento com comprovante idôneo de pagamento das despesas (a exemplo de notas fiscais e extratos de transferências). Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor corrigido da causa, à cargo do promovido, tendo em vista ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, observando-se o disposto no art. 86, § do CPC. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes. Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje. Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via diário eletrônico. Procedi ainda com a intimação do Ministério Público via sistema. Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema. Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2). Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias. DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB). Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário. A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários. CUMPRA. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

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Processo nº 0803088-87.2024.8.15.2003

ID: 307969192

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0803088-87.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PEDRO HENRIQUE ABATH ESCOREL BORGES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO S… Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO SAUDE S/A. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. D. S. B. N., menor impúbere, representado por sua genitora FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES, contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados. Alega, a inicial, em suma, que: 1) o menor é segurado do plano de saúde demandado; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –TEA - CID 10: F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato e intensivo; 3) foi indicado tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) pela sua neuropediatra, com os seguintes profissionais: psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA (2 horas de supervisão semanal e avaliação semestral), atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo) para aplicar o programa na clínica (2 horas diárias em cinco dias da semana), psicólogo com especialização em ABA para melhor adequação sócio comportamental (3 horas por semana), terapia ocupacional com formação em integração sensorial (3 horas por semana), fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS para treinamento da linguagem e comunicação (3 horas por semana), psicopedagogo aplicando método TEACCH (3 horas por semana), musicoterapia (1 hora por semana), e psicomotricidade para trabalhar coordenação motora (2 horas por semana); 4) parte da terapia foi negada pelo plano e parte concedida com carga horária inferior à prescrita. Diante desse cenário, os genitores do autor foram compelidos a iniciar, na rede particular, sessões regulares de terapia ocupacional, fonoaudiologia e atendimento psicológico, assegurando-lhe carga horária compatível e horários fixos. Destaca-se que foram envidados esforços no sentido de obter, junto à operadora Bradesco Saúde, a autorização dos tratamentos ou, alternativamente, o reembolso integral das despesas, contudo, sem êxito. Nesse contexto, requereu a condenação da operadora Bradesco Saúde à cobertura integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo, na hipótese de impossibilidade de autorização prévia, proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelos responsáveis legais do autor. Ademais, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais correspondente ao montante de R$6.810,00 (seis mil oitocentos e dez reais), referente às despesas efetivamente arcadas pelos responsáveis legais do autor com tratamentos realizados fora da rede credenciada; além de manutenção das terapias que já estão sendo realizadas pelo autor na rede particular, para a manutenção do vínculo terapêutico já existente. Outrossim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, em sede de antecipação de tutela, requereu que a parte ré seja compelida ao fornecimento integral, sem limites de sessões, dos tratamentos médicos prescritos ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista com Terapia no Modelo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e todas as demais terapias prescritas pelos seus médicos assistentes, além do reembolso dos valores já despendidos nas terapêuticas particulares. Juntou documentação. Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à parte autora (ID 90277374) . A parte promovida se manifestou previamente sobre o pedido de tutela de urgência (ID 90671199). Tutela antecipada parcialmente concedida (ID 91006886). A parte autora comunicou a Interposição de agravo (ID 91162757) em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg. TJ/PB, em sede de tutela provisória, deferiu parcialmente a pretensão de realização das sessões de musicoterapia, atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, dentro da rede credenciada (ID 91260916). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária autoral. No mérito, sustenta que o tratamento realizado em domicílio, no ambiente escolar ou em qualquer estabelecimento que não seja devidamente registrado como unidade de saúde não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na tabela contratada, razão pela qual não seria passível de cobertura. Alega, ainda, que o autor passou a ter acesso a sessões ilimitadas para o tratamento necessário. Sendo disponibilizado, por meio de comunicação eletrônica, todas as informações referentes às redes credenciadas existentes na localidade da parte autora. No que se refere à realização de procedimentos realizados fora da rede referenciada, esclarece que o segurado deve arcar inicialmente com as despesas para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à seguradora, observados os limites estabelecidos no contrato. Por fim, ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação, seja por obrigação de fazer ou danos morais, seja por imposição de multa e, por essas razões, requer a improcedência da ação (ID. 92393196). Acostou documentos. A parte autora atravessou petição informando sobre o descumprimento da tutela de urgência deferida na decisão de ID 91006886 (ID 92490730). Comunicado pelo Eg. TJ/PB o julgamento do mérito recursal em face da decisão de primeiro grau da análise do pedido de tutela provisória de urgência. Provido pelo juízo ad quem os pedidos de cobertura pelo promovido das sessões de musicoterapia e atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, além do reembolso dos tratamentos concretizados fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde, valores estes a serem incididos sobre eventual indenização por danos materiais (ID 98796919). A parte ré igualmente interpôs agravo de instrumento em face do pleito provisório de urgência, porém, foi-lhe negado provimento (ID 99463655). Impugnação à contestação (ID 105095857). Intimadas para especificação de provas, o requerente aduziu expressamente não ter nada mais a produzir, reiterando, contudo, sua alegação acerca do descumprimento da tutela de urgência (ID 105445173). Em contrapartida, a requerida, igualmente, declarou não possuir novos elementos probatórios a serem juntados aos autos (ID 105690934). Parecer do Ministério Público (ID 109406706) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a assegurar a continuidade ininterrupta do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sem limitação de sessões, e reconhecimento do dano material, com o reembolso das terapias realizadas fora do plano incluindo aquelas já realizadas e apontadas nestes autos, contudo, observando os limites contratuais. Após, vieram os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. DECIDO. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, cumpre destacar que o processo seguiu todos os ditames legais e encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado do mérito, eis que não verifico necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. III) PRELIMINARMENTE No tocante à insurgência da gratuidade judiciária, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC). O entendimento jurisprudencial não é outro. Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776). No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada. De mesmo modo, não vislumbro a necessidade de aplicação de astreintes ou medidas coercitivas, visto que, a referida cifra não se reveste de caráter indenizatório, mas sim, de instrumento para efetivação das decisões judiciais, o que já será apreciado e garantido pelo decisum posto em tela. Ausentes outras questões preliminares para desate, passo a análise do mérito. IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à parte autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial a psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA, atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo), psicólogo com especialização em ABA, terapia ocupacional, fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, psicopedagogo aplicando método TEACCH, musicoterapia, psicomotricidade, e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização, bem como se admite o reembolso integral dos valores já despendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS e urgência do caso concreto: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social e aprendizado, conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, bem como demonstrar a urgência inerente ao quadro clínico. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas pela Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Direito do consumidor. Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico. Paciente diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS. Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. Prevalência da indicação médica específica. Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Artigo 300 do CPC. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas relações contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradiam seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética. A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legítima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos: A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe. Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária. Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C. STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C. STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO. ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. 1. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4. O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde. Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo. Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, a ré deve arcar com todos os tratamentos prescritos pelo médico que assiste o autor, com sessões ilimitadas, em ambiente clínico/hospitalar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar: O plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP). Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar. Insurgência quanto à condenação em danos morais. Cabível. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) - Musicoterapia No que se refere a musicoterapia, mister salientar que fora recentemente incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tal como entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) De mesmo modo, assentado pela Terceira Turma no Informativo 802 de Jurisprudência do Colendo STJ: “A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (Informativo n. 802 - Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 05 de março de 2024). Dessa forma, ao plano de saúde requerido cabe a cobertura da musicoterapia prescrita pelo profissional médico que acompanha o autor, conforme laudo acostado aos autos, sendo indispensável a realização por profissional de saúde especializado em ambiente clínico/hospitalar. - Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA): No que diz respeito ao tratamento Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA), diante da evidente perspectiva da impossibilidade de limitação do tratamento, não resta dúvida de que devem ser prestados pelo plano de saúde demandado, sob pena de confrontar-se os precedentes do STJ e os ditames do novel regramento legal sobre o tema: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. CONTRADIÇÃO. ACÓRDÃO ATACADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. ATITUDE INSUSCETÍVEL DE DANOS MORAL. AUSÊNCIA DE VÍCIO A DEMANDAR COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. A “contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). Face à ausência de contradição, rejeitam-se os aclaratórios, pois não houve conflito interno do julgado, porquanto se destacou que a cobertura atinente ao auxiliar terapêutico é adstrita ao a hospitais e clínicas, não se estendendo no âmbito domiciliar e escolar, por se afastar da natureza obrigacional do contrato de plano de saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificado: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, REJEITAR O RECURSO. (XXXXX-68.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) Assim, considerando o laudo, bem como o entendimento firmado pela nossa Corte de Justiça, o pedido referente ao Auxiliar Terapêutico Clínico (AT), em ambiente clínico, deve ser procedente. O mesmo entendimento se aplica à psicopedagogia e psicomotricidade, os quais devem ter a cobertura restrita ao ambiente clínico, descabendo ao plano de saúde a cobertura dos referidos profissionais nas searas escolar e domiciliar, dado o caráter educacional, não abarcado pelo objeto do contrato de plano de saúde. - Do reembolso das terapias realizadas em rede particular, no caso de indisponibilidade na rede credenciada: A parte autora pleiteia o reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, alegando a inexistência de vagas ou profissionais disponíveis para a realização dos tratamentos prescritos por seu médico assistente. Dos elementos constantes nos autos, extrai-se que, de fato, houve significativa dificuldade da genitora do autor em viabilizar a realização dos atendimentos especializados pela rede credenciada do plano de saúde, especialmente quanto à fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com formação em ABA, os quais são fundamentais ao tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme recomendação médica. Entretanto, conforme já deliberado pelo Eg. TJ/PB em sede de mérito recursal (Agravo de Instrumento nº 0813095-36.2024.8.15.0000 - ID 98796919), o reembolso de eventuais despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de tabela contratual do plano, à luz do princípio da pacta sunt servanda e da necessidade de observância da equivalência econômica das prestações entre as partes contratantes. Tal entendimento guarda consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que admite o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, desde que nos limites do valor que seria devido à rede referenciada, salvo hipóteses excepcionais que não se configuram de forma suficiente nos autos. É certo que a jurisprudência dos tribunais superiores admite o reembolso integral em hipóteses de comprovada urgência ou de completa inexistência de prestador na rede credenciada. Contudo, no caso concreto, embora se verifiquem falhas na prestação do serviço, com prejuízo à continuidade e à tempestividade do tratamento, tais falhas foram parcialmente sanadas pela disponibilização posterior de alguns atendimentos e pela tentativa, ainda que insuficiente, de resolução administrativa pela operadora. Dessa forma, entende este juízo que o acolhimento do pedido de reembolso, nos estritos termos definidos pela decisão proferida em sede de agravo de instrumento, revela-se medida adequada e proporcional. Assim, julga-se parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré a reembolsar a parte autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias fora da rede credenciada, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela do plano contratado, conforme previsto contratualmente, ratificando assim, o entendimento demonstrado pelo juízo ad quem. Ressalto que eventuais valores já ressarcidos pela ré, em sede de cumprimento da tutela provisória de urgência, devem ser abatidos na oportunidade da execução da sentença, evitando assim a duplicidade de pagamento e enriquecimento ilícito. - Dos danos morais: O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida. Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configura o mero descumprimento contratual. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passou por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais. Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais. Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021). IV) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando a parte promovida: a) a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clínico/hospitalar, sem limites de sessões, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses. Ressalto que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares. b) efetuar o reembolso das terapias já efetuadas (até o trânsito em julgado da sentença) pelo requerente na modalidade particular, diante da inefetividade da rede credenciada, obedecendo os limites da respectiva tabela contratual do plano de saúde (com a dedução dos valores eventualmente ressarcidos em sede de tutela provisória), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, e com incidência de juros moratórios à taxa legal, conforme o art. 406 do Código Civil, calculados com base na taxa SELIC, acumulada mensalmente, a contar da citação. Na oportunidade do cumprimento da sentença, a parte autora deverá instruir o pleito de ressarcimento com comprovante idôneo de pagamento das despesas (a exemplo de notas fiscais e extratos de transferências). Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor corrigido da causa, à cargo do promovido, tendo em vista ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, observando-se o disposto no art. 86, § do CPC. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes. Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje. Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via diário eletrônico. Procedi ainda com a intimação do Ministério Público via sistema. Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema. Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2). Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias. DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB). Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário. A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários. CUMPRA. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

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