Processo nº 0805602-53.2023.8.15.2001
ID: 261875450
Tribunal: TJPB
Órgão: 12ª Vara Cível da Capital
Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE
Nº Processo: 0805602-53.2023.8.15.2001
Data de Disponibilização:
29/04/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
LARISSA RODRIGUES BRONZEADO DE MOURA
OAB/PB XXXXXX
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Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) 0805602-53.2023.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Urgência] REQUERENTE: …
Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) 0805602-53.2023.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Urgência] REQUERENTE: C. F. P. M., WILSON PEDROSA MARQUES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. SENTENÇA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta por menor impúbere, representado por seu genitor, em face de operadora e administradora de plano de saúde, visando à autorização e custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada (Neuroatividade), especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como pleito indenizatório por supostos danos morais em decorrência da recusa no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora e a administradora do plano de saúde devem custear o tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, diante da ausência de rede apta e da prescrição médica específica; e (ii) determinar se houve dano moral indenizável pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legitimidade passiva da administradora de benefícios é reconhecida, pois integra a cadeia de consumo e responde solidariamente conforme teoria da asserção e entendimento do Código de Defesa do Consumidor. 4. Confirmada a natureza consumerista da relação, aplicam-se os princípios protetivos do CDC e a interpretação favorável ao consumidor. 5. A taxatividade do rol de procedimentos da ANS é mitigada, de modo que o tratamento prescrito deve ser coberto quando não houver alternativa equivalente no rol, nos termos dos §§7º e 8º do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e precedentes do STJ (EAREsp 1.886.929/SP). 6. Comprovada a ausência de rede credenciada apta a atender o menor conforme prescrição médica, justifica-se o custeio do tratamento na clínica de livre escolha do consumidor, com reembolso integral das despesas. 7. A negativa de cobertura, por interpretação contratual e normativa, não configura dano moral indenizável, por representar mero aborrecimento sem comprovação de agravamento do quadro clínico. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Pedido parcialmente procedente. Tese de julgamento: 1. A administradora de benefícios é parte legítima para integrar o polo passivo em demandas sobre negativa de cobertura de plano de saúde. 2. O rol da ANS é exemplificativo, autorizando cobertura de procedimentos não previstos, quando indispensáveis e sem substituto terapêutico equivalente. 3. Em caso de inexistência de rede credenciada apta, o tratamento deve ser custeado ou reembolsado integralmente em clínica escolhida pelo consumidor. 4. A recusa de cobertura, baseada em interpretação contratual razoável e sem agravamento comprovado do estado de saúde, não gera indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 197; ECA, arts. 15 e 17; CDC, arts. 6º, 14, 51, IV e §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 7º e 8º; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.830/2019; CPC, art. 373. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.11.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1082881-71.2024.8.26.0100, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, j. 04.04.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1006038-68.2024.8.26.0002, Rel. Marcello do Amaral Perino, j. 22.04.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1827470/PR, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.10.2019. Vistos etc. 1. RELATÓRIO Cuida-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência proposta por C. F. P. M., neste ato representado por seu genitor, WILSON PEDROSA MARQUES, pessoa física inscrita no CPF/MF: 096.998.514-22, devidamente qualificado(a), em face de BRADESCO SAUDE S/A (Primeira promovida), pessoa jurídica, inscrita no CNPJ/MF nº 92.693.118/0254-06, e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. (Segunda promovida), pessoa jurídica, inscrita no CNPJ/MF nº 07.658.098/0001-18, igualmente qualificado(a)(s), com o objetivo de, liminarmente, determinar às promovidas que forneçam/autorizem pelo tempo necessário atestado por médico a intervenção terapêutica multidisciplinar em equipe integrada, nos moldes descritos pela médica que o assiste, na clínica NEUROTIVIDADE. Narra em síntese que: - O autor, uma criança de 11 anos e 10 meses, é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), diagnosticado por médicas especialistas, apresentando atraso cognitivo, disfunções sensoriais e transtorno de sono; - O plano de saúde Bradesco, administrado pela Qualicorp, tem se recusado a autorizar as intervenções terapêuticas prescritas para o tratamento urgente e essencial do autor, indispensáveis para sua qualidade de vida; - Mesmo com tentativas administrativas do genitor, as demandadas negaram ou retardaram a autorização para o tratamento, o que tem agravado o quadro clínico do menor, comprometendo sua evolução; - A clínica credenciada pelo plano não possui vagas para o atendimento do autor, e a única clínica que atende adolescentes com autismo em João Pessoa é a Clínica Neuroatividade, cujo tratamento não está sendo custeado pelas demandadas; - O autor está sem acesso às terapias recomendadas, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, ecoterapia, psicologia e psicopedagogia, sendo sua situação agravada pela falta de tratamento contínuo; - Diante da urgência e gravidade do quadro clínico do menor, e da negligência das demandadas, o autor pleiteia judicialmente a liberação imediata do tratamento multidisciplinar na Clínica Neuroatividade, conforme laudos médicos anexados aos autos. Diante de tais fatos, pugna pela condenação da ré ao custeio, de forma integral, dos tratamentos expressos no laudo médico anexo e recusados pelo plano de saúde, quais sejam: fonoaudiologia com ABA e PECS, terapia ocupacional com ABA e interação social, ecoterapia com ABA, psicopedagoga com ABA e psicologia com ABA. Requer ainda a condenação da ré no pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. Atribuiu à causa o valor de R$ 15.000,00. Instruiu a inicial com procuração e documentos (id’s 68815356 a 68815379). Gratuidade deferida em favor da parte autora (id 68829616). A Primeira promovida apresentou contestação (id 69838661) defendendo, em síntese, que: - A partir de 01/08/2022, as terapias de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional passaram a não ter limite de sessões para apólices vinculadas à referida lei, sendo obrigatória a cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo, mas não se limitando ao autismo; - As coberturas obrigatórias se aplicam apenas quando os tratamentos são realizados por profissionais de saúde habilitados, conforme regulamentação específica, e em ambientes de consultório ou ambulatório. Terapias realizadas em domicílio ou sala de aula não têm cobertura contratual; - A terapia de equoterapia não possui cobertura obrigatória, conforme parecer técnico da ANS, especialmente por ser realizada fora de ambientes cobertos pelo plano (domicílio ou escola); - A psicopedagogia, musicoterapia e psicomotricidade só possuem cobertura se realizadas por profissionais de saúde, como psicólogos, fisioterapeutas ou fonoaudiólogos. No caso em questão, essas terapias não foram executadas por profissionais habilitados, excluindo a obrigatoriedade de cobertura; - A clínica Neuroatividade, onde o autor busca tratamento, não é referenciada pelo plano, sendo oferecida ao autor a possibilidade de atendimento em clínica credenciada, o que foi recusado; - A apólice de seguro funciona sob a modalidade de reembolso, nos limites contratuais. O autor tem a liberdade de realizar o tratamento fora da rede credenciada, porém deve solicitar o reembolso nos termos definidos no contrato. O custeio de tratamentos não referenciados está sujeito aos limites contratuais; - Não houve negativa de tratamento, mas sim a oferta de opções dentro da rede credenciada e as condições para reembolso, desde que respeitados os limites contratuais. - Não houve prática de ilícito ou descumprimento contratual, não ensejando também qualquer dano moral. A segunda promovida, por sua vez, juntou contestação (id 70269685) impugnando a justiça gratuita deferida ao menor impúbere e, preliminarmente, sustenta a sua ilegitimidade passiva. No mérito, afirma, em síntese, que: - as partes anuíram livremente com todas as cláusulas, seguindo o princípio do pacta sunt servanda. Assim, a parte Autora não pode alegar violação ao princípio da boa-fé ou à função social do contrato, pois a cobertura do plano foi claramente definida no contrato assinado; - não há justificativa para a intervenção estatal no contrato firmado, já que este foi celebrado com base na autonomia da vontade das partes, respeitando a legislação vigente e os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); - o rol de procedimentos da ANS é taxativo, servindo como referência para a cobertura mínima e para manter o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde. Ampliar esse rol sem previsão contratual encareceria os planos e comprometeria a livre concorrência; - sua atividade é privada e comercial, não havendo obrigação de fornecer cobertura que não tenha sido contratada. Qualquer ampliação indevida dos serviços afetaria o equilíbrio financeiro da relação contratual e colocaria em risco a sustentabilidade do negócio; - não há comprovação de qualquer ato ilícito ou dano sofrido pela parte Autora. Além disso, os simples aborrecimentos cotidianos não justificam a indenização, conforme prevê o art. 927 do Código Civil. Tutela parcialmente deferida (id 70395387) para determinar que as promovidas, no prazo de cinco dias úteis, autorizem os procedimentos seguintes indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (mil reais), exceto quanto a ecoterapia e que deverão ser prestados pela rede própria, contratada, credenciada ou referenciada, prevendo-se o reembolso das despesas apenas quando não for possível a prestação dos serviços. Pedido de reconsideração da tutela concedida feita pelo autor (id 70712796), negado pelo Juízo (id 70771765). Agravo de instrumento não reconhecido, ante a intempestividade (id 72598165). Observada impugnação às contestações (id 78412510). Pedido do autor para revista da tutela concedida para extensão de seus efeitos (id 83536555). Audiência de conciliação realizada, mas sem acordo (id 83538716). Indeferido o pedido de extensão da tutela (id 89430629). Intimados para indicarem as provas que pretendiam produzir, os réus requereram o julgamento antecipado e o autor restou silente. Parecer ministerial no id 108284108. Após, vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. AB INITIO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais. Ademais, tendo em vista que a matéria versada nos autos envolve questão de direito e a desnecessidade de provas, passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC. 2.2. PRELIMINARMENTE Da impugnação ao pedido de gratuidade de justiça A promovida aduz que é necessário que seja demonstrado, por meio de documento hábil, a renda familiar e que o Magistrado somente pode indeferir o pedido de justiça gratuita quando houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão do benefício, conforme disciplina o art. 99, §2º, do CPC. Sendo assim, requer que a parte autora seja compelida a comprovar sua hipossuficiência, sob pena de indeferimento do feito. Em caso de gratuidade concedida, nada obsta que a parte contrária impugne o benefício, contudo, deverá fazê-lo com documentos que evidenciem a posição equivocada do juízo, o que não é o presente caso, uma vez que o promovido busca impugnar a decisão, porém, não colaciona aos autos qualquer elemento que faça prova de suas alegações, de modo que fica totalmente fragilizada sua postulação. Portanto, tendo em vista que o postulante não colacionou documentos que fundamentem mudança de entendimento deste juízo, não acolho a preliminar ventilada. Da legitimidade passiva da administradora de benefícios Aduz a segunda ré (Qualicorp) que não é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, uma vez que é mera administradora do plano de saúde, não possuindo ingerência sobre a negativa da prestação do serviço realizada pela operadora do plano. Não merece prosperar a alegação. É que a legitimidade passiva deve ser aferida com base na teoria da asserção, sendo parte legítima para figurar no polo passivo a empresa que integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde. Demais disso, por se tratar de matéria consumerista, há que se apontar que a administradora do plano de saúde integra a cadeia de consumo e pode ser acionada judicialmente, uma vez que participa da relação contratual e da prestação de serviços ao consumidor, conforme preleciona o CDC. Nesta esteira: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DEMORA EXCESSIVA NA DISPONIBILIZAÇÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas pelas rés contra sentença que determinou a obrigação de fornecer o medicamento Pegasys à autora, conforme prescrição médica, e condenou as operadoras ao pagamento de indenização por danos morais. A Sul América Saúde alegou inépcia da inicial por ausência de prova da negativa de cobertura, bem como a inexistência de ilicitude passível de indenização. A Qualicorp suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, por ser mera administradora do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora do plano de saúde pode ser responsabilizada solidariamente pelo fornecimento do medicamento prescrito; e (ii) estabelecer se a demora na autorização do tratamento configura ilícito ensejador de indenização por danos morais e, em caso positivo, qual o valor adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR A administradora do plano de saúde integra a cadeia de consumo e pode ser acionada judicialmente, uma vez que participa da relação contratual e da prestação de serviços ao consumidor, conforme o Código de Defesa do Consumidor. A demora excessiva na autorização do medicamento, sem justificativa plausível, bem configura descumprimento contratual e afronta ao direito do consumidor, especialmente quando se trata de item essencial para o tratamento de grave enfermidade. O dano moral é caracterizado pela aflição indevida imposta à autora, que teve seu tratamento retardado sem motivo justificável, gerando preocupação e angústia. O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em consonância com precedentes da turma julgadora para casos semelhantes, na busca de preservar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO Recursos parcialmente providos para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença. (TJSP; Apelação Cível 1082881-71.2024.8.26.0100; Relator (a): Domingos de Siqueira Frascino; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/04/2025; Data de Registro: 04/04/2025) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ, CONFIGURANDO A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A OPERADORA DO PLANO E A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA. A LEGITIMIDADE PASSIVA DEVE SER AFERIDA COM BASE NA TEORIA DA ASSERÇÃO, SENDO PARTE LEGÍTIMA PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO A EMPRESA QUE INTEGRA A CADEIA DE FORNECIMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. CORRÉ HEBROM QUE COMPÕE A CADEIA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇOS, O QUE ENSEJA SUA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA À NOTRE DAME, DO QUE DECORRE SUA LEGITIMIDADE AD CAUSAM PARA FIGURAR COMO RÉ DA AÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. A AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR SOBRE O DESCREDENCIAMENTO DO HOSPITAL CONVENIADO CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E AFRONTA O DEVER DE INFORMAÇÃO PREVISTO NO ARTIGO 6º, INCISO III, DO CDC. O INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL, NA AUSÊNCIA DE PROVA DE ABALO À DIGNIDADE DO CONSUMIDOR. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1006038-68.2024.8.26.0002; Relator (a): Marcello do Amaral Perino; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/04/2025; Data de Registro: 22/04/2025) (Grifei). Em sendo assim, rejeito a preliminar. 2.3. DO MÉRITO De início, cumpre destacar que a relação existente entre as partes é de consumo, haja vista não se tratar de plano de saúde de autogestão, a teor da Súmula nº 608 do STJ. Ressalte-se que a Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”. Cumpre mencionar, ainda, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral: Art. 15. A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. Art. 17. O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais. A Lei nº 9.656/98, então, regulamentou os planos e seguros privados de assistência à saúde e a intenção do legislador foi de proporcionar ampla cobertura de atendimento, não permitindo que os planos imponham limitações com fundamentos apenas em critérios econômicos e financeiros. Objetivou, assim, garantir o amplo acesso dos segurados aos procedimentos e tratamentos médicos que se mostrarem necessários. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, especialmente em seu artigo 51, inciso IV e §1º, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual. Neste contexto, cabe destacar que restou incontroverso nos autos o diagnóstico do autor como portador de TEA, conforme relatórios médicos anexados (id 68815359). A Lei nº 12.764/2012 estabelece em seus artigos 2º, inciso III, e 3º, inciso III, alínea "b", a obrigatoriedade de atendimento multiprofissional especializado à pessoa diagnosticada com TEA. No mérito, a primeira ré reconhece expressamente que as terapias de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional não possuem mais limitações quantitativas, estando obrigatoriamente cobertas para casos de transtornos globais do desenvolvimento, nos termos das Resoluções ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, além da Lei nº 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol da ANS, adotando-o como referência mínima. Contudo, nega a cobertura para as terapias de equoterapia, psicopedagogia e assistente terapêutico. Insta consignar que não compete à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado. Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível. Demais disso, à luz dos precedentes, cabe ressaltar que fato de não constar de Resolução da ANS não implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e, portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa. É dizer que a taxatividade do rol de procedimentos não é absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de referido rol, de forma prioritária e ágil, nos termos dos §§7º e 8º inseridos no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.307/22. Tal entendimento fora exposado pela Corte Cidadã no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp. nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, in verbis: “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista”, de maneira que “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Desse modo, insta consignar que no caso concreto: i) não houve atualização do rol de procedimentos da ANS, de sorte que admitir absoluta vinculação às Diretrizes da ANS equivaleria a privar os consumidores dos avanços da Medicina, o que seria inadmissível, por esvaziar o conteúdo do contrato; ii) o promovido não se desincumbiu de indicar alternativa terapêutica igualmente eficaz e inserida na referida Diretriz de Utilização para o tratamento da grave doença da parte autora; e iii) o réu muito menos apresentou contraindicação ao tratamento prescrito pelo médico de confiança da paciente, de forma que não há fundamentos para restrição à cobertura do procedimento e materiais pleiteados, os quais possuem eficácia notória. Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de psicologia, fonoaudiologia, dentre outras. Da equoterapia Com relação à equoterapia, a Lei 13.830/2019 reconhece, legalmente, a equoterapia como método de reabilitação com abordagem também na área de saúde, a ser desenvolvida por profissionais de saúde (médicos, fisioterapeutas e psicólogos). Assim, é caso de procedência do pedido, dado que a efetiva prestação contratual entabulada entre as partes – qual seja de assegurar a saúde do contratante – necessita também do método de equoterapia conforme apontado pelo médico assistente. Ademais, na linha de precedentes do STJ, é abusiva a recusa, pelo plano de saúde, de cobertura da equoterapia, porquanto, “Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica” (STJ, AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023). Da psicopedagogia A psicopedagogia, quando exercida por profissional da área de saúde devidamente habilitado, especialmente psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, enquadra-se na cobertura obrigatória dos planos de saúde para tratamento do TEA, nos termos das resoluções da ANS e da Lei nº 12.764/2012. Logo, sua cobertura é devida enquanto exercida por profissional da área de saúde. Do assistente terapêutico Conquanto a operadora ré resista em relação à cobertura com o serviço de assistente terapêutico, tal profissional não compõe a equipe multidisciplinar prescrita pela médica assistente. Logo, não se trata de matéria controvertida. Da inexistência de rede credenciada Sobre o tratamento para o caso apresentado, a profissional médica informa, que há necessidade de forma intensiva dos seguintes procedimentos: 1. Fonoaudiólogo com especialização em ABA e PECS – 3x na semana com duração de 45min cada sessão; 2. Terapeuta Ocupacional, com especialização em ABA e Interação Sensorial voltada ao tratamento de disfunções de modulações sensoriais e treinamento de AVDs – Atividade de Vida Diária – 3x na semana, com duração de 45min cada sessão; 3. Ecoterapia com ABA 3x na semana; 4. Psicólogo, com especialização em ABA – 3x na semana com duração de 45min cada sessão; 5. Psicopedagogia – 3x na semana em ABA com duração de 45min cada sessão. Em sendo assim, apenas no que diz respeito à psicopedagogia deve-se atentar para a sua realização clínica por profissional de saúde, não se tratando, pois, de prestação de serviço educacional. Com relação à inexistência de rede referenciada, credenciada, conveniada e/ou própria, a parte autora afirma inexistir clínica capaz de dar fiel cumprimento à prescrição médica. A primeira ré, por sua vez, sustenta que “localizou contato do genitor do autor, Sr. Wilson, em 29/08/2022 no qual foi informado que a clínica Neuroatividade não é referenciada, sendo na ocasião oferecida a busca de local referenciado, mas o Sr. Wilson recusou, claramente em preparação a narrativa aduzida na exordial”. Todavia, a tela sequer comprova que informou ao genitor do autor a disponibilidade de clínicas capacitadas para o atendimento do menor. Apenas informa que ofereceu a busca de um local para o segurado. Outrossim, como se sabe, a tela sistêmica, per se, não é prova suficiente para comprovação das alegações, haja vista se tratar de produção unilateral. A operadora afirma ainda que há clínica referenciada, sendo ela a Fono Vida Clínica Integrada. Contudo, deixou de comprovar que a referida clínica possui todas as capacitações e fornece os serviços na forma prescrita pelo médico assistente. Desse modo, a ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, a teor do art. 373 do CPC. De mais a mais, instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes requereram o julgamento antecipado da lide. Aponte-se ainda que o autor acostou aos autos inúmeras trocas de mensagens com clínicas diversas, supostamente referenciadas/credenciadas, mas que não possuem pessoal capacitado para o atendimento nos termos da prescrição médica, não possuem instalações físicas necessárias ou ainda não possuem vaga disponível para o menor (id's 68815364, 68815367, 83536570), alegações estas que não foram rebatidas pela ré. Na verdade, é ônus da operadora, tanto à luz do CPC quanto do CDC, de comprovar que possui clínica referenciada, credenciada, conveniada e/ou própria capaz de atender às necessidades para tratamento integral do consumidor, nos termos prescritos pelo médico assistente. Tal não foi o caso. Com efeito, nos casos de cobertura de tratamento de saúde deve-se observar as seguintes diretrizes: 1 - O tratamento deve ocorrer pelos prestadores da rede credenciada/referenciada, ainda que em municípios limítrofes, com distância razoável da residência do Autor, a fim de viabilizar a realização do tratamento prescrito; 2 – Se a Operadora não indicar ou inexistir rede credenciada/referenciada próxima ao local de residência do paciente, nos termos do § 1º do art. 4º e 5º da RN nº 566/2022, caberá o pagamento direto pela Operadora do plano de saúde ao prestador. Em caso de descumprimento dessa obrigação e o beneficiário vier a pagar, o valor a lhe ser ressarcido será integral; 3 - Se o beneficiário escolher o tratamento fora da rede credenciada/referenciada, o valor a ser pago/reembolsado deverá observar os limites de cláusulas contratuais de reembolso, se houver; 4 – Se não houve cláusula de reembolso, o pagamento/reembolso ao beneficiário deverá ocorrer de acordo com o valor dos prestadores de serviço que a Operadora arcaria em sua rede credenciada. Destarte, confirmada a ausência de rede referenciada/própria da seguradora, o tratamento deve ser realizado em clínica de opção do autor com reembolso integral dos valores despendidos. Da indenização por danos morais Quanto ao pleito de indenização por danos morais, este não se mostra cabível. Não se pode falar em lesão à personalidade ou à saúde do demandante, haja vista inexistir comprovação de piora no quadro clínico do autor devido à inadimplência contratual. Outrossim, é entendimento assente na jurisprudência pátria o de que a negativa, baseada em interpretação do contrato por si só não enseja direito à indenização. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CERATOCONE. CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. Precedentes. 2. No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença. 3. A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1827470 PR 2019/0209794-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2019)”. No presente caso, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal da Lei 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio dos métodos específicos indicados pelo médico. Logo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde era, ao tempo da negativa, de aparente legalidade e boa-fé contratual. Com a negativa administrativa por parte da demandada, a demandante de imediato propôs a presenta ação e este juízo concedeu a tutela de urgência, sem maiores gravidades. Neste diapasão, ante a inadimplência contratual justificável, verifico a ocorrência de mero dissabor, incapaz de gerar danos de natureza extrapatrimonial. Dessa forma, não merece prosperar o pedido de indenização por danos morais. 3. DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, RATIFICO a tutela de urgência, tornando-a definitiva, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc. I, do CPC), para os efeitos de determinar que a parte promovida autorize/custeie/reembolse as despesas/o tratamento solicitado pela médica assistente do autor1, observado a psicopedagogia clínica realizada por profissional de saúde, na clínica optada pelo autor – Neuroatividade, até que sobrevenha clínica referenciada/credenciada da ré com profissionais com as especialidades requeridas para o tratamento do autor. A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor. Considerando a sucumbência mínima do autor, condeno as demandadas, ao pagamento das custas finais, devidas por força de lei, bem como aos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais), com fundamento no artigo 85, parágrafo 8º e artigo 86, parágrafo único, do CPC. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos de imediato, sem prejuízo de posterior desarquivamento em caso de requerimento de cumprimento de sentença. JOÃO PESSOA, 25 de abril de 2024. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito Titular 1 Fonoaudiólogo com especialização em ABA e PECS – 3x na semana com duração de 45min cada sessão; 2. Terapeuta Ocupacional, com especialização em ABA e Interação Sensorial voltada ao tratamento de disfunções de modulações sensoriais e treinamento de AVDs – Atividade de Vida Diária – 3x na semana, com duração de 45min cada sessão; 3. Ecoterapia com ABA 3x na semana; 4. Psicólogo, com especialização em ABA – 3x na semana com duração de 45min cada sessão; 5. Psicopedagogia – 3x na semana em ABA com duração de 45min cada sessão
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