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Processo nº 0802113-08.2023.8.15.2001

ID: 295002638

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0802113-08.2023.8.15.2001

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

FERNANDA CRISTINA MARIA DE SA PEREIRA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

YURY ESPINDOLA AGRA VALPASSOS

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LEONARDO DE SA RAMIRES WANDERLEY

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MURILO FALCAO DE MELO FERREIRA CAVALCANTI

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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JOAO MAURICIO MACIEL GOMES

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Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802113-08.2023.8.15.2001 [Espécies de Contratos] AUTOR: FERNANDA CRISTINA MARIA DE SA PEREIRA REU: AMIL ASSISTENCIA… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802113-08.2023.8.15.2001 [Espécies de Contratos] AUTOR: FERNANDA CRISTINA MARIA DE SA PEREIRA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. aplicabilidade do CDC. Procedimento indicado por profissional. Rol da ANS. Negativa do plano. Abusividade. Honorários do profissional e material odontológico seguem os ditames contratuais. DANOS MORAIS. NÃO ocorrência. Procedência PARCIAL. Vistos etc. 1. RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por FERNANDA CRISTINA MARIA DE SÁ PEREIRA em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Depreende-se da leitura da exordial que a parte autora alega que passou a sentir intensas dores nas articulações têmporo mandibulares, condição que, além de prejudicar a mobilidade da estrutura maxilar, lhe causa dores vinculadas ao processo mastigatório, além de severos estorvos para a realização de funções básicas de mastigação, fonação e deglutição. Aduz que após a análise da descrição inicial dos sintomas e dos exames de apoio ao diagnóstico (Tomografia Computadorizada de Maxila e Mandíbula), o Dr. Fillipe Marinho Braga (CRO/PB n° 8263) identificou ser a promovente portadora de “Transtornos da articulação têmporo mandibular” (CID10 K07.6). Argumenta que enfrenta um quadro de degeneração e assimetria das estruturas ósseas que sustentam os músculos responsáveis pela mastigação, além de grande dificuldade de falar, mastigar, deglutir e respirar. Após o diagnóstico o especialista prescreveu a realização dos procedimentos cirúrgicos (ID 68057681), para que o quadro clínico não se agrave e para que não surjam outras doenças no complexo estomatognático. Informa que, mesmo constando no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, a cobertura foi negada (ID 68057682), razão pela qual ingressou com a presente demanda, pleiteando, em sede de tutela de urgência que seja a ré compelida a realizar o procedimento prescrito pelo profissional da saúde. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela provisória em definitiva como obrigação de fazer, além de uma indenização por danos morais (R$ 5.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), anexou procuração e documentos (ID 68057677 a 68057689). Custas recolhidas (ID 68058934). A parte ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, pleiteou sua habilitação nos autos (ID 68102464). Anexou documentos (ID 68102465 a 68102469). Apresentou resposta aos termos do pedido (ID 68865938), afirmando que o tratamento requerido pela parte promovente foi autorizado, havendo apenas a negativa quanto a alguns dos materiais solicitados pelo profissional assistente. Defende que não existe cobertura obrigatória de próteses e órteses classificadas como customizadas, conforme Ofício da ANS nº 52/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, de 16 de julho de 2020. Defendeu a ausência de danos morais. Anexou documentos (ID 68865939 a 68865941). Réplica (ID 69431376). Deferida a tutela de urgência requerida (ID 70104901). Interposto Agravo de Instrumento pela suplicada foi indeferido o pedido de efeito suspensivo (ID 75245856). No mérito, foi negado provimento (ID 81318831). A parte autora informou a realização do procedimento (ID 82895380). Instadas a especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a AMIL requereu, a princípio, prova pericial (ID 86833578). No ID 100462294 asseverou que o caso dos autos não passou pela junta médica oportunidade em que pleiteou pela desconsideração do pedido anteriormente formulado. A parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (ID 82895380). Vieram os autos conclusos. É o relatório, do necessário. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre destacar que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais. Promovo o julgamento antecipado dos pedidos, porquanto os elementos instrutórios amealhados (notadamente a prova documental trazida aos autos) se mostra suficiente à apreciação do cerne das pretensões iniciais, sendo desnecessidade dilação probatória adicional. 2.1. DO MÉRITO De ser observado, inicialmente, que a relação existente entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis os dispositivos do CDC, no que couber, conforme entendimento cristalizado na Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O vínculo jurídico de natureza contratual, além de incontroverso, restou demonstrado na espécie, uma vez que os documentos de ID 68057678 comprovam a condição do autor de beneficiário do plano de saúde. Também não há controvérsia a respeito do quadro que acomete o requerente “Transtornos da articulação temporomandibular” (CID10 K07.6) e da indicação de procedimento cirúrgico (ID 68057681). A recusa da autorização de parte do material solicitado pelo profissional assistente segue no ID 68057682. Para adequado deslinde do litígio, resta analisar eventual responsabilidade da demandada, à luz da relação jurídica entre as partes, quanto ao custeio do tratamento cirúrgico. A parte ré sustenta a inexistência de imperativo clínico para alguns dos materiais solicitados, não nega a patologia, nem a necessidade do procedimento, todavia acena que parte do material solicitado não possui cobertura contratual para o seguimento por ser customizado demandando o uso de softwares de modelagem computacional, sem previsão de cobertura pela RN 465/2021. Afirma que não existe cobertura obrigatória de próteses e órteses classificadas como customizadas, prototipadas, sob medida. Pois bem. De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (artigo 51, IV, do CDC). Nesse sentido, com relação ao tratamento prescrito, certo é que a operadora de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da cura ou, no mínimo o bem-estar do paciente durante o tratamento. O contrato, como cediço, deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiado. É imperioso que se diga que não se trata de assunção de riscos não contratados, como parece argumentar a ré, ao contrário, trata-se exatamente de conferir adequada interpretação aos termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa da parte autora, com a adoção das técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das doenças cobertas pelo plano de saúde. Com efeito, o documento de ID 68057681 demonstra a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado na exordial, visto que: “(...) Segundo relata a paciente, foi submetida a cirurgia ortognática a cerca de 4 anos, posteriormente evoluiu com disfunção de ATM, realizando por conseguinte, Artroscopia das ATMs e até o momento, utilizando medicações para tratamento da dor, convivendo com total desconforto durante todo esse tempo. Nesta oportunidade, aos exames de imagem, apresentava degeneração articular, portanto foi proposta para a paciente a realização de uma nova Artroscopia de ATM bilateral e Discopexia de ATM esquerda. No ato cirúrgico notou-se um disco articular dismórfico o que impossibilitou a discopexia e realizou-se a dissectomia. A mesma evoluiu bem durante 3 meses. Inclusive, sendo reabilitada em conjunto com Fisioterapeuta. Pouco depois, novamente retornou com sintomas de dores intensas em ATM e limitação de abertura bucal. Foi então solicitada uma nova Ressonância Magnética das ATMs e Tomografia Computadorizada. Na análise, apresentou uma degeneração ainda mais acentuada, intensos osteófitos, aspectos de anquilose e assimetria em estruturas ósseas. (…).” Ademais, informou o especialista que: “(…) Diante do exposto, propõe-se tratamento cirúrgico de osteoplastia de fossa temporal, arco zigomático e mandibular para nova reconstrução de articulação temporomandibular direita e esquerda com prótese de ATM confeccionada sob medida, contendo o componente mandibular com extensão para ramo, ângulo e corpo de mandíbula para maior sustentabilidade e retenção em osso íntegro. Ciente de todo o quadro clínico, evolução da doença, idade da paciente, histórico de cirurgias e de saúde, reitero a necessidade de confecção de prótese de ATM sob medida, proporcionando a reabilitação integral da paciente em questão, objetivando a perfeita adaptação entre a superfície interna da prótese aos fragmentos ósseos, o que ocasiona loadsharing (partilhamento de carga) e possibilita uma consolidação óssea acelerada. (...) À eventualidade de não se efetuar o tratamento proposto acima, a paciente certamente apresentará um agravamento da situação clínica atual, com aumento das dores e limitações funcionais. Nas condições atuais e mantidas no tempo, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático que vão precisar de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. É necessário realizar o procedimento cirúrgico o mais breve possível, uma vez que a paciente se encontra em grande desconforto, ansiosa, sendo que o caso tende, a cada dia, piorar ainda mais.”. E, não obstante o quanto alegado pela requerida, certo é que a mencionada documentação traz clara indicação da necessidade do procedimento indicado, sendo certo que não compete à operadora de plano de saúde, senão ao responsável pelo tratamento do paciente, indicar quais os procedimentos, materiais adequados para o correto tratamento da enfermidade apresentada pelo seu paciente, além da urgência em sua realização. No mais, ao contrário do sustentado pela ré, não possuem cobertura os tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de acidente pessoal, com exceção dos procedimentos cirúrgicos odontológicos buco maxilofaciais, constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, vigente à época do evento e ocorridos em regime de internação hospitalar enquadrando-se nesta exceção o caso dos autos. Nesse sentido: Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento cirúrgico, para tratamento reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo bilateral, osteotomia alvéolo-palatinas e de mandíbula. Sentença de parcial procedência. Recurso de ambas as partes. Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS. Rol exemplificativo. Prescrição médica que melhor se adequa à necessidade de tratamento de saúde do autor. Ademais, a Resolução Normativa 465/2021 é expressa ao prever a cobertura a procedimentos cirúrgicos ao tratamento de traumas e patologias na região buco maxilofacial. Previsão, ainda, da Súmula Normativa n. 11/2017 da Agência Nacional de Saúde. Danos morais que não se verificam na hipótese. Necessidade de ajuizamento de ação não configura dano in re ipsa. Sucumbência. Honorários que devem ser fixados observando-se a condenação da ré na obrigação de fazer, descabida a fixação sobre o valor da causa. Honorários fixados em favor da ré, já que a autora decaiu quanto ao pedido de indenização por danos morais. Recursos providos em parte. (TJSP; Apelação Cível 1069685-08.2022.8.26.0002; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 13/12/2023; Data de Registro: 13/12/2023) GN APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora portadora de perda óssea severa em mandíbula bilateral e atresia mandibular. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Pedido encaminhado para junta médica pela ré. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados, que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste a beneficiária e não pelo plano de saúde, através de junta médica. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível1133321-42.2022.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 20ª Vara Cível; Data do Julgamento:01/04/2024; Data de Registro: 01/04/2024) PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILO. REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC CONSTATADOS. Paciente diagnosticada com “atrofia de rebordo alveolar” (CID 10 K08.2), motivo pelo qual a cirurgiã-dentista bucomaxilofacial indicou os procedimentos de “Reconstrução total de maxila com prótese e/ou enxerto ósseo” e “Osteotomias Alvéolo-Palatinas”, a fim de corrigir tais anomalias. Procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e “osteoplastias de mandíbula/maxila” que são listados no Anexo 1 da Resolução Normativa da ANS nº 465 (2021). Súmula n° 54 deste Tribunal de Justiça: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. Liminar que o recorrente pretende ver revogada que já exauriu o objeto. Questão principal em discussão no processo, após a realização do procedimento e da cobertura pelo plano de saúde, que se torna o reembolso das despesas com o tratamento, não cabendo essa análise em sede sumária, haja vista a ausência da urgência levantada, não sendo verificada, nesse ponto, qualquer situação excepcional própria do instrumental a possibilitar o seu provimento. (TJPE - AI 0004934-50.2022.8.17.9000. Relator: Des. Marcio Fernando de Aguiar Silva. Julgamento: 10/08/2023) Diante deste quadro, conclui-se que é devido o custeio do tratamento, através da cobertura/custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico pela ré. Em relação ao pedido de indenização a título de danos morais, tem-se que a mera discussão sobre a cobertura ou não do contrato não é suficiente para caracterizar a obrigação de indenizar o segurado por danos morais, é fato que esse dever pode surgir em momentos que se configure o abuso de direito, caracterizando o pressuposto de ilicitude ensejador da reparação civil, a exemplo de casos em que o contrato prevê a cobertura, mas ela é negada administrativamente, ou quando o contrato colide frontalmente com texto legal. No presente caso não se vislumbra, de fato, motivos ensejadores da responsabilidade de indenizar por parte da operadora ré, tendo em vista que a negativa de cobertura consubstanciou-se em cumprimento de obrigação contratual e pretensamente legal, especialmente com relação à cobertura de procedimento em desconformidade com as coberturas da ANS, e, não obstante o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, não restou configurado ato ilícito ensejador da obrigação de indenizar. Ademais, os transtornos sofridos pelo autor são em decorrência de sua própria condição, e não em razão de ato da ré. Resta indeferido, portanto, indenização por danos morais. 3. DISPOSITIVO Frente ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos nestes autos e o faço para condenar a ré na obrigação de fazer de custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo especialista que acompanha a parte autora, em tudo observados os limites do contrato caso hospital e/ou profissional não integrem a rede credenciada, com fundamento no art. 487, I, do CPC. Por conseguinte condeno as partes litigantes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/2015. Atento aos princípios da causalidade e, considerando que a parte suplicante obteve um ganho de causa equivalente a aproximadamente 50% dos pedidos formulados, os ônus da sucumbência serão distribuídos proporcionalmente da seguinte forma: 50% para a parte ré e 50% para a parte autora. Outras disposições: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. 3. Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo de desarquivamento, em caso de cumprimento de sentença, ocasião em que ocorrerá a evolução da classe processual. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 05 de junho de 2025. MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito Titular – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0802113-08.2023.8.15.2001

ID: 295002640

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0802113-08.2023.8.15.2001

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Sentença

Advogados:

ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO

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YURY ESPINDOLA AGRA VALPASSOS

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LEONARDO DE SA RAMIRES WANDERLEY

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MURILO FALCAO DE MELO FERREIRA CAVALCANTI

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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JOAO MAURICIO MACIEL GOMES

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Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802113-08.2023.8.15.2001 [Espécies de Contratos] AUTOR: FERNANDA CRISTINA MARIA DE SA PEREIRA REU: AMIL ASSISTENCIA… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802113-08.2023.8.15.2001 [Espécies de Contratos] AUTOR: FERNANDA CRISTINA MARIA DE SA PEREIRA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. aplicabilidade do CDC. Procedimento indicado por profissional. Rol da ANS. Negativa do plano. Abusividade. Honorários do profissional e material odontológico seguem os ditames contratuais. DANOS MORAIS. NÃO ocorrência. Procedência PARCIAL. Vistos etc. 1. RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por FERNANDA CRISTINA MARIA DE SÁ PEREIRA em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Depreende-se da leitura da exordial que a parte autora alega que passou a sentir intensas dores nas articulações têmporo mandibulares, condição que, além de prejudicar a mobilidade da estrutura maxilar, lhe causa dores vinculadas ao processo mastigatório, além de severos estorvos para a realização de funções básicas de mastigação, fonação e deglutição. Aduz que após a análise da descrição inicial dos sintomas e dos exames de apoio ao diagnóstico (Tomografia Computadorizada de Maxila e Mandíbula), o Dr. Fillipe Marinho Braga (CRO/PB n° 8263) identificou ser a promovente portadora de “Transtornos da articulação têmporo mandibular” (CID10 K07.6). Argumenta que enfrenta um quadro de degeneração e assimetria das estruturas ósseas que sustentam os músculos responsáveis pela mastigação, além de grande dificuldade de falar, mastigar, deglutir e respirar. Após o diagnóstico o especialista prescreveu a realização dos procedimentos cirúrgicos (ID 68057681), para que o quadro clínico não se agrave e para que não surjam outras doenças no complexo estomatognático. Informa que, mesmo constando no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, a cobertura foi negada (ID 68057682), razão pela qual ingressou com a presente demanda, pleiteando, em sede de tutela de urgência que seja a ré compelida a realizar o procedimento prescrito pelo profissional da saúde. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela provisória em definitiva como obrigação de fazer, além de uma indenização por danos morais (R$ 5.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), anexou procuração e documentos (ID 68057677 a 68057689). Custas recolhidas (ID 68058934). A parte ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, pleiteou sua habilitação nos autos (ID 68102464). Anexou documentos (ID 68102465 a 68102469). Apresentou resposta aos termos do pedido (ID 68865938), afirmando que o tratamento requerido pela parte promovente foi autorizado, havendo apenas a negativa quanto a alguns dos materiais solicitados pelo profissional assistente. Defende que não existe cobertura obrigatória de próteses e órteses classificadas como customizadas, conforme Ofício da ANS nº 52/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, de 16 de julho de 2020. Defendeu a ausência de danos morais. Anexou documentos (ID 68865939 a 68865941). Réplica (ID 69431376). Deferida a tutela de urgência requerida (ID 70104901). Interposto Agravo de Instrumento pela suplicada foi indeferido o pedido de efeito suspensivo (ID 75245856). No mérito, foi negado provimento (ID 81318831). A parte autora informou a realização do procedimento (ID 82895380). Instadas a especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a AMIL requereu, a princípio, prova pericial (ID 86833578). No ID 100462294 asseverou que o caso dos autos não passou pela junta médica oportunidade em que pleiteou pela desconsideração do pedido anteriormente formulado. A parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (ID 82895380). Vieram os autos conclusos. É o relatório, do necessário. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre destacar que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais. Promovo o julgamento antecipado dos pedidos, porquanto os elementos instrutórios amealhados (notadamente a prova documental trazida aos autos) se mostra suficiente à apreciação do cerne das pretensões iniciais, sendo desnecessidade dilação probatória adicional. 2.1. DO MÉRITO De ser observado, inicialmente, que a relação existente entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis os dispositivos do CDC, no que couber, conforme entendimento cristalizado na Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O vínculo jurídico de natureza contratual, além de incontroverso, restou demonstrado na espécie, uma vez que os documentos de ID 68057678 comprovam a condição do autor de beneficiário do plano de saúde. Também não há controvérsia a respeito do quadro que acomete o requerente “Transtornos da articulação temporomandibular” (CID10 K07.6) e da indicação de procedimento cirúrgico (ID 68057681). A recusa da autorização de parte do material solicitado pelo profissional assistente segue no ID 68057682. Para adequado deslinde do litígio, resta analisar eventual responsabilidade da demandada, à luz da relação jurídica entre as partes, quanto ao custeio do tratamento cirúrgico. A parte ré sustenta a inexistência de imperativo clínico para alguns dos materiais solicitados, não nega a patologia, nem a necessidade do procedimento, todavia acena que parte do material solicitado não possui cobertura contratual para o seguimento por ser customizado demandando o uso de softwares de modelagem computacional, sem previsão de cobertura pela RN 465/2021. Afirma que não existe cobertura obrigatória de próteses e órteses classificadas como customizadas, prototipadas, sob medida. Pois bem. De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (artigo 51, IV, do CDC). Nesse sentido, com relação ao tratamento prescrito, certo é que a operadora de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da cura ou, no mínimo o bem-estar do paciente durante o tratamento. O contrato, como cediço, deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiado. É imperioso que se diga que não se trata de assunção de riscos não contratados, como parece argumentar a ré, ao contrário, trata-se exatamente de conferir adequada interpretação aos termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa da parte autora, com a adoção das técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das doenças cobertas pelo plano de saúde. Com efeito, o documento de ID 68057681 demonstra a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado na exordial, visto que: “(...) Segundo relata a paciente, foi submetida a cirurgia ortognática a cerca de 4 anos, posteriormente evoluiu com disfunção de ATM, realizando por conseguinte, Artroscopia das ATMs e até o momento, utilizando medicações para tratamento da dor, convivendo com total desconforto durante todo esse tempo. Nesta oportunidade, aos exames de imagem, apresentava degeneração articular, portanto foi proposta para a paciente a realização de uma nova Artroscopia de ATM bilateral e Discopexia de ATM esquerda. No ato cirúrgico notou-se um disco articular dismórfico o que impossibilitou a discopexia e realizou-se a dissectomia. A mesma evoluiu bem durante 3 meses. Inclusive, sendo reabilitada em conjunto com Fisioterapeuta. Pouco depois, novamente retornou com sintomas de dores intensas em ATM e limitação de abertura bucal. Foi então solicitada uma nova Ressonância Magnética das ATMs e Tomografia Computadorizada. Na análise, apresentou uma degeneração ainda mais acentuada, intensos osteófitos, aspectos de anquilose e assimetria em estruturas ósseas. (…).” Ademais, informou o especialista que: “(…) Diante do exposto, propõe-se tratamento cirúrgico de osteoplastia de fossa temporal, arco zigomático e mandibular para nova reconstrução de articulação temporomandibular direita e esquerda com prótese de ATM confeccionada sob medida, contendo o componente mandibular com extensão para ramo, ângulo e corpo de mandíbula para maior sustentabilidade e retenção em osso íntegro. Ciente de todo o quadro clínico, evolução da doença, idade da paciente, histórico de cirurgias e de saúde, reitero a necessidade de confecção de prótese de ATM sob medida, proporcionando a reabilitação integral da paciente em questão, objetivando a perfeita adaptação entre a superfície interna da prótese aos fragmentos ósseos, o que ocasiona loadsharing (partilhamento de carga) e possibilita uma consolidação óssea acelerada. (...) À eventualidade de não se efetuar o tratamento proposto acima, a paciente certamente apresentará um agravamento da situação clínica atual, com aumento das dores e limitações funcionais. Nas condições atuais e mantidas no tempo, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático que vão precisar de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. É necessário realizar o procedimento cirúrgico o mais breve possível, uma vez que a paciente se encontra em grande desconforto, ansiosa, sendo que o caso tende, a cada dia, piorar ainda mais.”. E, não obstante o quanto alegado pela requerida, certo é que a mencionada documentação traz clara indicação da necessidade do procedimento indicado, sendo certo que não compete à operadora de plano de saúde, senão ao responsável pelo tratamento do paciente, indicar quais os procedimentos, materiais adequados para o correto tratamento da enfermidade apresentada pelo seu paciente, além da urgência em sua realização. No mais, ao contrário do sustentado pela ré, não possuem cobertura os tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de acidente pessoal, com exceção dos procedimentos cirúrgicos odontológicos buco maxilofaciais, constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, vigente à época do evento e ocorridos em regime de internação hospitalar enquadrando-se nesta exceção o caso dos autos. Nesse sentido: Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento cirúrgico, para tratamento reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo bilateral, osteotomia alvéolo-palatinas e de mandíbula. Sentença de parcial procedência. Recurso de ambas as partes. Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS. Rol exemplificativo. Prescrição médica que melhor se adequa à necessidade de tratamento de saúde do autor. Ademais, a Resolução Normativa 465/2021 é expressa ao prever a cobertura a procedimentos cirúrgicos ao tratamento de traumas e patologias na região buco maxilofacial. Previsão, ainda, da Súmula Normativa n. 11/2017 da Agência Nacional de Saúde. Danos morais que não se verificam na hipótese. Necessidade de ajuizamento de ação não configura dano in re ipsa. Sucumbência. Honorários que devem ser fixados observando-se a condenação da ré na obrigação de fazer, descabida a fixação sobre o valor da causa. Honorários fixados em favor da ré, já que a autora decaiu quanto ao pedido de indenização por danos morais. Recursos providos em parte. (TJSP; Apelação Cível 1069685-08.2022.8.26.0002; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 13/12/2023; Data de Registro: 13/12/2023) GN APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora portadora de perda óssea severa em mandíbula bilateral e atresia mandibular. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Pedido encaminhado para junta médica pela ré. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados, que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste a beneficiária e não pelo plano de saúde, através de junta médica. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível1133321-42.2022.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 20ª Vara Cível; Data do Julgamento:01/04/2024; Data de Registro: 01/04/2024) PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILO. REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC CONSTATADOS. Paciente diagnosticada com “atrofia de rebordo alveolar” (CID 10 K08.2), motivo pelo qual a cirurgiã-dentista bucomaxilofacial indicou os procedimentos de “Reconstrução total de maxila com prótese e/ou enxerto ósseo” e “Osteotomias Alvéolo-Palatinas”, a fim de corrigir tais anomalias. Procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e “osteoplastias de mandíbula/maxila” que são listados no Anexo 1 da Resolução Normativa da ANS nº 465 (2021). Súmula n° 54 deste Tribunal de Justiça: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. Liminar que o recorrente pretende ver revogada que já exauriu o objeto. Questão principal em discussão no processo, após a realização do procedimento e da cobertura pelo plano de saúde, que se torna o reembolso das despesas com o tratamento, não cabendo essa análise em sede sumária, haja vista a ausência da urgência levantada, não sendo verificada, nesse ponto, qualquer situação excepcional própria do instrumental a possibilitar o seu provimento. (TJPE - AI 0004934-50.2022.8.17.9000. Relator: Des. Marcio Fernando de Aguiar Silva. Julgamento: 10/08/2023) Diante deste quadro, conclui-se que é devido o custeio do tratamento, através da cobertura/custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico pela ré. Em relação ao pedido de indenização a título de danos morais, tem-se que a mera discussão sobre a cobertura ou não do contrato não é suficiente para caracterizar a obrigação de indenizar o segurado por danos morais, é fato que esse dever pode surgir em momentos que se configure o abuso de direito, caracterizando o pressuposto de ilicitude ensejador da reparação civil, a exemplo de casos em que o contrato prevê a cobertura, mas ela é negada administrativamente, ou quando o contrato colide frontalmente com texto legal. No presente caso não se vislumbra, de fato, motivos ensejadores da responsabilidade de indenizar por parte da operadora ré, tendo em vista que a negativa de cobertura consubstanciou-se em cumprimento de obrigação contratual e pretensamente legal, especialmente com relação à cobertura de procedimento em desconformidade com as coberturas da ANS, e, não obstante o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, não restou configurado ato ilícito ensejador da obrigação de indenizar. Ademais, os transtornos sofridos pelo autor são em decorrência de sua própria condição, e não em razão de ato da ré. Resta indeferido, portanto, indenização por danos morais. 3. DISPOSITIVO Frente ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos nestes autos e o faço para condenar a ré na obrigação de fazer de custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo especialista que acompanha a parte autora, em tudo observados os limites do contrato caso hospital e/ou profissional não integrem a rede credenciada, com fundamento no art. 487, I, do CPC. Por conseguinte condeno as partes litigantes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/2015. Atento aos princípios da causalidade e, considerando que a parte suplicante obteve um ganho de causa equivalente a aproximadamente 50% dos pedidos formulados, os ônus da sucumbência serão distribuídos proporcionalmente da seguinte forma: 50% para a parte ré e 50% para a parte autora. Outras disposições: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. 3. Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo de desarquivamento, em caso de cumprimento de sentença, ocasião em que ocorrerá a evolução da classe processual. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 05 de junho de 2025. MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito Titular – 12ª Vara Cível

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