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"1036305-31.2021.8.26.0001" - Resultados da Busca

Processo nº 0833707-26.2023.8.15.0001

ID: 258006963

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0833707-26.2023.8.15.0001

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

LEONARD HENRIQUE MIRANDA VIANA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833707-26.2023.8.15.0001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO REU: UNIM… Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833707-26.2023.8.15.0001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA RELATÓRIO ARTHUR GAEL MANOEL TAVARES SANTIAGO, menor impúbere representado por sua genitora, KÁSSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO, esta também em nome próprio, através de advogados legalmente constituídos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sem desfavor da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, todos devidamente qualificados. Narra a parte autora que menor é beneficiário de plano de saúde contratado junto à promovida Unimed e a médica Neuropediatra, a Doutora LARISSA C. Q. M. COUTINHO, CRM/PB – 7821 -RQE:5162, concluiu que o AUTOR é portador do TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) CID-10 – F84. Aduz que o tratamento de acompanhamento com a ANALISTA COMPORTAMENTAL em ambiente natural e acompanhamento com ASSISTENTE TERAPEUTICA do Autor foi negado pela UNIMED, sob a alegação de que a cobertura de assistência pelo planos de saúde privado é limitada a estabelecimentos de saúde, por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS. Requereu o autor a concessão, inaudita altera pars, da tutela de urgência no sentido de determinar que o RÉU proceda ao reembolso do valor integral das terapias com Analista comportamental e Acompanhante Terapêutica (AT), conforme prescrição médica constante no laudo em anexo, ou indique clínica apta, com os referidos profissionais especializados, sob pena de multa diária. Ao final, pugna pela confirmação do pleito antecipatório e indenização por danos morais. Decisão deferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ID 80761433. Agravo determinando a suspensão dos efeitos da tutela deferida, ID 82215541. Contestação apresentada, ID 81206317, rebateu os argumentos autorais alegando inexistência de cobertura fora da rede credenciada, pugnando pela improcedência da ação. Impugnação à contestação, ID 83144519. Diante do desinteresse na produção de outras provas, abriu-se vista ao Ministério Público. Parecer do Ministério Público pela improcedência, ID 108488491. Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, a lide comporta julgamento antecipado, haja vista que se trata de matéria unicamente de direito, não reclamando uma maior dilação probatória, conforme dispõe o art. 355, I e II, do CPC. Primeiramente, importa observar que a relação estabelecida entre as partes por meio do contrato objeto do litígio caracteriza-se como sendo de consumo, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que garantiu aos usuários de planos de saúde maior guarida e mecanismos de defesa, notadamente em razão de sua hipossuficiência em relação às empresas prestadoras do serviço. Pois bem. Trata a questão acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar para o tratamento multidisciplinar de menor a atendente terapêutica escolar. Não merece prosperar o pedido inicial. É de conhecimento consolidado no meio médico e jurídico que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura-se como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza complexa, apresentando distintos graus de severidade. O tratamento destinado aos indivíduos diagnosticados com TEA envolve um conjunto de medidas terapêuticas integradas, cujo objetivo primordial é a mitigação dos sintomas característicos do transtorno, possibilitando, assim, o êxito de abordagens complementares, tais como a reabilitação e a educação especializada, com vistas à obtenção de resultados mais eficazes e duradouros. Dos elementos constantes nos autos principais, extrai-se que o menor promovente, beneficiário do plano de saúde da operadora promovida, na qualidade de dependente de sua representante legal, foi devidamente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos do CID F84.0 (ID 80706103). Diante de tal diagnóstico, a médica responsável pelo seu acompanhamento indicou expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional, a ser desenvolvido por equipe especializada, compreendendo: Analista do Comportamento com formação em ABA/DENVER, Atendente Terapêutico Escolar, Psicopedagogo, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, profissional de Psicomotricidade. Ressalte-se que o tratamento multiprofissional, ora recomendado, tem como finalidade propiciar avanços significativos no quadro clínico do menor, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, melhora na interação social, redução de comportamentos estereotipados e aprimoramento global de sua conduta e autonomia. É pacífico o entendimento de que, além das disposições previstas na legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem observar, igualmente, as normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As diretrizes emanadas pela ANS possuem a finalidade precípua de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória a ser observada pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, referidas normas não possuem caráter taxativo, haja vista que a listagem expedida por órgão regulador não pode restringir direitos assegurados pela Lei nº 9.656/98, não sendo legítima a limitação de procedimentos ou tratamentos não expressamente vedados pela referida norma legal. A definição quanto à necessidade do procedimento e à metodologia terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora de saúde substituir-se a tal juízo técnico. Dessa forma, mostra-se indevida a negativa de cobertura, por parte da operadora, ao tratamento prescrito pela médica neurologista infantil, sobretudo quando há expressa indicação da necessidade de profissionais com formação e capacitação específica na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sob a alegação de que tal tratamento não consta expressamente no rol da ANS. Não obstante, é necessário delimitar com precisão os profissionais cuja cobertura deve ser assegurada pelo plano de saúde, considerando que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) integra o rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela regulamentação vigente da ANS. Nesse contexto, embora se reconheça a obrigação da operadora em custear os tratamentos de natureza terapêutica indicados por profissional habilitado, não se insere no escopo contratual da assistência à saúde a cobertura do Assistente terapêutico em ambiente escolar e Analista Comportamental, cuja atuação possui nítido caráter educacional, desvinculado da finalidade assistencial prevista no contrato firmado entre as partes. Dessa forma, a responsabilidade pelo custeio do profissional de apoio escolar recai sobre os pais e a instituição de ensino, nos termos do §1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), bem como do art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, por não se tratar de obrigação atribuída ao plano de saúde. Com efeito, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Ademais, tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação do ora agravado, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físicopsicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. 4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. (Grifei). (TJSP; Apelação Cível 1012249-31.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022) Ainda, a posição do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0859453-12.2020.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 08/02/2023) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED FORTALEZA. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. EMBARGOS PREJUDICADOS. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - […]. Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. […]. ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (TJPB - 0812541-09.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022). AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime. (0811824-94.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 24/11/2021) Em sua manifestação o Minstério Público pugnou pela total improcedência do pleito, ID 108488491. Desta forma, inexistindo ato ilícito na negativa do plano de saúde, não há que falar em reparação por danos morais, impondo-se a improcedência da ação. DISPOSITIVO Assim, com supedâneo nos princípios de direito aplicáveis à espécie, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, condenando a parte autora a pagar as custas processuais, cuja exigibilidade resta suspensa em razão de ser a parte promovente beneficiária da justiça gratuita. Dê-se ciência ao Ministério Público. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Campina Grande/PB, data e assinatura digitais. RITAURA RODRIGUES SANTANA Juíza de Direito

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Processo nº 0833707-26.2023.8.15.0001

ID: 258006965

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0833707-26.2023.8.15.0001

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Sentença

Advogados:

CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

LEONARD HENRIQUE MIRANDA VIANA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833707-26.2023.8.15.0001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO REU: UNIM… Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833707-26.2023.8.15.0001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: ANNA KASSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA RELATÓRIO ARTHUR GAEL MANOEL TAVARES SANTIAGO, menor impúbere representado por sua genitora, KÁSSIA TAVARES ALVES CHAVES SANTIAGO, esta também em nome próprio, através de advogados legalmente constituídos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sem desfavor da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, todos devidamente qualificados. Narra a parte autora que menor é beneficiário de plano de saúde contratado junto à promovida Unimed e a médica Neuropediatra, a Doutora LARISSA C. Q. M. COUTINHO, CRM/PB – 7821 -RQE:5162, concluiu que o AUTOR é portador do TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) CID-10 – F84. Aduz que o tratamento de acompanhamento com a ANALISTA COMPORTAMENTAL em ambiente natural e acompanhamento com ASSISTENTE TERAPEUTICA do Autor foi negado pela UNIMED, sob a alegação de que a cobertura de assistência pelo planos de saúde privado é limitada a estabelecimentos de saúde, por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS. Requereu o autor a concessão, inaudita altera pars, da tutela de urgência no sentido de determinar que o RÉU proceda ao reembolso do valor integral das terapias com Analista comportamental e Acompanhante Terapêutica (AT), conforme prescrição médica constante no laudo em anexo, ou indique clínica apta, com os referidos profissionais especializados, sob pena de multa diária. Ao final, pugna pela confirmação do pleito antecipatório e indenização por danos morais. Decisão deferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ID 80761433. Agravo determinando a suspensão dos efeitos da tutela deferida, ID 82215541. Contestação apresentada, ID 81206317, rebateu os argumentos autorais alegando inexistência de cobertura fora da rede credenciada, pugnando pela improcedência da ação. Impugnação à contestação, ID 83144519. Diante do desinteresse na produção de outras provas, abriu-se vista ao Ministério Público. Parecer do Ministério Público pela improcedência, ID 108488491. Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, a lide comporta julgamento antecipado, haja vista que se trata de matéria unicamente de direito, não reclamando uma maior dilação probatória, conforme dispõe o art. 355, I e II, do CPC. Primeiramente, importa observar que a relação estabelecida entre as partes por meio do contrato objeto do litígio caracteriza-se como sendo de consumo, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que garantiu aos usuários de planos de saúde maior guarida e mecanismos de defesa, notadamente em razão de sua hipossuficiência em relação às empresas prestadoras do serviço. Pois bem. Trata a questão acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar para o tratamento multidisciplinar de menor a atendente terapêutica escolar. Não merece prosperar o pedido inicial. É de conhecimento consolidado no meio médico e jurídico que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura-se como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza complexa, apresentando distintos graus de severidade. O tratamento destinado aos indivíduos diagnosticados com TEA envolve um conjunto de medidas terapêuticas integradas, cujo objetivo primordial é a mitigação dos sintomas característicos do transtorno, possibilitando, assim, o êxito de abordagens complementares, tais como a reabilitação e a educação especializada, com vistas à obtenção de resultados mais eficazes e duradouros. Dos elementos constantes nos autos principais, extrai-se que o menor promovente, beneficiário do plano de saúde da operadora promovida, na qualidade de dependente de sua representante legal, foi devidamente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos do CID F84.0 (ID 80706103). Diante de tal diagnóstico, a médica responsável pelo seu acompanhamento indicou expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional, a ser desenvolvido por equipe especializada, compreendendo: Analista do Comportamento com formação em ABA/DENVER, Atendente Terapêutico Escolar, Psicopedagogo, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, profissional de Psicomotricidade. Ressalte-se que o tratamento multiprofissional, ora recomendado, tem como finalidade propiciar avanços significativos no quadro clínico do menor, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, melhora na interação social, redução de comportamentos estereotipados e aprimoramento global de sua conduta e autonomia. É pacífico o entendimento de que, além das disposições previstas na legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem observar, igualmente, as normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As diretrizes emanadas pela ANS possuem a finalidade precípua de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória a ser observada pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, referidas normas não possuem caráter taxativo, haja vista que a listagem expedida por órgão regulador não pode restringir direitos assegurados pela Lei nº 9.656/98, não sendo legítima a limitação de procedimentos ou tratamentos não expressamente vedados pela referida norma legal. A definição quanto à necessidade do procedimento e à metodologia terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora de saúde substituir-se a tal juízo técnico. Dessa forma, mostra-se indevida a negativa de cobertura, por parte da operadora, ao tratamento prescrito pela médica neurologista infantil, sobretudo quando há expressa indicação da necessidade de profissionais com formação e capacitação específica na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sob a alegação de que tal tratamento não consta expressamente no rol da ANS. Não obstante, é necessário delimitar com precisão os profissionais cuja cobertura deve ser assegurada pelo plano de saúde, considerando que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) integra o rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela regulamentação vigente da ANS. Nesse contexto, embora se reconheça a obrigação da operadora em custear os tratamentos de natureza terapêutica indicados por profissional habilitado, não se insere no escopo contratual da assistência à saúde a cobertura do Assistente terapêutico em ambiente escolar e Analista Comportamental, cuja atuação possui nítido caráter educacional, desvinculado da finalidade assistencial prevista no contrato firmado entre as partes. Dessa forma, a responsabilidade pelo custeio do profissional de apoio escolar recai sobre os pais e a instituição de ensino, nos termos do §1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), bem como do art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, por não se tratar de obrigação atribuída ao plano de saúde. Com efeito, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Ademais, tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação do ora agravado, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físicopsicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. 4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. (Grifei). (TJSP; Apelação Cível 1012249-31.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022) Ainda, a posição do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0859453-12.2020.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 08/02/2023) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED FORTALEZA. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. EMBARGOS PREJUDICADOS. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - […]. Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. […]. ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (TJPB - 0812541-09.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022). AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime. (0811824-94.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 24/11/2021) Em sua manifestação o Minstério Público pugnou pela total improcedência do pleito, ID 108488491. Desta forma, inexistindo ato ilícito na negativa do plano de saúde, não há que falar em reparação por danos morais, impondo-se a improcedência da ação. DISPOSITIVO Assim, com supedâneo nos princípios de direito aplicáveis à espécie, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, condenando a parte autora a pagar as custas processuais, cuja exigibilidade resta suspensa em razão de ser a parte promovente beneficiária da justiça gratuita. Dê-se ciência ao Ministério Público. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Campina Grande/PB, data e assinatura digitais. RITAURA RODRIGUES SANTANA Juíza de Direito

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Processo nº 0833137-74.2022.8.15.0001

ID: 258123933

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0833137-74.2022.8.15.0001

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

ADER DAVIH MEIRA ESCOREL

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

JIMMY MATIAS NUNES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833137-74.2022.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A. D. M. E.REPRESENTANTE: A. … Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833137-74.2022.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A. D. M. E.REPRESENTANTE: A. K. D. S. M. E. REU: U. C. G. C. D. T. M. L. SENTENÇA RELATÓRIO ÁDER DAVIH MEIRA ESCOREL, menor impúbere representado por sua mãe A. K. D. S. M. E., ambos qualificados, ajuizaram a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecedente de urgência c/c indenização por danos morais em face da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada. Narra a inicial, em síntese, que inicialmente, o plano promovido negou a cobertura do tratamento no que se refere ao pedido de Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já que a maioria dos pedidos contidos na inicial é coberto pelo espectro de profissionais credenciados. Decisão deferindo o pedido da Tutela Antecipada, ID 67529178. Contestação apresentada, ID 68177953, a promovida afirma que é fundamental ressaltar que houve negativa apenas parcial dos procedimentos requeridos pela parte autora – apenas foram negados analista do comportamento e assistente terapêutico - uma vez que boa parte dos pedidos é sim coberta pela ré – e existe rede credenciada e capacitada para tal – mas as demais partes podem e devem ser negadas por não conterem previsão contratual nem legal. Pugnando, ao final, pela improcedência. Agravo de Instrumento julgado, no qual o Tribunal excluiu a obrigação de disponibilização de Analista Comportamental, ante a existência de profissionais já credenciados junto à cooperativa agravante, limitando-o ao âmbito clínico/consultório, ID 68274690. A parte autora peticionou nos autos informando que recebeu uma notificação da promovida, no dia 13/04/2023, através do qual se informa que o plano de saúde em comento já irá ser cancelado no dia 30/04/2023, ID 72418166. Decisão determinando a manutenção do plano de saúde até o término deste processo (ID 72464894). Em seguida, o Tribunal manteve tal ordem, ID 73283812. Réplica apresentada, ID 72955752. Manifestação do Ministério Público pela improcedência do pleito, ID 101495752. As partes, devidamente intimadas, manifestaram-se. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO Tratando-se de matéria de direito e inexistindo requerimento de outras provas, o feito encontra-se pronto para julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC. A propósito, o STJ já decidiu que “o juiz tem o poder dever de julgar a lide antecipadamente, desprezando a realização de audiência para a produção de provas ao constatar que o acervo documental é suficiente para nortear e instruir o seu entendimento”. (STJ, AgRg no REsp 775349/MS. Rel. Min. José Delgado. Primeira Turma). 1) Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico No primeiro momento, a questão versa acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar para o tratamento multidisciplinar de menor a atendente terapêutica escolar. Não merece prosperar o pedido inicial. É de conhecimento consolidado no meio médico e jurídico que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura-se como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza complexa, apresentando distintos graus de severidade. O tratamento destinado aos indivíduos diagnosticados com TEA envolve um conjunto de medidas terapêuticas integradas, cujo objetivo primordial é a mitigação dos sintomas característicos do transtorno, possibilitando, assim, o êxito de abordagens complementares, tais como a reabilitação e a educação especializada, com vistas à obtenção de resultados mais eficazes e duradouros. Dos elementos constantes nos autos principais, extrai-se que o menor promovente, beneficiário do plano de saúde da operadora promovida, na qualidade de dependente de sua representante legal, foi devidamente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos do CID F84.0 (ID 67257653). Diante de tal diagnóstico, a médica responsável pelo seu acompanhamento indicou expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional, a ser desenvolvido por equipe especializada, compreendendo: Analista do Comportamento com formação em ABA/DENVER, Atendente Terapêutico Escolar, Psicopedagogo, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, profissional de Psicomotricidade. Ressalte-se que o tratamento multiprofissional, ora recomendado, tem como finalidade propiciar avanços significativos no quadro clínico do menor, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, melhora na interação social, redução de comportamentos estereotipados e aprimoramento global de sua conduta e autonomia. É pacífico o entendimento de que, além das disposições previstas na legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem observar, igualmente, as normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As diretrizes emanadas pela ANS possuem a finalidade precípua de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória a ser observada pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, referidas normas não possuem caráter taxativo, haja vista que a listagem expedida por órgão regulador não pode restringir direitos assegurados pela Lei nº 9.656/98, não sendo legítima a limitação de procedimentos ou tratamentos não expressamente vedados pela referida norma legal. A definição quanto à necessidade do procedimento e à metodologia terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora de saúde substituir-se a tal juízo técnico. Dessa forma, mostra-se indevida a negativa de cobertura, por parte da operadora, ao tratamento prescrito pela médica neurologista infantil, sobretudo quando há expressa indicação da necessidade de profissionais com formação e capacitação específica na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sob a alegação de que tal tratamento não consta expressamente no rol da ANS. Não obstante, é necessário delimitar com precisão os profissionais cuja cobertura deve ser assegurada pelo plano de saúde, considerando que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) integra o rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela regulamentação vigente da ANS. Nesse contexto, embora se reconheça a obrigação da operadora em custear os tratamentos de natureza terapêutica indicados por profissional habilitado, não se insere no escopo contratual da assistência à saúde a cobertura do Assistente terapêutico em ambiente escolar e Analista Comportamental, cuja atuação possui nítido caráter educacional, desvinculado da finalidade assistencial prevista no contrato firmado entre as partes. Dessa forma, a responsabilidade pelo custeio do profissional de apoio escolar recai sobre os pais e a instituição de ensino, nos termos do §1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), bem como do art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, por não se tratar de obrigação atribuída ao plano de saúde. Com efeito, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Ademais, tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação do ora agravado, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físicopsicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. 4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. (Grifei). (TJSP; Apelação Cível 1012249-31.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022) Ainda, a posição do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0859453-12.2020.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 08/02/2023) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED FORTALEZA. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. EMBARGOS PREJUDICADOS. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - […]. Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. […]. ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (TJPB - 0812541-09.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022). AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime. (0811824-94.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 24/11/2021) Em sua manifestação o Ministério Público pugnou pela total improcedência do pleito, ID 101495752. Desta forma, inexistindo ato ilícito na negativa do plano de saúde, não há que falar em reparação por danos morais, impondo-se a improcedência da ação. 2) CANCELAMENTO DO PLANO O segundo ponto a ser debatido, haja vista o fato novo ocorrido no transcurso processual, cinge-se sobre eventual irregularidade na rescisão de plano de saúde coletivo por adesão. Destaca-se que o presente caso versa sobre relação de consumo e, por conseguinte, está sujeito às regras e aos princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Afinal, de acordo com a Súmula 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". É incontroverso que a autora era vinculada a plano de saúde coletivo empresarial da UNIMED contratado pela ANCE (Associação Nacional de Capacitação e Desenvolvimento Cultural dos Estudantes) junto a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. O art. 17, parágrafo único da Resolução Normativa ANS n. 195/2009 previa que: “os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias”. A possibilidade de rescisão unilateral pela operadora do plano de saúde coletivo não configura afronta ao direito à saúde e à dignidade humana, estando expressamente prevista na Lei n. 9.656/98, que proíbe algumas cláusulas e práticas abusivas no fornecimento de planos de saúde, optando o legislador pátrio por permitir a resilição unilateral do contrato por qualquer dos contratantes. Todavia, ao contrário do que diz a autora, não houve rescisão unilateral ou imotivada do contrato pela G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ou pela UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mas simples atendimento dessas empresas ao pedido de rescisão formulado pela própria ANCE, associação integrada pela parte autora. É o que se denota do termo de rescisão de ID 92634450. A Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998 que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim dispõe: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: II-a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; (...). Ocorre que o prazo de doze meses previsto em lei é contado da contratação inicial, e não das renovações automáticas. Se assim o fosse, o contrato jamais poderia ser rescindido unilateralmente por quaisquer das partes, visto que sempre estaria “dentro do prazo de vigência de 12 meses”. A avença foi celebrada em 01/02/2022 (ID 92634452), podendo, portanto, ser rescindida por parte da administradora de benefícios a partir de 01/02/2023. No que se refere à notificação prévia, restou comprovado nos autos que esta foi realizada. No comunicado de cancelamento consta que o documento foi emitido em 01/03/2023, sendo contado, a partir daí, o prazo para encerramento contratual (ID 92634450). Saliento que, por se tratar de rescisão cuja solicitação partiu da ANCE, contratante do plano de saúde coletivo, sequer há necessidade de prévia notificação aos usuários com prazo de 60 (sessenta) dias, pois a Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.5101, declarou a nulidade do artigo 17, § único da Resolução Normativa nº 195 da ANS, que fixava o aviso prévio de sessenta dias como uma das condições para rescisão do contrato de plano de saúde. Entendeu-se que a impossibilidade de rescisão imediata causava prejuízos ao consumidor, que era obrigado a permanecer em plano de saúde com quem não mais queria contratar, pelo prazo de 60 (sessenta dias). Em cumprimento à decisão, a ANS revogou expressamente o dispositivo supramencionado, por meio da Resolução Normativa nº 455 de 30 de março de 2020, que não mais prevê prazo mínimo de notificação quanto à rescisão unilateral do contrato. A decisão proferida na Ação Civil Pública produz efeitos erga omnes e ex tunc, sendo irrelevante, portanto, que o contrato tenha sido celebrado antes ou depois da decisão proferida. Ademais, a Lei nº 9.656/98 não prevê nenhum prazo mínimo para exercício do direito de rescisão. O STJ perfilha entendimento que deve ser respeitado o prazo de vigência de 12 meses e a obrigatoriedade de notificação prévia, sem, no entanto, estabelecer prazo mínimo. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO, PORÉM, DO PLANO DE SAÚDE PARA OS BENEFICIÁRIOS QUE ESTIVEREM INTERNADOS OU EM TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Esta Corte possui a compreensão de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Precedentes. 2. Contudo, a jurisprudência também reconhece que, em se tratando de contrato coletivo de plano de saúde, mesmo não sendo aplicável o art. 13 da Lei 9.656/98, as cláusulas previamente estabelecidas não podem proteger práticas abusivas e ilegais, com o cancelamento promovido no momento em que o segurado necessita da cobertura. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Na espécie, conforme se verifica dos autos, há ao menos dois beneficiários do referido plano de saúde em pleno tratamento médico. 4. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 1917843 DF 2021/0019942-4, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2021) No caso dos autos, além de ser patente a duração do contrato por mais de doze meses, verifica-se que a notificação quanto à rescisão do pacto foi devidamente formalizada, não se evidenciando ilegalidade ou abusividade na rescisão do contrato em si. Ademais, a autora e a operadora confirmam que foi oportunizada a migração do plano, sem a exigência de carência, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Ressalto que o autismo não é condição de saúde que autorize a excepcionalização da continuidade da prestação dos serviços em detrimento do direito à resilição contratual, conforme Tema nº 1082 do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”. Para que o fosse, o tratamento deveria ser empregado para manutenção de sua sobrevivência ou incolumidade física, todavia, no caso do autismo, o tratamento busca as melhores condições de desenvolvimento e integração na sociedade do sujeito, que não terá risco à sua sobrevivência caso haja interrupção. Desta feita, não houve ilegalidade nem prejuízo à demandante com o cancelamento do contrato em análise, não havendo que falar em indenização por dano moral. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/2015. Condeno o promovente nas custas processuais e em honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando sobrestada a sua exigibilidade, em face da gratuidade processual concedida, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015. Decorrido o prazo recursal, arquivem-se os autos, com baixa, independentemente de nova conclusão a este Juízo. Publicação e registros eletrônicos. Ficam as partes intimadas. Campina Grande, data e assinatura digitais. Ritaura Rodrigues Santana Juíza de Direito

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Processo nº 0833137-74.2022.8.15.0001

ID: 258123937

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0833137-74.2022.8.15.0001

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

AMANDA KATIA DA SILVA MEIRA ESCOREL

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

JIMMY MATIAS NUNES

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Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833137-74.2022.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A. D. M. E.REPRESENTANTE: A. … Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833137-74.2022.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A. D. M. E.REPRESENTANTE: A. K. D. S. M. E. REU: U. C. G. C. D. T. M. L. SENTENÇA RELATÓRIO ÁDER DAVIH MEIRA ESCOREL, menor impúbere representado por sua mãe A. K. D. S. M. E., ambos qualificados, ajuizaram a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecedente de urgência c/c indenização por danos morais em face da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada. Narra a inicial, em síntese, que inicialmente, o plano promovido negou a cobertura do tratamento no que se refere ao pedido de Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já que a maioria dos pedidos contidos na inicial é coberto pelo espectro de profissionais credenciados. Decisão deferindo o pedido da Tutela Antecipada, ID 67529178. Contestação apresentada, ID 68177953, a promovida afirma que é fundamental ressaltar que houve negativa apenas parcial dos procedimentos requeridos pela parte autora – apenas foram negados analista do comportamento e assistente terapêutico - uma vez que boa parte dos pedidos é sim coberta pela ré – e existe rede credenciada e capacitada para tal – mas as demais partes podem e devem ser negadas por não conterem previsão contratual nem legal. Pugnando, ao final, pela improcedência. Agravo de Instrumento julgado, no qual o Tribunal excluiu a obrigação de disponibilização de Analista Comportamental, ante a existência de profissionais já credenciados junto à cooperativa agravante, limitando-o ao âmbito clínico/consultório, ID 68274690. A parte autora peticionou nos autos informando que recebeu uma notificação da promovida, no dia 13/04/2023, através do qual se informa que o plano de saúde em comento já irá ser cancelado no dia 30/04/2023, ID 72418166. Decisão determinando a manutenção do plano de saúde até o término deste processo (ID 72464894). Em seguida, o Tribunal manteve tal ordem, ID 73283812. Réplica apresentada, ID 72955752. Manifestação do Ministério Público pela improcedência do pleito, ID 101495752. As partes, devidamente intimadas, manifestaram-se. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO Tratando-se de matéria de direito e inexistindo requerimento de outras provas, o feito encontra-se pronto para julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC. A propósito, o STJ já decidiu que “o juiz tem o poder dever de julgar a lide antecipadamente, desprezando a realização de audiência para a produção de provas ao constatar que o acervo documental é suficiente para nortear e instruir o seu entendimento”. (STJ, AgRg no REsp 775349/MS. Rel. Min. José Delgado. Primeira Turma). 1) Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico No primeiro momento, a questão versa acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar para o tratamento multidisciplinar de menor a atendente terapêutica escolar. Não merece prosperar o pedido inicial. É de conhecimento consolidado no meio médico e jurídico que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura-se como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza complexa, apresentando distintos graus de severidade. O tratamento destinado aos indivíduos diagnosticados com TEA envolve um conjunto de medidas terapêuticas integradas, cujo objetivo primordial é a mitigação dos sintomas característicos do transtorno, possibilitando, assim, o êxito de abordagens complementares, tais como a reabilitação e a educação especializada, com vistas à obtenção de resultados mais eficazes e duradouros. Dos elementos constantes nos autos principais, extrai-se que o menor promovente, beneficiário do plano de saúde da operadora promovida, na qualidade de dependente de sua representante legal, foi devidamente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos do CID F84.0 (ID 67257653). Diante de tal diagnóstico, a médica responsável pelo seu acompanhamento indicou expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional, a ser desenvolvido por equipe especializada, compreendendo: Analista do Comportamento com formação em ABA/DENVER, Atendente Terapêutico Escolar, Psicopedagogo, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, profissional de Psicomotricidade. Ressalte-se que o tratamento multiprofissional, ora recomendado, tem como finalidade propiciar avanços significativos no quadro clínico do menor, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, melhora na interação social, redução de comportamentos estereotipados e aprimoramento global de sua conduta e autonomia. É pacífico o entendimento de que, além das disposições previstas na legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem observar, igualmente, as normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As diretrizes emanadas pela ANS possuem a finalidade precípua de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória a ser observada pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, referidas normas não possuem caráter taxativo, haja vista que a listagem expedida por órgão regulador não pode restringir direitos assegurados pela Lei nº 9.656/98, não sendo legítima a limitação de procedimentos ou tratamentos não expressamente vedados pela referida norma legal. A definição quanto à necessidade do procedimento e à metodologia terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora de saúde substituir-se a tal juízo técnico. Dessa forma, mostra-se indevida a negativa de cobertura, por parte da operadora, ao tratamento prescrito pela médica neurologista infantil, sobretudo quando há expressa indicação da necessidade de profissionais com formação e capacitação específica na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sob a alegação de que tal tratamento não consta expressamente no rol da ANS. Não obstante, é necessário delimitar com precisão os profissionais cuja cobertura deve ser assegurada pelo plano de saúde, considerando que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) integra o rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela regulamentação vigente da ANS. Nesse contexto, embora se reconheça a obrigação da operadora em custear os tratamentos de natureza terapêutica indicados por profissional habilitado, não se insere no escopo contratual da assistência à saúde a cobertura do Assistente terapêutico em ambiente escolar e Analista Comportamental, cuja atuação possui nítido caráter educacional, desvinculado da finalidade assistencial prevista no contrato firmado entre as partes. Dessa forma, a responsabilidade pelo custeio do profissional de apoio escolar recai sobre os pais e a instituição de ensino, nos termos do §1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), bem como do art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, por não se tratar de obrigação atribuída ao plano de saúde. Com efeito, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Ademais, tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação do ora agravado, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físicopsicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. 4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. (Grifei). (TJSP; Apelação Cível 1012249-31.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022) Ainda, a posição do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0859453-12.2020.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 08/02/2023) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED FORTALEZA. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. EMBARGOS PREJUDICADOS. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - […]. Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. […]. ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (TJPB - 0812541-09.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022). AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime. (0811824-94.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 24/11/2021) Em sua manifestação o Ministério Público pugnou pela total improcedência do pleito, ID 101495752. Desta forma, inexistindo ato ilícito na negativa do plano de saúde, não há que falar em reparação por danos morais, impondo-se a improcedência da ação. 2) CANCELAMENTO DO PLANO O segundo ponto a ser debatido, haja vista o fato novo ocorrido no transcurso processual, cinge-se sobre eventual irregularidade na rescisão de plano de saúde coletivo por adesão. Destaca-se que o presente caso versa sobre relação de consumo e, por conseguinte, está sujeito às regras e aos princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Afinal, de acordo com a Súmula 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". É incontroverso que a autora era vinculada a plano de saúde coletivo empresarial da UNIMED contratado pela ANCE (Associação Nacional de Capacitação e Desenvolvimento Cultural dos Estudantes) junto a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. O art. 17, parágrafo único da Resolução Normativa ANS n. 195/2009 previa que: “os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias”. A possibilidade de rescisão unilateral pela operadora do plano de saúde coletivo não configura afronta ao direito à saúde e à dignidade humana, estando expressamente prevista na Lei n. 9.656/98, que proíbe algumas cláusulas e práticas abusivas no fornecimento de planos de saúde, optando o legislador pátrio por permitir a resilição unilateral do contrato por qualquer dos contratantes. Todavia, ao contrário do que diz a autora, não houve rescisão unilateral ou imotivada do contrato pela G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ou pela UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mas simples atendimento dessas empresas ao pedido de rescisão formulado pela própria ANCE, associação integrada pela parte autora. É o que se denota do termo de rescisão de ID 92634450. A Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998 que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim dispõe: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: II-a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; (...). Ocorre que o prazo de doze meses previsto em lei é contado da contratação inicial, e não das renovações automáticas. Se assim o fosse, o contrato jamais poderia ser rescindido unilateralmente por quaisquer das partes, visto que sempre estaria “dentro do prazo de vigência de 12 meses”. A avença foi celebrada em 01/02/2022 (ID 92634452), podendo, portanto, ser rescindida por parte da administradora de benefícios a partir de 01/02/2023. No que se refere à notificação prévia, restou comprovado nos autos que esta foi realizada. No comunicado de cancelamento consta que o documento foi emitido em 01/03/2023, sendo contado, a partir daí, o prazo para encerramento contratual (ID 92634450). Saliento que, por se tratar de rescisão cuja solicitação partiu da ANCE, contratante do plano de saúde coletivo, sequer há necessidade de prévia notificação aos usuários com prazo de 60 (sessenta) dias, pois a Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.5101, declarou a nulidade do artigo 17, § único da Resolução Normativa nº 195 da ANS, que fixava o aviso prévio de sessenta dias como uma das condições para rescisão do contrato de plano de saúde. Entendeu-se que a impossibilidade de rescisão imediata causava prejuízos ao consumidor, que era obrigado a permanecer em plano de saúde com quem não mais queria contratar, pelo prazo de 60 (sessenta dias). Em cumprimento à decisão, a ANS revogou expressamente o dispositivo supramencionado, por meio da Resolução Normativa nº 455 de 30 de março de 2020, que não mais prevê prazo mínimo de notificação quanto à rescisão unilateral do contrato. A decisão proferida na Ação Civil Pública produz efeitos erga omnes e ex tunc, sendo irrelevante, portanto, que o contrato tenha sido celebrado antes ou depois da decisão proferida. Ademais, a Lei nº 9.656/98 não prevê nenhum prazo mínimo para exercício do direito de rescisão. O STJ perfilha entendimento que deve ser respeitado o prazo de vigência de 12 meses e a obrigatoriedade de notificação prévia, sem, no entanto, estabelecer prazo mínimo. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO, PORÉM, DO PLANO DE SAÚDE PARA OS BENEFICIÁRIOS QUE ESTIVEREM INTERNADOS OU EM TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Esta Corte possui a compreensão de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Precedentes. 2. Contudo, a jurisprudência também reconhece que, em se tratando de contrato coletivo de plano de saúde, mesmo não sendo aplicável o art. 13 da Lei 9.656/98, as cláusulas previamente estabelecidas não podem proteger práticas abusivas e ilegais, com o cancelamento promovido no momento em que o segurado necessita da cobertura. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Na espécie, conforme se verifica dos autos, há ao menos dois beneficiários do referido plano de saúde em pleno tratamento médico. 4. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 1917843 DF 2021/0019942-4, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2021) No caso dos autos, além de ser patente a duração do contrato por mais de doze meses, verifica-se que a notificação quanto à rescisão do pacto foi devidamente formalizada, não se evidenciando ilegalidade ou abusividade na rescisão do contrato em si. Ademais, a autora e a operadora confirmam que foi oportunizada a migração do plano, sem a exigência de carência, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Ressalto que o autismo não é condição de saúde que autorize a excepcionalização da continuidade da prestação dos serviços em detrimento do direito à resilição contratual, conforme Tema nº 1082 do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”. Para que o fosse, o tratamento deveria ser empregado para manutenção de sua sobrevivência ou incolumidade física, todavia, no caso do autismo, o tratamento busca as melhores condições de desenvolvimento e integração na sociedade do sujeito, que não terá risco à sua sobrevivência caso haja interrupção. Desta feita, não houve ilegalidade nem prejuízo à demandante com o cancelamento do contrato em análise, não havendo que falar em indenização por dano moral. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/2015. Condeno o promovente nas custas processuais e em honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando sobrestada a sua exigibilidade, em face da gratuidade processual concedida, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015. Decorrido o prazo recursal, arquivem-se os autos, com baixa, independentemente de nova conclusão a este Juízo. Publicação e registros eletrônicos. Ficam as partes intimadas. Campina Grande, data e assinatura digitais. Ritaura Rodrigues Santana Juíza de Direito

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Processo nº 0833137-74.2022.8.15.0001

ID: 258123943

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Cível de Campina Grande Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0833137-74.2022.8.15.0001

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Sentença

Advogados:

CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO

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JIMMY MATIAS NUNES

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Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833137-74.2022.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A. D. M. E.REPRESENTANTE: A. … Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833137-74.2022.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A. D. M. E.REPRESENTANTE: A. K. D. S. M. E. REU: U. C. G. C. D. T. M. L. SENTENÇA RELATÓRIO ÁDER DAVIH MEIRA ESCOREL, menor impúbere representado por sua mãe A. K. D. S. M. E., ambos qualificados, ajuizaram a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecedente de urgência c/c indenização por danos morais em face da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada. Narra a inicial, em síntese, que inicialmente, o plano promovido negou a cobertura do tratamento no que se refere ao pedido de Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já que a maioria dos pedidos contidos na inicial é coberto pelo espectro de profissionais credenciados. Decisão deferindo o pedido da Tutela Antecipada, ID 67529178. Contestação apresentada, ID 68177953, a promovida afirma que é fundamental ressaltar que houve negativa apenas parcial dos procedimentos requeridos pela parte autora – apenas foram negados analista do comportamento e assistente terapêutico - uma vez que boa parte dos pedidos é sim coberta pela ré – e existe rede credenciada e capacitada para tal – mas as demais partes podem e devem ser negadas por não conterem previsão contratual nem legal. Pugnando, ao final, pela improcedência. Agravo de Instrumento julgado, no qual o Tribunal excluiu a obrigação de disponibilização de Analista Comportamental, ante a existência de profissionais já credenciados junto à cooperativa agravante, limitando-o ao âmbito clínico/consultório, ID 68274690. A parte autora peticionou nos autos informando que recebeu uma notificação da promovida, no dia 13/04/2023, através do qual se informa que o plano de saúde em comento já irá ser cancelado no dia 30/04/2023, ID 72418166. Decisão determinando a manutenção do plano de saúde até o término deste processo (ID 72464894). Em seguida, o Tribunal manteve tal ordem, ID 73283812. Réplica apresentada, ID 72955752. Manifestação do Ministério Público pela improcedência do pleito, ID 101495752. As partes, devidamente intimadas, manifestaram-se. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO Tratando-se de matéria de direito e inexistindo requerimento de outras provas, o feito encontra-se pronto para julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC. A propósito, o STJ já decidiu que “o juiz tem o poder dever de julgar a lide antecipadamente, desprezando a realização de audiência para a produção de provas ao constatar que o acervo documental é suficiente para nortear e instruir o seu entendimento”. (STJ, AgRg no REsp 775349/MS. Rel. Min. José Delgado. Primeira Turma). 1) Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico No primeiro momento, a questão versa acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar para o tratamento multidisciplinar de menor a atendente terapêutica escolar. Não merece prosperar o pedido inicial. É de conhecimento consolidado no meio médico e jurídico que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura-se como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza complexa, apresentando distintos graus de severidade. O tratamento destinado aos indivíduos diagnosticados com TEA envolve um conjunto de medidas terapêuticas integradas, cujo objetivo primordial é a mitigação dos sintomas característicos do transtorno, possibilitando, assim, o êxito de abordagens complementares, tais como a reabilitação e a educação especializada, com vistas à obtenção de resultados mais eficazes e duradouros. Dos elementos constantes nos autos principais, extrai-se que o menor promovente, beneficiário do plano de saúde da operadora promovida, na qualidade de dependente de sua representante legal, foi devidamente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nos termos do CID F84.0 (ID 67257653). Diante de tal diagnóstico, a médica responsável pelo seu acompanhamento indicou expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional, a ser desenvolvido por equipe especializada, compreendendo: Analista do Comportamento com formação em ABA/DENVER, Atendente Terapêutico Escolar, Psicopedagogo, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, profissional de Psicomotricidade. Ressalte-se que o tratamento multiprofissional, ora recomendado, tem como finalidade propiciar avanços significativos no quadro clínico do menor, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, melhora na interação social, redução de comportamentos estereotipados e aprimoramento global de sua conduta e autonomia. É pacífico o entendimento de que, além das disposições previstas na legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem observar, igualmente, as normas regulamentares estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As diretrizes emanadas pela ANS possuem a finalidade precípua de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória a ser observada pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, referidas normas não possuem caráter taxativo, haja vista que a listagem expedida por órgão regulador não pode restringir direitos assegurados pela Lei nº 9.656/98, não sendo legítima a limitação de procedimentos ou tratamentos não expressamente vedados pela referida norma legal. A definição quanto à necessidade do procedimento e à metodologia terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora de saúde substituir-se a tal juízo técnico. Dessa forma, mostra-se indevida a negativa de cobertura, por parte da operadora, ao tratamento prescrito pela médica neurologista infantil, sobretudo quando há expressa indicação da necessidade de profissionais com formação e capacitação específica na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sob a alegação de que tal tratamento não consta expressamente no rol da ANS. Não obstante, é necessário delimitar com precisão os profissionais cuja cobertura deve ser assegurada pelo plano de saúde, considerando que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) integra o rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela regulamentação vigente da ANS. Nesse contexto, embora se reconheça a obrigação da operadora em custear os tratamentos de natureza terapêutica indicados por profissional habilitado, não se insere no escopo contratual da assistência à saúde a cobertura do Assistente terapêutico em ambiente escolar e Analista Comportamental, cuja atuação possui nítido caráter educacional, desvinculado da finalidade assistencial prevista no contrato firmado entre as partes. Dessa forma, a responsabilidade pelo custeio do profissional de apoio escolar recai sobre os pais e a instituição de ensino, nos termos do §1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), bem como do art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, por não se tratar de obrigação atribuída ao plano de saúde. Com efeito, não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Ademais, tal medida, exatamente por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação do ora agravado, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físicopsicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado. 4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. (Grifei). (TJSP; Apelação Cível 1012249-31.2021.8.26.0001; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022) Ainda, a posição do TJPB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0859453-12.2020.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 08/02/2023) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED FORTALEZA. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. EMBARGOS PREJUDICADOS. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - […]. Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. […]. ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (TJPB - 0812541-09.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022). AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do relator, unânime. (0811824-94.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 24/11/2021) Em sua manifestação o Ministério Público pugnou pela total improcedência do pleito, ID 101495752. Desta forma, inexistindo ato ilícito na negativa do plano de saúde, não há que falar em reparação por danos morais, impondo-se a improcedência da ação. 2) CANCELAMENTO DO PLANO O segundo ponto a ser debatido, haja vista o fato novo ocorrido no transcurso processual, cinge-se sobre eventual irregularidade na rescisão de plano de saúde coletivo por adesão. Destaca-se que o presente caso versa sobre relação de consumo e, por conseguinte, está sujeito às regras e aos princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Afinal, de acordo com a Súmula 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". É incontroverso que a autora era vinculada a plano de saúde coletivo empresarial da UNIMED contratado pela ANCE (Associação Nacional de Capacitação e Desenvolvimento Cultural dos Estudantes) junto a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. O art. 17, parágrafo único da Resolução Normativa ANS n. 195/2009 previa que: “os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias”. A possibilidade de rescisão unilateral pela operadora do plano de saúde coletivo não configura afronta ao direito à saúde e à dignidade humana, estando expressamente prevista na Lei n. 9.656/98, que proíbe algumas cláusulas e práticas abusivas no fornecimento de planos de saúde, optando o legislador pátrio por permitir a resilição unilateral do contrato por qualquer dos contratantes. Todavia, ao contrário do que diz a autora, não houve rescisão unilateral ou imotivada do contrato pela G2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ou pela UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mas simples atendimento dessas empresas ao pedido de rescisão formulado pela própria ANCE, associação integrada pela parte autora. É o que se denota do termo de rescisão de ID 92634450. A Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998 que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim dispõe: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: II-a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; (...). Ocorre que o prazo de doze meses previsto em lei é contado da contratação inicial, e não das renovações automáticas. Se assim o fosse, o contrato jamais poderia ser rescindido unilateralmente por quaisquer das partes, visto que sempre estaria “dentro do prazo de vigência de 12 meses”. A avença foi celebrada em 01/02/2022 (ID 92634452), podendo, portanto, ser rescindida por parte da administradora de benefícios a partir de 01/02/2023. No que se refere à notificação prévia, restou comprovado nos autos que esta foi realizada. No comunicado de cancelamento consta que o documento foi emitido em 01/03/2023, sendo contado, a partir daí, o prazo para encerramento contratual (ID 92634450). Saliento que, por se tratar de rescisão cuja solicitação partiu da ANCE, contratante do plano de saúde coletivo, sequer há necessidade de prévia notificação aos usuários com prazo de 60 (sessenta) dias, pois a Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.5101, declarou a nulidade do artigo 17, § único da Resolução Normativa nº 195 da ANS, que fixava o aviso prévio de sessenta dias como uma das condições para rescisão do contrato de plano de saúde. Entendeu-se que a impossibilidade de rescisão imediata causava prejuízos ao consumidor, que era obrigado a permanecer em plano de saúde com quem não mais queria contratar, pelo prazo de 60 (sessenta dias). Em cumprimento à decisão, a ANS revogou expressamente o dispositivo supramencionado, por meio da Resolução Normativa nº 455 de 30 de março de 2020, que não mais prevê prazo mínimo de notificação quanto à rescisão unilateral do contrato. A decisão proferida na Ação Civil Pública produz efeitos erga omnes e ex tunc, sendo irrelevante, portanto, que o contrato tenha sido celebrado antes ou depois da decisão proferida. Ademais, a Lei nº 9.656/98 não prevê nenhum prazo mínimo para exercício do direito de rescisão. O STJ perfilha entendimento que deve ser respeitado o prazo de vigência de 12 meses e a obrigatoriedade de notificação prévia, sem, no entanto, estabelecer prazo mínimo. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO, PORÉM, DO PLANO DE SAÚDE PARA OS BENEFICIÁRIOS QUE ESTIVEREM INTERNADOS OU EM TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Esta Corte possui a compreensão de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Precedentes. 2. Contudo, a jurisprudência também reconhece que, em se tratando de contrato coletivo de plano de saúde, mesmo não sendo aplicável o art. 13 da Lei 9.656/98, as cláusulas previamente estabelecidas não podem proteger práticas abusivas e ilegais, com o cancelamento promovido no momento em que o segurado necessita da cobertura. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Na espécie, conforme se verifica dos autos, há ao menos dois beneficiários do referido plano de saúde em pleno tratamento médico. 4. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 1917843 DF 2021/0019942-4, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2021) No caso dos autos, além de ser patente a duração do contrato por mais de doze meses, verifica-se que a notificação quanto à rescisão do pacto foi devidamente formalizada, não se evidenciando ilegalidade ou abusividade na rescisão do contrato em si. Ademais, a autora e a operadora confirmam que foi oportunizada a migração do plano, sem a exigência de carência, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Ressalto que o autismo não é condição de saúde que autorize a excepcionalização da continuidade da prestação dos serviços em detrimento do direito à resilição contratual, conforme Tema nº 1082 do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”. Para que o fosse, o tratamento deveria ser empregado para manutenção de sua sobrevivência ou incolumidade física, todavia, no caso do autismo, o tratamento busca as melhores condições de desenvolvimento e integração na sociedade do sujeito, que não terá risco à sua sobrevivência caso haja interrupção. Desta feita, não houve ilegalidade nem prejuízo à demandante com o cancelamento do contrato em análise, não havendo que falar em indenização por dano moral. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/2015. Condeno o promovente nas custas processuais e em honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando sobrestada a sua exigibilidade, em face da gratuidade processual concedida, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015. Decorrido o prazo recursal, arquivem-se os autos, com baixa, independentemente de nova conclusão a este Juízo. Publicação e registros eletrônicos. Ficam as partes intimadas. Campina Grande, data e assinatura digitais. Ritaura Rodrigues Santana Juíza de Direito

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Resultados para o tribunal: TJPB

Resultados para "1036305-31.2021.8.26.0001"

Processo nº 0833707-26.2023.8.15.0001

Processo nº 0833707-26.2023.8.15.0001

Processo nº 0833137-74.2022.8.15.0001

Processo nº 0833137-74.2022.8.15.0001

Processo nº 0833137-74.2022.8.15.0001