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Andrea Pedrosa Harand x Sul America Companhia De Seguro Saude

ID: 320313049

Tribunal: TJPE Órgão: Gabinete da Central de Agilização Processual Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000190-91.2021.8.17.2001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

ANDREA PEDROSA HARAND

Polo Passivo:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Sentença (Outras)

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

MARCONI ANTONIO PRAXEDES BARRETTO JUNIOR

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

FABIANA CESAR VERAS

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual , 200, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0000190-91.2021.8.17.2… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual , 200, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0000190-91.2021.8.17.2001 AUTOR(A): ANDREA PEDROSA HARAND RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por ANDREA PEDROSA HARAND, em representação de seu filho menor, ARTHUR PEDROSA HARAND, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, todos devidamente qualificados nos autos. A parte autora narra, em síntese, que o menor é portador de graves condições de saúde, incluindo encefalopatia crônica não evolutiva, epilepsia de difícil controle e um severo transtorno de fobia à água, que desencadeia crises convulsivas e comportamento de automutilação. Alega que, por indicação médica expressa, o menor necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, incluindo estimulação neuropsicológica, psicomotora e acompanhamento nutricional com dieta cetogênica, a ser realizado por profissionais específicos que não integram a rede credenciada da ré. Diante da recusa da operadora em prover o custeio integral, pleiteou a concessão de tutela de urgência e, no mérito, a condenação da ré à obrigação de fazer, consistente no custeio integral e contínuo do tratamento, além de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida parcialmente pela decisão de ID 77271625, determinando que a ré arcasse com os custos do tratamento mediante reembolso, nos termos contratuais. Inconformadas, ambas as partes interpuseram Agravo de Instrumento. A ré (AI nº 0006008-76.2021.8.17.9000) teve seu recurso desprovido, enquanto a parte autora (AI nº 0005998-32.2021.8.17.9000) obteve provimento parcial, conforme Acórdão (ID 116943257) da 2ª Câmara Cível deste Tribunal, que determinou o custeio integral do tratamento, desde que inexistente opção semelhante na rede credenciada. Tal decisão transitou em julgado em 20/09/2022. Em sua contestação (ID 79119357), a ré sustentou, em suma, a ausência de negativa de cobertura, afirmando que a divergência cinge-se à forma de custeio. Argumentou que, em se tratando de livre escolha por profissionais não credenciados, o reembolso deve se limitar aos valores previstos na tabela do plano, conforme contrato e a legislação da ANS. Refutou a existência de ato ilícito e, por conseguinte, o cabimento de indenização por danos morais. A parte autora apresentou réplica (ID 80433596), reiterando os termos da inicial e a abusividade da conduta da ré. Posteriormente, noticiou o descumprimento da tutela, informando o reembolso de valores ínfimos (ID 87625455 e 87625460), o que foi reiterado na petição de ID 125288036. O Ministério Público, em seu parecer (ID 102667246), opinou pela procedência da ação, destacando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a prevalência da indicação médica e a proteção integral ao direito à saúde do menor. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, com partes legítimas e bem representadas, estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, o que autoriza o julgamento do mérito. A controvérsia central reside em definir a extensão da responsabilidade da operadora de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar com profissionais não integrantes de sua rede credenciada e a ocorrência de danos morais indenizáveis. A relação jurídica entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), sendo nulas de pleno direito aquelas que se mostrem abusivas ou o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). O conjunto probatório é robusto e claro. Os laudos médicos acostados aos autos (ID 73160622 e 74948010) são categóricos ao diagnosticar o menor ARTHUR PEDROSA HARAND com encefalopatia crônica, epilepsia de difícil controle e fobia severa à água, prescrevendo, de forma justificada e urgente, um tratamento multidisciplinar específico e contínuo. Tais documentos ressaltam que o descontrole das crises epilépticas é "prejudicial para o desenvolvimento de Arthur e um risco para sua saúde". A tese defensiva da ré, de que não houve negativa, mas apenas limitação do reembolso aos valores de sua tabela, não se sustenta diante da especificidade do caso. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que, embora o rol de procedimentos da ANS sirva como referência, ele não é taxativo. Havendo expressa indicação médica para tratamento de doença coberta pelo plano, não cabe à operadora questionar a terapêutica prescrita pelo profissional que assiste o paciente. A questão, ademais, já foi objeto de análise em sede de Agravo de Instrumento (AI nº 0005998-32.2021.8.17.9000), cuja decisão (ID 116943257), do qual reitero o posicionamento, transitou em julgado. Naquele Acórdão, a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça decidiu: "Na ausência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve a seguradora arcar integralmente com o tratamento em clínica/profissional não conveniado." A ré não logrou êxito em comprovar, nos autos, a existência de profissionais em sua rede credenciada com a expertise e qualificação técnica necessárias para o tratamento específico e complexo demandado pelo autor, ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC). A mera alegação de possuir rede se mostra genérica e insuficiente para afastar o direito do consumidor, especialmente considerando a gravidade e a peculiaridade do quadro clínico. Nesse sentido, colacionam-se precedentes: Apelação Cível n. 0002969-19.2021.8 .17.2001 Apelante/apelada: Vincenzo Tassi Martins Apelante/apelada: Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico Relator.: Des. Eduardo Sertório Canto EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE . ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA. CADEIRA DE BANHO. FRALDAS DESCARTÁVEIS. DEVER DE COBERTURA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1) Cabe ao médico dispor sobre o material e a técnica cirúrgica mais indicados para a obtenção de sucesso no procedimento cirúrgico, e não à prestadora de serviços de assistência médica, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes . 2) O Rol divulgado pela agência reguladora (ANS) não é taxativo, servindo como mera referência de cobertura para as operadoras de planos privados. 3) Diante do quadro clínico do Segurador, portador de encefalopatia crônica não progressiva, dever ser interpretação favorável ao consumidor, e assegurar a cobertura de fraldas descartáveis para melhor progressão do tratamento médico. 4) Se ausentes médicos credenciados ao plano de saúde, deve ser garantido ao consumidor a restituição dos honorários do profissional que executou o tratamento necessitado, não estando o reembolso limitado ao teto ou aos coeficientes regulados no contrato, pois tal disciplina se aplica apenas aos casos em que o beneficiário opta por profissional de sua preferência. 5) É possível presumir o dano moral pela simples comprovação do ato ilícito causador da dor, do sofrimento e da lesão aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos . Assim, a negativa de cobertura já é suficiente para dar ensejo à indenização por dano moral, não havendo necessidade de comprovação do dano suportado pelo segurado. 6) Indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, por ser condizente com as particularidades do caso concreto. 7) Negado provimento ao recurso da Unimed . 8) Dado provimento ao apelo de Vincenzo. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados este recurso n. 0002969-19.2021 .8.17.2001, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Unimed e DAR PROVIMENTO ao recurso de Vincenzo, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital . EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator _ (TJ-PE - AC: 00029691920218172001, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS . ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. RN 539/2022, ESTENDIDA AOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL, QUE PASSOU A PREVER A COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO. ADVENTO DA LEI Nº 14 .454/2022. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. FORMA DE CUSTEIO. OPERADORA QUE SÓ ESTÁ OBRIGADA AO REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO AUSENTE REDE CREDENCIADA APTA . RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos quando existe prescrição médica e o beneficiário foi diagnosticado com paralisia cerebral e é portador de transtorno de desenvolvimento. Inteligência da Súmula 102 do TJSP e da RN nº 539 da ANS . 2. Reconhecida, por força de decisão judicial, a obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado, a operadora só está obrigada ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada em casos excepcionais, dentre eles, a falta de capacidade da rede de cobrir o tratamento necessário ao consumidor. (TJ-SP - Apelação Cível: 1002945-23.2022 .8.26.0114 Campinas, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 18/01/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/01/2024) Portanto, a recusa em custear integralmente o tratamento indicado, sob o pretexto de limitação contratual, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato, que é a proteção à saúde e à vida do beneficiário. O dano moral, no caso em tela, configura-se in re ipsa, ou seja, decorre do próprio fato ilícito. A recusa da operadora em autorizar o custeio integral de tratamento essencial e urgente para uma criança com quadro de saúde tão delicado e complexo ultrapassa, em muito, o mero dissabor ou aborrecimento contratual. A conduta da ré impôs à família do autor uma situação de angústia, aflição e incerteza quanto à continuidade de um tratamento vital para o desenvolvimento e a qualidade de vida do menor, colocando em risco sua saúde. A prova do reembolso ínfimo (ID 87625460), no qual uma despesa de R$ 1.200,00 (hum mil e duzentos reais) foi reembolsado apenas R$ 191,92 (cento e noventa e um reais e noventa e dois centavos), evidencia o descaso e a desproporção da conduta da ré, forçando a parte autora a arcar com custos elevados. Tal situação configura violação aos direitos da personalidade, ensejando o dever de indenizar. Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), montante que se afigura razoável e proporcional. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro nos artigos 47 e 51 do CDC, e na fundamentação supra, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: CONFIRMAR a tutela de urgência, para CONDENAR a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, na obrigação de fazer consistente em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor ARTHUR PEDROSA HARAND, incluindo, mas não se limitando a, avaliação, acompanhamento e estimulação neuropsicológica, tratamento nutricional com dieta cetogênica e demais terapias indicadas pelos médicos assistentes, com os profissionais por estes indicados, pelo tempo que se fizer necessário, sob pena de multa diária em caso de descumprimento, a qual mantenho no valor fixado em sede de tutela de urgência. CONDENAR a ré a reembolsar integralmente à parte autora todos os valores comprovadamente despendidos com o tratamento do menor e não ressarcidos ou ressarcidos parcialmente no curso do processo. Tais valores deverão ser corrigidos monetariamente desde a data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405, CC). CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser corrigido monetariamente a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando a complexidade da causa, o trabalho realizado e o tempo de tramitação do feito. Ressalto a incidência dos Enunciados nºs 23 e 27 da I Jornada de Direito Privado e Processual Civil dos Magistrados de 1º Grau do TJPE: 23º) Os embargos de declaração devem indicar especificamente o ponto inicial da decisão judicial que contenha erro material, omissão, contradição ou obscuridade, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015, demonstrando sua correlação com os pedidos formulados pela parte embargante. A oposição genérica do recurso ou com intuito de rediscutir teses já apreciadas, sem apontar objetivamente o vício embargável, caracteriza intuito protelatório passível de multa, conforme art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. 27º) Com a promulgação da Lei 14.905/2024, que alterou o Código Civil (CC) em relação a juros e atualização monetária, adotar-se-á, nas ações propostas antes da vigência da mencionada lei, regra mista, com a utilização da Tabela do Encoge, e juros de 1% ao mês até o dia 27/08/2024 e, a partir do dia 28/08/2024 a taxa Selic, com a fixação da atualização monetária através do IPCA e os juros através da taxa Selic menos o IPCA Havendo a interposição de recurso de apelação, considerando que não há mais juízo de admissibilidade neste grau de jurisdição (art. 1.010 §3º do Código de Processo Civil), intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis. Apresentadas preliminares nas contrarrazões acerca de matérias decididas no curso da lide que não comportavam recurso de agravo de instrumento, intime-se a parte contrária para se manifestar especificamente sobre esse ponto, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 1.009, §2º, do Código de Processo Civil). Escoado o prazo sem manifestação, após certificação pelo cartório, ou juntadas as contrarrazões sem preliminares ou sobre estas já tendo a parte contrário se manifestado, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, com nossas homenagens. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Datado e assinado eletronicamente.

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