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A. H. A. D. M. e outros x Sul America Companhia De Seguro Saude

ID: 322209661

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0110560-40.2021.8.17.2001

Data de Disponibilização: 11/07/2025

Polo Ativo:

A. H. A. D. M. ANDREIA MARIA SILVA DE MOURA

Polo Passivo:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

MIRELLA SOARES DE MATOS LIRA

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MIRELLA SOARES DE MATOS LIRA

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THIAGO PESSOA ROCHA

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cí… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0110560-40.2021.8.17.2001 AUTOR(A): A. H. A. D. M., ANDREIA MARIA SILVA DE MOURA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 207939156 , conforme segue transcrito abaixo: " Cuida-se de Ação pelo procedimento comum, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por A. H. A. D. M., menor impúbere representado por sua genitora, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, objetivando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico juntado aos autos. Narra a parte autora que a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), havendo prescrição médica para tratamento multidisciplinar especializado, composto por terapias com os métodos TEACCH, PECS, PROMT, Integração Sensorial e ABA, bem como consultas e exames complementares. Aduz que, apesar da recomendação clínica, o plano de saúde réu recusou a cobertura do tratamento, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Fundamenta a petição nos princípios e normas protetivas do consumidor, salientando que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), e que a negativa de cobertura representa prática abusiva. Invoca a aplicação da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garante prioridade absoluta à proteção integral da criança e do adolescente, inclusive quanto ao direito à saúde. Requer, desse modo, em sede de tutela antecipada, que o plano de saúde seja compelido a custear imediatamente o tratamento multidisciplinar prescrito. No mérito, pede a confirmação da medida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Deferida a tutela antecipada (id. 93329554) determinando o custeio integral do tratamento. Intimada, a demandada apresentou contestação na qual pugna pela total improcedência dos pedidos iniciais. Alega que a recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado à criança autora foi legítima e amparada nas cláusulas contratuais e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta que os métodos terapêuticos indicados – TEACCH, PECS, PROMPT e Integração Sensorial – não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual considera taxativo, de modo que a operadora não estaria obrigada a custeá-los. Argumenta que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para tais terapias, classificadas como não médicas e, em alguns casos, de natureza experimental. Invoca, ainda, o princípio do pacta sunt servanda, segundo o qual o contrato deve ser respeitado nos exatos termos avençados. Rebate o pedido de indenização por danos morais, aduzindo que a negativa de cobertura, fundada em cláusulas contratuais e normas regulatórias, não configura ato ilícito, tratando-se de mero dissabor decorrente da relação contratual. Informa que dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada para os atendimentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, embora não necessariamente vinculados aos métodos específicos requeridos. Assevera que o autor não pode impor a escolha de profissionais ou clínicas não credenciadas e que, quando cabível, o reembolso deve observar os limites contratuais. Requer, ao final, o acolhimento da defesa e a consequente improcedência da ação, com a condenação da parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. O Ministério Público foi regularmente intimado, tendo-se manifestado pela procedência dos pedidos autorais (id. 150482888). É o relatório. DECIDO. A pretensão autoral merece acolhimento. A prova dos autos revela que o autor é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), com indicação médica expressa de tratamento multiprofissional contínuo e intensivo, englobando abordagens específicas como ABA, TEACCH, PECS, Integração Sensorial, entre outras, todas reconhecidas cientificamente como eficazes na intervenção precoce em quadros de TEA. A negativa da operadora de plano de saúde baseou-se, conforme contestação, na ausência de previsão contratual para "terapias não-médicas" e na suposta taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Tais argumentos, contudo, não merecem prosperar. Primeiramente, cumpre afastar a tese de ausência de cobertura para as abordagens terapêuticas prescritas sob a alegação de serem "terapias não-médicas" ou "estranhas ao contrato". As terapias multidisciplinares indicadas no laudo médico para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (ABA, TEACCH, PECS, Integração Sensorial) são reconhecidas cientificamente como as mais eficazes para o desenvolvimento de crianças com TEA e são, inclusive, regulamentadas e incentivadas por órgãos de saúde. Trata-se, portanto, de métodos terapêuticos essenciais e com finalidade exclusivamente reabilitadora. Qualquer cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura de tais tratamentos revela-se abusiva, nos termos do Art. 51, IV e §1º, III, do Código de Defesa do Consumidor, por desvirtuar a própria essência do contrato de plano de saúde e colocar o consumidor em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé e a equidade, além de esvaziar o objeto contratual. Nesse sentido: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N. 00094106-48.2022.8 .17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL DA CAPITAL – SEÇÃO A APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO: M. A. A . D. M. V. RELATOR: DESEMBARGADOR RUY TREZENA PATU JÚNIOR EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS INDICADAS POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE VINCULANTE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento à parte apelada através de procedimento recomendado pelo médico especialista que acompanha o paciente. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado. 2. Estando comprovada a necessidade de tratamento multidisciplinar através de métodos especiais, não havendo cláusula específica a negar sua cobertura e cuidando-se, ademais, de exame necessário diante do quadro clínico do paciente, deve ser autorizada sua realização. 3. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagogia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 4. Tendo em vista que a procura por profissionais não credenciados não decorre, em princípio, de mera opção do demandante, cabível o custeio e reembolso integral dos tratamentos pela Seguradora, conforme IAC acima mencionado. 5. As terapias multidisciplinares são exemplos de tratamento já reconhecidos como de cobertura obrigatória e que devem ser custeados pelos planos de saúde, de modo que a sua negativa enseja a condenação em indenização por danos morais. 6. O valor indenizatório deve levar em conta as peculiaridades do caso concreto, de maneira que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados pelo magistrado sentenciante mostra-se razoável e deve ser mantido. 7 .O êxito da demanda revelou um conteúdo condenatório mensurável, englobando o valor integral despendido pela demandada com o custeio do tratamento negado, mais o reembolso dos valores pagos pelos autores, além da verba fixada a título de dano moral, de modo que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, consoante a regra do art. 85, § 2º, do CPC/2015 8. Honorários sucumbenciais arbitrados pelo juízo a quo, nos termos da regra de regência. Manutenção. 9. Recursos não providos. Unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da APELAÇÃO CÍVEL N . 00094106-48.2022.8.17 .2001, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO A AMBOS RECURSOS, mantendo integralmente a sentença recorrida, majorados os honorários sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior Relator 10 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0094106-48.2022 .8.17.2001, Relator.: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 14/05/2024, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC)) Não se olvide que, em se tratando de contrato de adesão e de relação de consumo, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser sempre a mais favorável ao consumidor (Art. 47 do CDC). No tocante à alegada taxatividade do rol da ANS, a questão foi definitivamente superada com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), possibilitando o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, servindo como referência mínima de cobertura e não como limite para as obrigações das operadoras. Mesmo antes da referida lei, a jurisprudência já mitigava a taxatividade em casos de tratamentos para o TEA, diante da necessidade vital do tratamento e da ausência de substitutivo terapêutico no rol. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO NÃO ACOLHIDO. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei nº 14 .454/22, do Parecer Técnico nº 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias. Honorários majorados em 2% (art. 85, § 11, CPC) . RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1004869-66.2022.8 .26.0309 Jundiaí, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 03/04/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/04/2024) Ademais, a prescrição do médico assistente é soberana para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, e a operadora não pode intervir na conduta médica, sob pena de ingerência indevida. A jurisprudência consolidada — inclusive no âmbito do TJPE, conforme acórdão proferido na Apelação Cível nº 0056685-34.2016.8.17.2001 - reconhece que, comprovada a inaptidão da rede credenciada para oferecer o tratamento integral e especializado na intensidade e especificidade necessárias, cabe ao plano de saúde custear o tratamento em clínica particular, mediante comprovação dos serviços prestados. A mera existência de alguns profissionais ou clínicas na rede não exime a operadora de garantir o tratamento multidisciplinar completo e intensivo, na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de esvaziamento do objeto contratual, sendo que o ônus de comprovar a aptidão da rede é da operadora. A propósito, durante a tramitação deste feito, o TJPE já se debruçou sobre a rede credenciada da operadora demandada, concluindo que esta não logrou êxito em comprovar a aptidão de seus prestadores para o tratamento específico requerido. No acórdão do Agravo de Instrumento nº 0004110-57.2023.8.17.9000, a Corte foi enfática ao afirmar que a seguradora não se desincumbiu do seu ônus da prova, ressaltando que os certificados juntados para comprovar a capacidade dos profissionais de sua rede credenciada são 'meros cursos de atualização' (Malote Digital id. 154584418). Tal constatação foi decisiva para o colegiado concluir pela inaptidão da rede oferecida e, por conseguinte, manter a obrigação de custeio do tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente. Cumpre salientar que, tratando-se de consumidor hipervulnerável, menor impúbere e pessoa com transtorno que afeta o neurodesenvolvimento, e estando em jogo o direito à saúde — de estatura constitucional (art. 6º e art. 196 da CF/88) — é imperativo reconhecer a abusividade da negativa, na forma do art. 51, IV do CDC, e o dever de custeio integral do tratamento. A conduta da ré não apenas violou o contrato, mas frustrou a legítima expectativa do segurado de ter seu direito à saúde garantido, especialmente em um momento de fragilidade. Ao longo do processo, restou comprovado o reiterado descumprimento das ordens judiciais, o que levou a sucessivas decisões de bloqueio de numerário via SISBAJUD e posterior expedição de alvarás, cujos valores e períodos foram devidamente delimitados nas referidas decisões. A resistência da ré, que persistiu, como anotado acima, mesmo diante de decisão liminar confirmada pelo órgão colegiado, justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A negativa indevida em tratamento de saúde indispensável, agravada por mora deliberada no cumprimento das ordens judiciais, ultrapassa o mero dissabor, atingindo diretamente a dignidade da pessoa humana e a saúde de menor em situação de especial vulnerabilidade. A conduta da operadora gerou angústia, estresse e desgaste emocional ao autor, que se viu obrigado a buscar o Poder Judiciário, desvirtuando a boa-fé contratual e quebrando a confiança depositada no plano de saúde. A indenização, neste caso, também cumpre sua função punitivo-pedagógica, visando desestimular condutas abusivas semelhantes por parte da operadora e garantindo o respeito aos direitos dos consumidores. Ex positis, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para: a) Confirmar a tutela anteriormente concedida (id. 93329554), tornando-a definitiva e condenando a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, enquanto perdurar a necessidade, conforme indicação médica; e b) Condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Anote-se que sendo a obrigação de fazer imposta na sentença de prestação continuada e por tempo indeterminado, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor correspondente a doze meses de cumprimento da obrigação, por aplicação analógica do art. 292, §§ 2º e 3º do CPC[1]. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquive-se. DATADO E ASSINADO DIGITALMENTE [1] (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00077339520248179000, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 19/07/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho)" RECIFE, 10 de julho de 2025. TASSIA REBECA RATIS DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

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