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"1009869-80.2022.8.26.0007" - Resultados da Busca

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Processo nº 0007997-33.2023.8.17.3250

ID: 275349193

Tribunal: TJPE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0007997-33.2023.8.17.3250

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Decisão

Advogados:

WALLISSON JOSE DA SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RENATA TEIXEIRA VILLARIM MENDOZA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe Rod Rodovia PE 160, KM 12, SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE - PE - CEP: 55190-000 - F:(81) 37598281 Pro… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe Rod Rodovia PE 160, KM 12, SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE - PE - CEP: 55190-000 - F:(81) 37598281 Processo nº 0007997-33.2023.8.17.3250 AUTOR(A): B. B. D. RÉU: UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos, etc ... Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por E. S. D. J., menor impúbere representado por sua genitora, em face da Unimed Caruaru Cooperativa de Trabalho Médico, com pedido de tutela de urgência, visando compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar voltado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes prescritos por médica especialista, com base em laudo que indica expressamente a necessidade de terapias com uso do método ABA, PECS, PROMPT, psicopedagogia, psicomotricidade funcional, entre outras, além da participação de terapeuta assistente (AT). A tutela de urgência foi parcialmente deferida, determinando à ré o custeio do tratamento indicado por profissional da área médica (ID 147634974), inclusive daquelas sessões anteriormente negadas, observando-se a possibilidade de reembolso, nos termos das resoluções da ANS. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação (ID 159243328), sustentando, em resumo, que a negativa de custeio quanto à supervisão ABA e ao acompanhamento terapêutico (AT) decorre da ausência de obrigatoriedade contratual e normativa, já que tais intervenções não constam no rol da ANS. Defende que houve autorização para os demais tratamentos prescritos e que sua rede credenciada é plenamente apta a atender o menor autor, impugnando o pleito indenizatório por ausência de ilicitude. Pugna pela improcedência do pedido, sem inversão do ônus da prova. A parte autora foi intimada para réplica e especificação de provas, mas quedou-se inerte. A parte ré, por sua vez, manifestou-se em ID 166741132, requerendo expressamente a produção de prova pericial, com o objetivo de aferir a pertinência técnica das terapias indicadas e sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências. Pleiteia ainda a designação de audiência de instrução e julgamento, para oitiva de testemunhas e esclarecimento da efetiva capacidade de sua rede credenciada em atender às necessidades do menor autor, além da juntada de documentos complementares. É o breve relatório. DECIDO. Nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil, incumbe ao juiz, ao proferir a decisão de saneamento e organização do processo, fixar os pontos controvertidos relevantes à solução da lide e deliberar sobre a necessidade e pertinência das provas requeridas pelas partes, inclusive a designação de audiência. Inexistem nulidades a serem sanadas no curso da marcha processual até o presente momento. As partes estão regularmente representadas e não há alegações pendentes que comprometam o desenvolvimento do processo. A relação jurídica debatida está suficientemente delimitada e os pedidos formulados guardam coerência com os fatos narrados na inicial. A controvérsia posta nos autos, à luz dos fundamentos da inicial e da contestação, gira essencialmente em torno dos seguintes pontos: a) Se o plano de saúde réu é obrigado a custear, de forma integral e sem limitações, o tratamento prescrito à parte autora, mesmo em relação à supervisão ABA e ao acompanhamento por terapeuta assistente (AT), ainda que tais procedimentos não estejam expressamente listados no rol da ANS. b) Se a rede credenciada da parte ré possui efetiva estrutura profissional e técnica para atendimento adequado ao menor autor, conforme o plano terapêutico individualizado apresentado. c) Se a negativa parcial de cobertura e eventual recusa de reembolso integral constituem ato ilícito passível de indenização por danos morais, a teor do art. 186 do Código Civil e art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. d) Se há eficácia científica comprovada dos tratamentos prescritos (notadamente ABA, PECS, PROMPT, psicopedagogia e psicomotricidade funcional) à luz da medicina baseada em evidências e das normas regulatórias aplicáveis. A parte autora não especificou as provas que pretendia produzir, apesar de intimada para tanto. Ainda assim, a ausência de especificação não inviabiliza o julgamento de mérito, especialmente diante da farta documentação já acostada aos autos, que inclui laudos médicos, documentos contratuais e manifestação da operadora. A parte ré, por sua vez, requereu a produção de prova pericial, com o objetivo de verificar a pertinência científica e clínica dos tratamentos indicados ao menor autor — notadamente os métodos ABA, PECS, PROMPT, psicopedagogia e psicomotricidade funcional —, bem como a realização de audiência de instrução, para oitiva de testemunhas, alegando necessidade de comprovar a aptidão da rede credenciada da operadora para atender adequadamente o autor. As provas pleiteadas, contudo, não se mostram úteis ou necessárias ao deslinde da controvérsia, devendo ser indeferidas por se revestirem de caráter protelatório, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC, pelas razões que seguem. A controvérsia posta nos autos é de índole eminentemente jurídica, centrando-se na obrigação contratual e legal da operadora de plano de saúde de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, com base em laudo que detalha as necessidades terapêuticas da criança diagnosticada com TEA, inclusive com referência expressa à necessidade de profissionais com qualificação específica, como psicóloga com certificação em ABA, terapeuta ocupacional com capacitação em integração sensorial, fonoaudióloga especializada em PECS e PROMPT, entre outros. É pacífico o entendimento jurisprudencial, inclusive com força vinculante local, que reconhece como legítima e obrigatória a indicação terapêutica feita pelo médico assistente, não cabendo à operadora substituir tal orientação por juízo técnico diverso. Nesse cenário, “ainda que haja outras possíveis formas de tratamento, prevalece a indicação médica. É entendimento pacífico que cabe ao médico assistente decidir a melhor maneira de tratar o paciente” (TJ-SP - AC: 10013338020228260007 SP 1001333-80.2022.8.26.0007, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2022). No caso, deferir-se a produção de prova pericial nessa situação implicaria, em meu sentir, revolver e problematizar critérios técnicos utilizados pelo médico assistente do autor, sem que as operadoras rés hajam declinado nos autos, por outro lado, qualquer motivo técnico ou justificativa que ampare a alegação de que o profissional que assiste o requerente tenha prescrito uma quantidade excessiva de sessões para o tratamento clínico para o autismo ou mesmo se equivocado quanto ao diagnóstico firmado. Nesse sentido, a produção de perícia não tem aptidão para afastar a obrigação legal de cobertura, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98. Assim, INDEFIRO o pedido de produção de prova pericial médica pleiteado pelo réu. Ademais, o cumprimento da obrigação contratual de assegurar a cobertura adequada pressupõe a efetiva existência de rede credenciada habilitada a prestar os serviços, o que deve ser demonstrado mediante prova documental idônea. A simples alegação de que a rede possui estrutura para atender ao menor autor não supre o dever da operadora de comprovar documentalmente: 1. A existência de profissionais credenciados com habilitação específica nos métodos indicados no laudo médico; 2. A disponibilidade efetiva de agenda e carga horária compatível com a prescrição médica (como, por exemplo, 10 a 20 horas semanais de supervisão ABA); 3. A proximidade geográfica do domicílio do beneficiário, conforme exigido pela regulação da ANS (Resolução nº 259/2011, art. 9º, e RN nº 465/2021). Ressalte-se que a aptidão da rede credenciada não pode ser provada por testemunhas, sendo imprescindível a apresentação de documentos que demonstrem, de forma objetiva, a capacidade técnica, a habilitação formal e a disponibilidade prática dos serviços contratados. Portanto, a prova oral também se mostra irrelevante e inadequada, não servindo para afastar a obrigação de cobertura, tampouco para suprir o ônus probatório que recai sobre a ré, razão pela qual deve ser igualmente indeferida. Diante do exposto, declaro o processo saneado, nos termos do art. 357 do CPC. Com base no art. 357, § 1º, do Código de Processo Civil, eventuais questões de direito poderão ser decididas em sentença, sendo desnecessária a cisão do julgamento. INTIMEM-SE AS PARTES. 1. Diante do indeferimento das provas requeridas, intime-se a parte ré para que, no prazo de 10 (dez) dias, junte aos autos eventuais documentos que entenda pertinentes ao deslinde da controvérsia, sob pena de preclusão. 2. Com a juntada, intime-se a parte autora para, querendo, manifestar-se sobre a documentação apresentada, no prazo de 10 (dez) dias. 3. Em seguida, remetam-se os autos ao Ministério Público para parecer. 4. Cumpridas as diligências, voltem os autos conclusos para ulterior deliberação. SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) de Direito

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Resultados para o tribunal: TJPE

Resultados para "1009869-80.2022.8.26.0007"

Processo nº 0007997-33.2023.8.17.3250