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"1000339-08.2022.8.26.0248" - Resultados da Busca

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B. M. B. A. C. O. e outros x Unimed Teresina Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 257419104

Tribunal: TJPI Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0800361-71.2023.8.18.0140

Data de Disponibilização: 16/04/2025

Polo Ativo:

B. M. B. A. C. O. JULIANA MOURA BUENOS AIRES COELHO

Polo Passivo:

UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

ALVARO JONH ROCHA OLIVEIRA

OAB/PI XXXXXX Desbloquear

ALVARO JONH ROCHA OLIVEIRA

OAB/PI XXXXXX Desbloquear

CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

OAB/PI XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0800361-71.2023.8.18.01… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0800361-71.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tutela de Urgência, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] AUTOR: B. M. B. A. C. O., JULIANA MOURA BUENOS AIRES COELHO REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS proposta por B. M. B. A. C. O., representado por sua genitora JULIANA MOURA BUENOS AIRES COÊLHO em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Aduz que possui contrato junto ao requerido e o requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F 84.0/ F913; CID 11: 6A02, necessitando de tratamento multidisciplinar, conforme indicado nos laudos médicos. Contudo, o plano requerido negou cobertura. Requereu a tutela antecipada, que foi deferida por este juízo (id 38655649). No mérito, requer a confirmação da liminar e determinar, em definitivo, à requerida que, às suas expensas, forneça ao Autor tratamento com acompanhamento de médico e equipe de terapeutas em método ABA, conforme prescrição médica, bem como, condenar a ré à obrigação de fazer, consistente no reembolso dos valores pagos em sessões de terapias entre a data de entrada da presente ação e do efetivo cumprimento do provimento judicial. Citada, a empresa requerida não apresentou contestação, conforme certidão de id 71490459. Autos encaminhados ao Ministério Público, cujo parecer repousa em id 53919995. É o que basta relatar. Decido. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, conforme se depreende do art. 355, II, do CPC, eis que o réu não ofereceu resposta no prazo legal. Assim, os fatos narrados na inicial são tidos por verdadeiros, vez que, não tendo o réu oferecido resposta, e não sendo o presente um dos casos legais de vedação dos efeitos da revelia, reputam-se verdadeiros os fatos articulados pelo autor (art. 344, do CPC). É cediço que, nas relações entre contratante e plano de saúde, envolve relação de consumo, com todos os consectários do microssistema criado pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, especialmente a responsabilidade objetiva do fornecedor e a inversão do ônus da prova. Este é o teor do enunciado 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A Celeuma nestes autos gira em torno da negativa de cobertura a tratamento médico, em que o plano de saúde requerido aduz não estar obrigado a prestar, por expressa disposição contratual. Pretende o autor, na presente ação, compelir a ré a oferecer cobertura ou custeio de tratamento multidisciplinar de que necessita em razão de seu quadro de transtorno do espectro autista, bem como restituição dos valores já despendidos com o tratamento. A controvérsia está adstrita à licitude da negativa da cobertura integral do tratamento proposto ao requerente. Pois bem, segundo se infere dos documentos que instruíram a inicial, é inquestionável o quadro clínico do autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, assim como restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado na exordial, conforme relatório do médico que assiste o requerente. No presente caso, o relatório indica a necessidade do acompanhamento constante com profissionais devidamente habilitados e especializados abrangendo as áreas de fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia e nutrição, por prazo indeterminado. Pois bem, note-se que o tratamento proposto ao autor não se deu por mero conforto ou capricho, mas sim, por uma situação de necessidade. O tratamento multidisciplinar prescrito tem por finalidade evitar o agravamento no quadro clínico do requerente. Logo, não restam dúvidas de sua essencialidade para o tratamento do transtorno, fato que, por si só, impediria a limitação da cobertura contratual. Neste aspecto, havendo prescrição médica/especializada para a realização de procedimento considerado indispensável à busca de melhor condição de saúde, a imposição de qualquer procedimento que venha a obstar o ato, tido como imperioso por recomendação profissional, ocasiona a imposição de redução da qualidade de vida, frustrando os anseios motivadores da celebração do contrato entre as partes. Importa frisar que compete ao responsável seja ele médico ou outro profissional habilitado e especializado - e não ao plano/seguradora, determinar qual o procedimento, medicamento ou limite de sessões mais adequado para o tratamento da doença ou transtorno que acomete o paciente. Ademais, a terapia ABA é de cobertura obrigatória, vez que incluída no Rol da ANS. Nesse sentido, deve ser mencionada a norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar, RN 539/2022, de 23 de junho de 2022, que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sendo que as terapias indicadas no relatório médico estão abrangidas pela norma. Daí porque não pode o plano de saúde escolher ou limitar as indicações médicas. Outrossim, no tocante à controvérsia travada acerca da taxatividade do rol da ANS, a questão ficou sepultada com a edição da lei 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, a qual, ao alterar o artigo 10º, § 12º, da Lei 9656//98, passou a prever expressamente que o rol de procedimentos médicos fixados pela ANS constitui referência básica, ou seja, não taxativa. Há precedentes recentes do TJSP: “APELAÇÃO. Plano de saúde. Segurado portador de transtorno do espectro autista. Indicação de tratamento multidisciplinar contínuo com utilização do método ABA. Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita ao fundamento de que não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ilicitude configurada. Cobertura devida,consoante enunciado sumular n. 102 deste e. Tribunal de Justiça. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Edição da RN nº 469/2021, pela ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo de transtorno do espectro autista. RN nº 539/2022 da ANS que trouxe obrigatória, ainda, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento. Cobertura, portanto, devida. Limitação do número de sessões. Impossibilidade.Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1000339-46.2022.8.26.0009; Relator (a): João Baptista Galhardo Júnior; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro:31/01/2023) "Apelação. Plano de Saúde. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica.Súmula n. 102 deste E. TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido” (TJSP, Apelação Cível 1020996-44.2020.8.26.0602, 8ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j.21.01.2022) Qualquer cláusula que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o objeto da avença ou o equilíbrio contratual, é nula por se presumir exagerada, nos termos do artigo 51, §1°, inciso II, da Lei n° 8.078/90, pois coloca o beneficiário, em desvantagem exagerada em relação à operadora do plano de saúde (artigo 51, IV, do CDC) A natureza adesiva do contrato, cuja interpretação deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, há de ser observada no caso em apreço por força dos princípios consumeristas que norteiam a relação jurídica, de modo que considero abusivas cláusulas que excluam e limitam o direito autoral. Portanto, diante da regularidade do tratamento proposto, não pode a ré afastar a prescrição do profissional que acompanha o autor e que detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do que é mais adequado à melhoria da qualidade de vida do paciente. Deve a demandada, em razão disto, providenciar o necessário para o fornecimento do tratamento indicado, sem limite de sessões, na duração e quantidade a prescritas. Assentadas essas questões, cabe dirimir o regime de custeio das especialidades terapêuticas, isto é, se a operadora deve pagar integral ou parcialmente os honorários mediante reembolso ou pagamento direto aos prestadores não-credenciados. Existindo na mesma cidade em que reside o autor clínica conveniada que comprovadamente disponibilize o tratamento pelo método ABA, de forma integrada e um único local, e que disponha de todos os tratamentos prescritos, o tratamento deverá ocorrer dentro da rede credenciada. Contudo, se comprovada indisponibilidade da prestação dos serviços no município em que se domicilia o beneficiário, ou se, em grandes centros urbanos, o deslocamento revelar-se excessivamente dispendioso, somente nessa hipótese, o reembolso ou pagamento deverá ser feito pelo plano de saúde, integralmente, diretamente aos prestadores dos serviços. Isso porque é sabido que o tratamento proposto ao requerente tem por objetivo melhora significativa da sua qualidade de vida, com a redução dos sintomas do TEA. No caso dos autos, tratando-se de criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, o deslocamento para municípios vizinhos, sujeitando-se às inconveniências do fluxo do trânsito, pode representar risco à sua integridade física, até porque deve ser feito quase diariamente, podendo, com isso, dificultar ou comprometer a eficácia do próprio tratamento. Ressalte-se, ainda, que a Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência (2009), que possui força de emenda constitucional, dispõe no seu artigo 24 sobre o sistema educacional geral inclusivo (Art. 4º, I da Resolução Normativa nº 259 da ANS): "Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município;" Desta feita, não pode a requerida exigir que o requerente se dirija diariamente a outro Município, a fim de obter o atendimento necessário, sob pena de dificultar ou comprometer a eficácia do próprio tratamento. Frise-se que a dificuldade de locomoção decorre, sobretudo, como mencionado, da condição do exequente, criança portadora de transtorno do espectro autista. Por fim, havendo profissionais habilitados e credenciados pelo convênio localizados no município, mas optando a parte autora por tratamento fora da rede credenciada, os honorários devem ser cobertos em regime de reembolso parcial na forma e limites contratuais (art. 12, VI, LPS) Por fim, a pretendida indenização por danos morais é indevida. A questão discutida diz respeito apenas ao alcance das cláusulas contratuais, não possuindo gravidade necessária a caracterizar eventuais abalos no campo moral. Não há conduta antijurídica da ré a causar dano moral ao autor porque a negativa foi amparada em contrato celebrado que mantém eficácia até alteração pelo Poder Judiciário o que ocorreu no caso. Com efeito, muito embora faça o requerente jus à cobertura reclamada, nos termos acima consignados, não comprovou que a conduta da ré lhe feriu a alma e a dignidade, rompendo-lhe o equilíbrio psicológico a ponto de caracterizar danos morais, não se depreendendo estes da narrativa inicial por si só. Não é toda negativa de cobertura que gera o dano moral indenizável. Este decorre da negativa desde logo reconhecida como indevida, abusiva ao extremo, despropositada, o que não ocorreu no presente caso. A descrição dos fatos contidos no pedido inicial indica que o requerente não sofreu dano moral, mas mero dissabor e aborrecimento com a informação dada pela ré de que não cobriria integralmente o tratamento solicitado, circunstância, por si, insuficiente para caracterizar o alegado dano moral. Todas as pessoas estão sujeitas a alguns transtornos, aborrecimentos e dissabores inerentes e naturais à vida em sociedade. Desta forma, em princípio, a simples recusa indevida, sem desdobramentos extras, não é apta a despertar dissabores intensos e extremos, a ponto de gerar danos morais. O simples fato de um aborrecimento experimentado é insuficiente para ensejar o ressarcimento pleiteado. Dissabores ou expectativas frustradas na vida diária, nem sempre são indenizáveis, sob pena de a vida social tornar-se inviável. A vida em sociedade importa em conflitos permanentes e muitas vezes inevitáveis. Mas, a despeito dos aborrecimentos que possam causar, nem todos podem dar margem à indenização. O dano moral vem sendo indenizado desde que atinja ou abale o psiquismo da pessoa natural, causando-lhe constrangimento, humilhação ou exposição ridícula. A indenização tem por escopo compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimulá-lo acometer outros atos desta natureza. O requerente não foi exposto à situação vergonhosa ou humilhante. A situação vivida por ele não extrapolou o limite dos aborrecimentos a que todos nós estamos diariamente sujeitos. Inexistiu afronta à sua honra, dignidade ou imagem. Ele experimentou dissabor, é verdade, mas que não se erige em dano moral, passível de indenização. Neste sentido, aliás, caminha a jurisprudência: "Ação de indenização por danos morais. Plano de saúde. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Danos morais não caracterizados na hipótese. Dissabor que não representa abalo imaterial. Negativa fundada em interpretação de cláusula contratual. Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso" (TJSP, Apelação Cível 1057968-64.2020.8.26.0100, 4ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Márcia Dalla Déa Barone, j.29.06.2021). Destarte, a parcial procedência da ação é medida de rigor. DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PALCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR, para: Confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida, que torno definitiva, condenando a requerida ao cumprimento da obrigação de fazer consistente na disponibilização, junto à rede credenciada no mesmo domicílio do autor, de tratamento de multidisciplinar, de que necessita o requerente, pelo método recomendado, conforme prescrição médica, com profissionais habilitados para utilização das técnicas e especialidades indicadas, sem limite de sessões, em ambiente clínico ou em caso de não dispor de profissionais habilitados credenciados no município de residência do autor. A requerida arcará com o custeio integral do prestador dos serviços, caso inexistente clínicas ou profissionais habilitados em sua rede assistencial. O pedido de indenização por danos morais é julgado improcedente pelos motivos acima exposto. Sendo cada litigante vencedor e vencido, são recíproca e proporcionalmente distribuídos e compensados entre eles as despesas e custas processuais, observando a gratuidade concedida. É vedada a compensação de honorários no caso de sucumbência parcial (art. 85, § 14º,CPC), razão pela qual condeno o requerente ao pagamento de honorários em favor do procurador da requerida, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade processual. A ré, por sua, vez arcará com o pagamento de honorários em favor do procurador da parte autora, que arbitro, de igual modo, em 10% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. TERESINA-PI, 9 de abril de 2025. Juiz(a) de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina

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Resultados para o tribunal: TJPI

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B. M. B. A. C. O. e outros x Unimed Teresina Cooperativa De Trabalho Medico