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Processo nº 0805459-19.2024.8.18.0167

ID: 261981856

Tribunal: TJPI Órgão: JECC Teresina Sudeste Anexo II AESPI Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 0805459-19.2024.8.18.0167

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

LETICIA REIS PESSOA

OAB/PI XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Sudeste Anexo II AESPI DA COMARCA DE TERESINA RUA ARLINDO NOGUEIRA, 285 A, CENTRO SUL, TERESINA - PI - CEP: 64001-290 PROCESSO Nº: 0805459-19.2024.8.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Sudeste Anexo II AESPI DA COMARCA DE TERESINA RUA ARLINDO NOGUEIRA, 285 A, CENTRO SUL, TERESINA - PI - CEP: 64001-290 PROCESSO Nº: 0805459-19.2024.8.18.0167 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Serviços de Saúde] AUTOR: SARA MYDYAN PEREIRA DA COSTA SOUZA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento sob o rito da Lei nº 9.099/95 que envolve as partes acima citadas, todas já qualificadas nos autos. Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38, "caput", da Lei nº 9.099/95. Fundamento e decido. A questão jurídica versada, mesmo de direito e de fato, acha-se suficientemente demonstrada pela documentação trazida pelas partes, não havendo a necessidade da realização de provas outras, além daquelas já encartadas nos autos. Nessa perspectiva, resta pacificado que, sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização. Havendo nos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a lide. Aplicação da Teoria da Causa Madura (Enunciado nº 9 da 3ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado). O feito comporta, dessa forma, julgamento antecipado (artigo 355, I, do Código de Processo Civil), porquanto a medida não é mera faculdade, mas dever que a lei impõe ao magistrado (artigo 6º, do Código de Processo Civil) em homenagem ao princípio constitucional da razoável duração do processo. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, bem como firmada a competência deste juízo, passa-se ao exame do mérito. A demanda deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), uma vez que a relação jurídica deriva do fornecimento de produtos e serviços, enquadrando-se as partes requerente e requerida, respectivamente, nos conceitos de consumidora e fornecedora estabelecidos pelos artigos 2º e 3º, do referido Codex. Esse é o entendimento consolidado no enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Decorre dos autos que a parte autora é titular de plano de saúde administrado pela ré, desde 20/05/2024, plano individual ou familiar denominado UNIPE CO MAIS, acomodação INDIVIDUAL, segmentação AMB+HOSP+OBST, carteira n 997834003285011, conforme documentos anexos em ID n° 67202354, e que, no dia 22/10/2024, foi diagnosticada com Apendicite Aguda com perfuração bloqueada com líquido inflamatório em pelve e fossa ilíaca direita e para sua surpresa teve seu procedimento cirúrgico negado, sob alegação que a parte autora estava em carência contratual até 15/11/2024. Tendo sido obrigada a arcar com as seguintes quantias: 1) Internação Cirúrgica ,no importe, de : R$ 2.546,40; 2) Pagamento R$1.320,00 para o médico Felipe Prado Pires; 3) Pagamento R$4.000,00 para o médico Francisco Karlos Leal Gomes; 4) Pagamento de R$1.000,00 para o médico Marcelo de Assunção Cordeiro. Pleiteia o requerente a condenação da ré ao reembolso integral dos valores despendidos bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais que alega ter sofrido. A ré, em sua defesa, sustenta que não houve ilicitude em sua conduta requerendo a total improcedência da ação. Ora, em que pesem os argumentos da requerida, as alegações do autor encontram- se suficientemente comprovadas pelo vasto arcabouço probatório acostado à peça vestibular, ao passo que a ré não demonstrou minimamente a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito autoral, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil, interpretado sob a égide do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Anote-se que o requerente alega que a internação e os procedimentos médicos tiveram sua cobertura negada pela ré em virtude de suposta carência contratual vigente à época dos fatos, o que, ainda que fosse o caso, não restou comprovada nos autos e tampouco poderia fundamentar a recusa da ré ao custeio dos tratamentos médicos necessários e urgentes. De toda sorte, ainda que a ré tivesse demonstrado a impossibilidade de aproveitamento dos prazos de carência, melhor sorte não lhe assistiria. A Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998) vedou expressamente a fixação de prazos de carência superiores a 24 horas para os casos de urgência e emergência dos contratantes, nos termos do art. 12, V, 'c', incluída pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001. No mesmo sentido, o E. Superior Tribunal de Justiça editou o enunciado de Súmula n. 597, que estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Nessas condições, resta evidente que, uma vez se encontrando o consumidor em estado de urgência ou emergência médica, a operadora do plano de saúde não lhe pode negar cobertura aos tratamentos e procedimentos médicos necessários à garantia da vida do paciente. No presente caso, o demandante trouxe aos autos a íntegra do prontuário médico elaborado durante sua internação em ID n° 67202362, do qual se extrai que a internação e o tratamento médico era imprescindível a garantir sua plena recuperação, sendo caso de urgência. Caracterizada a situação de emergência, assim entendida como os eventos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C da Lei n. 9.656/1998), a negativa de cobertura pela ré configurou evidente ato ilícito a ensejar a reparação integral dos danos causados ao autor, sem qualquer limitação relativa a valores que seriam eventualmente pagos ao serviço próprio, contratado, credenciado ou referenciado pela operadora (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998), pois esta previsão legal configura direito do contratante quando for atendido em situações de urgência em que não fosse possível aguardar ou se deslocar à rede credenciada. Não é esta a hipótese vertente nos autos, tendo ocorrido verdadeiro ato ilícito em detrimento do consumidor, configurando o valor a ser pago não como reembolso nos termos da Lei do Plano de Saúde, mas verdadeira indenização pelos danos materiais causados pela operadora, nos termos dos arts. 927 e 944, do Código Civil, além da constatação de falha na prestação do serviço nos termos do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, a justificar a restituição integral do valor pago pelo autor, de forma simples. Veja-se, a respeito da matéria em testilha, a jurisprudência do E. Tribunal de Justiça de São Paulo: DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.indenização por danos materiais e morais. negativa de cobertura de cirurgia em caráter de urgência/emergência em razão de carência contratual. abusividade configurada. Desprovimento. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela requerida objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se houve violação do princípio da dialeticidade recursal; (ii) se o plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia de urgência/emergência ao segurado, sob alegação de carência em vigência, e se configurados os danos material e moral e, (iii) se o dano moral foi fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III. Razões de decidir 3. Preliminar, em contrarrazões, de violação ao princípio da dialeticidade recursal. Não acolhimento. 4. Restou caracterizada a situação de urgência/emergência e, já superado o período de carência de 24h, é abusiva a negativa de cobertura a todo e qualquer serviço de que necessita o beneficiário. Reembolso integral dos valores despendidos pela autora. 5. Indenização por dano moral devida e mantido o valor fixado (R$ 10.000,00), que se mostra adequado e proporcional. IV. Dispositivo 6. Recurso da requerida conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 12, V, c, e art. 35- C, I e II. Jurisprudência relevante citada: Súmula 103 TJSP; Súmula 597 STJ; TJSP/Apelação Cível n. 1001370-36.2024.8.26.0008; TJSP/Apelação Cível n.º 1001312-97.2022.8.26.0462. (TJSP; Apelação Cível 1000299-38.2024.8.26.0577; Relator (a): Regina Aparecida Caro Gonçalves; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1); Foro de São José dos Campos - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/10/2024; Data de Registro: 24/10/2024). PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Sentença julgou procedentes os pedidos condenando a apelada a cobrir, de forma integral, todo o procedimento médico que culminou com a internação da apelada em unidade hospitalar. Irresignação da parte demandada. Alegação de que a recusa de cobertura de internação se deu em período de carência contratual. Descabimento. Caso de urgência (bronquiolite severa, suspeita de meningite), que afasta a carência levantada. Aplicação das Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Negativa de cobertura considerada abusiva. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados. (TJSP; Apelação Cível 1052844-32.2022.8.26.0100; Relator (a): José Paulo Camargo Magano; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1); Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/09/2024; Data de Registro: 17/09/2024). DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM CASO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO APLICADA NESSES CASOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em Exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais, onde a ré negou custeio de procedimentos médicos alegando carência contratual. O menor, diagnosticado com bronquiolite em estado avançado, teve internação negada, mesmo em situação de urgência. II. Questão em Discussão: 2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura por parte da ré, em razão do prazo de carência, é válida em casos de urgência/emergência. III. Razões de Decidir: 3. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência é considerada abusiva, pois a Lei 9.656/98 limita a carência a 24 horas para tais casos. Reembolso que deve ocorrer de forma integral, dada a negativa abusiva. 4. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a parte aderente, especialmente em contratos de adesão, conforme o Código de Defesa do Consumidor. IV. Dispositivo e Tese: 5. RECURSO DESPROVIDO. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é abusiva, mesmo com previsão contratual de carência. 2. A restituição dos valores despendidos é devida, dado o comportamento ilícito da ré. (TJSP; Apelação Cível 1012351-39.2024.8.26.0004; Relator (a): Lia Porto; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2025; Data de Registro: 30/01/2025). Compete, por fim, definir se existe dano moral a ser indenizado. A comprovação do dano moral, na espécie, decorre da simples análise dos fatos, sendo desnecessária prova de reflexo no âmbito do lesado. Constata-se o dano moral pela violação da esfera jurídica, afetiva ou moral, extraída da própria realidade fática. Não há que se falar, portanto, em prova de prejuízo moral. Nesse sentido, é inegável a perturbação a que foi sujeito o requerente ao ter que buscar ativamente a solução para problema a que não deu causa e que somente por intermédio do Poder Judiciário viu atendida a sua pretensão, restando configurado o dano indenizável pela aplicação da teoria do desvio produtivo do consumidor. E o arbitramento do valor devido a título de dano moral deve operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes e de suas atividades, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se da experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente, à situação econômica atual e às peculiaridades do caso concreto. Não pode a indenização ser módica, mas também não serve de fonte para o enriquecimento sem causa. Destarte, analisando as lições doutrinárias e jurisprudenciais sobre o tema, bem como as peculiaridades do caso em tela, estipula-se a indenização no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Diante de todo o exposto e nos termos do art. 487, inc. I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO PARA: a) CONDENAR a(s) parte(s) ré(s) UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 8.866,40 (oito mil oitocentos e sessenta e seis reais e quarenta centavos), com a devida atualização monetária a partir do efetivo prejuízo (nos termos da Súmula 43 do STJ) pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC, alterado pela Lei n. 14.905/2024) e acrescido de juros (1% ao mês até 29/08/2024, e após, taxa legal - SELIC) desde a citação(21/01/2025), devendo ser observado o disposto no art. 406, §1º, do CC. b) CONDENAR a(s) parte(s) ré(s) UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, valor este sujeito à atualização monetária (pelo IPCA - art. 389, parágrafo único, do CC, alterado pela Lei n. 14.905/2024) a partir desta data (conforme Súmula 362 do STJ) , e juros a partir da citação (1% ao mês até 29/08/2024, e após, taxa legal - SELIC), devendo ser observado o disposto no art. 406, §1º, do CC. Sem custas e sem honorários advocatícios, conforme os arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. Havendo protocolo de recurso inominado, considerando o disposto no art. 1010, §3o, do CPC 2015 (atualmente norma mais coaduna com os princípios estabelecidos no art. 2o da Lei 9099/1995 que regem o Sistema dos Juizados Especiais), determino a Secretaria que: 1) certifique o preparo (ou a concessão do benefício da gratuidade, se for o caso) e a tempestividade; 2) após certificação positiva, intimar a parte contrária VIA ATO ORDINATÓRIO para contrarrazoar no prazo legal; 3) apresentadas ou não as contrarrazões, remeter à Turma Recursal; 4) caso a certificação seja negativa, fazer conclusão. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa definitiva. Intimem-se. Teresina-PI, datada e assinada eletronicamente. Juiz de direito

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Resultados para o tribunal: TJPI

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Processo nº 0805459-19.2024.8.18.0167