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Núcleo De Prática Jurídica Da Ufersa x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 282844432

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Des. João Rebouças na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0808128-49.2023.8.20.5106

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

NúCLEO DE PRáTICA JURíDICA DA UFERSA

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Intimação

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808128-49.2023.8.20.5106 Polo ativo S. B. F. D. M. e outros Advogado(s): Polo pa… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808128-49.2023.8.20.5106 Polo ativo S. B. F. D. M. e outros Advogado(s): Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível nº 0808128-49.2023.8.20.5106. Apelante: S. B. F. D. M. representado por sua mãe, Gleiziely Melo de Assis. Advogado: Dr. Ramon Rebouças Nolasco de Oliveira. Apelada: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Dr. Nelson Wilians Fratoni Rodrigues. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER DE URGÊNCIA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face de sentença que indeferiu pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada com o objetivo de compelir plano de saúde a custear, em caráter de urgência, terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da aplicação de multa cominatória por descumprimento de decisão proferida em agravo de instrumento e condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve autorizar e custear, em caráter de urgência, terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer se é devida a aplicação da multa fixada em sede de agravo de instrumento em razão do descumprimento da tutela de urgência; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa injustificada do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O diagnóstico médico e os laudos emitidos por profissionais da própria operadora de saúde confirmam a urgência do tratamento multidisciplinar, sendo recomendadas sessões semanais com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, cuja recusa de cobertura revela-se abusiva diante da situação clínica do menor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente a firmada no EREsp 1.889.704/SP, reconhece a abusividade da negativa de cobertura e da limitação do número de sessões para tratamento de TEA, com base na indicação médica e nas normas da ANS (RN nº 541/2022). 5. Demonstrado o descumprimento da decisão judicial que concedeu a tutela de urgência no agravo de instrumento nº 0805547-53.2023.8.20.0000, impõe-se a aplicação da multa cominatória prevista no art. 537 do CPC, especialmente em razão da mora injustificada da operadora em cumprir ordem judicial dotada de urgência. 6. A negativa de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA, em situação de urgência, configura dano moral, por ultrapassar o mero aborrecimento, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e provido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 14; CPC, art. 537; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 541/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.212.118/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.05.2023; STJ, AgInt no REsp 1.876.553/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05.06.2023; TJCE, AC nº 0202315-06.2022.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato, j. 04.10.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por S. B. F. D. M. representado por sua mãe,Gleiziely Melo de Assis, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais interposta em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda, julgou improcedente os pedidos autorais que tinha por objeto compelir a operadora de saúde em autorizar tratamento multidisciplinar a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Em suas razões, a parte recorrente explica que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA) e, segundo orientação do médico neurologista José Araújo de Andrade Neto (CRM 14.793/CE), necessita realizar acompanhamento com Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia em Equipe TEA com URGÊNCIA. Aduz que mesmo diante do evidente caráter de urgência, quando o agravante, por intermédio da sua genitora, requisitou a realização dos referidos procedimentos pelo plano de saúde contratado, todos foram indeferidos sob o argumento de falta de cumprimento da carência do plano. Assinala que o médico neurologista que acompanha o menor emitiu laudo, destacando o caráter de urgência dos tratamentos requeridos pelo agravante pois apresenta “atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida, baixo limiar de frustração, desmodulações sensoriais e interesses restritos” o que caracteriza uma situação de urgência para disponibilização imediata das terapias relacionadas. Defende que seu pedido tem amparo no art. 12, V, “c”, da Lei dos Planos de Saúde, na Súmula 597 do STJ e no teor do laudo do médico neurologista. Argumenta que a Hapvida descumpriu reiteradamente ordem judicial que autorizava o tratamento do infante, sendo necessária aplicar a multa imposta nos autos do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000, cujo valor foi questionado por meio do processo nº 0816189-93.2023.8.20.5106 para cumprimento provisório da decisão. Pontua sobre a conduta ilícita do plano de saúde ao negar atendimento para tratamento de TEA, fato que gerou grande angústia e aflição psicológica decorrentes da ausência de amparo em um momento crítico da vida da criança, havendo assim a necessidade de indenização pelo dano moral sofrido. Ao final, requer a reforma da sentença para determinar a Hapvida a obrigação de fazer para implantar o tratamento nas condições definidas pelo médico do infante, determinar a aplicação da multa do art. 537 do CPC fixada em sede do julgamento do Agravo de Instrumento e condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 30005566). A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id 30210470). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne do recurso reside em saber se o autor da ação faz jus a terapia multidisciplinar em caráter de urgência, bem como determinar a aplicação a aplicação da multa do art. 537 do CPC fixada em sede do julgamento de Agravo de Instrumento, além de condenar o apelado ao pagamento de indenização pro danos morais a parte apelante. 1. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO Conforme se verifica dos documentos médicos acostados aos autos, o infante apelante foi diagnosticado com Transtorno do espectro Autista – TEA, havendo indicação imediata para sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, por 2 (duas) vezes por semana. Ao pleitear autorização junto a operadora, teve seu pedido negado sob o argumento de que o contrato encontrava-se em carência contratual, pois teria sido formalizado em 28/12/2022 e o pedido datava de 27/01/2023. Entendo que a situação de urgência do infante restou comprovada nos autos por meio do laudo médico de Id. 30005397, o qual explica que o infante apresenta quadro delicado de atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida necessitando assim de um suporte terapêutico de urgência. O plano de saúde recusou o atendimento de Psicólogo (Id 99292059 - fl. 56 do processo de Primeiro Grau), de Fonoaudiólogo (Id 99292060, fl. 57) e de Terapeuta Ocupacional (Id 99292061 - fl. 58). Ocorre que o Médico da própria Hapvida atesta que o tratamento deve ocorrer com urgência - ver documento na fl. 14 - Id 99292056 do processo de Primeiro Grau, que transcrevemos a seguir: “HAPVIDA LAUDO MÉDICO Atesto para os devidos fins que Saulo Benício Ferreira de Melo apresenta diagnóstico de transtorno de espectro autista, com atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida, baixo limiar de frustração, desmodulações sensoriais, comportamento repetitivo, baixo liminar de frustração e interesses restritos. De realiza acompanhamento com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia em equipe TEA com urgência.” Em laudo mais recente, datado de 29/04/2023, também emitido por médico neurologista do próprio plano de saúde, a solicitação do tratamento para autismo (“com urgência”) foi repetida. Percebe-se, portanto, que médico do próprio Plano de Saúde emitiu laudos revelando que o paciente necessita dos tratamentos requeridos em caráter de urgência. Segundo entendimento da Segunda Seção do STJ é abusividade a recusa de cobertura de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. A Segunda Seção da Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, firmou entendimento no sentido do dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) - nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - julgado em 15/5/2023; AgInt no REsp n. 2.047.817/SP - Relator Ministro Marco Buzzi - Quarta Turma - j. em 5/6/2023; AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - julgado em 5/6/2023; AgInt no AREsp n. 1.599.132/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - julgado em 27/4/2023. No caso, como dito, laudo de médico da própria Hapvida revela que o autor da ação (recorrente), portador do transtorno de espectro autista (TEA), deve realizar, em caráter de urgência, tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, em número de 2 (duas) sessões semanais com cada profissional, pedido que conta com respaldo na jurisprudência do STJ, já que a Corte autoriza a realização ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). O pedido do recorrente, portanto, está autorizada e é abrangido pela jurisprudência do STJ em torno da matéria que não limita o número de sessões com os profissionais citados. Para a Corte da Cidadania, é dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista". Vejamos decisões nessas diretrizes: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO CONFIGURADA. 2. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 3. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A apontada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 2.2. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 3. A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, quanto à ocorrência de ato ilícito e ao valor arbitrado para a indenização, esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no AREsp 2.212.118/RJ - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - j. em 15/5/2023). “DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE COM IMATURIDADE AUDITIVA CENTRAL (DISTÚRBIO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL). SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO EM CABINE. NECESSIDADE. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente com imaturidade da função auditiva central (distúrbio do processamento auditivo central) de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fonoaudiologia em cabine, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - 4ª Turma - j. em 5/6/2023). Nota-se, portanto, que as duas turmas de Direito Privado do STJ entendem que os planos de saúde devem fornecer, sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) - ver nesse sentido dos dois órgãos: AgInt no AREsp 2.212.118/RJ - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - Terceira Turma - julgado em 15/5/2023 e AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - j. em 5/6/2023. Assim, em sendo demonstrada a necessidade, e com justificativa e recomendação do médico que acompanha a criança, se faz necessário impor ao plano de saúde que autorize e forneça as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em favor do recorrente, em número de 2 (duas) sessões semanais por cada especialidade, como requerido pelo médico neurologista. 2. MULTA IMPOSTA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No tocante ao pedido para aplicar a multa por descumprimento, imposta em sede de julgamento do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000, entendo que esta deve ser adotada ao caso. A apelação cível interposta diz respeito à verificar se a situação do menor configura condição de urgência, para que o plano de saúde autorizasse e custeasse as terapias necessárias a melhora do quadro clínico do infante, portador do Transtorno do espectro Autista. Conforme esclarecido no ítem 1, as provas colacionadas aos autos demonstram a situação de urgência do infante que apresenta “atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida, baixo limiar de frustração, desmodulações sensoriais e interesses restritos”. Diante disso, fora proferida decisão interlocutória concedendo a tutela de urgência postulada pela parte autora para fins de determinar que a parte requerida autorize e “forneça as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em favor do recorrente, em número de 2 (duas) sessões semanais por cada especialidade, como requerido pelo médico neurologista, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. Assim, a operadora de plano de saúde deveria ter autorizado desde o primeiro pedido junto sua administração, as terapias determinadas pelo médico em caráter de urgência, fato não cumprido inclusive por determinação judicial. Assim sendo, a multa por descumprimento deve ser aplicada ao caso visto que restou reconhecido o caráter de urgência das terapias neste momento processual, bem como no julgamento do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000. Nesse contexto, cito precedente do TJCE: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR . PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO CRANIANA IDIOPÁTICA (CID-10 G93.2). INDICAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM NEURO-OFTALMOLOGIA. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM A QUALIFICAÇÃO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM SUA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O ATENDIMENTO DO PACIENTE COM PROFISSIONAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE EVENTUAIS DESPESAS REALIZADAS PELO PROMOVENTE QUE DEVE SER REALIZADO DE FORMA INTEGRAL. RN Nº 566/2022 DA ANS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS . VALOR FIXADO PELO JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ATRASO INJUSTIFICADO PARA O CUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. DEVIDA A APLICAÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. ART . 537 DO CPC. LIMITE DAS ASTREINTES ANTERIORMENTE FIXADO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRECLUSÃO. REDUÇÃO QUE SE IMPÕE . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. APELAÇÃO ADESIVA MANEJADA PELA PARTE AUTORA CONHECIDA E IMPROVIDA.” (TJCE – AC nº 0202315-06.2022.8.06.0001 – Relator Desembargador Francisco Mauro Ferreira Liberato - 1ª Câmara Direito Privado – j. em 04/10/2023 – destaquei). Diante disso, a hapvida deixou de cumprir a determinação judicial pelo período de 12/05/2023 (data da decisão liminar do Agravo de Instrumento) até a data de 14/11/2023 (data da interposição do processo de nº 816189-93.2023.8.20.5106 para cumprimento provisório de decisão), sendo pertinente a aplicação da multa questionada. 3. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS A parte autora busca indenização por dano moral no valor sugerido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Com razão o apelante. Muito embora não existam critérios legais para o arbitramento do dano moral, "A indenização a título de dano moral inegavelmente há que se dar numa faixa dita tolerável. Se o dano causado, injustamente a outrem, integra uma faixa da ruptura das relações sadias, a reparação do mesmo não pode servir de motivo para se gerar mais uma espécie de desagregação social" (RT 758/51), impondo-se ao Julgador a obrigação de zelar pelo correto arbitramento da indenização, sempre proporcional à lesão sofrida pela vítima, visando não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas. Existe a necessidade de a apelante ser ressarcida moralmente pela situação a qual foi submetida, restando caracterizada a responsabilidade civil, o que gera o dever de indenizar. Na hipótese, o dano moral está configurado, eis que omissão da apelada em proporciona abordagem pedagógica social e inclusiva enseja o dever de indenizar, porquanto a situação concreta ultrapassou o mero dissabor ou aborrecimento e teve o condão de afligir a parte autora. A indenização moral deve compensar a dor sofrida pela vítima, desestimular a ocorrência de outros episódios da mesma natureza e, por outro lado, não resultar em enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, ao ponto de não atender ao seu caráter preventivo. Nesse sentido, esta Egrégia Corte decidiu: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESENTE. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente.5. A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE. 6. Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 12/10/2024”. (TJRN – AC nº 0804076-97.2024.8.20.5001 - Relatora Desembargador Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 15/04/2025 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA”. (TJRN – AC nº 0864129-78.2023.8.20.5001 – Relator Desembargador Cornélio Alves - 1ª Câmara Cível – j. em 24/09/2024 – destaquei). Nesse contexto, entendo que o pedido autoral deve ser julgado procedente e a escola condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para determinar que o Plano de saúde autorize as terapias do infante, bem como determinar o pagamento da multa por descumprimento arbitrada na apreciação do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000 e condenar o apelado no pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Provido o apelo e sendo julgado totalmente procedente o pedido autoral, inverto o ônus da sucumbência estabelecido na sentença recorrida em desfavor do plano de saúde. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

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Processo nº 0808128-49.2023.8.20.5106

ID: 282852476

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Des. João Rebouças na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0808128-49.2023.8.20.5106

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

NúCLEO DE PRáTICA JURíDICA DA UFERSA

Polo Passivo:

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808128-49.2023.8.20.5106 Polo ativo S. B. F. D. M. e outros Advogado(s): Polo pa… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808128-49.2023.8.20.5106 Polo ativo S. B. F. D. M. e outros Advogado(s): Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível nº 0808128-49.2023.8.20.5106. Apelante: S. B. F. D. M. representado por sua mãe, Gleiziely Melo de Assis. Advogado: Dr. Ramon Rebouças Nolasco de Oliveira. Apelada: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Dr. Nelson Wilians Fratoni Rodrigues. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER DE URGÊNCIA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em face de sentença que indeferiu pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada com o objetivo de compelir plano de saúde a custear, em caráter de urgência, terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da aplicação de multa cominatória por descumprimento de decisão proferida em agravo de instrumento e condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve autorizar e custear, em caráter de urgência, terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer se é devida a aplicação da multa fixada em sede de agravo de instrumento em razão do descumprimento da tutela de urgência; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa injustificada do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O diagnóstico médico e os laudos emitidos por profissionais da própria operadora de saúde confirmam a urgência do tratamento multidisciplinar, sendo recomendadas sessões semanais com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, cuja recusa de cobertura revela-se abusiva diante da situação clínica do menor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente a firmada no EREsp 1.889.704/SP, reconhece a abusividade da negativa de cobertura e da limitação do número de sessões para tratamento de TEA, com base na indicação médica e nas normas da ANS (RN nº 541/2022). 5. Demonstrado o descumprimento da decisão judicial que concedeu a tutela de urgência no agravo de instrumento nº 0805547-53.2023.8.20.0000, impõe-se a aplicação da multa cominatória prevista no art. 537 do CPC, especialmente em razão da mora injustificada da operadora em cumprir ordem judicial dotada de urgência. 6. A negativa de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA, em situação de urgência, configura dano moral, por ultrapassar o mero aborrecimento, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e provido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 14; CPC, art. 537; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 541/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.212.118/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.05.2023; STJ, AgInt no REsp 1.876.553/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05.06.2023; TJCE, AC nº 0202315-06.2022.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato, j. 04.10.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por S. B. F. D. M. representado por sua mãe,Gleiziely Melo de Assis, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais interposta em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda, julgou improcedente os pedidos autorais que tinha por objeto compelir a operadora de saúde em autorizar tratamento multidisciplinar a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Em suas razões, a parte recorrente explica que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA) e, segundo orientação do médico neurologista José Araújo de Andrade Neto (CRM 14.793/CE), necessita realizar acompanhamento com Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia em Equipe TEA com URGÊNCIA. Aduz que mesmo diante do evidente caráter de urgência, quando o agravante, por intermédio da sua genitora, requisitou a realização dos referidos procedimentos pelo plano de saúde contratado, todos foram indeferidos sob o argumento de falta de cumprimento da carência do plano. Assinala que o médico neurologista que acompanha o menor emitiu laudo, destacando o caráter de urgência dos tratamentos requeridos pelo agravante pois apresenta “atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida, baixo limiar de frustração, desmodulações sensoriais e interesses restritos” o que caracteriza uma situação de urgência para disponibilização imediata das terapias relacionadas. Defende que seu pedido tem amparo no art. 12, V, “c”, da Lei dos Planos de Saúde, na Súmula 597 do STJ e no teor do laudo do médico neurologista. Argumenta que a Hapvida descumpriu reiteradamente ordem judicial que autorizava o tratamento do infante, sendo necessária aplicar a multa imposta nos autos do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000, cujo valor foi questionado por meio do processo nº 0816189-93.2023.8.20.5106 para cumprimento provisório da decisão. Pontua sobre a conduta ilícita do plano de saúde ao negar atendimento para tratamento de TEA, fato que gerou grande angústia e aflição psicológica decorrentes da ausência de amparo em um momento crítico da vida da criança, havendo assim a necessidade de indenização pelo dano moral sofrido. Ao final, requer a reforma da sentença para determinar a Hapvida a obrigação de fazer para implantar o tratamento nas condições definidas pelo médico do infante, determinar a aplicação da multa do art. 537 do CPC fixada em sede do julgamento do Agravo de Instrumento e condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 30005566). A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id 30210470). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne do recurso reside em saber se o autor da ação faz jus a terapia multidisciplinar em caráter de urgência, bem como determinar a aplicação a aplicação da multa do art. 537 do CPC fixada em sede do julgamento de Agravo de Instrumento, além de condenar o apelado ao pagamento de indenização pro danos morais a parte apelante. 1. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO Conforme se verifica dos documentos médicos acostados aos autos, o infante apelante foi diagnosticado com Transtorno do espectro Autista – TEA, havendo indicação imediata para sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, por 2 (duas) vezes por semana. Ao pleitear autorização junto a operadora, teve seu pedido negado sob o argumento de que o contrato encontrava-se em carência contratual, pois teria sido formalizado em 28/12/2022 e o pedido datava de 27/01/2023. Entendo que a situação de urgência do infante restou comprovada nos autos por meio do laudo médico de Id. 30005397, o qual explica que o infante apresenta quadro delicado de atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida necessitando assim de um suporte terapêutico de urgência. O plano de saúde recusou o atendimento de Psicólogo (Id 99292059 - fl. 56 do processo de Primeiro Grau), de Fonoaudiólogo (Id 99292060, fl. 57) e de Terapeuta Ocupacional (Id 99292061 - fl. 58). Ocorre que o Médico da própria Hapvida atesta que o tratamento deve ocorrer com urgência - ver documento na fl. 14 - Id 99292056 do processo de Primeiro Grau, que transcrevemos a seguir: “HAPVIDA LAUDO MÉDICO Atesto para os devidos fins que Saulo Benício Ferreira de Melo apresenta diagnóstico de transtorno de espectro autista, com atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida, baixo limiar de frustração, desmodulações sensoriais, comportamento repetitivo, baixo liminar de frustração e interesses restritos. De realiza acompanhamento com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia em equipe TEA com urgência.” Em laudo mais recente, datado de 29/04/2023, também emitido por médico neurologista do próprio plano de saúde, a solicitação do tratamento para autismo (“com urgência”) foi repetida. Percebe-se, portanto, que médico do próprio Plano de Saúde emitiu laudos revelando que o paciente necessita dos tratamentos requeridos em caráter de urgência. Segundo entendimento da Segunda Seção do STJ é abusividade a recusa de cobertura de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. A Segunda Seção da Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, firmou entendimento no sentido do dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) - nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - julgado em 15/5/2023; AgInt no REsp n. 2.047.817/SP - Relator Ministro Marco Buzzi - Quarta Turma - j. em 5/6/2023; AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - julgado em 5/6/2023; AgInt no AREsp n. 1.599.132/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - julgado em 27/4/2023. No caso, como dito, laudo de médico da própria Hapvida revela que o autor da ação (recorrente), portador do transtorno de espectro autista (TEA), deve realizar, em caráter de urgência, tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, em número de 2 (duas) sessões semanais com cada profissional, pedido que conta com respaldo na jurisprudência do STJ, já que a Corte autoriza a realização ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). O pedido do recorrente, portanto, está autorizada e é abrangido pela jurisprudência do STJ em torno da matéria que não limita o número de sessões com os profissionais citados. Para a Corte da Cidadania, é dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista". Vejamos decisões nessas diretrizes: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO CONFIGURADA. 2. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 3. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A apontada violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 2.2. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 3. A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, quanto à ocorrência de ato ilícito e ao valor arbitrado para a indenização, esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no AREsp 2.212.118/RJ - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - j. em 15/5/2023). “DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE COM IMATURIDADE AUDITIVA CENTRAL (DISTÚRBIO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL). SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO EM CABINE. NECESSIDADE. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente com imaturidade da função auditiva central (distúrbio do processamento auditivo central) de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fonoaudiologia em cabine, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - 4ª Turma - j. em 5/6/2023). Nota-se, portanto, que as duas turmas de Direito Privado do STJ entendem que os planos de saúde devem fornecer, sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) - ver nesse sentido dos dois órgãos: AgInt no AREsp 2.212.118/RJ - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - Terceira Turma - julgado em 15/5/2023 e AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - j. em 5/6/2023. Assim, em sendo demonstrada a necessidade, e com justificativa e recomendação do médico que acompanha a criança, se faz necessário impor ao plano de saúde que autorize e forneça as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em favor do recorrente, em número de 2 (duas) sessões semanais por cada especialidade, como requerido pelo médico neurologista. 2. MULTA IMPOSTA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No tocante ao pedido para aplicar a multa por descumprimento, imposta em sede de julgamento do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000, entendo que esta deve ser adotada ao caso. A apelação cível interposta diz respeito à verificar se a situação do menor configura condição de urgência, para que o plano de saúde autorizasse e custeasse as terapias necessárias a melhora do quadro clínico do infante, portador do Transtorno do espectro Autista. Conforme esclarecido no ítem 1, as provas colacionadas aos autos demonstram a situação de urgência do infante que apresenta “atraso no desenvolvimento da comunicação, socialização empobrecida, baixo limiar de frustração, desmodulações sensoriais e interesses restritos”. Diante disso, fora proferida decisão interlocutória concedendo a tutela de urgência postulada pela parte autora para fins de determinar que a parte requerida autorize e “forneça as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em favor do recorrente, em número de 2 (duas) sessões semanais por cada especialidade, como requerido pelo médico neurologista, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. Assim, a operadora de plano de saúde deveria ter autorizado desde o primeiro pedido junto sua administração, as terapias determinadas pelo médico em caráter de urgência, fato não cumprido inclusive por determinação judicial. Assim sendo, a multa por descumprimento deve ser aplicada ao caso visto que restou reconhecido o caráter de urgência das terapias neste momento processual, bem como no julgamento do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000. Nesse contexto, cito precedente do TJCE: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR . PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO CRANIANA IDIOPÁTICA (CID-10 G93.2). INDICAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM NEURO-OFTALMOLOGIA. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM A QUALIFICAÇÃO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM SUA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O ATENDIMENTO DO PACIENTE COM PROFISSIONAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE EVENTUAIS DESPESAS REALIZADAS PELO PROMOVENTE QUE DEVE SER REALIZADO DE FORMA INTEGRAL. RN Nº 566/2022 DA ANS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS . VALOR FIXADO PELO JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ATRASO INJUSTIFICADO PARA O CUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. DEVIDA A APLICAÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. ART . 537 DO CPC. LIMITE DAS ASTREINTES ANTERIORMENTE FIXADO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRECLUSÃO. REDUÇÃO QUE SE IMPÕE . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. APELAÇÃO ADESIVA MANEJADA PELA PARTE AUTORA CONHECIDA E IMPROVIDA.” (TJCE – AC nº 0202315-06.2022.8.06.0001 – Relator Desembargador Francisco Mauro Ferreira Liberato - 1ª Câmara Direito Privado – j. em 04/10/2023 – destaquei). Diante disso, a hapvida deixou de cumprir a determinação judicial pelo período de 12/05/2023 (data da decisão liminar do Agravo de Instrumento) até a data de 14/11/2023 (data da interposição do processo de nº 816189-93.2023.8.20.5106 para cumprimento provisório de decisão), sendo pertinente a aplicação da multa questionada. 3. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS A parte autora busca indenização por dano moral no valor sugerido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Com razão o apelante. Muito embora não existam critérios legais para o arbitramento do dano moral, "A indenização a título de dano moral inegavelmente há que se dar numa faixa dita tolerável. Se o dano causado, injustamente a outrem, integra uma faixa da ruptura das relações sadias, a reparação do mesmo não pode servir de motivo para se gerar mais uma espécie de desagregação social" (RT 758/51), impondo-se ao Julgador a obrigação de zelar pelo correto arbitramento da indenização, sempre proporcional à lesão sofrida pela vítima, visando não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas. Existe a necessidade de a apelante ser ressarcida moralmente pela situação a qual foi submetida, restando caracterizada a responsabilidade civil, o que gera o dever de indenizar. Na hipótese, o dano moral está configurado, eis que omissão da apelada em proporciona abordagem pedagógica social e inclusiva enseja o dever de indenizar, porquanto a situação concreta ultrapassou o mero dissabor ou aborrecimento e teve o condão de afligir a parte autora. A indenização moral deve compensar a dor sofrida pela vítima, desestimular a ocorrência de outros episódios da mesma natureza e, por outro lado, não resultar em enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, ao ponto de não atender ao seu caráter preventivo. Nesse sentido, esta Egrégia Corte decidiu: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESENTE. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente.5. A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE. 6. Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 12/10/2024”. (TJRN – AC nº 0804076-97.2024.8.20.5001 - Relatora Desembargador Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 15/04/2025 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA”. (TJRN – AC nº 0864129-78.2023.8.20.5001 – Relator Desembargador Cornélio Alves - 1ª Câmara Cível – j. em 24/09/2024 – destaquei). Nesse contexto, entendo que o pedido autoral deve ser julgado procedente e a escola condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para determinar que o Plano de saúde autorize as terapias do infante, bem como determinar o pagamento da multa por descumprimento arbitrada na apreciação do Agravo de Instrumento de nº 0805547-53.2023.8.20.0000 e condenar o apelado no pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Provido o apelo e sendo julgado totalmente procedente o pedido autoral, inverto o ônus da sucumbência estabelecido na sentença recorrida em desfavor do plano de saúde. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

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