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Hapvida Assistencia Medica S.A. x Francisco Vicente Da Silva

ID: 333690119

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0819624-65.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 24/07/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Polo Passivo:

FRANCISCO VICENTE DA SILVA

Intimação

Advogados:

PATRESE CARVALHO DOS SANTOS

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0819624-65.2024.8.20.5001 Polo ativo FRANCISCO VICENTE DA SILVA Advogado(s): PAT… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0819624-65.2024.8.20.5001 Polo ativo FRANCISCO VICENTE DA SILVA Advogado(s): PATRESE CARVALHO DOS SANTOS Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA (UTI). CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por FRANCISCO VICENTE DA SILVA, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para confirmar a tutela de urgência que determinou a internação do autor em UTI e condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para internação hospitalar em UTI foi legítima diante da cláusula contratual de carência de 180 dias; (ii) determinar se a negativa de cobertura, em contexto de emergência médica, configura falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação aplicável aos planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I) assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, ainda que não cumprido o prazo integral de carência. 4. A documentação médica comprova que o autor foi diagnosticado com infarto agudo do miocárdio e recomendação expressa de internação em UTI, caracterizando situação de urgência nos termos da legislação de regência. 5. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual de carência, diante da gravidade do quadro clínico e do transcurso do prazo mínimo legal de 24 horas, configura conduta abusiva e ilícita, contrariando o dever assistencial da operadora e a boa-fé objetiva. 6. A prestação de serviços ambulatoriais pela operadora não suprime a necessidade de internação indicada, tampouco afasta a responsabilidade pela recusa, especialmente diante da tentativa de transferência do paciente ao SUS em estado crítico. 7. A recusa injustificada à cobertura de internação emergencial configura falha na prestação do serviço e gera dano moral, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 597), sendo desnecessária a comprovação de abalo psicológico específico. 8. O valor fixado a título de indenização por dano moral (R$ 5.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que impõe carência para cobertura de internação em casos de urgência ou emergência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação. 2. A recusa indevida de cobertura de internação emergencial por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo função compensatória e pedagógica. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CDC, art. 14; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2414064/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, T4, j. 26.02.2024; TJ-SP, ApCiv 1096222-04.2023.8.26.0100, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, j. 25.09.2024; TJ-PE, AgInt 0021081-20.2023.8.17.9000, Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, j. 07.05.2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência (Processo n° 0819624-65.2024.8.20.5001), ajuizada por FRANCISCO VICENTE DA SILVA, em desfavor da Apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida; b) condenar a parte em danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizados pela Taxa Selic, desde a citação. Demais disso, ante a sucumbência mínima da autora, ora apelada, condenou a demandada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (ID 28224863). Em suas razões recursais (ID 28224866), sustenta a apelante (HAPVIDA), em suma, que a conduta do Plano não pode ser considerada ilícita, uma vez que a negativa de autorização para internação baseou-se em cláusula contratual clara e expressa, respaldada pela Lei nº 9.656/98. O contrato previa carência de 180 dias para internações hospitalares, e o beneficiário havia cumprido apenas 143 dias de contrato quando solicitou o procedimento. Pontua que, apesar da negativa, não deixou de prestar atendimento ao paciente, fornecendo os serviços ambulatoriais necessários para estabilização de seu quadro clínico. Após estabilizado, defende que seria legítima a transferência do paciente para o SUS, prática prevista contratualmente, o que reforçaria a inexistência de ato ilícito por parte da empresa. Acrescenta que a cláusula de carência é reconhecida pela legislação como válida, desde que respeitados os limites para casos de urgência e emergência — os quais, segundo a apelante, não estavam configurados no presente caso. Enfatiza que o cumprimento do prazo de carência é essencial para o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde. Explica, quanto ao dano moral, que este não pode ser reconhecido na ausência de ato ilícito, nexo causal e efetivo abalo à esfera pessoal do autor, ora apelado. A negativa se deu com base em interpretação razoável e legítima do contrato, não havendo, portanto, motivo para condenação indenizatória. Ressalta que a jurisprudência do STJ admite que a recusa de cobertura, quando amparada em cláusula contratual clara, não configura, por si só, dano moral. Assim, requer, ao menos subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de indenização, caso mantida a condenação, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para: a) julgar improcedentes os pleitos da autora, ora apelada; b) alternativamente, afastar a condenação em danos morais ou, ao menos, reduzir seu patamar, com base nos princípios retromencionados. Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 28224871). Instado a se manifestar, o Ministério Público declinou de sua intervenção no feito (ID 29198354). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Consoante relatado, volta-se o apelante contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, especialmente no que se refere à confirmação da tutela de urgência que determinou a internação do apelado, em unidade de terapia intensiva, bem como à condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sustenta que a negativa de cobertura decorreu do legítimo exercício de cláusula contratual de carência, prevista em conformidade com a Lei nº 9.656/98, considerando que o recorrido ainda não havia cumprido os 180 (cento e oitenta) dias exigidos. Além disso, impugna o reconhecimento de responsabilidade civil e a consequente indenização por danos morais, por inexistência de ato ilícito, nexo causal e dano, requerendo, subsidiariamente, a redução do valor fixado, à luz dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não merece prosperar, conforme passo a fundamentar. Isso porque, no que tange à alegação de legalidade da negativa com base na cláusula de carência contratual, observo que o caso em exame envolve situação de urgência devidamente comprovada por documentos médicos anexados aos autos, os quais apontam para quadro clínico grave, com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e recomendação expressa de internação em unidade de terapia intensiva (ID 28224767). A própria legislação que rege os planos de saúde, notadamente o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, assegura a cobertura de procedimentos em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do cumprimento integral da carência contratual. Assim, a cláusula invocada não pode ser aplicada de forma absoluta em hipóteses que coloquem em risco a vida ou a saúde do beneficiário. No tocante à prestação de serviços ambulatoriais alegada pela apelante como suficiente para afastar a responsabilidade, tal argumento não se sustenta diante da ineficácia desses cuidados frente à gravidade do quadro clínico apresentado. O próprio prontuário médico evidencia que a internação em UTI era indispensável, sendo certo que a recusa da operadora implicou em exposição do autor, ora apelado, a risco iminente, configurando falha na prestação do serviço. A tentativa de transferi-lo para o SUS, ainda em estado delicado, reforça o descaso com a urgência do atendimento, não havendo respaldo legal ou contratual que justifique tal conduta diante do dever assistencial da operadora. Corroborando o entendimento, a Jurisprudência Pátria: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a internação da autora estava sujeita à carência contratual de 180 dias ou à carência de 24 horas prevista para situações de emergência/urgência, conforme a Lei nº 9 .656/98; (ii) determinar se a negativa de cobertura por parte da ré foi abusiva, considerando a gravidade do quadro de saúde da autora e o caráter emergencial da internação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art . 12, inciso V, estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência contratual. A condição médica da autora, diagnosticada com pneumonia e necessitando de internação urgente, caracteriza-se como situação de emergência. As Súmulas nº 103 do TJSP e nº 597 do STJ consolidam o entendimento de que a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de emergência ou urgência é abusiva. A negativa de cobertura por parte da ré foi indevida e abusiva, já que a situação de emergência da autora estava devidamente comprovada nos autos, e o prazo de carência para cobertura emergencial de 24 horas já havia sido ultrapassado. A cláusula limitativa da cobertura a 12 horas para internação, invocada pela ré com base em resolução da ANS, não pode restringir direitos assegurados pela legislação vigente, que prevê a cobertura integral nos casos de emergência. A apelante não impugnou a autenticidade dos documentos médicos e reconheceu a gravidade do quadro clínico da autora, o que reforça a necessidade de cobertura total da internação pela operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10962220420238260100 São Paulo, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 25/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/09/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 0021081-20.2023.8.17 .9000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: SÉRGIO CLÁUDIO DE GOES CAVALCANTI RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS ULTRAPASSADO. NEGATIVA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. DECISÃO UNÂNIME. - Paciente, (...) com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, pneumonia bacteriana e fibrilação atrial, motivo pelo qual o médico assistente, constatando o quadro de emergência, indicou internamento em UTI para estratificação de doença arterial coronariana, bem como necessidade de antibioticoterapia venosa para tratamento de pneumonia, assim como vigilância infecciosa e padrão respiratório - Obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e de emergência, com carência máxima de 24 horas nessa hipótese (Artigos 12, inc. V, a, e 35-C, inc. I, da Lei nº 9656/1998) . Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” - Súmula 302 do STJ (“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado") - Abusividade da conduta da operadora em negar internação emergencial quando já ultrapassado período de carência - Agravo de instrumento não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0021081-20.2023 .8.17.9000, da Comarca de Recife, em que figuram as partes acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEXTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. Des. Márcio Aguiar Relator (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0021081-20.2023.8 .17.9000, Relator.: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Data de Julgamento: 07/05/2024, Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC)) PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA - CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ABUSO DE DIREITO - OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde para recém-nascido de 28 dias com bronquiolite viral aguda configura abuso de direito, em face da obrigação legal de cobertura de casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas. As cláusulas contratuais que limitam o tempo de internação a 12 horas são abusivas e contrariam a legislação específica e o Código de Defesa do Consumidor. A sentença que condenou o plano de saúde à cobertura da internação deve ser mantida. DANO MORAL MINORADO - Recusa de internação em UTI pediátrica - Atenuação da conduta da ré pela continuidade dos cuidados médicos - Reduzida a indenização para R$ 8.000,00 (oito mil reais), com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e que se enquadra aos precedentes dessa Câmara. Sentença parcialmente mantida. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10333257720228260001 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 21/08/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024) Quanto à tese de ausência de ato ilícito, entendo que a negativa injustificada de cobertura em contexto emergencial viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, ensejando responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A recusa ao atendimento, mesmo diante de recomendação médica e em desrespeito à regulamentação da ANS, configura conduta abusiva e ilícita, passível de reparação, conforme amplamente consolidado na jurisprudência dos tribunais pátrios. No que se refere ao dano moral, a alegação de inexistência de abalo também não procede. A jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura em situações de urgência não se trata de mero inadimplemento contratual, mas sim de conduta que atinge diretamente direitos fundamentais do consumidor, como a saúde e a dignidade. O contexto dos autos demonstra que o autor/apelado, idoso e em estado vulnerável, foi submetido a incertezas e riscos desnecessários em um momento crítico de sua saúde, o que configura dano moral indenizável. No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes. 2. Rever o valor fixado a título de danos morais demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2414064 CE 2023/0258526-3, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024) Por fim, quanto ao pedido subsidiário de redução do valor da indenização, entendo que o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revelando-se adequado diante das circunstâncias do caso concreto. O valor não se mostra excessivo, tampouco irrisório, cumprindo seu caráter compensatório e pedagógico, e está em conformidade com os parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes. Em suma, comprovado que o autor/apelado foi acometido por infarto agudo do miocárdio, em situação de urgência médica, e que a operadora recusou indevidamente a internação recomendada, impõe-se reconhecer a falha na prestação do serviço. A conduta da apelante ultrapassa o mero inadimplemento contratual, justificando a manutenção da indenização por danos morais, cujo valor se mostra proporcional. Assim, deve ser mantida integralmente a sentença. Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se o decisum de primeiro grau, por seus próprios fundamentos. Por conseguinte, em face do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator D Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

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