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A. A. M. I. S. A. x A. C. Dos S. M. e outros

ID: 331888862

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2215491-58.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 23/07/2025

Polo Ativo:

A. A. M. I. S. A.

Polo Passivo:

A. C. DOS S. M. L. M. DOS S.

Despacho

Advogados:

ANTONIO RIGHI SEVERO

OAB/RS XXXXXX Desbloquear

ANTONIO RIGHI SEVERO

OAB/RS XXXXXX Desbloquear

ANDRÉ MASSIORETO DUARTE

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

MARCELO GAIDO FERREIRA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2215491-58.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2215491-58.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - São Bernardo do Campo - Agravante: A. A. M. I. S/A - Agravado: A. C. dos S. M. (Representando Menor(es)) - Agravada: L. M. dos S. (Menor(es) representado(s)) - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 92/94 da origem) que deferiu tutela de urgência "para que a ré forneça a órtese em questão, dentro da sua rede credenciada, em até 10 dias corridos, além do acompanhamento e ajustes posteriores que se fizerem necessários, até a consolidação da correção do formato do crânio. Ou, na falta de credenciados, seja custeada a órtese e o tratamento particular orçado às fls. 25/ 29 em R$ 18.700,00, incluindo a consulta médica inicial, escaneamento tridimensional a laser, aquisição da órtese sob medida e sua importação, instalação na paciente e o acompanhamento até a alta. Sustenta a ré, em sua irresignação, preliminarmente, que o pedido formulado pela agravada se limitou à disponibilização da órtese, mas a decisão agravada foi além ao ordenar a cobertura do tratamento até a consolidação da correção do formato do crânio, incluindo exames e tratamentos adicionais, incorrendo assim em vício ultra petita. Alega, no mais, que inexistente probabilidade do direito, uma vez que a Lei n. 9565/98 exclui expressamente a obrigatoriedade da cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, ausente justa expectativa de fornecimento destes materiais; que o mero argumento de que a órtese serve para evitar complicação futura não suplanta a literalidade da lei; que a órtese craniana não está prevista no rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS, o que representa outro motivo justo para a negativa; que tampouco se comprovou efetivo perigo na demora, não demonstrada a impossibilidade do custeio pela autora e nem os prejuízos que a ausência do tratamento traria. Pleiteia concessão de efeitos suspensivo ao recurso. É o relatório. De início, não se vislumbra a ocorrência de ultra ou extrapetição. Afinal, verifica-se do relatório médico juntado à origem que o tratamento com a órtese envolve sua confecção, instalação e eventuais ajustes, além de exame de escaneamento tridimensional. A respeito, confira-se expressamente o que constou no relatório: A equipe da Heads Clínica Dr. Gerd Schreen é certificada pelo fabricante norte-americano (Orthomerica Products Inc.) a trabalhar com essa órtese dada sua especificidade e precisão, sendo responsável por sua aquisição, importação e instalação na cabeça do paciente, assim como por acompanhar o bebê por todo o período do tratamento através de retornos periódicos a cada 2 a 3 semanas (além de suporte integral para qualquer intercorrência ao longo do mesmo). Nesses retornos, o profissional da clínica reexamina o paciente, documenta sua evolução, promove ajustes à órtese e atualiza as orientações e expectativas. [...] Tanto no início quanto ao final do tratamento, o paciente é submetido a um escaneamento tridimensional a laser, exame capaz de medir com absoluta precisão o grau de assimetria apresentado, compondo essencial parâmetro para definir a conduta clínica individualizada. (fls. 27 da origem) Desta forma, é certo que o pleito inicial, de fornecimento de órtese craniana, pelo período necessário ao seu tratamento (fls. 16 da origem) compreende também todo o procedimento necessário à confecção e efetivo uso da órtese, sem o qual o mero fornecimento do material seria inútil. No mais, não se entende seja o caso de deferir a liminar postulada. Conforme se colhe dos relatórios médicos que acompanham a inicial, a autora, que conta hoje com pouco mais de um ano de idade (fls. 23 da origem), foi diagnosticado com Braquicefalia Posicional Importante (CID Q67.4), conforme fls. 25 da origem. O documento relata que são possíveis consequências de tal condição o desalinhamento da mandíbula e da arcada dentária inferior, com consequentes repercussões na oclusão dentária, mastigação e dor na ATM"; e, ainda, prejuízo no campo visual (fls. 25 da origem). Neste cenário, foi prescrito tratamento ortótico com a órtese StarBand, sendo o melhor período para abordagem os 18 primeiros meses de vida, uma vez que, após este período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante, tudo conforme relatório de fls. 25/27. A negativa da ré se deu com base no art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98, conforme documentação juntada a fls. 30/31 da origem. Em sua defesa, a ré argumenta ainda com a ausência da órtese craniana no Rol da ANS. De início, especificamente quanto à aplicação do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, que prevê a ausência de obrigatoriedade de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, há entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo a qual as órteses e próteses substitutivas do ato cirúrgico devem também ser custeadas, por se tratar de procedimento menos invasivo e de eficácia equivalente. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.02.2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27.11.2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova, cabendo ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias.2. A modificação do entendimento lançado no acórdão recorrido, quanto à suficiência das provas acostadas aos autos, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em recurso especial, consoante a Súmula n. 7 desta Corte. 3. Esta Corte firmou o entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.134.661/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12.8/2024, DJe de 15/8/2024.) Também não parece se justificar a recusa da operadora ré, ao argumento de que o tratamento indicado não consta de lista própria. Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se recém encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprálo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, entende-se de manter a liminar concedida na origem. De resto, esta Câmara vem determinando a cobertura de tratamento com órtese craniana em casos semelhantes ao presente: PLANO DE SAÚDE. Negativa injustificada de cobertura do tratamento de "braquicefalia posicional" de que necessitou o autor. Cláusula excludente da cobertura para colocação de órtese craniana que não deve prevalecer, se a última é ínsita ao tratamento da doença coberta. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Tratamento não experimental e fornecido no mercado nacional, respaldado em medicina de evidência. Tratamento indicado por médico especialista. Recente precedente do STJ em sede de embargos de divergência contempla diversas exceções ao entendimento da natureza taxativa do rol. Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos. Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido. (Apelação Cível 1002606-96.2022.8.26.0362, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 27/02/2023) PLANO DE SAÚDE Custeio integral de órtese para a assimetria craniana posicional Tratamento com recomendação médica Recusa abusiva Frustração do próprio objeto da avença não permitida Negativa que deixa a paciente em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé que deve reger as relações contratuais, principalmente as que tratam de direitos fundamentais - Vedação à exclusão da cobertura de órteses ou próteses quando ligadas ou indispensáveis ao ato cirúrgico, ou seja, ao próprio tratamento - Art. 10 da Lei nº 9.656/98 - Ausência de previsão em rol de procedimentos e serviços editado pela ANS Irrelevância Rol editado pela agência reguladora que é exemplificativo Lei nº 14.454/2022 Dispêndios feitos pela beneficiária autora configuram danos materiais passíveis de indenização - Apelo não provido, com observação. (Apelação Cível 1006599-36.2022.8.26.0011, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 07/03/2023) Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra a decisão que concedeu tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer órtese craniana à agravada. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC. Prevalência da prescrição médica, que não se revela imprecisa ou teratológica. Rol da ANS cuja taxatividade é mitigada (Lei nº 14.454/22 e Súmula nº 102 desta Corte). Precedentes do STJ. Tutela reversível. Danos à saúde da agravada que podem se mostrar permanente. Decisão mantida. Recurso desprovido. (Agravo de Instrumento 2270908-98.2022.8.26.0000, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 17/01/2023) Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória para fornecimento de órtese craniana. Manutenção. Risco de dano e probabilidade do direito do agravado suficientemente demonstrados no caso. Recusa de fornecimento de órtese, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e expressa previsão contratual de não cobertura para órtese e prótese. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva e nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Tratamento com órtese craniana prescrito pelo médico por ser mais benéfica e com riscos reduzidos, visando a evitar cirurgia neurológica, a qual é mais onerosa para a operadora e que pode causar grave prejuízo à saúde do beneficiário. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Operadora que não impugna a eficácia do uso da órtese craniana e não indicou terapêutica substitutiva que não acarrete maiores prejuízos à saúde do beneficiário. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Recurso desprovido. (Agravo de Instrumento 2187418-81.2022.8.26.0000, rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 16/12/2022) De mais a mais, ao que se vê até aqui, a exclusão contratual de órteses e próteses não parece englobar equipamentos que visam restaurar função de parte do corpo do paciente como aparenta ser o caso da autora , excluídas somente aquelas destinadas a fins estéticos, por força do artigo 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; Por fim, quanto ao perigo de demora, resta suficientemente demonstrado pelo quanto assente no relatório médico, assim sobre a necessidade de intervenção com a paciente ainda em tenra idade, idealmente até dezoito meses de vida, contando a menor hoje com quatorze meses de idade (fls. 23 da origem). A respeito, indicou-se de maneira expressa no relatório que é de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para após os 18 meses de vida (fls.26 da origem, g.n.). Tampouco exsurge na hipótese qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Destarte, de se manter a tutela de urgência concedida na origem. Ante o exposto, indefere-se a liminar. Dispensadas informações, intime-se a agravada para resposta. Após, dê-se vista à D. Procuradoria, tornando conclusos. Int. São Paulo, 16 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Marcelo Gaido Ferreira (OAB: 208418/SP) - André Massioreto Duarte (OAB: 368456/SP) - Antonio Righi Severo (OAB: 77156/RS) - 4º andar

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Resultados para o tribunal: TJSP

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A. A. M. I. S. A. x A. C. Dos S. M. e outros