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Nuno A.M. Oliveira - Laboratorio De Protese Dentaria (Me) x Associação Assitencial De Saúde Suplementar - Cruz Azul Saúde

ID: 316129260

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central Cível - 8ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1044715-33.2025.8.26.0100

Data de Disponibilização: 04/07/2025

Polo Ativo:

NUNO A.M. OLIVEIRA - LABORATORIO DE PROTESE DENTARIA (ME)

Polo Passivo:

ASSOCIAçãO ASSITENCIAL DE SAúDE SUPLEMENTAR - CRUZ AZUL SAúDE

Intimação

Advogados:

MEIRE RIBEIRO CAMBRAIA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LÉO ROSENBAUM

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1044715-33.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Nuno A.m. Oliveira - Laboratorio de Protese Dentaria (me) - Associação Assitencial de Saúde Suplementar - Cruz A… Processo 1044715-33.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Nuno A.m. Oliveira - Laboratorio de Protese Dentaria (me) - Associação Assitencial de Saúde Suplementar - Cruz Azul Saúde - Vistos, em saneador (art. 357 do CPC). Organização retrospectiva Considerando-se que, na fase do art. 357, I, do CPC, deverá o juiz [...] resolver as questões processuais pendentes, tratando-se de organização retrospectiva, em que havendo questões processuais pendentes, deve o juiz examiná-las a fim de, em sendo possível, saneá-las (MARINONI, L. G., ARENHART, S. C., MITIDIERO, D. Novo Código de Processo Civil Comentado, 3.ª Ed., Revista dos Tribunais, p. 469), passa-se à análise das preliminares arguidas pelas partes, fazendo-o com o objetivo de viabilizar o saneamento do feito. Pedido de concessão da gratuidade da justiça A gratuidade da justiça é o instrumento processual pelo qual se efetiva o direito ao acesso à justiça (art. 5.º, XXXV, CF/88) e um dos meios pelos quais o Estado presta assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos (art. 5.º, LXXIV, CF/88), mitigando a responsabilidade da parte pelo custeio do processo. Nesse sentido, o objeto da análise do pedido de gratuidade da justiça é verificar se a parte é capaz de arcar com os custos do processo sem que o seu sustento e o de sua família sejam prejudicados (art. 98, caput, CPC). O critério para a concessão do benefício exige que dois requisitos sejam cumpridos: deve haver declaração de hipossuficiência (art. 99, § 3.º, CPC); e não deve haver elementos que indiquem que a parte dispõe de capacidade econômica para arcar com os custos do processo (art. 99, § 2.º, CPC). Os mesmos parâmetros devem ser aplicados à pessoa jurídica que pleiteia a benesse processual, destacando-se que, segundo a Súmula nº 481 do Superior Tribunal de Justiça, faz jus ao benefício da justiça gratuita a pessoa jurídica com ou sem fins lucrativos que demonstrar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais. No mais, é possível à parte contrária apresentar impugnação na contestação, na réplica, nas contrarrazões de recurso ou, nos casos de pedido superveniente ou formulado por terceiro, por meio de petição simples, a ser apresentada no prazo de 15 (quinze) dias, nos autos do próprio processo, sem suspensão de seu curso (art. 100, caput, CPC), sendo que na hipótese de impugnação do deferimento da assistência judiciária gratuita, cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício (STJ, AgInt no AREsp n.º 1.023.791/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/3/2017). No caso dos autos, a parte requerida não demonstrou suficientemente a sua incapacidade financeira, de modo que o pedido de gratuidade da justiça deve ser indeferido. Com efeito, os documentos juntados aos autos indicam que a operadora de plano de saúde requerida continua exercendo a sua atividade empresarial regularmente. Nesse sentido, o Balancete de Verificação de fls. 168/184 aponta que a ré obteve saldo de R$ 82.703.506,33 nos primeiros oito meses do ano de 2024, circunstância que não se coaduna com a alegada impossibilidade financeira de arcar com as custas e despesas processuais. Ante o exposto, não concedo a gratuidade da justiça. Organização prospectiva Em sede de "organização prospectiva", isto é, na análise de "todas aquelas questões que visam a preparar a causa para a instrução e para o seu julgamento" (MARINONI, L. G., ARENHART, S. C., MITIDIERO, D. Novo Código de Processo Civil Comentado, 3.ª Ed., Revista dos Tribunais, p. 470), presentes os pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação, dou o feito por saneado (art. 357, I, CPC), razão pela qual de rigor a análise do mérito da lide trazida ao juízo. Fixam-se como pontos controvertidos, sobre os quais recairá o ônus probatório, na forma do art. 357, II, do CPC: - a regularidade da cláusula de reajuste aplicada por operadora de saúde na vigência contratual; - a existência de valores pagos a serem devolvidos à parte autora; Aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde e de seguro saúde na hipótese de revisão de índice de sinistralidade via Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) De início, cabe observar que a atividade realizada pela parte requerida como operadora de saúde adequa-se ao disposto no art. 3.º, caput, do CDC; e, de igual forma, a posição da parte autora, como contratante de tal atividade, encontra amparo no art. 2.º, caput, do CDC, de modo que a legislação consumerista é aplicável no caso concreto. Nesse sentido, veja-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado na Súmula n.º 608 (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), corroborado por precedentes do Tribunal de Justiça de São Paulo, consolidados na Súmula n.º 100 (O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais). Nesse particular, a circunstância de se ter, sob análise contrato formalizado com pessoa jurídica, sob a modalidade coletiva, não afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na hipótese, mas, antes, demanda considerações pertinentes ao ônus probatório, nos termos em que reconhecido pela jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo. Com efeito, inobstante a parte autora seja sociedade empresária, tem-se, na hipótese, caso de aplicação da teoria finalista mitigada, pela qual empresas que utilizam insumos para a sua produção, mas não em sua área de expertise ou com uma utilização mista, principalmente na área dos serviços, provada a vulnerabilidade, concluiu-se pela destinação final de consumo prevalente, considerando-se, em particular, quanto à hipótese dos autos, a situação de vulnerabilidade informacional, isto é, a circunstância de que o que caracteriza o consumidor é justamente seu déficit informacional [...] [porque] na sociedade atual é na informação que está o poder, a falta desta representa intrinsecamente um minus, uma vulnerabilidade quanto mais importante for esta informação detida pelo outro (BENJAMIN, H., MARQUES, C. L., BESSA, L. R., Manual de Direito do Consumidor, 9.ª ed., Revista dos Tribunais), presente desequilíbrio da relação negocial decorre da capacidade de persuasão do fornecedor, único e verdadeiro detentor da informação acerca do produto e da sua eficácia, havendo, indubitavelmente, um desencontro de forças (REsp n. 1.329.556/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2014, DJe de 9/12/2014.). Referida situação se apresenta nestes autos porque, como se esclarece a seguir, o feito versa, em síntese, sobre a correta aplicação de cláusula contratual que baliza os reajustes de prêmios a serem pagos a operadora de saúde cujas variáveis, inobstante objetivamente aferíveis, dependem de dados que apenas a contratada dispõe, dado que ela é responsável por autorizar os atendimentos e mobilizar os prestadores de serviço para a consecução do fim do contrato. Nesse sentido, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor se justifica, nos estritos limites deste feito, considerando-se que há uma vulnerabilidade informacional por parte do contratante de operadora de saúde que, inobstante o faça na modalidade coletiva, tem como condicionante do reajuste índice cuja aferição depende de dados que apenas a contratada tem acesso havendo, portanto, desequilíbrio na aptidão das partes para trazer a juízo os elementos necessários a sustentar os seus respectivos argumentos. Nesse sentido: Seguro saúde. Ilegitimidade passiva da ré não configurada. Reajuste anual (por VCMH e por sinistralidade) que se mostra abusivo, em decorrência da violação do dever de informação. Ausência de demonstração de como se chegou, concretamente, aos percentuais indicados. Reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais que deverá ser aplicado, nos termos pretendidos. Restituição dos valores indevidamente pagos que era de rigor. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1015149-09.2023.8.26.0068; Relator (a):Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri -6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/07/2024; Data de Registro: 15/07/2024) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. Reajuste anual e por sinistralidade superior àquele autorizado pela ANS. Preliminares trazidas em contrarrazões afastadas. No mérito, incidência do Código de Defesa do Consumidor. Reajustes, ainda que não vinculados ao autorizado pela ANS, somente podem ser admitidos com a comprovação da elevação do risco e da sinistralidade. Realização de perícia atuarial que restou parcialmente prejudicada, tendo em vista que a ré não trouxe aos autos toda a documentação necessária aos cálculos. Ausência de comprovação clara e ostensiva a justificar os percentuais aplicados. Violação ao dever de informação (artigo 6º, inciso III, do CDC). Abusividade configurada. Afastamento dos reajustes com índices superiores aos autorizados pela ANS. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recursos desprovidos. (TJSP; Apelação Cível 1005578-03.2019.8.26.0602; Relator (a):Schmitt Corrêa; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2024; Data de Registro: 28/06/2024) De rigor, portanto, a incidência do CDC na hipótese. Distribuição do ônus da prova (art. 373, II e § 1.º, do CPC) na hipótese de revisão de índice de sinistralidade via Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) No mais, considerando-se as especificidades do feito, é de rigor a aplicação do art. 373, II e § 1.º, do CPC, fazendo-o de forma alinhada à jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo. Com efeito, se, por um lado, incumbe à parte autora, como contratante da operadora de planos de saúde, evidenciar, na demanda trazida a juízo, a aplicação dos índices controvertidos, bem como, se o caso, o respectivo adimplemento; por outro, incumbe à parte requerida, uma vez questionada a respeito da correição dos índices de reajuste e, em particular, no que pertine à Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) ou trazer nos autos os elementos que justifiquem o índice que fez incidir no liame contratual ou providenciar os pleitos probatórios adequados a tanto, em particular perícia contábil-atuarial que demonstre a correspondência entre os reajustes aplicados e a fórmula contratual e, em específico, a existência de sinistralidade apta a fundamentar a variação do VCMH observada no período. Referida estrutura de distribuição do ônus da prova se justifica por ser a única apta a abranger o fato de que o cálculo do índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares demanda, via de regra, a necessidade de se aferir a sinistralidade do liame, o qual, por sua vez, na forma do art. 27, inciso II, da Resolução Normativa n.º 565/2022, tem como base informações que apenas a operadora dispõe: Art. 27. Os contratos de planos coletivos devem prever as seguintes regras para aplicação de reajuste: [...] II - na hipótese de ser constatada a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato; Com efeito, não há como se imputar à parte autora o ônus probatório de cotejar as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, dado que ela, em síntese, não recebe tais valores e também não os dispende, mostrando-se adequada a atribuição de tal responsabilidade instrutória à parte requerida. Nesse sentido, a jurisprudência, cabendo destacar o seguinte excerto de precedente em que tratada a questão: E nem se alegue que a requerida deveria ter sido intimada pelo Juízo a quo para apresentar os documentos aptos a comprovar a distorção atuarial geradora dos reajustes aplicados. [...] Como é cediço, os documentos médicos referentes à utilização do plano pelos beneficiários se encontram em poder da requerida. Exatamente por isso, somente ela poderia comprovar se realmente houve incremento na taxa de sinistralidade, ou aumento dos preços dos insumos médico-hospitalares, e em qual intensidade. Em outras palavras, apesar da legalidade em abstrato da cláusula de reajuste, cabia à ré comprovar, com base em parâmetros e critérios objetivos, o aumento da sinistralidade e de seus custos a justificar a majoração do prêmio. Não se trata, portanto, de simples inversão do ônus da prova, vez que sequer seria possível pretender que os autores produzissem tais provas. Aplica-se o princípio da carga probatória dinâmica, pelo qual cada uma das partes deve levar ao juiz os elementos de prova ao seu alcance, fazendo a demonstração da correção de seu comportamento (Luis Andorno, La responsabilidad civil medica, AJURIS, v. 59. p. 224). Não faz sentido atribuir ao beneficiário o ônus de provar a inocorrência do incremento da sinistralidade ou do aumento das despesas médico-hospitalares, diante da completa ausência de elementos em mãos a demonstrar tal fato. Razoável tal ônus seja incumbido à ré, que além de possuir expertise na área médica, tem em mãos todos os documentos clínicos capazes de comprovar o efetivo incremento da utilização do plano de saúde, e de seus custos. Lembre-se, por fim, que o aumento da sinistralidade e das despesas médico-hospitalares se enquadra na categoria de fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito do autor, a justificar a aplicação do art. 373, II, do Código de Processo Civil de 2015 (art. 333, inciso II, do CPC/73). [...] No mais, o art. 7º, VI e o art. 10 da LGPD admitem o uso dos dados pessoais para exercício regular de direitos em processo judicial e para atender legítimo interesse do controlador. Logo, a divulgação dos dados para os fins deste processo não afrontaria a tutela dos dados pessoais dos segurados da ré. Poderia ainda a ré ter requerido a produção de prova pericial e apresentado os dados diretamente ao perito, que resguardaria o sigilo por determinação de lei e de decisão judicial (TJSP; Apelação Cível 1122490-03.2020.8.26.0100; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/10/2023; Data de Registro: 25/10/2023) No mesmo sentido: TJSP; Apelação Cível 1015014-71.2023.8.26.0011; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2024; Data de Registro: 12/09/2024; (TJSP; Apelação Cível 1155834-67.2023.8.26.0100; Relator (a): Pastorelo Kfouri; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel; Data do Julgamento: 06/09/2024; Data de Registro: 06/09/2024; TJSP; Apelação Cível 1011399-10.2022.8.26.0011; Relator (a): Mônica Rodrigues Dias de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/09/2024; Data de Registro: 02/09/2024; e (TJSP; Apelação Cível 1002207-04.2018.8.26.0008; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma I (Direito Privado 1); Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2024; Data de Registro: 30/08/2024. Portanto, de rigor que se reconheça, de um lado, o ônus da parte autora de evidenciar a aplicação dos índices e, se o caso, o adimplemento dos valores a mais; e, de outro, a responsabilidade probatória da parte requerida relativamente à higidez dos índices aplicados, e, em particular, a sua correspondência tanto com o disposto no contrato quanto relativamente à sinistralidade existente no decorrer do vínculo. Considerando-se o acima referido, determino as seguintes providências probatórias: - prova pericia contábil de natureza atuarial. Nomeio como perito judicial Denilson Nunes dos Santos. Intime-se o perito para que, no prazo de cinco dias, proceda à estimativa de seus honorários periciais, bem como dê cumprimento ao disposto no art. 465, § 2.º, do CPC, devendo ainda, no mesmo prazo, comprovar sua habilitação junto ao Portal de Auxiliares da Justiça do Tribunal de Justiça de São Paulo (Comunicado CG n.º 2.057/2018). Concedo às partes o prazo de quinze dias para manifestação nos termos do art. 465, § 1º, do CPC. Com a vinda da proposta dos honorários, abra-se vista às partes, para manifestação no prazo de cinco dias, nos termos do art. 465, § 3.º, do CPC. Após,tornem conclusos para fixação dos honorários e intimação para pagamento, cujo adiantamento ficará a cargo da parte requerida uma vez que o ato foi por ela pleiteado, conforme fl. 678/679 e disposto no art. 95, caput, primeira parte, do CPC. Indefiro as seguintes providências probatórias, conforme fundamentação: - expedição de ofício à ANS, uma vez que a produção de prova pericial é suficiente para solucionar a controvérsia estabelecida entre as partes. Nesse particular, refira-se que "para fixar o tema da prova, o juiz empreenderá minucioso e atento exame do processado, definindo os pontos de fato convergentes e os divergentes" e "o resultado do cotejo implicará a emissão de juízo de pertinência entre o tema e o meio da prova, operações logicamente distribuídas no art. 357, II" (ASSIS, A., Processo Civil Brasileiro - Parte Especial: Procedimento Comum (da demanda à coisa julgada), 1.ª Ed., Revista dos Tribunais), sendo que, no caso dos autos, a parte não de desincumbiu do ônus de estabelecer relações lógicas de pertinência e de necessidade concreta entre a providência probatória pleiteada, o ponto controvertido e a tese que objetiva demonstrar em juízo, cabendo referir, ademais, que "é ao juiz, como destinatário das provas, que incumbe aquilatar a necessidade e pertinência das provas especificadas, voltadas à formação de seu convencimento" (TJSP, AC n.º 1105460-96.2013.8.26.0100, Rel. Claudio Godoy, 1.ª Câmara de Direito Privado, julgado em 08/04/2024). Intimem-se. - ADV: LÉO ROSENBAUM (OAB 176029/SP), MEIRE RIBEIRO CAMBRAIA (OAB 90726/SP)

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