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Samuel Lourenço De Moraes x Hb Saúde S/A

ID: 276775405

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1060405-03.2023.8.26.0576

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

SAMUEL LOURENçO DE MORAES

Polo Passivo:

HB SAÚDE S/A

Intimação

Advogados:

MATHEUS JOSÉ THEODORO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Matheus José Theodoro (OAB 168303/SP), Andre Menescal Guedes (OAB 324495/SP) Processo 1060405-03.2023.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Samuel Lourenço de Moraes - Reqdo: HB SAÚDE S/… ADV: Matheus José Theodoro (OAB 168303/SP), Andre Menescal Guedes (OAB 324495/SP) Processo 1060405-03.2023.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Samuel Lourenço de Moraes - Reqdo: HB SAÚDE S/A - Vistos. RELATÓRIO SAMUEL LOURENÇO DE MORAES, menor impúbere representado por sua genitora Mirella Lourenço Cotrin de Moraes propôs a presente "Ação Declaratória c/c Prestação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência de Evidência" em face de HB SAÚDE S/A, alegando, em síntese, que é portador de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor com agitação e agressividade (CID H 90), e, em razão da progressão da doença, seu médico prescreveu o uso da medicação CBD Oli Full Spectrum 6.000mg Terramed. Contudo, ao solicitar a autorização do tratamento ao plano de saúde réu, sua cobertura foi negada. Assim, requer a concessão da tutela de urgência e evidencia, a fim de garantir o fornecimento do medicamento, bem como pugna pela procedência da ação, confirmando os efeitos da tutela. No mais, requer a concessão da gratuidade da justiça. Juntou procuração e documentos (fls. 47/51). Justiça gratuita e tutela de urgência concedidas (fls. 47/51). Devidamente citada (fl. 58), a parte ré contestou (fls. 64/80). Preliminarmente, apontou a necessidade de regularização na representação do procurador da parte autora, e impugnou o valor da causa. No mérito, em síntese, alegou que o contrato firmado entre as partes não possui cobertura de medicamentos importados e de uso domiciliar, e como o fármaco não se enquadra no rol de tratamentos da Lei 9.656/98, não há cobertura contratual. Ressaltou ainda que tal medicamento não possui registro na ANVISA, bem como carece de comprovação de eficácia científica, inexistindo obrigação da parte ré em autorizar a cobertura do tratamento. Requer o acolhimento das preliminares aventadas, bem como da improcedência da ação. Juntou procuração e documentos (fls. 81/112). Intimadas sobre a dilação probatória (fl. 113), a parte ré requereu o envio do caso ao NATJUS e a produção de perícia técnica (fls. 137/141). Réplica (fls. 119/133). Intimado o Ministério Público (fl. 150), manifestou desinteresse na produção de provas (fls. 151/152). A parte ré interpôs agravo de instrumento (fls. 164/220), no qual não foi provido. Foi acostado nos autos, às fls. 318/324, relatório do NATJUS desfavorável ao pedido de cobertura, por falta de evidências científicas sólidas e de urgência. Intimado o Ministério Público (fls. 351/352), opina pela improcedência do pedido (fls. 399/411). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO Em proêmio observo que o valor da causa estabelecido na inicial não pode ser considerado abusivo (R$ 10.788,00) e teve como base preços encontrados para o medicamento. Ainda que existam lugares em que o valor é mais baixo, não houve abuso na utilização do referido valor ou na fixação do valor da causa, que deve ser mantida. As questões suscitadas e controvertidas dispensam a produçãodeprovas em audiência, motivo pelo qual, se conhece diretamente do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do CódigodeProcesso Civil. Ademais, as partes não demonstraram interesse na produçãodeoutras provas. A ação deve ser julgada procedente. O CódigodeDefesa do Consumidor resulta das metas desenvolvidas pela Política Nacional das RelaçõesdeConsumo previstas na Constituição Federal (artigo 5º, inciso XXXII, e artigo 170, inciso V, da C.F.) e configura mecanismodeproteção ao consumidor que objetiva resgatar o equilíbrio das relaçõesdeconsumo em que, quase sempre, alguém atua por interesse frente a outrem, que age por necessidade. Em virtude desses dispositivos constitucionais e do CódigodeDefesa do Consumidor, aquela espéciedecontrato essencialmente privado e paritário, representa hodiernamente uma pequena parcela do mundo negocial. Na verdade, o que se percebe em algumas situações é a mitigação da liberdade contratual que se concentra, muitas vezes, na legislação consumerista. Logo, a livre iniciativa assegura a liberdade para contratar, com a ressalvadeque existem instrumentos reguladores que servem para inibir as denominadas cláusulas abusivas que emprestam acentuado desequilíbrio nas relaçõesdeconsumo. Nesses casos, o Estado intervém na relação contratual privada, para assegurar a supremacia da ordem pública, relegando o individualismo para umplanosecundário e estabelecendo o que a doutrina comumente denominadedirigismo contratual. Observado o mercadodeconsumo relativo aos planosdeassistência médico-hospitalar, considero que o contrato firmado entre as partes configura típico produtodemassa, perfeitamente enquadrado nas hipótesesdeproteção da legislação consumerista, em que se verifica verdadeira subordinação dos contratosdeadesão, com cláusulas estandartizadas, oferta homogênea, etc. Nesse campo, ditado por normasdeordem públicas, acham-se privadasdevalidade cláusulas contratuais que dificultem a fruição da assistência médica e hospitalar pelo consumidor. Nesse sentido a súmula 608 doSTJ: "Aplica-se o CódigodeDefesa do Consumidor aos contratosdeplanodesaúde, salvo os administrados por entidadesdeautogestão. A existência do vínculo contratual e o cumprimento por parte do autordesuas obrigações contratuais é matéria incontroversa do feito. Desta forma, a vexata questio diz respeito à existência ou nãodeobrigação por parte da operadoradeplanosdesaúdeem custear o referido medicamento domiciliar à base de canabidiol (CDB OIL FULL SPECTRUM 6.000 MG). O formulário de fls. 25/28, preenchido pela Dra. Priscila R. Camacho VAroni, neurologista infantil, aponta se tratar de paciente com "atraso desenvolvimento neuropsicomotor com agitação e agressividade" (CID H.90), bem como que já fez uso do medicamento "risperidona", sem melhora. Note-se, aliás, que o parecer do NATJUS desconsiderou esse uso anterior do "risperidona" no tratamento do menor, apontando-o como o medicamento mais adequado para o caso do autor, sendo desfavorável ao uso do óleo de canabidiol por carência de evidencias cientificas sólidas (fl. 320). Ora, a própria médica do autor apontou que o "risperidona" não teve os efeitos desejados no tratamento individual do autor. Diante dessas considerações do médico responsável pelo tratamento do autor, considero como abusiva a negativa de cobertura, sendo importante lembrar que Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018). Trata-se de atribuição exclusiva do médico escolher e determinar qual o procedimento mais adequado para o caso, não podendo a operadora imiscuir-se nessa escolha, indicando remédio que já se demonstrou ineficaz ao tratamento, ressaltando-se que se trata de moléstia coberta pelo plano. A referida conclusão é tirada a partir de uma interpretação do contrato com o espeque no princípio da boa fé objetiva, que norteia toda relação obrigacional, notadamente as de consumo (art. 4º, III, da Lei nº 8.078/90). De fato, mercê do aludido princípio, exige-se do contraente um padrão ético de conduta. Deve agir com lealdade, levando em consideração a outra parte, não frustrando a sua legítima expectativa (cf. FERNANDO NORONHA, O Direito dos Contratos e seus Princípios Fundamentais, Saraiva, 1994, pág. 136). Em realidade, ao contratar, o usuário, premido pela carência do sistema público de saúde, tem em mira garantir um adequado tratamento de saúde para o futuro. Aceita pagar mensalmente uma quantia à empresa, mesmo sem registrar enfermidade e, portanto, necessitar de assistência -, esperando receber, em contrapartida, cobertura quando adoecer. Essa necessidade de prevenção em face de uma complicação de saúde futura é, inclusive, a idéia que os fornecedores procuram passar, a fim de convencer os consumidores a contratar. Diante disso, as hipóteses de exclusão, a par de excepcionais, tem de ser claramente informadas, porquanto existe uma legítima confiança do consumidor de que o outro contraente arcará com as despesas necessárias ao seu restabelecimento. Tenha-se em mente que o sistema imposto pelo Código do Consumidor marcado por leis imperativas visa proteger a confiança que o consumidor depositou no vínculo contratual (CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pag. 574). Bem por isso é as cláusulas que implicarem limitação do direito do consumidor devem permitir sua imediata e fácil compreensão (art. 51, parágrafo, 4º, CDC). E mais: em se tratando de relação contratual sujeita à Lei nº 8.078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do artigo 47, do referido diploma, como forma de proteção à sua confiança, valor este que se encontra na base deste diploma. Cuida-se de regra a ser aplicada a todas as cláusulas da avença, tanto as ambíguas, quanto as claras (cf. CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pág. 400). Na realidade, conforme afirma NELSON NERY JÚNIOR, o referido mandamento quer significar que não apenas as cláusulas ambíguas dos contratos de adesão se interpretam em favor do aderente, contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo, seja 'contrato de comum acordo' (contrat de gré à gré), seja de adesão será interpretado de modo mais favorável ao consumidor (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 7ª edição, pag. 480). Ora, havendo prescrição médica idônea não cabe ao plano de saúde questionar sua eficácia ou necessidade para o tratamento da moléstia, tampouco se negar a fornecer o medicamento. Sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é ela absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de referido rol, de forma prioritária e ágil, nos termos dos parágrafos 7º e 8º inseridos no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.307/22. Com efeito, E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa. Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde (Ap. Cív. nº 1007548-59.2018.8.26.0477; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 29/11/2023) Outrossim, conforme entendimento do E. TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102, TJSP). Não se nega, também, a existência da Tese Firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça de nº 990, em que restou estabelecido que As Operadoras de Plano de Saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Todavia, no caso concreto, não se trata de hipótese em que devem ser aplicados os entendimentos fixados neste Julgamento. Respeitadas as suas particularidades, vale destacar o posicionamento desta 2ª Câmara de Direito Privado por ocasião do julgamento de situações análogas ao caso concreto, em que se debatia o fornecimento de Medicamentos à Base de Cannabidiol: PLANO DE SAÚDE Segurado diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista Tratamentos anteriores que não surtiram efeito Indicação médica para ÓLEO DE CANNABIDIOL FULL SPECTRUM BIOLOGICS Negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento Ilicitude Cobertura devida Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes Observância do princípio da boa-fé contratual Necessidade de resguardar o direito à vida Uso domiciliar que não inibe o fornecimento, pois o medicamento deve ser importado por entidade hospitalar, entidade governamental, ou Operadoras de planos de saúde Aplicação da Resolução 335, da ANS Autorização da ANVISA para importação do fármaco que tem lastro na sua Resolução RDC, nº 17/2015 (art. 2º, §§1º e 2º), afastando-se, assim, violação do Tema 990, do STJ Aplicação da Súmula 102, desse Tribunal de Justiça, assim como da lei 14.454/2022 Rol da ANS que tem natureza exemplificativa Precedentes do Colegiado envolvendo o mesmo medicamento Decisão mantida Agravo desprovido (Ag. de Instr. nº 2103428-61.2023.8.26.0000; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 17/07/2023). No mesmo sentido: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Julgamento antecipado justificado, diante da suficiência da prova documental. No mérito, inconformismo com a condenação ao fornecimento de medicamento à base de canabidiol. Abusiva a negativa de cobertura, diante de prescrição por profissional habilitado, autorização excepcional de importação pela ANVISA e respaldo nas RDCs nº 335/2020 e 660/2022. Aplicação do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura nessas hipóteses. Sentença mantida. RECURSO DO AUTOR. Pretensão de retificação do valor da causa para R$ 141.600,00 e de majoração dos honorários advocatícios. Pedido de alteração do valor da causa anteriormente rejeitado por decisão não impugnada. Preclusão configurada. Honorários fixados por equidade, nos termos do art. 85, §8º, do CPC. Inaplicabilidade do Tema 1076 do STJ ao caso concreto. Sentença mantida. Recursos de ambas as partes a que se NEGA PROVIMENTO (TJSP; Apelação Cível 1002881-86.2023.8.26.0337; Relator (a):Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mairinque -2ª Vara; Data do Julgamento: 14/05/2025; Data de Registro: 14/05/2025) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. RECURSO PROVIDO. I.Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de fornecimento de medicamento à base de canabidiol para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em menor de idade. II.Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em: (i) determinar se a negativa de cobertura do medicamento prescrito é abusiva; (ii) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a função social do contrato. III.Razões de Decidir3. A jurisprudência admite exceções ao rol taxativo da ANS, especialmente quando o medicamento possui autorização excepcional da ANVISA e não há substituto terapêutico. 4. A prescrição médica deve prevalecer, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário. IV.Dispositivo e Tese5. Recurso provido.Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito é abusiva quando há autorização excepcional da ANVISA. 2. A prescrição médica deve prevalecer sobre cláusulas restritivas do plano de saúde. Legislação Citada: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14, 51, IV e § 1º; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.900.043/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 27/11/2023; TJSP, Apelação Cível 1065785-80.2023.8.26.0002, Rel. Alexandre Marcondes, j. 29/04/2024; TJSP, Apelação Cível 1031450-38.2022.8.26.0562, Rel. Claudio Godoy, j. 15/02/2024 (TJSP; Apelação Cível 1054688-96.2023.8.26.0224; Relator (a):Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2025; Data de Registro: 28/04/2025). DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a ação para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em arcar com os custos referentes ao medicamento mencionado na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito. Por consequência, mantenho a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como a multa diária nela estabelecida. Condeno a parte vencida no pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa (art. 85, parágrafo 2º, do CPC/2015). Oportunamente, com o trânsito em julgado e caso não cumprido o título judicial de forma espontânea, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Nesse caso, cabe à parte autora, em fase de cumprimento de sentença, apresentar os correspondentes cálculos devidamente discriminados, conforme acima determinado, nos moldes do artigo 509, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil/2.015. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. Ciência ao Ministério Público. P.I. São José do Rio Preto, 07 de maio de 2025.

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