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Processo nº 5017495-95.2025.4.04.7000

ID: 317708466

Tribunal: TRF4 Órgão: 8ª Vara Federal de Curitiba Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 5017495-95.2025.4.04.7000

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

ALVINA JUSSARA KIRSTEN

Polo Passivo:

Ato ordinatório

Advogados:

PRISCILA DA SILVA ROMERO

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5017495-95.2025.4.04.7000/PR AUTOR : ALVINA JUSSARA KIRSTEN ADVOGADO(A) : PRISCILA DA SILVA ROMERO (OAB PR096269) ATO ORDINATÓRIO Intimação da parte autora … PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5017495-95.2025.4.04.7000/PR AUTOR : ALVINA JUSSARA KIRSTEN ADVOGADO(A) : PRISCILA DA SILVA ROMERO (OAB PR096269) ATO ORDINATÓRIO Intimação da parte autora para : a) impugnar a contestação/apresentar réplica; b) especificar as provas que pretende produzir, de acordo com as orientações abaixo ; c) reiterar eventual pedido de produção de prova já realizado na petição inicial, informando o número do evento, o nome do arquivo e a página em que estão os documentos já anexados. 1. SE JÁ EXISTE ALGUÉM RECEBENDO PENSÃO POR MORTE DA PESSOA FALECIDA: 1. 1 - Se quem já recebe a pensão por morte é maior de 18 anos ou 1.2 - Se quem já recebe a pensão por morte é menor de 18 anos de idade e não é filho(a) da parte autora: A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 dias, emendar a inicial, para incluir o beneficiário de pensão por morte do mesmo instituidor no polo passivo, na qualidade de corréu, indicando sua qualificação e seu endereço residencial. 2. SE A PARTE AUTORA ALEGA UNIÃO ESTÁVEL COM A PESSOA FALECIDA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 dias, juntar autodeclaração, devidamente preenchida e assinada, bem como declaração de uma testemunha, conforme modelos abaixo: AUTODECLARAÇÃO DA PARTE AUTORA SOBRE UNIÃO ESTÁVEL 1. Dados do(a) requerente: NOME:_____________________________________________________________CPF:_________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:____ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:__________________________________________ TITULO DE ELEITOR:________________UF/MUNICIPIO:__________________ CNH:_________________________TIPO:___________________________ ______ FILIAÇÃO - MÃE: ___________________________________________________ FILIAÇÃO - PAI:_____________________________________________________ 2. Profissão:__________________________________________________________3. Informações sobre o falecido e a relação de companheirismo: 3.1 data do falecimento do(a) segurado(a): _________________________________ 3.2 data a partir da qual a parte autora e o(a) segurado(a) supostamente viviam em união estável: ___________________ 3.3 estado civil do(a) segurado(a) à época do óbito (solteiro, viúvo, separado de fato, etc.):_____________________ 3.4. indicar os motivos pelos quais não se casaram:_______________ 3.5. informar se tiveram filhos em comum. Em caso afirmativo, quantos e suas respectivas datas de nascimento:______________________ 3.6. apresentar informações quanto à moradia do casal, se a casa é própria tendo sido adquirida pelo segurado(a) ou por este com a ajuda financeira do requerente e qual o valor pago: _____________________ 3.7. na hipótese de não se tratar de casa própria, informar o valor do aluguel e quem o pagava quando o(a) segurado(a) era vivo:_________________ 3.8. a descrição física do imóvel:_________________________ 3.9. o número de pessoas que coabitavam com a parte autora, indicando nome, data de nascimento, nome da mãe e o grau de parentesco com a parte autora, a atividade profissional e a remuneração individual (principalmente a do segurado falecido):____________________________________ 3.10. as despesas fixas mensais e quem as pagava (água, luz, telefone, alimentação, medicamentos, vestuário, etc...):_______________________________ 3.11. a data em que o(a) segurado(a) começou a trabalhar:______ 3.12. se a parte autora trabalhava ou, somente após o óbito, passou a trabalhar, bem como o valor da sua remuneração:_____________________ 3.13. se o(a) segurado(a) possuía outro imóvel, carro, moto ou celular, qual a despesa relativa a estes bens e por quem eram pagas estas despesas:______ 3.14. se o(a) segurado(a) tinha problemas de saúde e, em sendo afirmativo, qual sua doença, quais medicamentos utilizava, qual o médico que o(a) atendia, etc..._______________________________________________ 3.15. outras eventuais despesas do(a) falecido(a) em relação à família:_____________________________________________________ 3.16. após o falecimento do(a) segurado(a), questionar quem passou a custear as despesas familiares e se houve decréscimo do padrão econômico familiar:______________________________________ ___________________________________ assinatura do(a) declarante DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA SOBRE A UNIÃO ESTÁVEL 1. Dados do(a) declarante: NOME:________________________________________________________ CPF:___________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:__ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:___________________________________________ PROFISSÃO:________________________________________________________ FILIAÇÃO MÃE:____________________________________________________ FILIAÇÃO PAI:_____________________________________________________ 2. Da relação com a parte autora 2.1. São parentes: ( ) SIM ( )NÃO Se a resposta for sim, especifique a relação de parentesco:______________________ 2.2. São amigos íntimos ou inimigos: ( ) SIM ( ) NÃO 2.3. De onde se conhecem:______________________________________________ 2.4. Desde quando se conhecem – pode ser uma estimativa:____________________ 3. Do(a) segurado(a) falecido(a) e do relacionamento do casal 3.1 conheceu o(a) segurado(a) falecido(a)?______________________ 3.2 tem conhecimento de onde ele(a) residia? Com quem?__________ 3.3 morava com algum companheiro? Em caso positivo, qual o nome? Desde quando? Chegaram a se separar? Qual foi a última vez que os viu juntos? Como o segurado apresentava a requerente à sociedade (se a intitulava esposa, namorada, etc)________________________________________________________ 3.4 sabe dizer quando o(a) segurado(a) faleceu? Na ocasião, vivia em união estável? _____________________________________________________ Observações:____________________________________________ ____________________________________________ assinatura do(a) declarante 3. SE A PARTE AUTORA É MÃE OU PAI DA PESSOA FALECIDA AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO PARA QUALIDADE DE DEPENDENTE 1. Dados do Requerente: NOME:_____________________________________________________________CPF:_________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:____ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:__________________________________________ TITULO DE ELEITOR:________________UF/MUNICIPIO:__________________ CNH:_________________________TIPO:___________________________ ______ FILIAÇÃO - MÃE: ___________________________________________________ FILIAÇÃO - PAI:_____________________________________________________ 2. Profissão:__________________________________________________________3. Informações sobre o falecido e a relação de dependência: 3.1. a data do falecimento de de cujus ; 3.2. se a casa é própria tendo sido adquirida pelo segurado(a) ou por este com a ajuda financeira da requerente. Qual o valor pago; 3.3. se a casa não é própria, informe o valor do aluguel e quem o pagava quando o(a) segurado(a) era vivo; 3.4. a descrição física do imóvel; 3.5. o número de pessoas que coabitavam com a parte autora, indicando nome, data de nascimento, o grau de parentesco com a parte autora, a atividade profissional e a remuneração individual (principalmente a do segurado falecido). Em qual dos endereços acima indicados a família residia; 3.6. as despesas fixas mensais e quem as pagava (água, luz, telefone, alimentação, medicamentos, vestuário, prestações do imóvel, etc...); 3.7. a data em que o segurado falecido começou a trabalhar; 3.8. se o(a) segurado(a) falecido(a) estudava. Em caso afirmativo, qual o período e o valor da mensalidade e quem pagava; 3.9. se o(a) segurado(a) falecido(a) possuía outro imóvel, carro, moto ou celular, qual a despesa relativa a estes bens e por quem eram pagas estas despesas; 3.10. se o(a) segurado(a) falecido(a) tinha problemas de saúde e, em sendo afirmativo, qual sua doença, quais medicamentos utilizava, qual o médico que o(a) atendia, etc... 3.11. outras eventuais despesas do falecido em relação à família; 3.12. após o falecimento do segurado, quem paga as despesas familiares e se houve decréscimo do padrão econômico familiar. Assinatura do declarante DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA SOBRE A QUALIDADE DE DEPENDENTE 1. Dados do(a) declarante: NOME:________________________________________________________ CPF:___________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:__ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:___________________________________________ PROFISSÃO:________________________________________________________ FILIAÇÃO MÃE:____________________________________________________ FILIAÇÃO PAI:_____________________________________________________ 2. Da relação com a parte autora 2.1. São parentes: ( ) SIM ( )NÃO Se a resposta for sim, especifique a relação de parentesco:______________________ 2.2. São amigos íntimos ou inimigos: ( ) SIM ( ) NÃO 2.3. De onde se conhecem:______________________________________________ 2.4. Desde quando se conhecem – pode ser uma estimativa:____________________ 3. Do(a) segurado(a) falecido(a) e da dependência alegada; 3.1 conheceu o(a) segurado(a) falecido(a)?______________________ 3.2 tem conhecimento de onde ele(a) residia? Com quem?__________ 3.3 o falecido(a) freqüentava e costumava pagar as contas da parte autora? 3.4 sabe dizer quando o(a) segurado(a) faleceu? Como ficou a situação financeira da parte autora após o ocorrido? Obervações:____________________________________________ Assinatura do declarante 4. SE A PARTE AUTORA ALEGA SER FILHA(O) MAIOR INVÁLIDA(O) DA PESSOA FALECIDA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, juntar ao processo demais documentos como receituários, atestados, laudos de exames e prontuários médicos e hospitalares, relativos a todo seu acompanhamento médico, desde o início dos sintomas até os mais atualizados, para possibilitar ao perito médico judicial a análise mais completa do caso. 5. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ESTAVA DESEMPREGADA A parte autora fica intimada para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente nos autos: a) cópia integral da CTPS da/o falecida/o, inclusive da página posterior ao último vínculo anotado, bem como de demais documentos que demonstrem tal situação fática, tais como comprovantes de recebimento de seguro-desemprego ou de registro do desemprego no órgão próprio do Ministério do Trabalho e Emprego; e/ou comprovantes de cadastro em órgãos de encaminhamento ao mercado de trabalho; b) autodeclaração, devidamente preenchida e assinada, bem como declaração de uma testemunha, conforme modelos abaixo: AUTODECLARAÇÃO SOBRE SITUAÇÃO DE DESEMPREGO INVOLUNTÁRIO 1. Dados do Segurado: Nome:_______________________________________________________________ CPF:________________ RG:______________ Estado de expedição:_____________ Data de nascimento/ cidade _______________/______________________________ Endereço residencial:___________________________________________________ ____________________________________________________________________ Título de eleitor: ____________________ UF/Município: _____________________ CNH: ______________________ Tipo: ___________________________________ Filiação: Mãe:_______________________________________________________________ Pai:________________________________________________________________ 2. Profissão: _________________________________________________________ 3. Outras atividades já desempenhadas: ____________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Última atividade desempenhada: _______________________________________ 5. Sobre o vínculo anterior à incapacidade ou nascimento, cuja data final se encontra referida em decisão anterior ou, caso se trate de cessação de benefício por incapacidade (DCB), sobre o vínculo anterior ao início do benefício. 5.1. Se empregado(a): ( ) fui demitido(a) ( ) pedi demissão ( ) final de contrato a termo ou por experiência 5.1.1 Motivo da demissão: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5.2. Se contribuinte individual (autônomo, empresário etc): motivo do encerramento das contribuições:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. Procurou novo emprego?: ( ) Sim ( ) Não Se reposta anterior for 'sim'? 7. Como se deu a procura - marque uma ou mais alternativas, caso necessário, e responda aos questionamentos complementares ao lado da(s) alternativa(s) marcada(s): ( ) registro no SINE. Quantas vezes: _____ / Onde fica a agência: ____________ / Há comprovante: _______. ( ) entrega de currículo em empresas. Em quais?: __________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) envio de currículo por e-mail/cadastro em site de empresas. Em quais?: ______ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) entrega de currículo ou pedido de ajuda para amigos. Seus nomes: __________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) preenchimento de fichas de empregos e/ou entrevistas. Em quais empresas?: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) contato com empresas de recolocação no mercado. Com quais?: ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. No período de desemprego, houve desempenho de qualquer atividade remunerada? ( ) Sim ( ) Não 8.1. A atividade era: ( ) formal (anotada em CTPS) ( )informal (sem anotação em CTPS) 8.2. Especifique a atividade: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.3. Quantas vezes por semana e em quais horários a atividade remunerada era prestada? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.4 A atividade remunerada era prestada para pessoa física ou jurídica? Apontar o nome completo com CPF de todos os tomadores do serviço: ___________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.5. Apontar o valor aproximado mensal percebido na atividade acima informada: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Possuía outras fontes de renda no período de desemprego? ( ) Sim( ) Não 9.1. Especificar a fonte da renda e o seu valor mensal aproximado: ______________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Observações: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Local: ___________________________ Data: ______________________________ Assinatura do segurado/parte autora: ____________________________________________________________________ DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA SOBRE SITUAÇÃO DE DESOCUPAÇÃO INVOLUNTÁRIA 1. Dados do(a) declarante: Nome:______________________________________________________________ CPF:________________ RG:______________ Estado de expedição:____________ Data de nascimento/ cidade _______________/______________________________ Endereço residencial:___________________________________________________ ____________________________________________________________________ Filiação: Mãe:_______________________________________________________________ Pai:________________________________________________________________ Profissão: ___________________________________________________________ 2. Da relação com a parte autora 2.1. São parentes?: ( ) Sim ( ) Não Se a resposta dor afirmativa, especificar a relação de parentesco: ________________ ____________________________________________________________________ 2.2. São amigos íntimos ou inimigos?: ( ) Sim ( ) Não 2.3. De onde se conhecem?: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ 2.4. Desde quando se conhecem? : ________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Profissão do(a) segurado(a): ___________________________________________ 4. Sobre o vínculo anterior à incapacidade ou nascimento, cuja data final se encontra referida em decisão anterior ou, caso se trate de cessação de benefício por incapacidade (DCB), sobre o vínculo anterior ao início do benefício. 4.1. Onde o(a) segurado(a) trabalhava?: ____________________________________ ____________________________________________________________________ 4.2. Se empregado(a): ( ) foi demitido(a) ( ) pediu demissão ( ) final de contrato a termo ou por experiência 4.2.1. Motivo da demissão: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.3. Se contribuinte individual (autônomo, empresário etc): motivo do encerramento das contribuições:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. O segurado procurou novo emprego?: ( ) Sim ( ) Não Se reposta anterior for 'sim'? 5.1. Como o(a) declarante soube da procura?: _______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5.2. Como se dava a procura (entrega de currículo, envio de e-mails pedido de ajuda para amigos etc)?: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5.3. Em quais empresas?: _______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. No período de desemprego, houve desempenho de qualquer atividade remunerada pelo(a) segurado(a)? ( ) Sim ( ) Não 7.1. A atividade era: ( ) formal (anotada em CTPS) ( ) informal (sem anotação em CTPS) 7.2. Especifique a atividade: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7.3. Quantas vezes por semana e em quais horários a atividade remunerada era prestada?: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7.4. A atividade remunerada era prestada para pessoa física ou jurídica? Apontar o nome completo com CPF de todos os tomadores do serviço: ___________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7.5. Apontar o valor aproximado mensal percebido na atividade acima informada: __ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 8. O segurado possuía outras fontes de renda no período de desemprego? ( ) Sim ( ) Não 8.1 Especificar a fonte da renda e o seu valor mensal aproximado: _______________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Observações: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Local: ___________________________ Data: ______________________________ Assinatura do declarante: ____________________________________________________________________ 6. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ERA TRABALHADORA RURAL A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar "Autodeclaração do exercício da atividade rural" , conforme modelo previsto no ANEXO VIII , da Instrução Normativa 128/22 - INSS, devendo conter: a) dados do/a segurado/a falecido/a; b) a forma que exerceu a atividade de segurado especial, se exerceu atividade em regime de economia familiar como titular ou componente, neste caso, indicar dados dos componentes do grupo familiar (nome, CPF , data de nascimento, nome da mãe, endereço) ; c) narrativa dos fatos pertinentes para a comprovação do período controvertido, período, detalhes sobre a natureza da atividade desempenhada, endereço [e dados] do imóvel, registro ITR , se possuir, nome do proprietário, se for o caso, área total do imóvel, se possui empregados ou prestador de serviço, nome e endereço dos vizinhos; d) marca, modelo e espécie de equipamentos utilizados, tipo de cultura realizada ou criação de animais, quais os locais onde comercializa a produção, se houve processo de beneficiamento/industrialização artesanal sem incidência de IPI; e) informe se já está/esteve afastado da atividade rural, se mora/morou em lugar diverso do meio rural, se exerce/exerceu outras atividades e se recebe/recebeu outras rendas, informe se participa/participou de plano de previdência complementar, cooperativa, se possui outro imóvel urbano ou rural. – Processo administrativo ou documento que comprove o exercício de atividade rural de algum membro da família (ex: carta de concessão de aposentadoria por idade rural; pensão por morte rural; auxílio-doença rural). 7. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ERA TRABALHADORA URBANA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar: a) cópia integral da CTPS; b) se não houver registro da atividade em CTPS, apresentar todos os documentos de que disponha, além dos ja apresentados, aptos à comprovação dos períodos pretendidos, tais como página correspondente do livro de registro de empregados, termo de rescisão do contrato de trabalho, cartão ponto, contracheques, extratos de FGTS e RAIS etc. 8. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ERA CONTRIBUINTE INDIVIDUAL A parte autora fica intimada para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente nos autos: a) as guias da Previdência Social - GPS, com autenticação ou com os respectivos comprovantes de pagamento. b) se não houve pagamento de contribuições, documentos que comprovem o desempenho do trabalho exercido como recibos, livros contábeis, notas fiscais, declarações de imposto de renda etc e pedido de realização de audiência para ouvir testemunhas do alegado trabalho. 9. SE PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA RECOLHIA CONTRIBUIÇÕES COMO SEGURADA FACULTATIVA DE BAIXA RENDA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 dias, trazer aos autos extrato completo de CADÚNICO, e/ou outros documentos que comprovem que efetivamente se tratava de segurada(o) facultativa(o) de baixa renda, nos termos do art. 21, §§ 2º e 4º, da Lei 8.212/91. 10. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ESTAVA DOENTE E TINHA DIREITO A BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE A parte autora fica intimada para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente nos autos todos os documentos médicos da pessoa falecida até a data do óbito, a fim de possibilitar a realização de perícia médica indireta.

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Processo nº 5034470-95.2025.4.04.7000

ID: 324257499

Tribunal: TRF4 Órgão: 8ª Vara Federal de Curitiba Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 5034470-95.2025.4.04.7000

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

ROBERTO DOS SANTOS LEAL

Polo Passivo:

Ato ordinatório

Advogados:

RODRIGO REPP

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JOCIANE PIROLLI BARIVIEIRA

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5034470-95.2025.4.04.7000/PR AUTOR : ROBERTO DOS SANTOS LEAL ADVOGADO(A) : RODRIGO REPP (OAB PR055304) ADVOGADO(A) : JOCIANE PIROLLI BARIVIEIRA (OAB PR09398… PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5034470-95.2025.4.04.7000/PR AUTOR : ROBERTO DOS SANTOS LEAL ADVOGADO(A) : RODRIGO REPP (OAB PR055304) ADVOGADO(A) : JOCIANE PIROLLI BARIVIEIRA (OAB PR093987) ATO ORDINATÓRIO Intimação da parte autora para : a) impugnar a contestação/apresentar réplica; b) especificar as provas que pretende produzir, de acordo com as orientações abaixo ; c) reiterar eventual pedido de produção de prova já realizado na petição inicial, informando o número do evento, o nome do arquivo e a página em que estão os documentos já anexados. 1. SE JÁ EXISTE ALGUÉM RECEBENDO PENSÃO POR MORTE DA PESSOA FALECIDA: 1. 1 - Se quem já recebe a pensão por morte é maior de 18 anos ou 1.2 - Se quem já recebe a pensão por morte é menor de 18 anos de idade e não é filho(a) da parte autora: A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 dias, emendar a inicial, para incluir o beneficiário de pensão por morte do mesmo instituidor no polo passivo, na qualidade de corréu, indicando sua qualificação e seu endereço residencial. 2. SE A PARTE AUTORA ALEGA UNIÃO ESTÁVEL COM A PESSOA FALECIDA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 dias, juntar autodeclaração, devidamente preenchida e assinada, bem como declaração de uma testemunha, conforme modelos abaixo: AUTODECLARAÇÃO DA PARTE AUTORA SOBRE UNIÃO ESTÁVEL 1. Dados do(a) requerente: NOME:_____________________________________________________________CPF:_________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:____ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:__________________________________________ TITULO DE ELEITOR:________________UF/MUNICIPIO:__________________ CNH:_________________________TIPO:___________________________ ______ FILIAÇÃO - MÃE: ___________________________________________________ FILIAÇÃO - PAI:_____________________________________________________ 2. Profissão:__________________________________________________________3. Informações sobre o falecido e a relação de companheirismo: 3.1 data do falecimento do(a) segurado(a): _________________________________ 3.2 data a partir da qual a parte autora e o(a) segurado(a) supostamente viviam em união estável: ___________________ 3.3 estado civil do(a) segurado(a) à época do óbito (solteiro, viúvo, separado de fato, etc.):_____________________ 3.4. indicar os motivos pelos quais não se casaram:_______________ 3.5. informar se tiveram filhos em comum. Em caso afirmativo, quantos e suas respectivas datas de nascimento:______________________ 3.6. apresentar informações quanto à moradia do casal, se a casa é própria tendo sido adquirida pelo segurado(a) ou por este com a ajuda financeira do requerente e qual o valor pago: _____________________ 3.7. na hipótese de não se tratar de casa própria, informar o valor do aluguel e quem o pagava quando o(a) segurado(a) era vivo:_________________ 3.8. a descrição física do imóvel:_________________________ 3.9. o número de pessoas que coabitavam com a parte autora, indicando nome, data de nascimento, nome da mãe e o grau de parentesco com a parte autora, a atividade profissional e a remuneração individual (principalmente a do segurado falecido):____________________________________ 3.10. as despesas fixas mensais e quem as pagava (água, luz, telefone, alimentação, medicamentos, vestuário, etc...):_______________________________ 3.11. a data em que o(a) segurado(a) começou a trabalhar:______ 3.12. se a parte autora trabalhava ou, somente após o óbito, passou a trabalhar, bem como o valor da sua remuneração:_____________________ 3.13. se o(a) segurado(a) possuía outro imóvel, carro, moto ou celular, qual a despesa relativa a estes bens e por quem eram pagas estas despesas:______ 3.14. se o(a) segurado(a) tinha problemas de saúde e, em sendo afirmativo, qual sua doença, quais medicamentos utilizava, qual o médico que o(a) atendia, etc..._______________________________________________ 3.15. outras eventuais despesas do(a) falecido(a) em relação à família:_____________________________________________________ 3.16. após o falecimento do(a) segurado(a), questionar quem passou a custear as despesas familiares e se houve decréscimo do padrão econômico familiar:______________________________________ ___________________________________ assinatura do(a) declarante DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA SOBRE A UNIÃO ESTÁVEL 1. Dados do(a) declarante: NOME:________________________________________________________ CPF:___________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:__ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:___________________________________________ PROFISSÃO:________________________________________________________ FILIAÇÃO MÃE:____________________________________________________ FILIAÇÃO PAI:_____________________________________________________ 2. Da relação com a parte autora 2.1. São parentes: ( ) SIM ( )NÃO Se a resposta for sim, especifique a relação de parentesco:______________________ 2.2. São amigos íntimos ou inimigos: ( ) SIM ( ) NÃO 2.3. De onde se conhecem:______________________________________________ 2.4. Desde quando se conhecem – pode ser uma estimativa:____________________ 3. Do(a) segurado(a) falecido(a) e do relacionamento do casal 3.1 conheceu o(a) segurado(a) falecido(a)?______________________ 3.2 tem conhecimento de onde ele(a) residia? Com quem?__________ 3.3 morava com algum companheiro? Em caso positivo, qual o nome? Desde quando? Chegaram a se separar? Qual foi a última vez que os viu juntos? Como o segurado apresentava a requerente à sociedade (se a intitulava esposa, namorada, etc)________________________________________________________ 3.4 sabe dizer quando o(a) segurado(a) faleceu? Na ocasião, vivia em união estável? _____________________________________________________ Observações:____________________________________________ ____________________________________________ assinatura do(a) declarante 3. SE A PARTE AUTORA É MÃE OU PAI DA PESSOA FALECIDA AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO PARA QUALIDADE DE DEPENDENTE 1. Dados do Requerente: NOME:_____________________________________________________________CPF:_________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:____ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:__________________________________________ TITULO DE ELEITOR:________________UF/MUNICIPIO:__________________ CNH:_________________________TIPO:___________________________ ______ FILIAÇÃO - MÃE: ___________________________________________________ FILIAÇÃO - PAI:_____________________________________________________ 2. Profissão:__________________________________________________________3. Informações sobre o falecido e a relação de dependência: 3.1. a data do falecimento de de cujus ; 3.2. se a casa é própria tendo sido adquirida pelo segurado(a) ou por este com a ajuda financeira da requerente. Qual o valor pago; 3.3. se a casa não é própria, informe o valor do aluguel e quem o pagava quando o(a) segurado(a) era vivo; 3.4. a descrição física do imóvel; 3.5. o número de pessoas que coabitavam com a parte autora, indicando nome, data de nascimento, o grau de parentesco com a parte autora, a atividade profissional e a remuneração individual (principalmente a do segurado falecido). Em qual dos endereços acima indicados a família residia; 3.6. as despesas fixas mensais e quem as pagava (água, luz, telefone, alimentação, medicamentos, vestuário, prestações do imóvel, etc...); 3.7. a data em que o segurado falecido começou a trabalhar; 3.8. se o(a) segurado(a) falecido(a) estudava. Em caso afirmativo, qual o período e o valor da mensalidade e quem pagava; 3.9. se o(a) segurado(a) falecido(a) possuía outro imóvel, carro, moto ou celular, qual a despesa relativa a estes bens e por quem eram pagas estas despesas; 3.10. se o(a) segurado(a) falecido(a) tinha problemas de saúde e, em sendo afirmativo, qual sua doença, quais medicamentos utilizava, qual o médico que o(a) atendia, etc... 3.11. outras eventuais despesas do falecido em relação à família; 3.12. após o falecimento do segurado, quem paga as despesas familiares e se houve decréscimo do padrão econômico familiar. Assinatura do declarante DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA SOBRE A QUALIDADE DE DEPENDENTE 1. Dados do(a) declarante: NOME:________________________________________________________ CPF:___________________RG:________________ESTADO DE EXPEDIÇÃO:__ DATA/CIDADE DE NASCIMENTO:_______________/______________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL:___________________________________________ PROFISSÃO:________________________________________________________ FILIAÇÃO MÃE:____________________________________________________ FILIAÇÃO PAI:_____________________________________________________ 2. Da relação com a parte autora 2.1. São parentes: ( ) SIM ( )NÃO Se a resposta for sim, especifique a relação de parentesco:______________________ 2.2. São amigos íntimos ou inimigos: ( ) SIM ( ) NÃO 2.3. De onde se conhecem:______________________________________________ 2.4. Desde quando se conhecem – pode ser uma estimativa:____________________ 3. Do(a) segurado(a) falecido(a) e da dependência alegada; 3.1 conheceu o(a) segurado(a) falecido(a)?______________________ 3.2 tem conhecimento de onde ele(a) residia? Com quem?__________ 3.3 o falecido(a) freqüentava e costumava pagar as contas da parte autora? 3.4 sabe dizer quando o(a) segurado(a) faleceu? Como ficou a situação financeira da parte autora após o ocorrido? Obervações:____________________________________________ Assinatura do declarante 4. SE A PARTE AUTORA ALEGA SER FILHA(O) MAIOR INVÁLIDA(O) DA PESSOA FALECIDA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, juntar ao processo demais documentos como receituários, atestados, laudos de exames e prontuários médicos e hospitalares, relativos a todo seu acompanhamento médico, desde o início dos sintomas até os mais atualizados, para possibilitar ao perito médico judicial a análise mais completa do caso. 5. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ESTAVA DESEMPREGADA A parte autora fica intimada para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente nos autos: a) cópia integral da CTPS da/o falecida/o, inclusive da página posterior ao último vínculo anotado, bem como de demais documentos que demonstrem tal situação fática, tais como comprovantes de recebimento de seguro-desemprego ou de registro do desemprego no órgão próprio do Ministério do Trabalho e Emprego; e/ou comprovantes de cadastro em órgãos de encaminhamento ao mercado de trabalho; b) autodeclaração, devidamente preenchida e assinada, bem como declaração de uma testemunha, conforme modelos abaixo: AUTODECLARAÇÃO SOBRE SITUAÇÃO DE DESEMPREGO INVOLUNTÁRIO 1. Dados do Segurado: Nome:_______________________________________________________________ CPF:________________ RG:______________ Estado de expedição:_____________ Data de nascimento/ cidade _______________/______________________________ Endereço residencial:___________________________________________________ ____________________________________________________________________ Título de eleitor: ____________________ UF/Município: _____________________ CNH: ______________________ Tipo: ___________________________________ Filiação: Mãe:_______________________________________________________________ Pai:________________________________________________________________ 2. Profissão: _________________________________________________________ 3. Outras atividades já desempenhadas: ____________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Última atividade desempenhada: _______________________________________ 5. Sobre o vínculo anterior à incapacidade ou nascimento, cuja data final se encontra referida em decisão anterior ou, caso se trate de cessação de benefício por incapacidade (DCB), sobre o vínculo anterior ao início do benefício. 5.1. Se empregado(a): ( ) fui demitido(a) ( ) pedi demissão ( ) final de contrato a termo ou por experiência 5.1.1 Motivo da demissão: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5.2. Se contribuinte individual (autônomo, empresário etc): motivo do encerramento das contribuições:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. Procurou novo emprego?: ( ) Sim ( ) Não Se reposta anterior for 'sim'? 7. Como se deu a procura - marque uma ou mais alternativas, caso necessário, e responda aos questionamentos complementares ao lado da(s) alternativa(s) marcada(s): ( ) registro no SINE. Quantas vezes: _____ / Onde fica a agência: ____________ / Há comprovante: _______. ( ) entrega de currículo em empresas. Em quais?: __________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) envio de currículo por e-mail/cadastro em site de empresas. Em quais?: ______ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) entrega de currículo ou pedido de ajuda para amigos. Seus nomes: __________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) preenchimento de fichas de empregos e/ou entrevistas. Em quais empresas?: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ( ) contato com empresas de recolocação no mercado. Com quais?: ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. No período de desemprego, houve desempenho de qualquer atividade remunerada? ( ) Sim ( ) Não 8.1. A atividade era: ( ) formal (anotada em CTPS) ( )informal (sem anotação em CTPS) 8.2. Especifique a atividade: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.3. Quantas vezes por semana e em quais horários a atividade remunerada era prestada? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.4 A atividade remunerada era prestada para pessoa física ou jurídica? Apontar o nome completo com CPF de todos os tomadores do serviço: ___________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.5. Apontar o valor aproximado mensal percebido na atividade acima informada: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Possuía outras fontes de renda no período de desemprego? ( ) Sim( ) Não 9.1. Especificar a fonte da renda e o seu valor mensal aproximado: ______________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Observações: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Local: ___________________________ Data: ______________________________ Assinatura do segurado/parte autora: ____________________________________________________________________ DECLARAÇÃO DE TESTEMUNHA SOBRE SITUAÇÃO DE DESOCUPAÇÃO INVOLUNTÁRIA 1. Dados do(a) declarante: Nome:______________________________________________________________ CPF:________________ RG:______________ Estado de expedição:____________ Data de nascimento/ cidade _______________/______________________________ Endereço residencial:___________________________________________________ ____________________________________________________________________ Filiação: Mãe:_______________________________________________________________ Pai:________________________________________________________________ Profissão: ___________________________________________________________ 2. Da relação com a parte autora 2.1. São parentes?: ( ) Sim ( ) Não Se a resposta dor afirmativa, especificar a relação de parentesco: ________________ ____________________________________________________________________ 2.2. São amigos íntimos ou inimigos?: ( ) Sim ( ) Não 2.3. De onde se conhecem?: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ 2.4. Desde quando se conhecem? : ________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Profissão do(a) segurado(a): ___________________________________________ 4. Sobre o vínculo anterior à incapacidade ou nascimento, cuja data final se encontra referida em decisão anterior ou, caso se trate de cessação de benefício por incapacidade (DCB), sobre o vínculo anterior ao início do benefício. 4.1. Onde o(a) segurado(a) trabalhava?: ____________________________________ ____________________________________________________________________ 4.2. Se empregado(a): ( ) foi demitido(a) ( ) pediu demissão ( ) final de contrato a termo ou por experiência 4.2.1. Motivo da demissão: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.3. Se contribuinte individual (autônomo, empresário etc): motivo do encerramento das contribuições:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. O segurado procurou novo emprego?: ( ) Sim ( ) Não Se reposta anterior for 'sim'? 5.1. Como o(a) declarante soube da procura?: _______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5.2. Como se dava a procura (entrega de currículo, envio de e-mails pedido de ajuda para amigos etc)?: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5.3. Em quais empresas?: _______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. No período de desemprego, houve desempenho de qualquer atividade remunerada pelo(a) segurado(a)? ( ) Sim ( ) Não 7.1. A atividade era: ( ) formal (anotada em CTPS) ( ) informal (sem anotação em CTPS) 7.2. Especifique a atividade: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7.3. Quantas vezes por semana e em quais horários a atividade remunerada era prestada?: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7.4. A atividade remunerada era prestada para pessoa física ou jurídica? Apontar o nome completo com CPF de todos os tomadores do serviço: ___________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7.5. Apontar o valor aproximado mensal percebido na atividade acima informada: __ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 8. O segurado possuía outras fontes de renda no período de desemprego? ( ) Sim ( ) Não 8.1 Especificar a fonte da renda e o seu valor mensal aproximado: _______________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Observações: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Local: ___________________________ Data: ______________________________ Assinatura do declarante: ____________________________________________________________________ 6. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ERA TRABALHADORA RURAL A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar "Autodeclaração do exercício da atividade rural" , conforme modelo previsto no ANEXO VIII , da Instrução Normativa 128/22 - INSS, devendo conter: a) dados do/a segurado/a falecido/a; b) a forma que exerceu a atividade de segurado especial, se exerceu atividade em regime de economia familiar como titular ou componente, neste caso, indicar dados dos componentes do grupo familiar (nome, CPF , data de nascimento, nome da mãe, endereço) ; c) narrativa dos fatos pertinentes para a comprovação do período controvertido, período, detalhes sobre a natureza da atividade desempenhada, endereço [e dados] do imóvel, registro ITR , se possuir, nome do proprietário, se for o caso, área total do imóvel, se possui empregados ou prestador de serviço, nome e endereço dos vizinhos; d) marca, modelo e espécie de equipamentos utilizados, tipo de cultura realizada ou criação de animais, quais os locais onde comercializa a produção, se houve processo de beneficiamento/industrialização artesanal sem incidência de IPI; e) informe se já está/esteve afastado da atividade rural, se mora/morou em lugar diverso do meio rural, se exerce/exerceu outras atividades e se recebe/recebeu outras rendas, informe se participa/participou de plano de previdência complementar, cooperativa, se possui outro imóvel urbano ou rural. – Processo administrativo ou documento que comprove o exercício de atividade rural de algum membro da família (ex: carta de concessão de aposentadoria por idade rural; pensão por morte rural; auxílio-doença rural). 7. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ERA TRABALHADORA URBANA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar: a) cópia integral da CTPS; b) se não houver registro da atividade em CTPS, apresentar todos os documentos de que disponha, além dos ja apresentados, aptos à comprovação dos períodos pretendidos, tais como página correspondente do livro de registro de empregados, termo de rescisão do contrato de trabalho, cartão ponto, contracheques, extratos de FGTS e RAIS etc. 8. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ERA CONTRIBUINTE INDIVIDUAL A parte autora fica intimada para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente nos autos: a) as guias da Previdência Social - GPS, com autenticação ou com os respectivos comprovantes de pagamento. b) se não houve pagamento de contribuições, documentos que comprovem o desempenho do trabalho exercido como recibos, livros contábeis, notas fiscais, declarações de imposto de renda etc e pedido de realização de audiência para ouvir testemunhas do alegado trabalho. 9. SE PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA RECOLHIA CONTRIBUIÇÕES COMO SEGURADA FACULTATIVA DE BAIXA RENDA A parte autora fica intimada para, no prazo de 15 dias, trazer aos autos extrato completo de CADÚNICO, e/ou outros documentos que comprovem que efetivamente se tratava de segurada(o) facultativa(o) de baixa renda, nos termos do art. 21, §§ 2º e 4º, da Lei 8.212/91. 10. SE A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PESSOA FALECIDA ESTAVA DOENTE E TINHA DIREITO A BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE A parte autora fica intimada para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente nos autos todos os documentos médicos da pessoa falecida até a data do óbito, a fim de possibilitar a realização de perícia médica indireta.

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Processo nº 5017495-95.2025.4.04.7000

Processo nº 5034470-95.2025.4.04.7000