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Processo nº 1038559-34.2022.8.11.0041

ID: 262278408

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1038559-34.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

BANCO BRADESCO S.A. COMPANHIA DE SEGUROS PREVIDENCIA DO SUL

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

EDUARDO CHALFIN

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1038559-34.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Contratos Bancários, Abatimento proporcional do… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1038559-34.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Contratos Bancários, Abatimento proporcional do preço, Indenização por Dano Moral] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [COMPANHIA DE SEGUROS PREVIDENCIA DO SUL - CNPJ: 92.751.213/0001-73 (APELANTE), EDUARDO CHALFIN - CPF: 689.268.477-72 (ADVOGADO), BANCO BRADESCO S.A. - CNPJ: 60.746.948/0001-12 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALESSANDRA DE PAULA - CPF: 043.627.886-38 (APELADO), FABRICIO BUENO SVERSUT - CPF: 357.249.208-40 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESTITUIÇÃO DE VALORES. CONTRATAÇÃO DE SEGURO DE VIDA NÃO RECONHECIDA. DESCONTOS INDEVIDOS EM CONTA PREVIDENCIÁRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. LEGITIMIDADE PASSIVA DO BANCO. PRESCRIÇÃO AFASTADA. RECONHECIMENTO DE DANO MORAL. RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por instituição bancária contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais e restituição de valores, em razão de descontos indevidos relacionados a suposta contratação de seguro de vida não reconhecida pela autora, em conta destinada ao recebimento de proventos previdenciários. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o banco recorrente é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, considerando sua alegada ausência de relação jurídica com a contratação impugnada; (ii) saber se os descontos realizados configuram ato ilícito a ensejar a restituição de valores e indenização por dano moral, bem como se incide a prescrição sobre a pretensão indenizatória. III. Razões de decidir 3. A ausência de apresentação do contrato de seguro, da autorização expressa da correntista ou de qualquer outro elemento que demonstre a regularidade da transação evidencia falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva e solidária da instituição bancária conforme os arts. 7º, p.u., e 34 do CDC. 4. A alegação de ilegitimidade passiva não merece acolhida, pois o banco realizou os descontos indevidos, não se desincumbindo do ônus probatório de demonstrar a legalidade da operação financeira. 5. A tese de prescrição também não subsiste, tendo em vista que se trata de relação de consumo envolvendo prestação de trato sucessivo, sendo o termo inicial o da última cobrança indevida, conforme art. 27 do CDC. 6. Comprovados os descontos indevidos em verba de natureza alimentar, e inexistindo autorização válida, resta configurado o dano moral indenizável, arbitrado de forma razoável e proporcional ao abalo suportado. 7. Ausente prova de má-fé da instituição financeira, a restituição deve ser realizada na forma simples, conforme entendimento consolidado. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido, para reformar a sentença apenas no ponto relativo à forma de restituição, que deverá ocorrer de maneira simples. Tese de julgamento: "1. É parte legítima para responder pela cobrança indevida a instituição bancária que efetivou os descontos em conta do consumidor sem prova de autorização válida. 2. A pretensão de ressarcimento por danos materiais decorrentes de descontos mensais indevidos está sujeita à prescrição quinquenal, cujo termo inicial é o vencimento da última parcela cobrada. 3. A ausência de comprovação da contratação de seguro de vida autoriza a declaração de inexistência do débito, a restituição dos valores pagos indevidamente e a indenização por dano moral. 4. A restituição dos valores descontados deve ser feita de forma simples quando não demonstrada má-fé do fornecedor." R E L A T Ó R I O Egrégia Câmara, Tratam-se de recursos de apelações cíveis interpostos por PREVISUL – Companhia de Seguros Previdência do Sul e Banco Bradesco S/A contra a sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, MT, nos autos da “Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” proposta por Alessandra de Paula Oliveira em face dos ora apelantes. Prolatada a sentença (ID. 257260178): “Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por Alessandra de Paula Oliveira em desfavor de Banco Bradesco S/A e PREVISUL – Companhia de Seguros Previdência do Sul para: a) Declarar a inexigibilidade/cancelamento do contrato que originou os descontos discutidos nos autos, bem como determinar a cessação dos descontos mensais; b) Condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, acrescido de juros mensais de acordo com a taxa referencial do SELIC a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ); c) Condenar a requerida ao pagamento do valor correspondente às parcelas descontadas mensalmente em sua conta corrente, em dobro, desde que comprovados documentalmente, a partir da data da primeira parcela (02/2018) até a data da efetiva cessação, a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, e acrescido de juros mensais de acordo com a taxa referencial do SELIC, a partir do desembolso; d) Condenar o requerido pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.” Em suas razões de ID 257260181, a apelante, Companhia de Seguros Previdência do Sul, apresenta tese de reforma da sentença quanto a repetição do indébito, na qual segundo alega, não há comprovação da sua má-fé para condenação em dobro das parcelas. Combate a condenação material a restituição do indébito na forma simples. Rechaça condenação dos danos morais, que inexistentes. Defende a sua redução se mantidos. Requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença, a julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Já quanto ao Banco Bradesco S.A em suas razões recursais (ID. 257260185), suscita preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, pois não possui nenhum envolvimento com a empresa Companhia de Seguros Previdência do Sul, já que atuo como mero meio de pagamento. Suscita preliminar de prescrição da pretensão da indenização por danos materiais. No mérito, aduz pela legalidade das cobranças pela contratação realizada pela consumidora. Refuta a condenação à restituição em dobro, que é imprescindível a devida comprovação da má-fé. Alega ser desproporcional o valor arbitrado em danos morais, pretendendo a redução do montante. Requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (ID. 257260188 e 257260189). É o relatório. V O T O R E L A T O R O apelante Banco do Brasil suscita preliminares de ilegitimidade passiva na causa e prescrição da pretensão a restituição aos danos materiais. Aduz a apelante que atuou apenas como administrador da conta bancária da parte autora, inexistindo responsabilidade no empréstimo realizado. Discute-se nesta lide, a legitimidade dos descontos de serviços de seguro de vida em conta corrente, onde a autora recebe o seu benefício previdenciário. O banco apelante, embora tenha afirmado que não participou da relação jurídica, não juntou provas da autorização da correntista para os descontos, tampouco justificou a ausência dessa obrigação. Assim, o Código de Defesa do Consumidor estabelece, no parágrafo único do artigo 7º e no artigo 34, a responsabilidade solidária entre as empresas que participam da cadeia de negócios, visando à proteção do consumidor. Tal solidariedade também se aplica ao intermediário que atua na negociação, dado que, inegavelmente, obtém alguma vantagem econômica dessa relação. Dessa maneira, é evidente a legitimidade passiva do Banco que autorizou os abatimentos sem se assegurar da legalidade da transação. A propósito: SEGURO DE VIDA. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE PASSIVA DO BANCO CORRÉU RECONHECIDA. INÉPCIA DA INICIAL. REJEIÇÃO. COBRANÇA DE PRÊMIO DE SEGURO SEM AMPARO EM CONTRATO E SEM AUTORIZAÇÃO DA TITULAR DA CONTA BANCÁRIA. DIREITO À RESTITUIÇÃO EM DOBRO DOS VALORES. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO NA HIPÓTESE. ARBITRAMENTO QUE GUARDA RAZOABILIDADE. PREVALECIMENTO. RETIFICAÇÃO, DE OFÍCIO, DO TERMO INICIAL DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA. RECURSO IMPROVIDO, COM OBSERVAÇÃO. 1. Tratando-se de discussão a respeito de lançamentos de descontos indevidos, é inegável a legitimidade passiva da instituição financeira que mantém com o autor contrato de conta corrente. (...) 4. O autor faz jus à restituição em dobro dos respectivos valores descontados, com juros contados a partir de cada lançamento indevido, retificação que se faz de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública. Adota-se a orientação da jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, fixada no julgamento do ERESP 1413542, no sentido de que a repetição em dobro, na forma do artigo 42, parágrafo único, do CDC, requer apenas identificação de ofensa à boa-fé objetiva. 5. Configurada a culpa dos réus, inegável o dever de reparação do dano moral, que se encontra perfeitamente evidenciado, considerando que o autor ficou privado, durante meses, do recebimento integral de sua aposentadoria. 6. Razoável se apresenta o montante fixado para a respectiva indenização (R$ 5.000,00), por identificar a situação de equilíbrio, de modo a guardar relação com o grau da culpa e influenciar no ânimo do ofensor. (TJSP – AC. 10005536120208260638 SP 1000553-61.2020.8.26.0638, relator Antonio Rigolin, julgamento em 26/10/2021, 31ª Câmara de Direito Privado, publicação em 26/10/2021). (g.n.) Desta forma, Rejeito a presente preliminar. Quanto à preliminar de prescrição, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 27, dispõe sobre o prazo prescricional de cinco anos para a pretensão de reparação por danos decorrentes de fato do produto ou do serviço, mister se faz constar que o objeto da lide se refere a contrato de serviço de seguro, com desconto em conta, cuja obrigação é de trato sucessivo. Desta forma, o termo inicial do prazo prescricional é o vencimento da última parcela. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO JURÍDICA C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS CONSIGNADO EM BENEFÍCIO DE APOSENTADORIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PREJUDICIAIS DE MÉRITO: PRESCRIÇÃO – REJEIÇÃO – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – CONFUSÃO COM O MÉRITO – MÉRITO RECURSAL – ALEGAÇÃO DE CONTRATOS LEGÍTIMOS E AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS DANOS (MATERIAL E MORAL) – DESCABIMENTO – FRAUDE CONSTATADA POR PERÍCIA GRAFOTÉCNICA REALIZADA NOS AUTOS – LEGITIMIDADE DA CONTRATAÇÃO NÃO COMPROVADA – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – DANO MATERIAL – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – DANO MORAL – PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – INVIABILIDADE – ARBITRAMENTO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORIONALIDADE – JUROS DE MORA – RELAÇÃO EXTRACONTRATUAL – INCIDÊNCIA A PARTIR DO EVENTO DANOSO – ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – DECADÊNCIA DE PARTE MÍNIMA – CONSTATAÇÃO – CONDENAÇÃO DO REQUERIDO AO PAGAMENTO DA TOTALIDADE DA VERBA DE SUCUMBÊNCIA – PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 86 DO CPC/15 – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O prazo prescricional para discutir relação contratual com Instituição Bancária é de 05 (cinco) anos, nos termos do art. 27 do CDC, contados do vencimento da última parcela paga. Se na hipótese os descontos discutidos na modalidade “empréstimo consignado” iniciaram-se em 07/03/2012, 07/05/2013, 07/03/2014 e até o ajuizamento da ação em 26/10/2015, ainda não haviam cessado, não há falar em prescrição. Se restou comprovada a preclusão do direito do requerido de se manifestar sobre a conclusão da perícia grafotécnica realizada nos autos, visto que apesar de intimado, quedou-se inerte, não há que se falar em cerceamento de defesa em razão de o magistrado não ter julgado a lide. Não comprovada pela instituição financeira a legitimidade/regularidade na contratação dos empréstimos consignados para com a parte autora, afigura-se indevido os débitos efetivados no seu benefício da aposentadoria, ensejando tal condição na restituição do indébito. O desconto indevido de benefício de aposentadoria, por se tratar de verba alimentar, configura dano moral indenizável, dispensando provas de sua materialização. De acordo com entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, ao fixar o valor do quantum indenizatório, deve o juiz considerar a extensão do dano, arbitrando-o com razoabilidade e bom senso, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa, devendo ser mantido o valor arbitrado que atendeu a tais critérios. Havendo pagamento indevido pelo consumidor e reconhecidamente ilegal, deve ser procedida a restituição na forma simples (art. 876 do CC), sob pena de enriquecimento ilícito. Se uma das partes decai de parte mínima do pedido, cabe à parte adversa arcar com a totalidade das custas e despesas processuais, consoante a disposição do parágrafo único do art. 86 do CPC/15. (N.U 0001149-69.2015.8.11.0019, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 24/01/2022) (g.n.) Portanto, à evidência de que a ação foi ajuizada em 10 de outubro de 2022 e que o último desconto ocorreu em junho de 2022, portanto, REJEITO a alegação de prescrição. Passo a seguir ao julgamento do mérito recursal. Considerando que ambos os recursos de apelações tratam do mesmo objeto meritório, passo à análise conjunta das insurgências. Depreende-se dos autos que a parte autora/apelada questiona a contração de serviço de Seguro de Vida e de Acidentes Pessoais, com descontos em sua conta previdenciária, ao ponto de desconhecer o contrato. Assim, considerando que a consumidora nega a responsabilidade pela obrigação em discussão, por se tratar de suposta dívida inexigível, compete às empresas reclamadas comprovarem a sua validade, a teor do disposto no art. 373, II, do Código de Processo Civil. Insta consignar que conforme documentos de extratos bancários acostados aos autos (IDs. 257259212, 257259214, 257259215, 257259216 e 257259217), a parte autora/apelada de fato teve descontos extras em seu beneficio mensal de aposentadoria (conta corrente nº 21823-5, ag. 2793 -Banco Bradesco), decorrente de suposto contrato de seguro junto a PREVISUL, que entendeu aquela ser completamente ilícito. Neste contexto, o ponto central do litígio cinge-se verificar se houve relação jurídica válida entre as partes que legitimasse os descontos realizados e, analisar a existência e o valor da reparação por danos morais. É entendimento pacificado em ações da espécie, que quando o consumidor não reconhece a origem da cobrança, o encargo probatório quanto à existência da relação jurídica recai sobre o fornecedor de bens e serviços, nem tanto pela inversão do ônus da prova prevista no artigo 6º inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, mas sim pelo fato da impossibilidade material da construção de prova negativa. Ou seja, não tem como o consumidor comprovar que não contratou os serviços ou adquiriu bens do fornecedor, aplicando-se aqui teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova. Nesse sentido, as instituições financeiras ao invés de apresentarem provas a fim de se eximirem de suas falhas na prestação do serviço, se limitaram em sustentar a existência da contratação, com autorização à instituição bancária para o desconto em conta do serviço prestado. Assim, inobstante suas alegações, omitiu-se no dever de apresentar o contrato devidamente assinado, documentação pessoal, biometria facial, entre outros à analise das condições iniciais que deram início a relação jurídica. A Companhia de Seguro sequer faz prova nos autos do contrato de seguro de vida e acidentes pessoais. Assim, a despeito dos argumentos expostos, o fato é que as apelantes não lograram êxito em comprovar a existência de relação jurídica, capaz de embasar o suposto seguro de vida pela apelada, conforme preceitua o artigo 373, II, do Código de Processo Civil. Diante da falta comprovação da existência de negócio jurídico entre as partes, atrelada à falta de autorização aos descontos em conta previdência, é plausível chegarmos à conclusão de que, se a contratação realmente ocorreu, se deu mediante fraude engendrada por terceiros, fato que exclui a responsabilidade da consumidora e conduz procedência desta ação. Desta feita, restou configurado o liame causal entre o dano sofrido pela apelada (descontos indevidos) e as condutas das instituições apelantes, ao promover o desconto indevido, conjuntura toda essa que ultrapassou em muito a categoria do mero aborrecimento constituindo legítimo abalo moral passível de reparação. Desse modo, devem as requeridas apelantes responderem pelos danos impingidos a consumidora, consoante disposto no art. 186 c/c art. 927, ambos do Código Civil, bem ainda ao que dispõe a Súmula 297 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVAÇÃO, NO SERASA, DO NOME DA EMPRESA AUTORA, POR PRESTADORA DE SERVIÇOS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. APELO DA VENCIDA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A PROVA TESTEMUNHAL SERIA INDISPENSÁVEL AO DESLINDE DA QUESTÃO. NO MÉRITO, EMPRESA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DO VÍNCULO CONTRATUAL, O QUAL FOI RESCINDIDO UM MÊS APÓS A PACTUAÇÃO, E, AINDA, A RESPECTIVA INADIMPLÊNCIA ENSEJADORA DO APONTAMENTO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO, DO QUAL EXSURGE, ALIÁS, O DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL PRESUMIDO, PRÓPRIO DA IMPOSIÇÃO INDEVIDA DA PECHA DE MÁ-PAGADORA (ARTS. 186 E 927 DO CC, ARTS. 6º, INC. VIII, 12 E 14 DO CDC). PRECEDENTES DA CORTE. MONTANTE REPARATÓRIO ADEQUADO À ESPÉCIE. RECURSO DESPROVIDO.” (Processo: AC 20140378281 SC 2014.037828-1 (Acórdão) - Relator(a): Eládio Torret Rocha - Julgamento: 12/11/2014 - Órgão Julgador: Quarta Câmara de Direito Civil Julgado) No que tange ao dano moral, dado a questão em análise, não assiste razão às apelantes no que concerne a sua retirada ou minoração do valor indenizatório, de modo que, em se tratando de questão bastante criteriosa, em face da ausência de regras legais, fica ao arbítrio do Julgador a fixação de um justo valor a fim de compensar o abalo sofrido pela vítima. Esses, realmente, são os critérios que devem ser observados pelo magistrado da causa, atentando-se que ao mesmo tempo em que deve cuidar, para que a indenização não se torne um instrumento de vingança ou enriquecimento ilícito do prejudicado, não pode permitir o arbitramento do seu valor, a ponto de torná-lo indiferente à capacidade de pagamento do ofensor. A propósito: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO – PEDIDO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS – RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA COM O RESULTADO DO JULGAMENTO DOS RECURSOS – ANÁLISE AO FINAL DO VOTO – CONTRATO DE EMPRÉSTIMO CONSIGNADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA (ARTIGO 14 DO CDC) E SOLIDÁRIA DO BANCO E DA EMPRESA DE ASSESSORIA DE CRÉDITO (ARTIGO 18 DO CDC) – DESCONTOS NA FOLHA DE PAGAMENTO A MAIOR – CONTRATO FRAUDULENTO – CONSTATAÇÃO POR MEIO DE PERÍCIA GRAFOTÉCNICA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – DANO MORAL – CARACTERIZAÇÃO – PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESCABIMENTO – ARBITRAMENTO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSOS DESPROVIDOS. Deve ser rejeitada a alegação de nulidade por ausência de fundamentação se a sentença recorrida fora devidamente fundamentada, sendo a responsabilidade pela fraude atribuída às requeridas, que respondem objetivamente pela falha na prestação de serviços, em virtude da relação de consumo. A despeito de arguido em sede preliminar, o pedido de majoração dos honorários recursais depende do resultado do julgamento dos recursos, razão pela qual deve ser analisado ao final do voto. Assim, se os apelos forem desprovidos, a elevação da citada verba é medida que se impõe, na forma do artigo 85, § 11, do CPC/15. Tratando-se de relação de consumo, tendo em vista o preenchimento dos requisitos do artigo 3º, § 2º do Código de Defesa do Consumidor, sujeitam-se as prestadoras de serviços à responsabilidade objetiva, ou seja, em que se deve provar apenas o dano e o nexo de causalidade, sem necessidade de demonstração de culpa do agente (artigo 14 do CDC). Não apenas o banco requerido encontra-se na posição de prestador/fornecedor de serviços, mas também a empresa de assessoria de crédito requerida, que lucra ao intermediar as transações bancárias e se encontra em condição de vantagem em relação a autora/consumidora, devendo responder solidariamente por eventuais danos causados em decorrência de falha na prestação de serviço, na forma do artigo 18 do CDC. Evidenciada a fraude, por meio de perícia grafotécnica, no contrato que ensejou os descontos a maior na folha de pagamento da autora/apelada ou seja, a prática do ato ilícito, configurado está o dever de indenizar. Não resta dúvida de que o desconto indevido na folha de pagamento da autora, a partir da falha de segurança atribuída às requeridas, gera danos morais, pois tal situação gera na consumidora sentimento de insegurança, transtornos e angústia, ao se deparar com o esvaziamento de seu numerário e, ainda, com a necessidade de ajuizar ação para recebimento da quantia deduzida indevidamente. Deve ser mantida indenização por danos morais se arbitrada em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 0001244-26.2011.8.11.0024, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019). Nesse passo, considerando todos os fatores e peculiaridades que cercam o caso concreto, entendo que o valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), se mostra suficiente para compensar os desconfortos pelos quais passou a autora, não havendo necessidade de minoração. No tocante aos descontos indevidos, incontroverso nos autos que o banco/apelante cometeu ato ilícito, não por má fé, e sim por falta de cuidado e zelo. Assim a restituição do valor descontado deve ocorrer na forma simples (não há comprovação de conduta de má-fé). Nesse sentido precedente desta c. Câmara: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - DESCONTO EM BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO - COBRANÇA INDEVIDA - PESSOA INTERDITADA JUDICIALMENTE – AUSÊNCIA DE INSTRUMENTO CONTRATUAL VÁLIDO - CONTRATAÇÃO NÃO COMPROVADA - RELAÇÃO JURÍDICA INEXISTENTE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO – RESTITUIÇÃO DE FORMA SIMPLES - ART. 42 DO CDC – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ– RECURSO DO BANCO APELANTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR/APELANTE DESPROVIDO. Na realização de negócios jurídicos, o incapaz curatelado deve estar regularmente representado pelo seu curador (art. 1.781 c/c/ art. 1.747 do CC), fato que não ocorreu no presente caso, o que denota relação jurídica inexistente. O Banco apelante não logrou em produzir provas que tivessem o condão de comprovar que o contrato foi efetivamente celebrado pela parte autora, com a anuência de sua curadora. Sendo assim, a Instituição Bancária responde objetivamente pelos danos causados por fraudes praticadas por terceiros. A fixação do valor da indenização deve levar em conta as condições do ofendido, do ofensor e do bem jurídico lesado. A reparação busca, na medida do possível, compensar o constrangimento sofrido pelo lesionado na intimidade, sem caracterizar enriquecimento sem causa. No presente caso, a redução do quantum indenizatório é a medida que se impõe. Diante da comprovação de inexistência do débito, devida à restituição dos valores descontados em benefício previdenciário, porém de forma simples, nos termos do parágrafo único do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência de comprovação da má-fé do Banco apelante. (N.U 1029583-04.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2024, Publicado no DJE 02/11/2024) (g.n.) Impõe-se desta forma a reforma da sentença neste ponto. Isto posto, conheço do recurso de apelação e DOU PARCIAL PROVIMENTO, para apenas determinar que a restituição do valor descontado ocorra na forma simples. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 23/04/2025

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Processo nº 1038559-34.2022.8.11.0041

ID: 262278416

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1038559-34.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ALESSANDRA DE PAULA

Acórdão

Advogados:

FABRICIO BUENO SVERSUT

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1038559-34.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Contratos Bancários, Abatimento proporcional do… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1038559-34.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Contratos Bancários, Abatimento proporcional do preço, Indenização por Dano Moral] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [COMPANHIA DE SEGUROS PREVIDENCIA DO SUL - CNPJ: 92.751.213/0001-73 (APELANTE), EDUARDO CHALFIN - CPF: 689.268.477-72 (ADVOGADO), BANCO BRADESCO S.A. - CNPJ: 60.746.948/0001-12 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALESSANDRA DE PAULA - CPF: 043.627.886-38 (APELADO), FABRICIO BUENO SVERSUT - CPF: 357.249.208-40 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESTITUIÇÃO DE VALORES. CONTRATAÇÃO DE SEGURO DE VIDA NÃO RECONHECIDA. DESCONTOS INDEVIDOS EM CONTA PREVIDENCIÁRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. LEGITIMIDADE PASSIVA DO BANCO. PRESCRIÇÃO AFASTADA. RECONHECIMENTO DE DANO MORAL. RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por instituição bancária contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais e restituição de valores, em razão de descontos indevidos relacionados a suposta contratação de seguro de vida não reconhecida pela autora, em conta destinada ao recebimento de proventos previdenciários. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o banco recorrente é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, considerando sua alegada ausência de relação jurídica com a contratação impugnada; (ii) saber se os descontos realizados configuram ato ilícito a ensejar a restituição de valores e indenização por dano moral, bem como se incide a prescrição sobre a pretensão indenizatória. III. Razões de decidir 3. A ausência de apresentação do contrato de seguro, da autorização expressa da correntista ou de qualquer outro elemento que demonstre a regularidade da transação evidencia falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva e solidária da instituição bancária conforme os arts. 7º, p.u., e 34 do CDC. 4. A alegação de ilegitimidade passiva não merece acolhida, pois o banco realizou os descontos indevidos, não se desincumbindo do ônus probatório de demonstrar a legalidade da operação financeira. 5. A tese de prescrição também não subsiste, tendo em vista que se trata de relação de consumo envolvendo prestação de trato sucessivo, sendo o termo inicial o da última cobrança indevida, conforme art. 27 do CDC. 6. Comprovados os descontos indevidos em verba de natureza alimentar, e inexistindo autorização válida, resta configurado o dano moral indenizável, arbitrado de forma razoável e proporcional ao abalo suportado. 7. Ausente prova de má-fé da instituição financeira, a restituição deve ser realizada na forma simples, conforme entendimento consolidado. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido, para reformar a sentença apenas no ponto relativo à forma de restituição, que deverá ocorrer de maneira simples. Tese de julgamento: "1. É parte legítima para responder pela cobrança indevida a instituição bancária que efetivou os descontos em conta do consumidor sem prova de autorização válida. 2. A pretensão de ressarcimento por danos materiais decorrentes de descontos mensais indevidos está sujeita à prescrição quinquenal, cujo termo inicial é o vencimento da última parcela cobrada. 3. A ausência de comprovação da contratação de seguro de vida autoriza a declaração de inexistência do débito, a restituição dos valores pagos indevidamente e a indenização por dano moral. 4. A restituição dos valores descontados deve ser feita de forma simples quando não demonstrada má-fé do fornecedor." R E L A T Ó R I O Egrégia Câmara, Tratam-se de recursos de apelações cíveis interpostos por PREVISUL – Companhia de Seguros Previdência do Sul e Banco Bradesco S/A contra a sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, MT, nos autos da “Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” proposta por Alessandra de Paula Oliveira em face dos ora apelantes. Prolatada a sentença (ID. 257260178): “Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por Alessandra de Paula Oliveira em desfavor de Banco Bradesco S/A e PREVISUL – Companhia de Seguros Previdência do Sul para: a) Declarar a inexigibilidade/cancelamento do contrato que originou os descontos discutidos nos autos, bem como determinar a cessação dos descontos mensais; b) Condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, acrescido de juros mensais de acordo com a taxa referencial do SELIC a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ); c) Condenar a requerida ao pagamento do valor correspondente às parcelas descontadas mensalmente em sua conta corrente, em dobro, desde que comprovados documentalmente, a partir da data da primeira parcela (02/2018) até a data da efetiva cessação, a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, e acrescido de juros mensais de acordo com a taxa referencial do SELIC, a partir do desembolso; d) Condenar o requerido pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.” Em suas razões de ID 257260181, a apelante, Companhia de Seguros Previdência do Sul, apresenta tese de reforma da sentença quanto a repetição do indébito, na qual segundo alega, não há comprovação da sua má-fé para condenação em dobro das parcelas. Combate a condenação material a restituição do indébito na forma simples. Rechaça condenação dos danos morais, que inexistentes. Defende a sua redução se mantidos. Requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença, a julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Já quanto ao Banco Bradesco S.A em suas razões recursais (ID. 257260185), suscita preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, pois não possui nenhum envolvimento com a empresa Companhia de Seguros Previdência do Sul, já que atuo como mero meio de pagamento. Suscita preliminar de prescrição da pretensão da indenização por danos materiais. No mérito, aduz pela legalidade das cobranças pela contratação realizada pela consumidora. Refuta a condenação à restituição em dobro, que é imprescindível a devida comprovação da má-fé. Alega ser desproporcional o valor arbitrado em danos morais, pretendendo a redução do montante. Requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (ID. 257260188 e 257260189). É o relatório. V O T O R E L A T O R O apelante Banco do Brasil suscita preliminares de ilegitimidade passiva na causa e prescrição da pretensão a restituição aos danos materiais. Aduz a apelante que atuou apenas como administrador da conta bancária da parte autora, inexistindo responsabilidade no empréstimo realizado. Discute-se nesta lide, a legitimidade dos descontos de serviços de seguro de vida em conta corrente, onde a autora recebe o seu benefício previdenciário. O banco apelante, embora tenha afirmado que não participou da relação jurídica, não juntou provas da autorização da correntista para os descontos, tampouco justificou a ausência dessa obrigação. Assim, o Código de Defesa do Consumidor estabelece, no parágrafo único do artigo 7º e no artigo 34, a responsabilidade solidária entre as empresas que participam da cadeia de negócios, visando à proteção do consumidor. Tal solidariedade também se aplica ao intermediário que atua na negociação, dado que, inegavelmente, obtém alguma vantagem econômica dessa relação. Dessa maneira, é evidente a legitimidade passiva do Banco que autorizou os abatimentos sem se assegurar da legalidade da transação. A propósito: SEGURO DE VIDA. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE PASSIVA DO BANCO CORRÉU RECONHECIDA. INÉPCIA DA INICIAL. REJEIÇÃO. COBRANÇA DE PRÊMIO DE SEGURO SEM AMPARO EM CONTRATO E SEM AUTORIZAÇÃO DA TITULAR DA CONTA BANCÁRIA. DIREITO À RESTITUIÇÃO EM DOBRO DOS VALORES. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO NA HIPÓTESE. ARBITRAMENTO QUE GUARDA RAZOABILIDADE. PREVALECIMENTO. RETIFICAÇÃO, DE OFÍCIO, DO TERMO INICIAL DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA. RECURSO IMPROVIDO, COM OBSERVAÇÃO. 1. Tratando-se de discussão a respeito de lançamentos de descontos indevidos, é inegável a legitimidade passiva da instituição financeira que mantém com o autor contrato de conta corrente. (...) 4. O autor faz jus à restituição em dobro dos respectivos valores descontados, com juros contados a partir de cada lançamento indevido, retificação que se faz de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública. Adota-se a orientação da jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, fixada no julgamento do ERESP 1413542, no sentido de que a repetição em dobro, na forma do artigo 42, parágrafo único, do CDC, requer apenas identificação de ofensa à boa-fé objetiva. 5. Configurada a culpa dos réus, inegável o dever de reparação do dano moral, que se encontra perfeitamente evidenciado, considerando que o autor ficou privado, durante meses, do recebimento integral de sua aposentadoria. 6. Razoável se apresenta o montante fixado para a respectiva indenização (R$ 5.000,00), por identificar a situação de equilíbrio, de modo a guardar relação com o grau da culpa e influenciar no ânimo do ofensor. (TJSP – AC. 10005536120208260638 SP 1000553-61.2020.8.26.0638, relator Antonio Rigolin, julgamento em 26/10/2021, 31ª Câmara de Direito Privado, publicação em 26/10/2021). (g.n.) Desta forma, Rejeito a presente preliminar. Quanto à preliminar de prescrição, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 27, dispõe sobre o prazo prescricional de cinco anos para a pretensão de reparação por danos decorrentes de fato do produto ou do serviço, mister se faz constar que o objeto da lide se refere a contrato de serviço de seguro, com desconto em conta, cuja obrigação é de trato sucessivo. Desta forma, o termo inicial do prazo prescricional é o vencimento da última parcela. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO JURÍDICA C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS CONSIGNADO EM BENEFÍCIO DE APOSENTADORIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PREJUDICIAIS DE MÉRITO: PRESCRIÇÃO – REJEIÇÃO – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – CONFUSÃO COM O MÉRITO – MÉRITO RECURSAL – ALEGAÇÃO DE CONTRATOS LEGÍTIMOS E AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS DANOS (MATERIAL E MORAL) – DESCABIMENTO – FRAUDE CONSTATADA POR PERÍCIA GRAFOTÉCNICA REALIZADA NOS AUTOS – LEGITIMIDADE DA CONTRATAÇÃO NÃO COMPROVADA – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – DANO MATERIAL – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – DANO MORAL – PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – INVIABILIDADE – ARBITRAMENTO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORIONALIDADE – JUROS DE MORA – RELAÇÃO EXTRACONTRATUAL – INCIDÊNCIA A PARTIR DO EVENTO DANOSO – ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – DECADÊNCIA DE PARTE MÍNIMA – CONSTATAÇÃO – CONDENAÇÃO DO REQUERIDO AO PAGAMENTO DA TOTALIDADE DA VERBA DE SUCUMBÊNCIA – PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 86 DO CPC/15 – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O prazo prescricional para discutir relação contratual com Instituição Bancária é de 05 (cinco) anos, nos termos do art. 27 do CDC, contados do vencimento da última parcela paga. Se na hipótese os descontos discutidos na modalidade “empréstimo consignado” iniciaram-se em 07/03/2012, 07/05/2013, 07/03/2014 e até o ajuizamento da ação em 26/10/2015, ainda não haviam cessado, não há falar em prescrição. Se restou comprovada a preclusão do direito do requerido de se manifestar sobre a conclusão da perícia grafotécnica realizada nos autos, visto que apesar de intimado, quedou-se inerte, não há que se falar em cerceamento de defesa em razão de o magistrado não ter julgado a lide. Não comprovada pela instituição financeira a legitimidade/regularidade na contratação dos empréstimos consignados para com a parte autora, afigura-se indevido os débitos efetivados no seu benefício da aposentadoria, ensejando tal condição na restituição do indébito. O desconto indevido de benefício de aposentadoria, por se tratar de verba alimentar, configura dano moral indenizável, dispensando provas de sua materialização. De acordo com entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, ao fixar o valor do quantum indenizatório, deve o juiz considerar a extensão do dano, arbitrando-o com razoabilidade e bom senso, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa, devendo ser mantido o valor arbitrado que atendeu a tais critérios. Havendo pagamento indevido pelo consumidor e reconhecidamente ilegal, deve ser procedida a restituição na forma simples (art. 876 do CC), sob pena de enriquecimento ilícito. Se uma das partes decai de parte mínima do pedido, cabe à parte adversa arcar com a totalidade das custas e despesas processuais, consoante a disposição do parágrafo único do art. 86 do CPC/15. (N.U 0001149-69.2015.8.11.0019, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 24/01/2022) (g.n.) Portanto, à evidência de que a ação foi ajuizada em 10 de outubro de 2022 e que o último desconto ocorreu em junho de 2022, portanto, REJEITO a alegação de prescrição. Passo a seguir ao julgamento do mérito recursal. Considerando que ambos os recursos de apelações tratam do mesmo objeto meritório, passo à análise conjunta das insurgências. Depreende-se dos autos que a parte autora/apelada questiona a contração de serviço de Seguro de Vida e de Acidentes Pessoais, com descontos em sua conta previdenciária, ao ponto de desconhecer o contrato. Assim, considerando que a consumidora nega a responsabilidade pela obrigação em discussão, por se tratar de suposta dívida inexigível, compete às empresas reclamadas comprovarem a sua validade, a teor do disposto no art. 373, II, do Código de Processo Civil. Insta consignar que conforme documentos de extratos bancários acostados aos autos (IDs. 257259212, 257259214, 257259215, 257259216 e 257259217), a parte autora/apelada de fato teve descontos extras em seu beneficio mensal de aposentadoria (conta corrente nº 21823-5, ag. 2793 -Banco Bradesco), decorrente de suposto contrato de seguro junto a PREVISUL, que entendeu aquela ser completamente ilícito. Neste contexto, o ponto central do litígio cinge-se verificar se houve relação jurídica válida entre as partes que legitimasse os descontos realizados e, analisar a existência e o valor da reparação por danos morais. É entendimento pacificado em ações da espécie, que quando o consumidor não reconhece a origem da cobrança, o encargo probatório quanto à existência da relação jurídica recai sobre o fornecedor de bens e serviços, nem tanto pela inversão do ônus da prova prevista no artigo 6º inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, mas sim pelo fato da impossibilidade material da construção de prova negativa. Ou seja, não tem como o consumidor comprovar que não contratou os serviços ou adquiriu bens do fornecedor, aplicando-se aqui teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova. Nesse sentido, as instituições financeiras ao invés de apresentarem provas a fim de se eximirem de suas falhas na prestação do serviço, se limitaram em sustentar a existência da contratação, com autorização à instituição bancária para o desconto em conta do serviço prestado. Assim, inobstante suas alegações, omitiu-se no dever de apresentar o contrato devidamente assinado, documentação pessoal, biometria facial, entre outros à analise das condições iniciais que deram início a relação jurídica. A Companhia de Seguro sequer faz prova nos autos do contrato de seguro de vida e acidentes pessoais. Assim, a despeito dos argumentos expostos, o fato é que as apelantes não lograram êxito em comprovar a existência de relação jurídica, capaz de embasar o suposto seguro de vida pela apelada, conforme preceitua o artigo 373, II, do Código de Processo Civil. Diante da falta comprovação da existência de negócio jurídico entre as partes, atrelada à falta de autorização aos descontos em conta previdência, é plausível chegarmos à conclusão de que, se a contratação realmente ocorreu, se deu mediante fraude engendrada por terceiros, fato que exclui a responsabilidade da consumidora e conduz procedência desta ação. Desta feita, restou configurado o liame causal entre o dano sofrido pela apelada (descontos indevidos) e as condutas das instituições apelantes, ao promover o desconto indevido, conjuntura toda essa que ultrapassou em muito a categoria do mero aborrecimento constituindo legítimo abalo moral passível de reparação. Desse modo, devem as requeridas apelantes responderem pelos danos impingidos a consumidora, consoante disposto no art. 186 c/c art. 927, ambos do Código Civil, bem ainda ao que dispõe a Súmula 297 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVAÇÃO, NO SERASA, DO NOME DA EMPRESA AUTORA, POR PRESTADORA DE SERVIÇOS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. APELO DA VENCIDA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A PROVA TESTEMUNHAL SERIA INDISPENSÁVEL AO DESLINDE DA QUESTÃO. NO MÉRITO, EMPRESA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DO VÍNCULO CONTRATUAL, O QUAL FOI RESCINDIDO UM MÊS APÓS A PACTUAÇÃO, E, AINDA, A RESPECTIVA INADIMPLÊNCIA ENSEJADORA DO APONTAMENTO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO, DO QUAL EXSURGE, ALIÁS, O DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL PRESUMIDO, PRÓPRIO DA IMPOSIÇÃO INDEVIDA DA PECHA DE MÁ-PAGADORA (ARTS. 186 E 927 DO CC, ARTS. 6º, INC. VIII, 12 E 14 DO CDC). PRECEDENTES DA CORTE. MONTANTE REPARATÓRIO ADEQUADO À ESPÉCIE. RECURSO DESPROVIDO.” (Processo: AC 20140378281 SC 2014.037828-1 (Acórdão) - Relator(a): Eládio Torret Rocha - Julgamento: 12/11/2014 - Órgão Julgador: Quarta Câmara de Direito Civil Julgado) No que tange ao dano moral, dado a questão em análise, não assiste razão às apelantes no que concerne a sua retirada ou minoração do valor indenizatório, de modo que, em se tratando de questão bastante criteriosa, em face da ausência de regras legais, fica ao arbítrio do Julgador a fixação de um justo valor a fim de compensar o abalo sofrido pela vítima. Esses, realmente, são os critérios que devem ser observados pelo magistrado da causa, atentando-se que ao mesmo tempo em que deve cuidar, para que a indenização não se torne um instrumento de vingança ou enriquecimento ilícito do prejudicado, não pode permitir o arbitramento do seu valor, a ponto de torná-lo indiferente à capacidade de pagamento do ofensor. A propósito: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO – PEDIDO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS – RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA COM O RESULTADO DO JULGAMENTO DOS RECURSOS – ANÁLISE AO FINAL DO VOTO – CONTRATO DE EMPRÉSTIMO CONSIGNADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA (ARTIGO 14 DO CDC) E SOLIDÁRIA DO BANCO E DA EMPRESA DE ASSESSORIA DE CRÉDITO (ARTIGO 18 DO CDC) – DESCONTOS NA FOLHA DE PAGAMENTO A MAIOR – CONTRATO FRAUDULENTO – CONSTATAÇÃO POR MEIO DE PERÍCIA GRAFOTÉCNICA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – DANO MORAL – CARACTERIZAÇÃO – PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESCABIMENTO – ARBITRAMENTO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSOS DESPROVIDOS. Deve ser rejeitada a alegação de nulidade por ausência de fundamentação se a sentença recorrida fora devidamente fundamentada, sendo a responsabilidade pela fraude atribuída às requeridas, que respondem objetivamente pela falha na prestação de serviços, em virtude da relação de consumo. A despeito de arguido em sede preliminar, o pedido de majoração dos honorários recursais depende do resultado do julgamento dos recursos, razão pela qual deve ser analisado ao final do voto. Assim, se os apelos forem desprovidos, a elevação da citada verba é medida que se impõe, na forma do artigo 85, § 11, do CPC/15. Tratando-se de relação de consumo, tendo em vista o preenchimento dos requisitos do artigo 3º, § 2º do Código de Defesa do Consumidor, sujeitam-se as prestadoras de serviços à responsabilidade objetiva, ou seja, em que se deve provar apenas o dano e o nexo de causalidade, sem necessidade de demonstração de culpa do agente (artigo 14 do CDC). Não apenas o banco requerido encontra-se na posição de prestador/fornecedor de serviços, mas também a empresa de assessoria de crédito requerida, que lucra ao intermediar as transações bancárias e se encontra em condição de vantagem em relação a autora/consumidora, devendo responder solidariamente por eventuais danos causados em decorrência de falha na prestação de serviço, na forma do artigo 18 do CDC. Evidenciada a fraude, por meio de perícia grafotécnica, no contrato que ensejou os descontos a maior na folha de pagamento da autora/apelada ou seja, a prática do ato ilícito, configurado está o dever de indenizar. Não resta dúvida de que o desconto indevido na folha de pagamento da autora, a partir da falha de segurança atribuída às requeridas, gera danos morais, pois tal situação gera na consumidora sentimento de insegurança, transtornos e angústia, ao se deparar com o esvaziamento de seu numerário e, ainda, com a necessidade de ajuizar ação para recebimento da quantia deduzida indevidamente. Deve ser mantida indenização por danos morais se arbitrada em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 0001244-26.2011.8.11.0024, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019). Nesse passo, considerando todos os fatores e peculiaridades que cercam o caso concreto, entendo que o valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), se mostra suficiente para compensar os desconfortos pelos quais passou a autora, não havendo necessidade de minoração. No tocante aos descontos indevidos, incontroverso nos autos que o banco/apelante cometeu ato ilícito, não por má fé, e sim por falta de cuidado e zelo. Assim a restituição do valor descontado deve ocorrer na forma simples (não há comprovação de conduta de má-fé). Nesse sentido precedente desta c. Câmara: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - DESCONTO EM BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO - COBRANÇA INDEVIDA - PESSOA INTERDITADA JUDICIALMENTE – AUSÊNCIA DE INSTRUMENTO CONTRATUAL VÁLIDO - CONTRATAÇÃO NÃO COMPROVADA - RELAÇÃO JURÍDICA INEXISTENTE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO – RESTITUIÇÃO DE FORMA SIMPLES - ART. 42 DO CDC – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ– RECURSO DO BANCO APELANTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR/APELANTE DESPROVIDO. Na realização de negócios jurídicos, o incapaz curatelado deve estar regularmente representado pelo seu curador (art. 1.781 c/c/ art. 1.747 do CC), fato que não ocorreu no presente caso, o que denota relação jurídica inexistente. O Banco apelante não logrou em produzir provas que tivessem o condão de comprovar que o contrato foi efetivamente celebrado pela parte autora, com a anuência de sua curadora. Sendo assim, a Instituição Bancária responde objetivamente pelos danos causados por fraudes praticadas por terceiros. A fixação do valor da indenização deve levar em conta as condições do ofendido, do ofensor e do bem jurídico lesado. A reparação busca, na medida do possível, compensar o constrangimento sofrido pelo lesionado na intimidade, sem caracterizar enriquecimento sem causa. No presente caso, a redução do quantum indenizatório é a medida que se impõe. Diante da comprovação de inexistência do débito, devida à restituição dos valores descontados em benefício previdenciário, porém de forma simples, nos termos do parágrafo único do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência de comprovação da má-fé do Banco apelante. (N.U 1029583-04.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2024, Publicado no DJE 02/11/2024) (g.n.) Impõe-se desta forma a reforma da sentença neste ponto. Isto posto, conheço do recurso de apelação e DOU PARCIAL PROVIMENTO, para apenas determinar que a restituição do valor descontado ocorra na forma simples. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 23/04/2025

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Processo nº 0839707-80.2023.8.10.0001

ID: 278715699

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0839707-80.2023.8.10.0001

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

WALQUIRIA NOGUEIRA MENEZES

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

FERNANDO MACHADO BIANCHI

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MORGANA LIMA SERENO

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WALQUIRIA NOGUEIRA MENEZES

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Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0839707-80.2023.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0839707-80.2023.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. V. R. B. Advogados do(a) AUTOR: MORGANA LIMA SERENO - MA16812, WALQUIRIA NOGUEIRA MENEZES - MA22635 REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNPJ=02.812.468/0001-06) Advogado do(a) REU: FERNANDO MACHADO BIANCHI - SP177046 INTIMAÇÃO DA SENTENÇA: Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por J. V. R. B., menor impúbere, devidamente representada por seu genitor CARLOS VICTOR SOUZA BARROS, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. A parte autora narrou, em sua petição inicial (ID 95932801), ser portadora de paralisia cerebral e epilepsia (CID: G80 + G40), condição que, segundo recomendação do neuropediatra Dr. Paulo Pereira Fontes Martins, exige o início imediato de terapias multidisciplinares, especificamente Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (01h por dia, 5 vezes por semana), Fonoaudiologia (01h por dia, 5 vezes por semana), Fisioterapia (01h por dia, 5 vezes por semana) e Hidroterapia (01h por dia, 2 vezes por semana). A autora, na qualidade de beneficiária ativa do plano de saúde da ré, buscou informações sobre a cobertura e a rede credenciada, obtendo autorização para Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia junto à Clínica Acolher, mas uma negativa expressa para a Hidroterapia. Ainda na exordial, a parte autora alegou que, ao procurar a Clínica Acolher, constatou que o local, embora bem estruturado, era especializado no tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e não em reabilitação neurológica para paralisia cerebral, o que tornava o atendimento inadequado às suas necessidades específicas. Diante da insistência da ré em indicar apenas a referida clínica e da impossibilidade de custear o tratamento particular, a autora buscou a Clínica Le Petit, que oferece as terapias e profissionais especializados em reabilitação neurológica para paralisia cerebral. Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral e mensal das terapias indicadas na Clínica Le Petit, bem como o fornecimento de equipamentos como Colete Postural Theratogs e Órteses tipo AFO bilateral para membros inferiores, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A petição inicial foi instruída com diversos documentos, incluindo relatórios médicos, comprovantes de pagamento do plano e registros de reclamações administrativas, conforme IDs 95932807 a 95933583. A tutela de urgência foi indeferida por este Juízo (ID 95995102), sob o fundamento de que não havia comprovação de negativa de atendimento, mas sim uma solicitação para clínica não credenciada, e que a Clínica Acolher teria informado atender pacientes com paralisia cerebral. A decisão também considerou que a Hidroterapia não possuía cobertura obrigatória, conforme Parecer Técnico da ANS, e que os equipamentos solicitados não estavam ligados a ato cirúrgico, sendo, portanto, excluídos da cobertura. A parte autora, inconformada, apresentou pedido de reconsideração (ID 98374670), anexando uma declaração da própria Clínica Acolher (ID 98374673) atestando não possuir condições técnicas para o atendimento específico da autora, e interpôs Agravo de Instrumento (ID 100582061), que teve o pedido de antecipação de tutela recursal indeferido. A CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação (ID 101750890), arguindo, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de natureza coletiva, e a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura para a Hidroterapia e para os equipamentos, a existência de rede credenciada apta ao atendimento da autora, a ausência de pretensão resistida parcial, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a inexistência de danos morais. Juntou documentos, ID 101750894 - Pág. 1 a 101750902 - Pág. 1 . A parte autora apresentou réplica (ID 110966634), refutando os argumentos da contestação e reiterando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a natureza exemplificativa do Rol da ANS, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, e a abusividade da recusa. Destacou que a lista de clínicas credenciadas apresentada pela ré era de São Paulo, não de São Luís, e que a Clínica Acolher havia declarado sua incapacidade técnica para o tratamento da autora. Informou, ainda, sobre a necessidade de uma cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar para a autora, devido à falta de evolução com os tratamentos anteriores, e a recusa da ré em custeá-la em outro processo, conforme documentos de IDs 114789884 e 126186047. O Ministério Público interveio no feito (IDs 102308486 e 125672652), requerendo o saneamento do processo, a inversão do ônus da prova em favor da menor e a apreciação do pedido de produção de provas. As partes foram intimadas para manifestar interesse em produção de provas e em conciliação, conforme despachos de IDs 113043782. A ré manifestou desinteresse em acordo (ID 139176398), e a autora, por sua vez, também declarou desinteresse em conciliação, requerendo o prosseguimento para sentença (ID 141272050). Por fim, o Ministério Público apresentou parecer de mérito (ID 145220493), opinando pela parcial procedência dos pedidos, reconhecendo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a natureza exemplificativa do Rol da ANS (Lei nº 14.454/2022), a ausência de comprovação de rede credenciada apta pela ré, e a necessidade de custeio integral das terapias multidisciplinares, incluindo a hidroterapia, na Clínica Le Petit, caso não haja rede credenciada apta. O Parquet também opinou pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, mas pela improcedência do pedido de fornecimento dos equipamentos (colete e órteses), por não estarem ligados a ato cirúrgico. É o relatório. Decido. II. DA FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda versa sobre a obrigação de fazer da operadora de plano de saúde em custear tratamentos multidisciplinares e o fornecimento de equipamentos para uma menor portadora de paralisia cerebral e epilepsia, além de indenização por danos morais. A análise dos autos revela a necessidade de abordar a natureza da relação jurídica, a extensão da cobertura contratual e a configuração do dano moral. Inicialmente, cumpre destacar que a concessão da justiça gratuita à parte autora já foi deferida, conforme se verifica nos autos (ID 95932801 e ID 100582061), e a tramitação prioritária do feito é imperativa, em razão do interesse de menor impúbere, nos termos do artigo 152, § 1º, da Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente). A intervenção do Ministério Público, como fiscal da ordem jurídica, é obrigatória em processos que envolvam interesse de incapaz, conforme o artigo 178, inciso II, do Código de Processo Civil, e o artigo 201, inciso VIII, do Estatuto da Criança e do Adolescente, tendo o Parquet atuado diligentemente em todas as fases processuais. A tentativa de conciliação restou infrutífera, e as partes manifestaram expressamente o desinteresse em novas tratativas, o que permite o julgamento do mérito. II.1. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Inversão do Ônus da Prova A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária do plano de saúde e a operadora é, indubitavelmente, de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). A Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça é clara ao dispor que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No caso em tela, a ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL não se enquadra na exceção de autogestão, sendo, portanto, plenamente aplicáveis as disposições consumeristas. A argumentação da ré de que o contrato possui natureza coletiva e, por isso, afastaria a incidência do Código de Defesa do Consumidor, não encontra respaldo na jurisprudência consolidada, que prioriza a vulnerabilidade do consumidor na relação. Vejamos: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SISTEMA UNIMED. TEORIA DAS REDES CONTRATUAIS . BOA-FÉ. SOLIDARIEDADE. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO . INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA - A teoria da aparência e a teoria das redes contratuais impõem que se considerem solidariamente obrigados quaisquer dos integrantes do sistema UNIMED de prestação de planos de saúde - O consumidor, ao contratar com a UNIMED CENTRAL adquire direito ao uso de serviços médicos de suposto sistema UNIMED de planos de saúde, o qual lhe acarreta direitos e vantagens e torna mais competitivos os produtos de seus afiliados. É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais entre usuário e operadora de planos de saúde - A Unimed Campinass, que recebeu a solicitação do consumidor e comunicou-lhe a negativa, é solidariamente responsável pelos danos contemplados pela sentença - Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. (TJ-SP - RI: 10036872120218260296 Jaguariúna, Relator.: Dayse Lemos de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2023, 2ª Turma Cível e Criminal, Data de Publicação: 07/11/2023). A consequência direta da aplicação do Código de Defesa do Consumidor é a possibilidade de inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do referido diploma legal, que faculta ao juiz a facilitação da defesa dos direitos do consumidor quando a alegação for verossímil ou quando o consumidor for hipossuficiente. No presente caso, a hipossuficiência técnica e econômica da parte autora, uma criança com grave condição de saúde, em face da robusta estrutura da operadora de saúde, é manifesta. Além disso, a verossimilhança das alegações iniciais foi corroborada pela documentação acostada, especialmente o relatório médico detalhado e a declaração da própria clínica credenciada da ré atestando sua incapacidade técnica para o tratamento específico da autora. Assim, a inversão do ônus da prova é medida que se impõe, atribuindo à ré o encargo de comprovar a regularidade de suas condutas e a adequação de sua rede credenciada. II.2. Da Cobertura dos Tratamentos Multidisciplinares e a Natureza do Rol da ANS A controvérsia central reside na recusa da operadora em custear integralmente as terapias multidisciplinares e a hidroterapia, bem como em fornecer os equipamentos pleiteados, sob a alegação de que a rede credenciada seria apta e que alguns procedimentos não estariam no Rol da ANS ou não atenderiam às Diretrizes de Utilização (DUTs). É incontroverso nos autos que a autora necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, conforme atestado pelos relatórios médicos (ID 95932814 e ID 95933583). A ré, inicialmente, autorizou algumas terapias na Clínica Acolher, mas negou a hidroterapia. A alegação da autora de que a Clínica Acolher não era adequada para o tratamento de paralisia cerebral, por ser especializada em Transtorno do Espectro Autista, foi confirmada por uma declaração da própria clínica (ID 98374673), que expressamente afirmou não possuir as condições técnicas e profissionais para atender às necessidades específicas da menor, ressaltando que a manutenção da paciente em seu espaço "não produziria evolução satisfatória e o cuidado que a paciente necessita". Tal fato desconstitui a tese da ré de que a busca por tratamento fora da rede credenciada seria mera "escolha pessoal" ou "capricho" da parte autora. Ao contrário, a indisponibilidade de um prestador apto na rede credenciada, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de abrangência do plano, impõe à operadora o dever de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, com custeio integral, nos termos do artigo 4º, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . hidrocefalia e disfagia. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO. POSSIBILIDADE. OPERADORA DO PLANO QUE NÃO COMPROVOU A existência de estabelecimento credenciado e apto a prestar o tratamento, na frequência necessária e com profissionais habilitados . REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. – Recurso conhecido e não provido.- Havendo indisponibilidade dos prestadores integrantes da rede credenciada, a operadora do plano deve assegurar o atendimento em prestador não credenciado, no mesmo município.- O que fundamenta a ordem de custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado é a aparente incapacidade da operadora de prestar o serviço em sua rede, razão pela qual a remuneração deverá ser paga mediante acordo com a clínica prestadora . (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0031526-95.2022.8.16 .0000 - Campo Largo - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU RAFAEL VIEIRA DE VASCONCELLOS PEDROSO - J. 14.08 .2022) (TJ-PR - AI: 00315269520228160000 Campo Largo 0031526-95.2022.8.16 .0000 (Acórdão), Relator.: Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 14/08/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/08/2022). A ré não logrou êxito em demonstrar a existência de uma rede credenciada adequada em São Luís para o tratamento da autora, tendo inclusive apresentado um link para uma rede credenciada em São Paulo, o que reforça a tese da indisponibilidade local. Quanto à cobertura da Hidroterapia e à alegada taxatividade do Rol da ANS, a argumentação da ré foi superada por legislação superveniente. Embora a decisão liminar inicial tenha se pautado em parecer técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar que excluía a cobertura da hidroterapia, e a contestação tenha defendido a taxatividade do rol com base em entendimento jurisprudencial anterior, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo expressamente o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. O artigo 10, § 12, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, dispõe que o rol constitui "referência básica", e o § 13 do mesmo artigo prevê a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que haja comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso da autora, a necessidade da hidroterapia, assim como das demais terapias (Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia, Fisioterapia), é atestada por relatórios médicos detalhados, que indicam a imprescindibilidade desses tratamentos para a reabilitação neurológica da criança, portadora de paralisia cerebral e epilepsia. A Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, citada pelo Ministério Público em seu parecer final, garante cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), o que, por analogia e considerando a gravidade do quadro da autora (CID G80), reforça a necessidade de cobertura integral e sem limites de sessões para as terapias prescritas. A hidroterapia, sendo uma modalidade terapêutica reconhecida e indicada para condições neurológicas como a da autora, deve ser coberta, especialmente diante da natureza exemplificativa do rol e da ausência de rede credenciada apta. Nesta esteira de entendimento, a jurisprudência: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR . EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1 . Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022 .3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia .5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n . 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2023). PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a dar cobertura às terapias prescritas por método ABA e terapia ocupacional por método de integração sensorial, além de custeio de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, pet-terapia e de metodologias Bobath e Pediasuit - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arte terapia, pet-terapia, e de metodologias Bobath e Pediasuit e psicopedagogia - Equoterapia regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência – Musicoterapia, método de reabilitação que proporciona benefícios em diversos aspectos do autismo – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R . sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8 .26.0007 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) A alegação da ré de que a cobertura ilimitada e de procedimentos não previstos em contrato desequilibraria o mutualismo e a saúde financeira da operadora não se sustenta diante do direito fundamental à saúde e da função social do contrato de plano de saúde. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser sempre a mais favorável ao consumidor, especialmente quando se trata de direitos essenciais como a vida e a saúde. A Lei nº 14.454/2022 veio justamente para pacificar o entendimento de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser um limitador absoluto da cobertura, prevalecendo a indicação médica e a comprovação científica da eficácia do tratamento. II.3. Do Pedido de Fornecimento de Equipamentos Em relação ao pedido de fornecimento de Colete Postural Theratogs e Órteses tipo AFO bilateral para membros inferiores, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso VII, e a Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seu artigo 17, parágrafo único, inciso VII, permitem a exclusão de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam ligados ao ato cirúrgico. Embora a parte autora tenha posteriormente informado sobre a necessidade de uma cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar em outro processo, a petição inicial deste feito não vinculou expressamente o pedido desses equipamentos a um ato cirúrgico específico. A documentação apresentada não comprova que o colete e as órteses são acessórios indispensáveis a um procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Desse modo, seguindo o entendimento do Ministério Público em seu parecer final, a exclusão contratual para o fornecimento desses itens, quando não ligados a um ato cirúrgico, é legítima. Vejamos: RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEBATE RELATIVO À COBERTURA CONTRATUAL SOBRE A ÓRTESE “STARBAND” . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. ACOLHIMENTO. LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA QUE EXPRESSAMENTE AFASTA O DEVER DE COBERTURA SOBRE “PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO” (10, VII, DA LEI N . 9.656/98). CONSEQUENTE VALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE REPETE A PREVISÃO LEGAL. ÓRTESE QUE, NA ESPÉCIE, NÃO POSSUI RELAÇÃO COM ATO CIRÚRGICO . CONSEQUENTE REGULARIDADE DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. 1. Discussão que não passa pela análise da pertinência ou conveniência do tratamento buscado pelo autor, mas apenas e tão somente pela análise de sua cobertura pela Operadora de Saúde requerida/agravante. Assim como em qualquer contrato de seguro, no mercado de saúde suplementar as obrigações das operadoras se resumem aos riscos cobertos contratualmente, inexistindo responsabilidade absoluta e integral . 2. Previsão contratual que, ao repetir disposição legal de não obrigatoriedade de “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98), não pode ser taxada de abusiva . 3. Legislação de regência, disciplina normativa, contrato aderido e precedentes da Corte Superior que permitem a compreensão de que as órteses de cobertura obrigatória pelo plano de saúde são aquelas “indispensáveis ao sucesso da cirurgia”, do que não se está a lidar na espécie. Recurso de apelação conhecido e provido. (TJ-PR 0010369-09 .2022.8.16.0019 Ponta Grossa, Relator.: Themis de Almeida Furquim, Data de Julgamento: 23/10/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/10/2023). II.4. Dos Danos Morais A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear o tratamento essencial à saúde da beneficiária, especialmente uma criança com grave condição neurológica, configura dano moral in re ipsa. Nestes termos, a jurisprudência: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral na decisão monocrática agravada, a qual se fundou no artigo 257 do RISTJ (aplicação do direito à espécie) . Quantum indenizatório arbitrado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3. Responsabilidade solidária do hospital, da clínica e do médico credenciados pela operadora de plano de saúde . Condutas perpetradas por todos os demandados que resultaram em sucessivas negativas por parte da operadora e, por conseguinte, na desarrazoada demora na realização do procedimento cirúrgico. 4. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 144028 SP 2012/0002890-0, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014). A situação vivenciada pela autora e sua família, que se viram obrigados a buscar o Poder Judiciário para garantir um direito fundamental, após esgotar as vias administrativas e constatar a inadequação da rede credenciada indicada pela ré, ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. A angústia, a aflição e a incerteza quanto ao desenvolvimento e qualidade de vida da criança, decorrentes da conduta abusiva da ré, são evidentes e dispensam prova de sua ocorrência. A responsabilidade da operadora de saúde é objetiva, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação dos serviços. A negativa de cobertura de tratamento essencial, quando há indicação médica e ausência de rede credenciada apta, representa uma falha grave na prestação do serviço contratado, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Quanto ao quantum indenizatório, este deve ser fixado de forma a compensar o sofrimento da vítima e, ao mesmo tempo, possuir caráter pedagógico e punitivo para desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela ré. Considerando a gravidade da situação da menor, a essencialidade do tratamento negado, a capacidade econômica da operadora de saúde e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor pleiteado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e justo para a reparação do dano moral sofrido. III. DO DISPOSITIVO Diante do exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: 1. CONDENAR a ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e contínua, as terapias multidisciplinares de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (01h por dia, 5 vezes por semana), Fonoaudiologia (01h por dia, 5 vezes por semana), Fisioterapia (01h por dia, 5 vezes por semana) e Hidroterapia (01h por dia, 2 vezes por semana), a serem realizadas na Clínica Le Petit (Núcleo de Desenvolvimento e Reabilitação Infantil), ou em outra clínica da rede credenciada da ré que comprove, de forma inequívoca, possuir as condições técnicas e profissionais especializadas para o tratamento de reabilitação neurológica de crianças com paralisia cerebral, bem como disponibilidade de agenda compatível com a frequência e intensidade prescritas. 2. CONDENAR a ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da autora J. V. R. B., a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data desta sentença (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (artigo 405 do Código Civil). 3. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de fornecimento dos equipamentos Colete Postural Theratogs e Órteses tipo AFO bilateral para membros inferiores, por não haver comprovação de que tais acessórios estejam ligados a ato cirúrgico, nos termos da fundamentação. Considerando a sucumbência recíproca, porém em maior parte da ré, condeno a ré ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação principal (obrigação de fazer e danos morais), nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A parte autora arcará com os 20% (vinte por cento) restantes das custas e honorários, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida (artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. São Luís/MA, data do sistema JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível

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Alice Augusto Dos Santos e outros x Bradesco Saúde

ID: 259473943

Tribunal: TJAL Órgão: 1ª Câmara Cível Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0803619-97.2025.8.02.0000

Data de Disponibilização: 23/04/2025

Polo Ativo:

ALICE AUGUSTO DOS SANTOS CAIO AUGUSTO TEIXEIRA DOS SANTOS CLÁUDIA JÉSSICA DOS SANTOS JOSé AUGUSTO DOS SANTOS FILHO JOSEMERE MARQUES TEIXEIRA

Polo Passivo:

BRADESCO SAúDE

Despacho

Advogados:

VANESSA CARNAÚBA NOBRE CASADO

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DESPACHO Nº 0803619-97.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: José Augusto dos Santos Filho - Agravante: ALICE AUGUSTO DOS SANTOS (Representado(a) por sua Mãe) Cládia Jéssica… DESPACHO Nº 0803619-97.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: José Augusto dos Santos Filho - Agravante: ALICE AUGUSTO DOS SANTOS (Representado(a) por sua Mãe) Cládia Jéssica dos Santos - Agravante: CLÁUDIA JÉSSICA DOS SANTOS - Agravante: CAIO AUGUSTO TEIXEIRA DOS SANTOS - Agravante: JOSEMERE MARQUES TEIXEIRA - Agravado: Bradesco Saúde - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por José Augusto dos Santos Filho, Alice Augusto dos Santos, Cláudia Jéssica dos Santos, Caio Augusto dos Santos e Josemere Marques Teixeira, contra decisão (págs. 443/444 - autos de origem) originária do Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Capital, proferida nos autos da "ação declaratória de nulidade de reajustes de contrato de plano de saúde cumulada com repetição do indébito em dobro e pedido de tutela antecipada" sob n.º 0713160-46.2025.8.02.0001, determinou nos seguintes termos: (...) Pelo exposto, não preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, indefiro os efeitos da antecipação da tutela. Defiro a justiça gratuita na forma do art. 98 e seguintes. (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que "vem sofrendo reajustes exorbitantes, isto é, a mensalidade que era de R$ 3.533,58 (três mil quinhentos e trinta e três reais e cinquenta e oito centavos) aumentou para R$ 6.218,54 (seis mil duzentos e dezoito reais e cinquenta e quatro centavos)", (...), "as previsões dos reajustes por faixa etária não foram repassadas aos autores no momento da contratação, pois como se verifica pela documentação em anexo, a única informação foi com relação ao preço contratado, não sendo discutido nem entregue qualquer informação acerca dos reajustes por faixa etária, quiçá a informação de qualquer base atuarial idônea, sendo totalmente aleatório. A discrepância fica mais evidenciada quando comparada a variação acumulada da ANS que foi de 44,42% apenas." (sic = pág. 4) Ademais, alega que "o reajuste das mensalidades sem a documentação solicitada no item v dos Pedidos, por si só é capaz de resultar no verossímil suficiente para concessão da tutela arguida no tocante a suspensão dos reajustes liminarmente, e ainda, considerando que, em hipotética decisão meritória contrário, a parte agravada em nada será prejudica. " (págs. 6) Por fim, requer a concessão da tutela de urgência recursal, para "compelir a parte agravada suspender o reajuste das mensalidades e retornar a cobrança da mensalidade anterior de R$ 3.533,58 (três mil quinhentos e trinta e três reais e cinquenta e oito centavos) até decisão meritória, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais); b) E ainda disponibilizar o contrato e a apólice assinados e o histórico de todos os pagamentos efetuados pela parte agravante desde o início do contrato, de forma individualizada (VCMH, sinistralidade (cláusula 4) e faixa etária(cláusula 5)), com todos os índices de reajustes aplicados e os respectivos cálculos atuariais, demonstrando ainda os critérios que embasaram os referidos cálculos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)". No mérito, pugna pelo provimento do recurso. No essencial, é o relatório. Decido. Ab initio, impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do CPC. Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação declaratória de nulidade de reajustes de contrato de plano de saúde cumulada com repetição do indébito em dobro e pedido de tutela antecipada" sob n.º 0713160-46.2025.8.02.0001, que indeferiu o pedido de tutela provisória requestado pela autora, aqui agravante, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015. Desta feita, diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso. Referentemente ao pedido de antecipação da tutela recursal o art. 1.019, inciso I, do CPC/2015 determina que: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Para mais, se há pretensão com vistas à tutela antecipada recursal, impõe-se examinar, também, os pressupostos que autorizam e legitimam o deferimento da providência jurisdicional, na forma prevista no art. 300 do CPC/2015, verbis: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Insta consignar que, em sede de cognição sumária, o deferimento da tutela antecipada pressupõe, necessária e obrigatoriamente, da presença concomitante = simultânea dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora; e, sob os predicados da cautela e da prudência, a imperiosa reversibilidade da eficácia do provimento judicial requestado - CPC/2015, art. 300, § 3º -. Aliás, essa é a lição de Fredie Didier Jr.: Já que a tutela é concedida com base em cognição sumária, em juízo de verossimilhança - sendo possível de revogação ou modificação -, é prudente que seus efeitos sejam reversíveis. Afinal, caso ela não seja confirmada ao final do processo, o ideal é que se retorne ao status quo ante, sem prejuízo para a parte adversária. Ressalta-se que, em sede de antecipação da tutela, compete verificar a pertinência dos requisitos exigidos para a tutela de urgência deferida; não cabendo, portanto, nesta estreita via recursal, o exaurimento da matéria deduzida na demanda de origem. A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro presentes os pressupostos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal pugnada pelos recorrentes. Explico. De acordo com a petição inicial (págs. 01/23 - autos de origem), os autores, ora agravantes, são usuários do plano de saúde da operadora Bradesco Saúde S/A, na modalidade de saúde coletivo empresarial, cujas mensalidades foram reajustadas passando de R$ 3.533,58 (três mil quinhentos e trinta e três reais e cinquenta e oito centavos) em 2018 para R$ 6.218,54 (seis mil duzentos e dezoito reais e cinquenta e quatro centavos) em 2024. Outrossim, aduziram que "foram aplicados reajustes em desacordo com o limite permitido pela ANS por seu plano de saúde pertencer supostamente à modalidade empresarial, sem que se tenha observado que trata-se claramente de um contrato falso coletivo, em que se utilizou do CNPJ apenas para ter a oportunidade de fazer parte de um plano de saúde com adesão mais barata, sem que lhe tenha sido orientado nada a respeito da enorme diferença dos reajustes, ademais porque, na verdade, as empresas de plano de saúde nem comercializar mais comercializam." (pág. 4/5 - autos de origem), razão pela qual deve ser garantido o direito de revisar o valor das mensalidades. Nesse viés, sustentaram que os reajustes aplicados são abusivos, posto que realizados com base nos reajustes para contratos coletivos, quando deveriam ser aplicados com fundamento nos reajustes incidentes aos planos individuais/familiares. Além disso, aduziram que o plano de saúde não enviou qualquer documentação que demonstre o cálculo que resultou no percentual e legitime os aumentos. Pois bem. Para começar, destaco que a relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato celebrado, é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Sendo assim, é certo que o referido contrato firmado entre as partes pode ser classificado como instrumento de adesão, consoante previsão do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor: "Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo." Se é verdade que há necessidade de ponderação entre as cláusulas contratuais apresentadas e as disposições legislativas aplicáveis, também é verdadeira a assertiva de que, no caso dos autos, incide a norma definida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, verbis: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Nesse viés, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. E, considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC). Em princípio, nos contratos de plano coletivo de saúde, não há necessidade de prévia autorização da ANS para o reajuste anual e por sinistralidade, nem necessidade de que os índices por ela divulgados sejam observados, já que eles podem ser objeto de livre negociação entre a estipulante e a operadora. Não obstante, em se tratando de contratos de plano saúde ou coletivo com número diminuto de participantes, mormente quando identificada a existência do caráter falso coletivo", o Superior Tribunal de Justiça entende pela possibilidade de equiparação como plano individual ou familiar: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade dos reajustes realizados pela recorrente e determinou a aplicação dos reajustes anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, considerando que o plano coletivo é atípico e abarca apenas 4 vidas. 2. Esta Corte Superior entende que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. Para alterar o ente ndimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. Agravo improvido. (AgInt no AREsp n. 2.285.008/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM 3 (TRÊS) BENEFICIÁRIOS. RECURSO ESPECIAL EM CONFRONTO COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020). 2. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. "O Tribunal local consignou se tratar de um contrato ''falso coletivo'', porquanto o plano de saúde em questão teria como usuários apenas poucos membros de uma mesma família. Modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fático-probatório. Incidência das Súmulas 5, 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.018.303/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2022, DJe de 1º/6/2022). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos, seja por aumento de sinistralidade. No entanto, a revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre o abuso dos percentuais adotados no reajuste por sinistralidade é inviável em sede de recurso especial, em razão das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (AgInt no AREsp 2.071.919/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2022, DJe 21/10/2022). 5. O Tribunal de origem também considerou abusivos os percentuais de reajuste aplicados pela empresa de saúde, no presente caso, com base na prova juntada aos autos, ante a ausência de demonstração do aumento dos custos operacionais alegados pela operadora do convênio, além da falta de clareza da cláusula contratual de reajuste. 6. Em tais condições, o exame da pretensão recursal - no sentido de averiguar a regularidade dos percentuais de reajuste aplicados - demandaria nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.952.928/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) Em casos tais, caracterizado o caráter de "falso coletivo" do plano de saúde, a orientação da Corte Cidadã é no sentido de que o reajuste anual não pode ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices da ANS, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COM 2 (DOIS) BENEFICIÁRIOS. CDC. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS. PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR ("FALSO COLETIVO"). REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio ("falso coletivo"). 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. 5. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.085.003/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) (grifos aditados) É o caso dos autos. Com efeito, observa-se que o plano coletivo em questão é constituído de 7 pessoas (pág. 119/128 - autos de origem), das quais 5 são membros de uma mesma família, cabendo considerá-lo como familiar, em que se aplicam os pressupostos de um plano individual, cujos reajustes devem ser limitados aos índices da ANS. Além disso, os reajustes anuais efetuados com base no contrato coletivo de adesão poderão ser considerados ilícitos ou abusivos quando desproporcionais à sinistralidade ou desacompanhados da informação clara e precisa a que tem direito o consumidor, nos termos do artigo 6º, inciso III, do Código Consumerista. Logo, os reajustes serão abusivos quando não acompanhados de esclarecimentos aos contratantes a respeito dos parâmetros considerados na definição dos índices a serem aplicados, mediante descrição objetiva dos referenciais adotados, o que acaba por sujeitar o consumidor a situação de manifesta desvantagem, nos termos do art. 51, incisos IV e X, do CDC. Não é outro o entendimento jurisprudencial: APELAÇÕES CÍVEIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRECLUSÃO. NÃO INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA. ESTIPULANTE. RESTITUIÇÃO DE MENSALIDADES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. DESPROPORCIONALIDADE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. SIMPLES. DANOS MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA. PRAZO DE PORTABILIDADE. DANOS MORAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. (...) O reajuste das parcelas mensais dos planos de saúde de natureza coletiva pauta-se em dois fatores: mudança de faixa etária e/ou índice de sinistralidade inerente à categoria na qual o beneficiário se encontra inserido. 5. Os percentuais e valores de reajuste revelam-se abusivos quando não acompanhados de esclarecimentos aos contratantes a respeito dos parâmetros considerados na definição dos índices a serem aplicados, mediante descrição objetiva dos referenciais adotados, o que acaba por sujeitar o consumidor a situação de manifesta desvantagem, nos termos do artigo 51, incisos IV e X, do CDC. 6. Em razão da complexidade dos elementos quantitativos correspondentes aos índices aplicados, seria ônus das rés promoverem a inequívoca comprovação dos percentuais de reajuste aplicados, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC, do qual não se desincumbiram. 7. Reconhecida a abusividade no reajuste das mensalidades do plano de saúde coletivo, mostra-se razoável e adequada, na ausência de norma específica, a adoção dos índices previstos pela agência reguladora para os planos individuais. 8. Apesar dos reajustes abusivos e desproporcionais, a repetição do indébito deve se dar de forma simples, por ausência de má-fé das operadoras apelantes, nos termos do art. 42, parágrafo único, parte final, do Código de Defesa do Consumidor. 9. (...) (TJ-DF 00372738220168070001 1713259, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 07/06/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/06/2023)(grifei) Assim sendo, cabe à operadora de plano de saúde se desincumbir do ônus probatório quanto à existência de fundamentos de fato para o percentual aplicado, por meio de provas técnicas nesse sentido, seja em razão da aplicação do CDC ao caso concreto, com fulcro no art. 6°, VIII, seja em razão da distribuição dinâmica prevista no art. 373, § 1º do Código dos Ritos. Conclui-se, portanto, que cabe ao plano de saúde a demonstração clara de como chegou ao percentual que elevou a mensalidade para o patamar de R$ 6.218,54 (seis mil duzentos e dezoito reais e cinquenta e quatro centavos) para que, uma vez demonstrado, o reajuste passe de supostamente inválido ou abusivo para o legal e permitido, mormente quando identificada a existência do caráter falso coletivo da referida contratação. Isso porque, tais relações negociais não se distinguiriam, na prática, dos planos familiares, sendo inexistente a possibilidade de ampla negociação entre a entidade representante e os fornecedores de serviço para o acerto acerca do reajuste de seus planos, que embora sejam inscritos como coletivos, são mais semelhantes aos individuais no que toca ao menor poder de negociação de um consumidor solitário, cujas características específicas são analisadas individualmente. Nesse sentido, é o entendimento da jurisprudência pátria, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE. "FALSO COLETIVO". SETE MEMBROS DA MESMA FAMÍLIA. EQUIPARAÇÃO A PLANO FAMILIAR OU INDIVIDUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Há possibilidade de equiparação, em particular para fins de reajuste, de plano coletivo formado por poucos beneficiários, integrantes de uma mesma família, em plano individual, adotando índices previstos pela Agência Nacional de Saúde. Precedentes do STJ. 2. Caso concreto de "falso coletivo", sendo plano constituído de apenas 7 pessoas, entre elas dois idosos, três adultos e duas crianças, membros de uma mesma família, cabendo considerar o plano como familiar, a que se aplica os pressupostos de um plano individual. 3. Por cautela jurisdicional, a fim de preservar a reversibilidade da decisão, deve se restringir à limitação do reajuste implementado em 2023, preservados os aumentos anteriores. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/AL = Número do Processo: 0801554-66.2024.8.02.0000; Relator (a):Des. Paulo Zacarias da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 10/04/2024; Data de registro: 12/04/2024) APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde contratado que tem como beneficiários três vidas, caracterizado como "falso coletivo". Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Reajustes por sinistralidade/financeiro. Dever da operadora de demonstrar eventual aumento de custos e sinistralidade de forma minuciosa e clara, o que não ocorreu. Requerida que não se desincumbiu do ônus de provar os fatos extintivos, impeditivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora (art. 373, II, do CPC). Ausência de efetivação do direito básico de informação adequada e clara ao consumidor, nos termos do art. 6º, III, da Lei nº 8.078/1990. Precedentes. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.(TJSP; Apelação Cível 1016294-04.2023.8.26.0003; Relator (a):José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2024; Data de Registro: 24/09/2024) Agravo de instrumento. Seguro saúde. Decisão que negou tutela provisória para afastar reajustes por sinistralidade e VCMH. Percentuais aparentemente desarrazoados e não esclarecidos pela seguradora. Contrato que, de toda sorte, é em princípio "falso coletivo", a ensejar tratamento equiparado ao dos individuais e familiares, inclusive para fins de incidência dos índices de reajuste da ANS. Decisão revista. Recurso provido.(TJSP; Agravo de Instrumento 2220427-63.2024.8.26.0000; Relator (a):Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2024; Data de Registro: 24/09/2024) Deveras, o fumus boni iuris resta demonstrado diante dos documentos acostados aos autos, dando conta da existência de vínculo entre as partes, consubstanciado por contrato "falso coletivo", e do elevado aumento da mensalidade do plano de saúde da parte agravante, chegando ao patamar de R$ 6.218,54 (seis mil duzentos e dezoito reais e cinquenta e quatro centavos); o que revela, a priori, um aumento desproporcional. Igualmente, vislumbro o periculum in mora no fato de que poderá a parte autora incorrer em inadimplência, inviabilizando a utilização da assistência do plano, necessários para atendimento ao direito à sua saúde. Sendo assim, pelas razões acima expostas, imperiosa a modificação dos índices de aumento do plano de saúde dos autores, de modo que os reajustes do plano de saúde contratado pela parte agravante devem se basear nos índices pela ANS para os Planos de Saúde Familiar anunciados para o ano de 2025, qual seja, 6,91%, consoante determinação da Agência Reguladora e entendimento jurisprudencial em casos semelhantes, nos termos das ementas abaixo transcritas: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO COLETIVO DE SEGURO SAÚDE. ÚNICO NÚCLEO FAMILIAR . FALSO COLETIVO. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL. PRECEDENTES STJ E TJPE. REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS . ÍNDICES ANUAIS AUTORIZADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES A SEREM USADOS EM SUBSTITUIÇÃO. 1. O plano de saúde que prevê cobertura para apenas duas vidas, integrantes do mesmo núcleo familiar, ainda que esteja travestido de contrato coletivo empresarial, assemelha-se em tudo a um contrato individual/familiar ou a um falso coletivo, de modo que se aplicam a ele as normas aplicáveis aos planos individuais quanto aos percentuais de reajuste. Precedentes STJ e TJPE . 2. Tratando-se de um contrato falso coletivo devem ser afastados os reajustes anuais aplicados e incidir apenas os índices anuais autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. 3. Agravo de instrumento provido e agravo interno prejudicado . (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00022066520248179000, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 21/06/2024, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE/VCMH. Violação do Princípio da Dialeticidade Recursal (art . 1.016, inciso III, do CPC). Inocorrência. Aplicação do art . 5º, inciso XXXV, da CF. Preliminar afastada. MÉRITO. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor . Contrato coletivo com quatro beneficiários da mesma família. Contrato reconhecido como "falso coletivo". Incidência da Lei nº 9.656/1998 . Majoração anual composta de sinistralidade e VCMH. Não indicação do parâmetro utilizado para o aumento anual da apólice da autora, nem mesmo qualquer comprovação de elevação dos preços de serviços médicos e hospitalares, ou tampouco o aumento da sinistralidade. Perícia atuarial prejudicada em virtude da inércia da ré, que não apresentou os documentos comprobatórios e demonstrativos dos cálculos. Ausência de justificativa para manutenção do reajuste aplicado . Reajustes abusivos no período entre 2017 e 2019. Afastamento legítimo. Determinação para aplicação de reajustes lançados pela ANS. Legitimidade . Precedentes. Devolução do montante pago a maior. Cabimento. Nulidade da cláusula de rescisão imotivada . Acolhimento. Contrato "falso coletivo". Incidência do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9 .656/98. Precedentes. Sucumbência invertida. Sentença reformada . Apelo provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1093360-02.2019.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 27/02/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2024) Aqui, necessário salientar:- não há que se falar em irreversibilidade da medida (art. 300, § 3º, do CPC), pois, na hipótese de improcedência do pedido inicial, poderá a parte agravada postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravante. Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda. EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I; e, do art. 300, ambos do CPC/2015, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA FORMULADO. Ao fazê-lo, determino a modificação do índice de aumento do plano de saúde dos autores, devendo a empresa ré se basear nos índices estipulados pela ANS para os Planos de Saúde Familiar, qual seja, 6,91% para o ano de 2025, iniciando-se na próxima fatura, e devendo permanecer o reajuste definido pela ANS nas demais mensalidades, até o julgamento de mérito, sob pena de multa no importe de 1.000,00 (mil reais), por cada cobrança indevida, limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Ainda, determino que o plano de saúde disponibilize o contrato e apólice firmada, indicando todos todos os índices de reajustes aplicados e os respectivos cálculos atuariais, demonstrando ainda os critérios que embasaram os referidos cálculos. Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão. No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida. Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes. Intimem-se. Cumpra-se. Certifique-se. Publique-se. Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício. Local, data e assinatura lançados digitalmente. Des. Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des. Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Vanessa Carnaúba Nobre Casado (OAB: 7291/AL)

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Evaldo Luis Fragoso De Araujo e outros x Amil Assistência Médica Internacionals/A

ID: 319758766

Tribunal: TJAL Órgão: 5ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0718347-35.2025.8.02.0001

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

EVALDO LUIS FRAGOSO DE ARAUJO LAIS BARROS FRAGOSO DE ARAUJO LL ADMINISTRADORA DE BENS E DIREITOS LTDA. LUISA BARROS FRAGOSO DE ARAúJO RAIMUNDA LêDA FRAGôSO DE ARAúJO VANESSA THALE

Polo Passivo:

AMIL ASSISTêNCIA MéDICA INTERNACIONALS/A

Intimação

Advogados:

VICENTE NORMANDE VIEIRA

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RAFAELLY HOLANDA FREIRE

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MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO

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RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

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ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE V… ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: VICENTE NORMANDE VIEIRA (OAB 5598/AL), ADV: MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO (OAB 10805/AL), ADV: RAFAELLY HOLANDA FREIRE (OAB 18063/AL), ADV: RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB 24308/BA), ADV: RAFAELLY HOLANDA FREIRE (OAB 18063/AL), ADV: RAFAELLY HOLANDA FREIRE (OAB 18063/AL), ADV: RAFAELLY HOLANDA FREIRE (OAB 18063/AL), ADV: RAFAELLY HOLANDA FREIRE (OAB 18063/AL), ADV: RAFAELLY HOLANDA FREIRE (OAB 18063/AL), ADV: MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO (OAB 10805/AL), ADV: MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO (OAB 10805/AL), ADV: MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO (OAB 10805/AL), ADV: MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO (OAB 10805/AL), ADV: MARIA NIDETTE DE VASCONCELOS TOLEDO (OAB 10805/AL) - Processo 0718347-35.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - LITSATIVO: B1Evaldo Luis Fragoso de AraujoB0 - B1Vanessa ThaleB0 - B1Raimunda Lêda Fragôso de AraújoB0 - B1Luisa Barros Fragoso de AraújoB0 - B1Lais Barros Fragoso de AraujoB0 - B1Ll Administradora de Bens e Direitos Ltda.B0 - RÉU: B1Amil Assistência Médica Internacionals/aB0 - SENTENÇA Trata-se de "ação de revisão contratual c/c repetição de indébito com pedido de tutela de urgência" ajuizada por Ll Administradora de Bens e Direitos Ltda. e outros em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, todos devidamente qualificados nestes autos. Narra que a empresa Autora, LL Administradora de Bens e Direitos LTDA, é a titular da apólice de plano de saúde coletivo empresarial, contrato nº 601PME/proposta nº 93066147, registrado na ANS sob o nº 466.032/11-3, firmado com a Ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A e que o plano, vigente desde 07/12/2020, oferece serviços médicos e hospitalares com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, acomodação em quarto coletivo, abrangência nacional e coparticipação, do tipo Amil One S2500 R1 QP. Indica que atualmente, a apólice possui quatro beneficiários: Evaldo, Raimunda, Luísa e Laís e que de dezembro de 2020 a junho de 2023, contava com cinco beneficiários, incluindo Vanessa e que todos são Autores nesta ação e pertencem ao mesmo núcleo familiar, tendo sempre pago regularmente as mensalidades do plano de saúde. Afirma que o pagamento das mensalidades tornou-se extremamente oneroso para os Autores devido aos aumentos exorbitantes aplicados pela operadora de plano de saúde ao longo dos anos, sem justificativa e demonstram que, mesmo com um beneficiário a menos, o valor total da mensalidade atingiu R$ 15.852,66, representando um aumento de mais de 113% em quatro anos. Alega que os reajustes aplicados à apólice são de dois tipos: por faixa etária, conforme os índices da proposta contratual, e anuais e que o aumento que onerou os Autores decorreu dos reajustes anuais, aplicados em dezembro, com base no Índice Financeiro, correspondente à Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (VCMH) dos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas, conforme a Cláusula Décima Terceira do contrato. Os Autores argumentam que esses reajustes anuais são abusivos e requerem a concessão de tutela de urgência para determinar o imediato reajuste da mensalidade da apólice nº 93066147, de acordo com os índices de reajuste divulgados anualmente pela ANS para planos individuais/familiares, e limitar os futuros reajustes anuais a esses índices. Solicitam que as mensalidades sejam ajustadas para os seguintes valores por beneficiário, sob pena de multa diária: 1) Evaldo Luís Fragoso de Araújo - R$ 4.089,14; 2) RAIMUNDA LEDA FRAGOSO DE ARAÚJO - R$ 4.089,17; 3) LUÍSA BARROS FRAGOSO DE ARAÚJO - R$ 980,86; e 4) LAÍS BARROS FRAGOSO DE ARAÚJO - R$ 980,84. Citado, o réu apresentou contestação (fls. 540/559) Agravo de instrumento interposto pelo reclamado às fls. 948/956 É o relatório. Fundamento e decido. Do julgamento antecipado da lide O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste julgador, visto que o contrato firmado entre as partes é suficiente para a resolução da controvérsia. Ademais, vige em nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento motivado, o qual preconiza que o julgador é o destinatário das provas constantes nos autos, tendo liberdade para apreciá-las e formar sua convicção, desde que apresente, de maneira fundamentada, as razões do seu entendimento. O magistrado pode, inclusive, requerer ou indeferir a produção de provas, consoante as regras estabelecidas nos arts. 370 e 371 do CPC, que assim preceituam: Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento. Assim, procedo ao julgamento antecipado do mérito. Do mérito De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que o demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo. Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista. O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva. No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: " Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados). Fixada essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020). Não se deve, por outro lado, imputar às operadoras de planos de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas. A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada. Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles. Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde. No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada. Inicialmente, é mister trazer alguns esclarecimentos a respeito das modalidades de plano de saúde atualmente existentes, quais sejam: Plano Individual ou Familiar, Coletivo Empresarial e Coletivo Por Adesão. O Plano Individual ou Familiar corresponde ao negócio jurídico firmado por pessoa física de forma direta perante o plano de saúde ou empresa corretora autorizada, sendo essa modalidade desvinculada de restrições quanto à adesão. O Plano Coletivo Empresarial diz respeito ao contrato firmado por empresa ou órgão com vistas ao atendimento de seus empregados ou funcionários, sendo imperiosa a necessidade de comprovação, para tanto, de um vínculo empregatício ou estatutário. Já o Plano Coletivo Por Adesão se verifica quando a contratação é efetivada por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais (art. 9º da RN nº 195/2009 da ANS). Cada uma dessas modalidades possui regulamentação própria, havendo grande distinção entre os contratos individuais e os coletivos. Tal diferença se dá porque "a Lei nº 9.566/98 teve por objetivo conferir maior proteção aos titulares de planos individuais, diante da posição de maior vulnerabilidade do consumidor singularmente considerado e, também, inserir mecanismo destinado a permitir que, nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante exerça o seu poder de barganha na fase de formação do contrato, presumindo-se que o maior número de pessoas por ela representadas desperte maior interesse da operadora do plano de saúde". No que pertine aos reajustes, a Lei dos Planos de Saúde expressamente autoriza, inclusive, o aumento decorrente de faixa etária para as pessoas acima de 60 (sessenta) anos. Essa mudança se dá porque "quanto mais avançada a idade do segurado, independentemente de ser ele enquadrado ou não como idoso, maior será seu risco subjetivo, pois normalmente a pessoa de mais idade necessita de serviços de assistência médica com maior frequência do que a que se encontra em uma faixa etária menor". Nesse passo, o envelhecimento é causa que, naturalmente, faz com que o usuário precise, com maior frequência, de atendimento médico, razão pela qual é comum que os contratos de assistência à saúde prevejam reajuste em decorrência do aumento da idade do segurado. Afinal, "os valores cobrados pela seguradora a título de prêmio devem ser proporcionais ao grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto. Maior o risco, maior o valor do prêmio". Acontece que, para o STJ, consoante entendimento firmado em sede de recurso repetitivo, o aumento oriundo da mudança de faixa etária somente pode ser autorizado se presentes determinados requisitos, a saber: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou família fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. STJ. 2ª Seção. REsp 1568244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/12/2016 (recurso repetitivo). STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1191139/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 27/02/2018. (Grifos aditados). Nesse viés, a legalidade do reajuste pressupõe previsão contratual, respeito às normas regulamentadoras da atividade de assistência à saúde privada e razoabilidade dos índices, estes fixados levando em conta base atuarial idônea. Urge explanar ainda que o CDC enquadra como abusiva, dentre outras, a prática de elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços (Art. 39, X, do CDC) e de aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido (art. 39, XIII, do CDC). Ademais, o CDC expressamente reputa nulas de pleno direito as cláusulas que possuam disposições que: "Art. 51 [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; [...] X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; [...] XIII - autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração". (Grifos aditados). Compulsando os autos, verifico que os promoventes são usuários do plano de saúde da operadora Amil Assistência Médica Internacional S/A, na modalidade Plano coletivo empresarial, cujas mensalidades foram reajustadas passando de R$ 7.411,14 (sete mil quatrocentos e onze reais e quatorze centavos), plano esse composto por cinco beneficiários no ano de 2020, para R$ 15.852,66 (quinze mil oitocentos e cinquenta e dois reais e sessenta e seis centavos) em 2025, atualmente composto por quatro beneficiários, ou seja, um a menos. Na situação em espeque, a contratação da parte autora foi feita na modalidade empresarial. No entanto, as partes demandantes afirmam que não foram explanados os motivos que ensejaram a imposição de um aumento equivalente a mais de 113% (cento e treze por cento) na mensalidade. Por conseguinte, aduziram os promoventes que "os reajustes aplicados com base no índice acima descrito vêm representando grave ônus financeiro ao núcleo familiar dos beneficiário, tanto que, conforme já explicitado acima, houve um aumento de mais de 113% (cento e treze por cento) em 4 (quatro) anos, ainda que a apólice tenha passado a contar com um beneficiário a menos", razão pela qual deve ser garantido o direito de revisar o valor das mensalidades. Nesse viés, sustentaram os promoventes que os reajustes aplicados são abusivos, posto que foram realizados com base nos reajustes para contratos coletivos, quando deveriam ser aplicados com fundamento nos reajustes incidentes aos planos individuais/familiares. Além disso, aduziram que o plano de saúde não enviou qualquer documentação que demonstrassem os cálculos que resultaram no percentual que dessem legitimidade aos aumentos. Vale ressaltar que, nos contratos de plano coletivo de saúde, não há necessidade de prévia autorização da ANS para o reajuste anual ou por sinistralidade, nem necessidade de que os índices por ela divulgados sejam observados, já que eles podem ser objeto de livre negociação entre a estipulante e a operadora. Não obstante, em se tratando de contratos de plano saúde coletivo com número diminuto de participantes, mormente quando identificada a existência do caráter falso coletivo", o Superior Tribunal de Justiça entende pela possibilidade de equiparação como plano individual ou familiar: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade dos reajustes realizados pela recorrente e determinou a aplicação dos reajustes anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, considerando que o plano coletivo é atípico e abarca apenas 4 vidas. 2. Esta Corte Superior entende que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. Para alterar o ente ndimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. Agravo improvido. (AgInt no AREsp n. 2.285.008/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM 3 (TRÊS) BENEFICIÁRIOS. RECURSO ESPECIAL EM CONFRONTO COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020). 2. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. "O Tribunal local consignou se tratar de um contrato 'falso coletivo', porquanto o plano de saúde em questão teria como usuários apenas poucos membros de uma mesma família. Modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fático-probatório. Incidência das Súmulas 5, 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.018.303/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2022, DJe de 1º/6/2022). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos, seja por aumento de sinistralidade. No entanto, a revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre o abuso dos percentuais adotados no reajuste por sinistralidade é inviável em sede de recurso especial, em razão das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (AgInt no AREsp 2.071.919/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2022, DJe 21/10/2022). 5. O Tribunal de origem também considerou abusivos os percentuais de reajuste aplicados pela empresa de saúde, no presente caso, com base na prova juntada aos autos, ante a ausência de demonstração do aumento dos custos operacionais alegados pela operadora do convênio, além da falta de clareza da cláusula contratual de reajuste. 6. Em tais condições, o exame da pretensão recursal - no sentido de averiguar a regularidade dos percentuais de reajuste aplicados demandaria nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.952.928/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) Com efeito, observa-se que o plano coletivo em questão, inicialmente era constituído de 5 pessoas (fls. 278/294), do mesmo núcleo familiar, cabendo considerá-lo como familiar, em que se aplicam os pressupostos de um plano individual, cujos reajustes devem ser limitados aos índices da ANS. Além disso, os reajustes anuais efetuados com base no contrato coletivo de adesão poderão ser considerados ilícitos ou abusivos quando desproporcionais à sinistralidade ou desacompanhados da informação clara e precisa a que tem direito o consumidor, nos termos do artigo 6º, inciso III, do Código Consumerista. Logo, os reajustes serão abusivos quando não acompanhados de esclarecimentos aos contratantes a respeito dos parâmetros considerados na definição dos índices a serem aplicados, mediante descrição objetiva dos referenciais adotados, o que acaba por sujeitar o consumidor a situação de manifesta desvantagem, nos termos do art. 51, incisos IV e X5, do CDC. Perfilhando a mesma linha de entendimento, segue o entendimento jurisprudencial: APELAÇÕES CÍVEIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRECLUSÃO. NÃO INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA. ESTIPULANTE. RESTITUIÇÃO DE MENSALIDADES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. DESPROPORCIONALIDADE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. SIMPLES. DANOS MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA. PRAZO DE PORTABILIDADE. DANOS MORAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. (...) O reajuste das parcelas mensais dos planos de saúde de natureza coletiva pauta-se em dois fatores: mudança de faixa etária e/ou índice de sinistralidade inerente à categoria na qual o beneficiário se encontra inserido. 5. Os percentuais e valores de reajuste revelam-se abusivos quando não acompanhados de esclarecimentos aos contratantes a respeito dos parâmetros considerados na definição dos índices a serem aplicados, mediante descrição objetiva dos referenciais adotados, o que acaba por sujeitar o consumidor a situação de manifesta desvantagem, nos termos do artigo 51, incisos IV e X, do CDC. 6. Em razão da complexidade dos elementos quantitativos correspondentes aos índices aplicados, seria ônus das rés promoverem a inequívoca comprovação dos percentuais de reajuste aplicados, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC, do qual não se desincumbiram. 7. Reconhecida a abusividade no reajuste das mensalidades do plano de saúde coletivo, mostra-se razoável e adequada, na ausência de norma específica, a adoção dos índices previstos pela agência reguladora para os planos individuais. 8. Apesar dos reajustes abusivos e desproporcionais, a repetição do indébito deve se dar de forma simples, por ausência de má-fé das operadoras apelantes, nos termos do art. 42, parágrafo único, parte final, do Código de Defesa do Consumidor. 9. (...) (TJ-DF 00372738220168070001 1713259, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 07/06/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/06/2023) (grifei) Assim sendo, a operadora de plano de saúde ré não se desincumbiu de apresentar o arcabouço probatório quanto à existência de fundamentos de fato para o percentual aplicado, por meio de provas técnicas, em razão da aplicação do CDC ao caso concreto, com fulcro no art. 6°, VIII6, seja em razão da distribuição dinâmica prevista no art. 373, § 1º do Código dos Ritos. Conclui-se, portanto, que, o promovido não demonstrou de forma clara como chegou ao percentual que elevou a mensalidade para o patamar de R$ 15.852,66 (quinze mil oitocentos e cinquenta e dois reais e sessenta e seis centavos) para que o reajuste uma vez justificado, viesse a mudar a sua condição de inválido ou abusivo para o legal e permitido, mormente quando identificada a existência do caráter falso coletivo da referida contratação. Isso porque, tais relações negociais não se distinguiriam, na prática, dos planos familiares, sendo inexistente a possibilidade de ampla negociação entre a entidade representante e os fornecedores de serviço para o acordo acerca do reajuste de seus planos, que embora sejam inscritos como coletivos, são mais semelhantes aos individuais no que toca ao menor poder de negociação de um consumidor solitário, cujas características específicas são analisadas individualmente. Nesse sentido, é o entendimento da jurisprudência pátria, inclusive do Egrégio Tribunal de Justiça de Alagoas: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE. "FALSO COLETIVO". SETE MEMBROS DA MESMA FAMÍLIA. EQUIPARAÇÃO A PLANO FAMILIAR OU INDIVIDUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Há possibilidade de equiparação, em particular para fins de reajuste, de plano coletivo formado por poucos beneficiários, integrantes de uma mesma família, em plano individual, adotando índices previstos pela Agência Nacional de Saúde. Precedentes do STJ. 2. Caso concreto de "falso coletivo", sendo plano constituído de apenas 7 pessoas, entre elas dois idosos, três adultos e duas crianças, membros de uma mesma família, cabendo considerar o plano como familiar, a que se aplica os pressupostos de um plano individual. 3. Por cautela jurisdicional, a fim de preservar a reversibilidade da decisão, deve se restringir à limitação do reajuste implementado em 2023, preservados os aumentos anteriores. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/AL = Número do Processo: 0801554-66.2024.8.02.0000; Relator (a): Des. Paulo Zacarias da Silva; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 10/04/2024; Data de registro: 12/04/2024) APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde contratado que tem como beneficiários três vidas, caracterizado como "falso coletivo". Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Reajustes por sinistralidade/financeiro. Dever da operadora de demonstrar eventual aumento de custos e sinistralidade de forma minuciosa e clara, o que não ocorreu. Requerida que não se desincumbiu do ônus de provar os fatos extintivos, impeditivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora (art. 373, II, do CPC). Ausência de efetivação do direito básico de informação adequada e clara ao consumidor, nos termos do art. 6º, III, da Lei nº 8.078/1990. Precedentes. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJSP; Apelação Cível 1016294-04.2023.8.26.0003; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2024; Data de Registro: 24/09/2024) Desta feita, diante do que apontam os documentos acostados aos autos, está demonstrado o elevado acréscimo da mensalidade do plano de saúde da parte autora, que saltou da quantia de R$ 7.411,14 (sete mil quatrocentos e onze reais e quatorze centavos) e ultrapassou o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), caracterizando assim inequívoco aumento abusivo e desproporcional. Portanto, pelos fundamentos acima elencados, a confirmação de tutela antecipada de urgência deferida na decisão de fls. 417/421, é medida que se impõe. Outrossim, no que diz respeito a revisão contratual do plano de saúde, fica e reclamada obrigada a executar referida revisão, equiparando a apólice de n.º 93066147, aos planos individuais/familiares, submetendo-a a todas as regras de tais modalidades, incluindo a limitação dos reajustes anuais aos índices divulgados pela ANS. Quanto ao pedido de restituição de valores excedentes pagos indevidamente pelos beneficiários da apólice do plano de saúde nos últimos 3 (três) anos, tal pedido também deve ser acolhido. Destarte, os demandantes acostaram aos autos o limite percentual anual de reajuste anunciados pela ANS, valores estes bem abaixo do praticado pelo reclamado. São eles: ano de 2021 -8,19% (menos oito vírgula dezenove por cento); ano de 2022 15,5% (Quinze vírgula cinco por cento); ano de 2023 9,63% (nove vírgula sessenta e três por cento); e ano de 2024 6,91% (seis vírgula noventa e um por cento). Ao revés, as porcentagens aplicada pelo promovido extrapolou os limites definidos pela ANS, quais sejam; ano de 2021 7,66% (sete vírgula sessenta e sei por cento); ano de 2022 19,9% (dezenove vírgula nove por cento); ano de 2023 23,4% (vinte e três virgula quatro por cento); e ano de 2024 21,98% (vinte e um virgula noventa e oito por cento). Com efeito, diante do reconhecimento por esse juízo referente aos valores pagos indevidamente pelos beneficiários no que tange ao plano de saúde, fica o réu obrigado a restituir aos autores os valores aplicados excedentes ao percentual definido pela ANS, entre os meses de abril do ano de 2022 até o mês de abril do ano de 2025, ou seja, 36 (trinta e seis meses) a título de repetição de indébito, valores estes que serão calculados em sede de liquidação de sentença. Por fim, deixo consignado que, as quantias a serem restituídas para cada promovente deverão corresponder aos percentuais cobrados aos respectivos valores de mensalidade atribuída para cada titular. Dispositivo Por todo o exposto, extingo o processo com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC/2015) para julgar parcialmente procedente os pleitos autorais, a fim de; a) Confirmar a tutela antecipada de urgência deferida às fls. 417/421; b) determinar a reclamada que execute a revisão contratual do plano de saúde, equiparando a apólice de n.º 93066147, aos planos individuais/familiares, submetendo-a a todas as regras de tais modalidades, incluindo a limitação dos reajustes anuais aos índices divulgados pela ANS; c) Determinar que a promovida restitua aos autores os valores excedentes ao percentual definido pela ANS, pagos indevidamente pelos beneficiários no que tange ao plano de saúde, entre os meses de abril do ano de 2022 até o mês de abril do ano de 2025, ou seja, 36 (trinta e seis meses) a título de repetição de indébito, valores estes que serão calculados em sede de liquidação de sentença; d); Por fim, condeno o réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2º, do CPC/15, além das custas processuais apuradas. Ressalto que, para garantir o cumprimento célere e eficaz desta decisão, não cumprida a liminar no prazo determinado, além da astreinte então arbitrada em decisão, deverá o gestor/responsável legal da parte demandada ser encaminhado até a delegacia competente para lavratura do Termo Circunstanciado de ocorrência (TCO), por crime de desobediência elencado no Art. 330 do Código Penal. Destaco ainda que, em caso de desobediência por parte do gestor, este será penalizado em multa pessoal de R$ 200,00 (duzentos reais), por cada dia de atraso, limitado a 30 (trinta), independentemente da multa fixada à empresa, pelo não cumprimento da decisão exarada. Por fim, quanto a reembolsos de valores já pagos pelos autores, o plano de saúde deverá realizar o reembolso diretamente ao beneficiário, mediante apresentação de comprovantes, no prazo de 5 (cinco) dias, vedado ao Juízo assumir a função administrativa de intermediador financeiro, com bloqueio e repasse via alvará judicial. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença. Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se. Maceió,07 de julho de 2025. Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

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L. F. D. N. e outros x U. T. C. D. T. M.

ID: 257037234

Tribunal: TJPI Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0806669-28.2024.8.18.0031

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

L. F. D. N. SEGREDO DE JUSTIçA

Polo Passivo:

U. T. C. D. T. M.

Sentença

Advogados:

LAYSE AMANDA OLIVEIRA NEVES

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LAYSE AMANDA OLIVEIRA NEVES

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LORENA CAVALCANTI CABRAL

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PEDRO SOTERO BACELAR

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MYKAELA MARCELA CAVALCANTI VERDIANO

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DANIELE VICTOR MARCUCCI

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Fórum "Salmon Lustosa", Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Fórum "Salmon Lustosa", Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO Nº: 0806669-28.2024.8.18.0031 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar, Plano de Saúde ] AUTOR: A. C. F. D. N., L. F. D. N. REU: U. T. C. D. T. M. S E N T E N Ç A Vistos etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS (ID n.º 63751113) proposta por A.C.F.N., representada por sua genitora L. F. D. N., em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todas já devidamente qualificadas no processo retro, onde se alega e requer o seguinte: A requerente, de apenas 2 (dois) anos de idade, é portadora de Síndrome de Rett, Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Epilepsia, e beneficiária do plano de saúde Unimed com carteira sob o n º 0 099 783000098300. Diante disso, o médico assistente Dr. Geraldo Ribeiro Barbosa Neuropediatra CRM-PI 2012 constatou e destacou a necessidade de HIDROTERAPIA - uma hora por terapia – uma vez por semana e REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL COM TERAPIAS INTENSIVAS ATRAVÉS DO MÉTODO THERASUIT, MÉTODO BOBATH - período médio de um mês, duas vezes ao ano (duas horas de fisioterapia motora e uma hora de terapia ocupacional por dia). Diante da necessidade de acompanhamentos terapêuticos e terapias solicitadas nos laudos, indicações e relatórios médicos em anexo, a genitora da menor requereu junto a Unimed as autorizações. Entretanto, a operadora de assistência médica, negou-se a oferecer a menor os procedimentos terapêuticos solicitados, com a justificativa de que os procedimentos solicitados não constam na lista de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A representante da autora buscou amigavelmente reverter o indeferimento de seus pedidos junto a Unimed, mas sem êxito. Ao final, a parte demandante requereu a concessão da tutela urgência, a fim de terminar a autorização ou custeio da terapia solicitada , especificamente: HIDROTERAPIA - uma hora por terapia – uma vez por semana e REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL COM TERAPIAS INTENSIVAS ATRAVÉS DO MÉTODO THERASUIT, MÉTODO BOBATH - período médio de um mês, duas vezes ao ano (duas horas de fisioterapia motora e uma hora de terapia ocupacional por dia), nos moldes prescritos no laudo e relatório médico anexos, sob pena de multa diária de R$ 4.000 (quatro mil reais); a condenação da parte ré no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais; a confirmação da tutela de urgência. Juntou procuração e documentos (ID’s n.° 63751122, 63751125, 63751128, 63751594, 63751599, 63751610, 63751613, 63751623 e 63752148). Decisão (ID n.° 63859157) deferindo os benefícios da gratuidade da justiça e deferindo parcialmente a tutela provisória de urgência requerida, no que concerne às sessões de Hidroterapia e de Reabilitação Neurofuncional com terapias intensivas por meio do método Therasuit. Determinou também a citação da parte ré e a intimação do Ministério Público do Estado do Piauí para intervir como fiscal da ordem jurídica. Contestação (ID n.° 64625042) em que a parte ré sustentou que não há urgência ou emergência no pedido da autora para realização da fisioterapia pelo método Therasuit, tratando-se de procedimento eletivo, sem risco imediato de vida ou agravamento do quadro clínico. A requerente foi diagnosticada com Síndrome de Rett, Epilepsia e Transtorno do Espectro Autista, e requer tratamentos multidisciplinares, incluindo o método Therasuit, com base em prescrição médica. No entanto, a requerida afirmou que os laudos médicos juntados aos autos não demonstram urgência ou risco de lesão irreparável, motivo pelo qual defendeu a necessidade de prova pericial para avaliar a real eficácia do tratamento. Além disso, a parte demandada reforçou que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado, tendo sido celebrado com a devida manifestação de vontade e dentro dos limites legais e contratuais. A operadora ressaltou que sua atuação está subordinada à legislação do setor, às normas da ANS e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Alegou que a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, fora da rede credenciada ou não previstos contratualmente, compromete a sustentabilidade do plano de saúde, gerando custos imprevistos e prejudicando a gestão da cooperativa. Ademais, a parte suplicada acrescentou que o método Therasuit não possui comprovação científica de eficácia superior aos tratamentos tradicionais já oferecidos pelo plano, sendo, inclusive, de alto custo e com cobertura excluída expressamente pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/98, por envolver órtese sem vínculo a ato cirúrgico e a imposição judicial para custeio de tratamentos fora do contrato violam os limites da avença, ampliando indevidamente a obrigação da operadora. Por fim, a parte promovida requereu que seja determinada a realização da perícia judicial na demandante para determinar se o tratamento indicado é imprescindível e cumpre com as funções as quais se destina; seja julgada totalmente improcedente a demanda. Juntou procuração e documentos (ID’s n.° 63973163, 63973164, 63973165, 63973166, 64137556, 64625796, 64625797, 64625798, 64625799, 64625800, 64625804, 64625805, 64625806, 64625808, 64625810, 64625812, 64625813, 64625815, 64625817, 64625818, 64625819, 64625821, 64625833, 64625835, 64625836, 64625837, 64628014, 64628012, 64626938, 64626939, 64626940, 64626941, 64626942, 64627396, 64627397, 64627399, 64627400, 64627401, 64627402, 64627404, 64627405, 64627406, 64627407, 64627408, 64627409, 64627436, 64627433, 64627432, 64627431, 64627430, 64627421, 64627419, 64627415, 64627416). Réplica à contestação (ID n.° 66860652). Despacho (ID n.° 68355396) determinando a intimação das partes para dizerem se possuiam provas a produzir ou se concordavam com o julgamento antecipado da lide. Determinou também a intimação do Ministério Público do Estado do Piauí. O Ministério Público do Estado do Piauí se manifestou no ID n.° 68943058 e requereu o reconhecimento da incompetência deste juízo para processar e julgar o feito. A parte ré se manifestou no ID n.° 71181783 e requereu a realização de prova pericial médica a ser realizada por médico neuropediatra. Já a parte autora se manifestou no ID n.° 71762445 e requereu o julgamento antecipado da lide. Juntou documentos de ID’s n.° 71973173, 71973174. É o relatório. DECIDO. O feito está apto para julgamento, na forma do artigo 355, inciso I, do Novo Código de Processo Civil (NCPC), havendo elementos suficientes para a prolação de sentença definitiva de mérito, fundada em juízo de certeza, através do exercício de cognição exauriente. Ressalto que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, pois presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei n.º 8.078/90 - CDC) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei). Assim, incidem as normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais. Tal é, inclusive, o entendimento consolidado por meio da súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”) Em sede preliminar, esclareço que não é o caso de reconhecimento da incompetência deste juízo para processar e julgar o feito. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as Varas da Infância e Juventude não são competentes para processar e julgar processos em que uma criança ou adolescente litigue contra uma operadora de planos de saúde visando ao fornecimento de medicamentos ou tratamentos, pois tal demanda se trata de uma discussão sobre obrigações estritamente obrigacionais/contratuais: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. ECA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CONTROVÉRSIA CONTRATUAL E OBRIGACIONAL. MENOR REPRESENTADO POR SUA MÃE. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA COMUM . 1. Hipótese que trata de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela, na qual pleiteia que a operadora de plano de saúde forneça tratamento prescrito ao autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2. A jurisprudência desta corte é pacífica no sentido de que os casos referentes à simples negativa contratual por parte do plano de saúde possuem cunho estritamente contratual/obrigacional, não se confundindo com a tutela de direitos fundamentais do menor, o que afasta a competência da Vara da Infância e da Juventude, definida no ECA . Precedentes.Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp: 1899994 PR 2020/0264490-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023) Superada a preliminar, passo ao exame do mérito. Em julgamento finalizado no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Pois bem. É sabido que o direito à saúde, de segunda geração ou dimensão, é denominado direito humano fundamental, sendo a Constituição Federal de 1988 a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou, conforme se extrai da leitura dos arts. 6º, 196 e 200. Ingo Wolfgang Sarlet leciona que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e à promoção da saúde, indicando “a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública”. É dizer, no tocante às possibilidades e aos limites da exigibilidade do direito constitucional à saúde na condição de direito subjetivo, a pretensão de prestações materiais “demanda uma solução sobre o conteúdo dessas prestações, principalmente em face da ausência de previsão constitucional mais precisa” (CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lenio Luiz (coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014, p. 1.932-1.935). Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n.º 9.656/1998, a Lei n.º 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais, que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde. Cabe menção também ao art. 35-G da Lei n.º 9.656/1988, incluído pela MP n.º 2.177-44/2001, o qual estabelece que as disposições do CDC se aplicam subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos a que se referem o inciso I e o § 1º do art. 1º da mesma Lei. Assim, antes de apreciar detidamente as questões controvertidas, cumpre observar, ainda, que a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e da clarividência dos direitos e deveres (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32). Nessa toada, anota a doutrina especializada que a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, e que “cabe ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria”, sopesando “os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas”, “contando com o apoio técnico de profissionais qualificados” (FERREIRA, Cláudia Galiberne; PEREIRA, Hélio do Valle; ENZWEILER, Romano José (coords). Curso de direito médico. São Paulo: Conceito Editorial, 2011, p. 214-215). Logo, eventuais decisões administrativas ou judiciais à margem da lei “escapam das previsões pretéritas” e têm o condão de agravar “a delicada situação financeira de inúmeras operadoras de planos de saúde, que, seguida de intervenções, liquidações ou aquisições de carteiras de clientes, fere em última análise a própria confiança e expectativa dos consumidores, razão maior da contratação” do plano ou seguro de saúde. “O problema deixa de ser da operadora e passa a atingir toda a sociedade" (LOUREIRO, Francisco Eduardo; SILVA, Regina Beatriz Tavares da (org.). Responsabilidade civil: responsabilidade civil na área da saúde. São Paulo: Saraiva, 2007, p. 338). Como sabido, o modelo de assistência à saúde adotado no Brasil é o de prestação compartilhada entre o Poder Público e instituições privadas. Essa foi a opção feita pela Constituição de 1988, que, em seu art. 197, classificou as ações e os serviços de saúde como de relevância pública, cuja execução pode se dar diretamente pelo Poder Público ou, sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa privada. Cite-se o dispositivo constitucional: “Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”. A opção do constituinte pela colaboração de entidades privadas para a promoção dos serviços de saúde deveu-se, conforme reiteradamente afirmado pela doutrina especializada, inclusive em vista de questão pragmática, à escassez de recursos necessários ao planejamento e à gestão eficientes dos serviços e ações de saúde, estas, na qualidade de direito social, orientadas pelos princípios da universalidade, da gratuidade e da assistência integral. Nessa trilha, o Ministro Sálvio de Figueiredo destacou, como responsável pela expansão da assistência à saúde, o crescimento da população e - a meu ver, e na mesma proporção - do contingente assistido, uma vez que, na Constituição de 1967, o direito à saúde tinha como titular o trabalhador e, na Carta de 1988, passou a ser de todo brasileiro, assim como as “dificuldades inerentes a uma boa prestação pelo Estado-gestor” (A responsabilidade civil do médico. In Direito e medicina. Belo Horizonte: Del Rey, 2000, p. 202). Também o Ministro Marco Aurélio Mello salientou que “todos esses elementos - deficiência crônica no setor público, avanço vertiginoso dos tratamentos e incremento dos custos - alavancam a importância do setor de saúde suplementar, fundamental para o equacionamento do problema” (CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira (coord.). Planos de saúde – aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 4). No Brasil, inicialmente a questão era disciplinada pelo Código Civil de 1916 e pelo Decreto-Lei n.º 73/1966, que estruturou o seguro-saúde. Mencione-se igualmente a Lei n.º 6.839/1980, que instituiu a obrigatoriedade do registro das empresas de prestação de serviços médico-hospitalares e da anotação dos profissionais por elas responsáveis legalmente habilitados pelos CRMs. A atividade também sofreu relevante influxo com o Código de Defesa do Consumidor. Em suma, após considerável lacuna legislativa e indefinição de princípios norteadores, condições e exigências básicas para a atuação do setor privado na área da saúde, foi publicada a Lei n.º 9.656/1998, com as necessárias inovações no sistema normativo e fiscalizador da assistência privada à saúde, dando-lhe organicidade e definindo a natureza de seus operadores e as modalidades de sua atuação. A referida lei tem como objeto a garantia do direito à assistência à saúde, restringindo-se, portanto, à assistência médica, hospitalar e odontológica, objeto do contrato privado pactuado com as pessoas privadas operadoras dos respectivos planos e seguros. Nos termos do art. 1º da Lei n.º 9.656/1998, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou em cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. A Lei n.º 9.656/1998 foi, assim, concebida para tratar dos planos e seguros privados de assistência à saúde, criando um microssistema, com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de serviços privados de saúde. Nessa toada, algumas das principais inovações da lei foram a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora (Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS), bem como de seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura. Portanto, no sistema da lei, tão somente as pessoas jurídicas regularmente constituídas estão autorizadas a operar os planos privados de assistência à saúde, sejam elas constituídas em regime de prestação de serviços, sejam as que atuam em regime de garantia de pagamento e de reembolso, sejam as de regime de autogestão. Renata Maria Gil Esmeraldi e José Fernando Lopes, em dissertação sobre o tema, orientam que “todas as operadoras, inclusive aquelas que a elas estão de alguma forma equiparadas (Lei 9.656/98, art. 1º, §§ 1º e 2º), bem como as atividades de assistência que a elas cabe prestar (Lei n.º 9.656/98, art. 8º), estão subordinadas e submetidas à regulação, controle e fiscalização da ANS (Lei n. 9.656/98, art. 1º, § 1º)” (Planos de saúde no Brasil. Doutrina e jurisprudência. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, p. 42). Por último, é também relevante salientar que a Lei n.º 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, e contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. O art. 4º, I e III, elucida que compete à ANS: I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar; III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei n. 9.656, de 1998, e de sua regulamentação; XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990; XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar. Na linha desse entendimento, a meu juízo, parece intuitivo concluir que, quando da idealização da legislação específica e satisfatoriamente abrangente, a regra foi fazer incidir seus mandamentos sempre que as relações a serem reguladas dissessem respeito à atividade prevista no mandamento legal, qual seja a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir assistência médica, hospitalar e odontológica. Dito de outro modo, parece-me que o escopo do legislador foi regular a atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se formaliza a entidade incumbida de prestar os respectivos serviços. Nessa esteira, mais importa a atividade exercida pela prestadora dos planos de saúde do que a circunstância de ser ela constituída sob a forma de sociedade empresária ou sob o modelo de autogestão, por exemplo. No Brasil, nos termos da Lei n.º 9.656/1998, a assistência médica e hospitalar privada é prestada, principalmente, por meio de seguros e planos de assistência à saúde, estes constituídos de três modalidades: medicina de grupo; cooperativa médica; planos próprios de empresas ou autogestão. A medicina de grupo é constituída por empresas que administram planos de saúde para pessoas jurídicas, famílias e indivíduos, pelo sistema de pré-pagamento ou pós-pagamento. No ponto, regulamentada pela Portaria n.º 3.232, de 1986, do Ministério do Trabalho, definiu-se ser a medicina de grupo pessoa jurídica de direito privado, com ou sem fins lucrativos, que presta assistência médico-hospitalar com recursos próprios ou por meio de rede credenciada, mediante o pagamento de contraprestação pecuniária. Por sua vez, nas cooperativas, os médicos prestadores do serviço são seus “sócios” e recebem pagamento de acordo com a produção individual, além de terem participação nos lucros das unidades. Já os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n.º 9.656/1998, são planos próprios das empresas, dos sindicatos ou das associações ligadas a trabalhadores que administram, por si mesmos, os programas de assistência médica, considerados não comerciais. No entanto, independentemente da modalidade de constituição, a atividade exercida por qualquer uma das pessoas jurídicas mencionadas acima é só a administração de planos de saúde e assistência médica e hospitalar privada, elemento suficiente a atrair a incidência das normas expostas na Lei n.º 9.656/1998. De outro lado, estabelecida a competência legal da ANS para “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde”, bem como a submissão dos planos e seguros de saúde oferecidos a essa Lei, cabe verificar a conformidade da conduta da recorrida com a legislação. A assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei n.º 9.656/1998). Destarte, por clara opção do legislador, extrai-se do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/1998, c/c o art. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000, que é atribuição da ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirá referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde: “Art. 10. (...) § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (...) Art. 4º. Compete à ANS: (...) III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;” Como visto, a redação do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.698/1998, antes mesmo da novel Medida Provisória n.º 1.067, de 2 de setembro de 2021, que atualmente altera a sua redação, deixa nítida a vontade do legislador de atribuir a esse órgão a missão de elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que define a amplitude da cobertura. A vigente Medida Provisória n.º 1.067, de 2 de setembro de 2021, altera o art. 10 da Lei n.º 9.656/1998 para, uma vez mais, explicitar que a amplitude da cobertura legal no âmbito da Saúde Suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS (Rol), com sua atualização a cada 120 dias, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas c, do inciso I, e g, do inciso II, do caput, do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6º A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem”. (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) No mesmo diapasão, o Enunciado n.º 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/1998, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Em vista dessa atribuição legal, vê-se que a Resolução Normativa n.º 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, no art. 2º esclarece, em linha com o determinado pelo art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998, que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde, em cumprimento ao disposto na Lei n.º 9.656/1998. O art. 4º apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade: I – a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II – as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III – o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV – a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde– ATS; V – a observância aos princípios da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e VI – a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por seu turno, a recente Resolução Normativa ANS n.º 470/2021, que entrou em vigor em 1º de outubro de 2021, ao dispor sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que suas propostas de atualização serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente, tendo em mira a defesa do interesse público, a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, os princípios da Saúde Baseada em Evidências - SBE, a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor e a transparência dos atos administrativos: “Art. 2º As propostas de atualização do Rol - PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3º O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências - SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: I - avaliação de tecnologias em saúde - ATS: processo contínuo e abrangente de avaliação dos impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, que leva em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custos, entre outros, com objetivo principal de auxiliar os gestores em saúde na tomada de decisões quanto à incorporação, alteração de uso ou retirada de tecnologias em sistemas de saúde; II - saúde baseada em evidências - SBE: uso consciente e minucioso das melhores práticas e da literatura científica disponíveis nas decisões sobre assistência à saúde; III - avaliação econômica em saúde - AES: análise comparativa de diferentes tecnologias, no âmbito da saúde, referente a seus custos e aos efeitos sobre o estado de saúde, compreendidas as análises de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimização e custo-benefício; IV - análise de impacto orçamentário - AIO: avaliação das consequências financeiras advindas da adoção de uma nova tecnologia em saúde, dentro de um determinado cenário de saúde com recursos finitos, na perspectiva da saúde suplementar; V - tecnologia em saúde: medicamento, equipamento, procedimento técnico, sistema organizacional, informacional, educacional e de suporte e programa ou protocolo assistencial por meio do qual a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população; VI - tecnologia em saúde alternativa (comparador): a principal alternativa já disponível para fins de comparação com a intervenção em proposição; VII - proponente: responsável pelo encaminhamento da proposta de atualização do Rol; VIII - formulário de apresentação de propostas de atualização periódica do Rol - FormRol: formulário eletrônico de preenchimento obrigatório pelo proponente da tecnologia em saúde, disponibilizado de modo contínuo, e utilizado como ferramenta para o envio do conjunto de informações e documentos técnicos que constituem os requisitos mínimos para análise de elegibilidade das propostas de atualização do Rol, estabelecidos nos art. 7º, 8º, 9º e 10º desta Resolução; IX - capacidade técnica instalada: conjunto de informações sobre os estabelecimentos de saúde, a estrutura física, os equipamentos, os recursos humanos e os insumos necessários disponíveis para a operacionalização da tecnologia na saúde suplementar, compreendidas em bancos de dados e sistemas de informações nacionais, bem como obtidas mediante painel ou consulta a especialistas, entre outras fontes de informação de reconhecida relevância para o setor saúde; X - diretrizes de utilização - DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol; XI - parecer técnico-científico - PTC: ferramenta de suporte à gestão e à decisão, baseada na mesma racionalidade que envolve uma ATS, embora com execução e conteúdo mais simplificado; XII - revisão sistemática: aplicação de métodos científicos para identificar, localizar, recuperar e analisar sistematicamente toda evidência disponível sobre uma questão específica, a fim de minimizar os possíveis vieses de uma investigação; XIII - proposta de incorporação de nova tecnologia em saúde ou nova indicação de uso no Rol: proposta de atualização que tem como objeto a incorporação de nova tecnologia em saúde ou nova indicação de uso no Rol, visando a estabelecer sua cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar; XIV - proposta de desincorporação de tecnologia em saúde já listada no Rol: proposta de atualização que tem como objeto a desincorporação (exclusão) de tecnologia já listada no Rol, visando a extinguir sua cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar; XV - proposta de inclusão de DUT: proposta de atualização que tem como objeto o estabelecimento de uma diretriz de utilização para procedimento ou evento já listado no Rol, visando a instituir critérios clínicos e parâmetros que deverão ser observados para que seja assegurada a sua cobertura no âmbito da saúde suplementar e que não acarretem a incorporação de novas tecnologias em saúde ou novas indicações de uso ao Rol; XVI - proposta de exclusão de DUT: proposta de atualização que tem como objeto a exclusão de diretriz de utilização instituída para procedimento ou evento em saúde já listado no Rol; XVII - proposta de alteração de DUT: proposta de atualização que tem como objeto a alteração ou atualização de critérios clínicos e parâmetros de cobertura instituídos para procedimento ou evento já listado no Rol e que não acarrete a incorporação de novas tecnologias em saúde ou novas indicações de uso ao Rol; e XVIII - proposta de alteração de nome de procedimento ou evento em saúde já listado no Rol: proposta de atualização que tem como objeto a alteração de nome de procedimento ou evento em saúde já listado no Rol e que não acarrete a ampliação da cobertura assistencial já instituída por meio de inclusão/exclusão/alteração de DUT ou de incorporação de novas tecnologias em saúde ou novas indicações de uso ao Rol”. Deixando nítido que não há o dever de fornecer toda cobertura vindicada pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, é importante salientar que a já mencionada Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei n.º 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, in verbis: “Art. 10-D. Fica instituída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º, do art. 10. (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) [...] § 3º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar deverá apresentar relatório que considerará: (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.” (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) Por certo, como pontua a doutrina especializada, a lei atribui ao Consu e à ANS a competência de proceder à formulação infralegal da política de saúde. A ANS, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e os seguros privados de assistência à saúde. Malgrado se trate de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que “a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo” (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotado artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). Diante desse cenário, por um lado, não se pode deixar de observar que o Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do “rol mínimo” e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. Lamentavelmente, salvo os planos de saúde coletivos empresariais, subvencionados pelo próprio empregador, em regra, os planos de saúde, hoje em dia, são acessíveis apenas às classes média alta e alta da população. Por outro lado, esse entendimento de que o rol (ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores) é meramente exemplificativo, malgrado, a toda evidência, seja ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços – devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas –, tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado. Deveras, é forçoso reconhecer que essa percepção, segundo entendo, nega vigência aos dispositivos legais que determinam o plano básico de referência e a possibilidade de estabelecimento contratual de outras coberturas, efetivamente padronizando e restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população. No ponto, consoante entendimento da Quarta Turma do STJ, no precedente paradigma, à luz dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS –, não parece correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que, dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. Outrossim, não se pode descuidar da realidade das coisas, visto que mesmo o correto e regular exercício profissional da medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou mais conveniência, mas não pode nortear a elaboração do rol, como: a) predileção por determinado procedimento ou mesmo mais domínio técnico/especialização a envolver a prática; b) mais familiaridade com o manejo de determinado exame, sendo notório, por exemplo, que a interpretação de cada tipo usualmente abrange complexidade e requer preparação específica do profissional da área. Nessa mesma linha de intelecção, mencione-se a doutrina especializada de Renata Maria Gil da Silva Lopes Esmeraldi e José Fernando da Silva Lopes salientando que as operadoras não têm, manifestamente, razão legal ou contratual para garantir a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde que não estejam no Rol oficial ou não constituam objeto de regulação por meio de seus anexos e diretrizes técnicas. Isso porque, “muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia a preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições médicas que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que os consumidores e pacientes virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar suplementar”. Verifique-se: “1. Permissibilidade de exclusões. O plano referência, como já destacado, delimita e aclara o objeto do contrato e confere compulsória cobertura contratual em face das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde e por meio dos procedimentos e alternativas científico-terapêuticas técnica e oficialmente reconhecidas tanto para prevenção (medicina preventiva) como para manutenção e recuperação da saúde (medicina curativa) por meio de regulação específica emanada da ANS nos termos estabelecidos pelo art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98. [...] No mais, diante daquilo que está contido no § 4º do art. 10 da Lei n. 9.656/98, os procedimentos e eventos em saúde não editados na forma do art. 4º, III, da Lei 9.961/2000 igualmente estão excluídos da contratação e das próprias coberturas contratuais. [...] 4. Mitigação de exclusão. Adiante-se, entretanto, que os procedimentos cirúrgicos reconstrutivos de mama, com utilização de todos os meios e técnicas necessárias, em virtude de mutilação cirúrgica para tratamento de câncer são afastados expressa - e explicitamente - da limitação de cobertura (Lei n. 10.222/2001, acrescentando o art. 10-A na Lei n. 9.656/98) a deixar muito claro que a lei, quando pretendeu disciplinar situação excepcional e diferenciada (específico procedimento de reconstrução estética da mama), acabou por fazê-lo de modo explícito. Do mesmo modo e nessa mesma toada, com a edição da Lei n. 12.738/2012 - publicada em 3 de dezembro de 2012, com início de sua vigência em 13 de julho de 2013 - o legislador alterou parcialmente a lei n. 9.656/98 nela incluindo o art. 10-B e explicitamente positivou como dever de cobertura assistencial mínimo e obrigatório o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo de utilização, valor máximo e quantidade. [...] Disso tudo resulta uma boa e justa certeza: as operadoras sabem o que devem e como devem garantir a cobertura que for contratada e os consumidores sabem o que podem exigir em face dos seus contratos. O avanço legislativo resta, no caso, muito adequado, perfeito e claro. [...] 6. Exceções legais de cobertura: tratamento experimental. Como a lei expressamente exclui também os contratos – sem que nisso se vislumbre abuso algum – podem excluir cobertura assistencial nos casos de ‘tratamento clínico ou cirúrgico experimental’ (Lei n. 9.656/98, art. 10, I), como tais entendidos aqueles procedimentos e aquelas alternativas técnicas que ainda não estejam aprovados e relacionados pelos órgãos estatais soberanamente dotados de competência e que, portanto, têm sua utilização ou eficácia diagnóstica ou terapêutica ou profilática ainda pendente de estudos e reconhecimento dos organismos estatais e paraestatais competentes. Para afastar esse ponto de conflito contratual, a ANS por meio de ato específico de regulação – inicialmente pela IN n. 25/2010 – discriminou e detalhou minuciosamente diretrizes técnicas como anexo ao rol oficial de procedimentos e eventos de saúde para ser utilizado como parâmetro técnico-científico reconhecido de cobertura, de tal sorte que aqueles procedimentos que estão no anotado rol e suas diretrizes, por que da eficácia constatada e aprovada e porque relacionados em sede controladora própria, têm a utilização de cobertura garantida e obrigatória. Ao contrário disso, os procedimentos e eventos em saúde que não estão naquele rol oficial ou não constituem objeto de regulação, por meio de seus anexos e diretrizes técnicas, não têm utilização de cobertura garantida e as operadoras não têm, manifestamente, razão legal ou contratual para garantir utilização de cobertura. A lei antevendo situações de desespero que motivem utilização de procedimentos não previstos nas condições acima detalhadas, busca evitar sujeição dos pacientes à tratamentos desprovidos de ensaios clínicos que não venham baseados na boa evidência científica, bem como, e bem por isso, gasto inútil incorporado aos valores das contraprestações mensais arcadas por parte dos consumidores, como tal entendido aqueles realizado com procedimento cuja eficácia diagnóstica ou terapêutica ou profilática ainda não tenha sido oficialmente reconhecida, de modo que o rol de procedimentos e eventos em saúde, bem por isso, constitui listagem taxativa e não exemplificativa que externa a intervenção estatal em prol do consumidor leigo e hipossuficiente. Adiante-se que o referido rol oficial é periodicamente atualizado com exclusões, inclusões, adaptações e adequações de modo a garantir sua contemporaneidade com os avanços tecnológicos que se operam no mundo médico-hospitalar-assistencial-medicamentoso consignando-se que a ANS vem agindo de forma irretorquível na revisão e atualização de aludido rol de procedimentos e eventos em saúde notadamente diante da regularidade das revisões da norma, bem como, em especial, diante da adoção de diretrizes técnicas e protocolos de utilização dos serviços médicos normatizados. A observância de critérios técnicos para fins de balizamento da cobertura assistencial mínima e obrigatória, por meio da edição e revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde, vem assentada em premissa legal, notadamente nos artigos 4º, III e 10, II, da Lei n. 9.961/2000 além do § 4º do art. 10 da lei Federal n. 9.656/98, e revela tendência regulatória na busca da defesa dos interesses e direitos dos consumidores e pacientes a fim de que os limites da cobertura assistencial encontrem resguardo em assentamentos técnicos com aptidão para elidir assistência desprovida de respaldo científico como acima já elucidado. Observa-se novamente e com o devido destaque, que desde meados de 2009 a ANS vem adotando cautelas regulatórias quanto à inclusão e substituição de procedimentos e eventos em saúde em seu rol, no sentido de positivar não apenas a listagem dos procedimentos, mas, notadamente, diretrizes de utilização (DUTs), diretrizes clínicas (DCs) bem como a partir de janeiro de 2014, protocolos de utilização (PROUTs), como se pode retirar desde a já mencionada IN n. 25/2010 até a RN/ANS n. 338, de 21 de outubro de 2013, de modo que, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia a preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições médicas que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que os consumidores e pacientes não virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar suplementar. Importante que se destaque, nesse ponto, que já não se vislumbra no mundo da legalidade normativa estabelecida pela ANS, nos termos de sua competência, espaço para que se possa postular ou para que se possa deferir qualquer cobertura que escape ao rol e suas instruções e esse aspecto é muito relevante para balizar assistência de qualidade e tecnicamente validada por parte do Estado bem como balizar - e de forma objetiva, como assim deve ser - os valores de contraprestações originárias estabelecidas a partir das notas técnicas apresentadas quando do registro de contratos e para garantir absoluto respeito ao equilíbrio contratual. Por isso é que, para fins de cobertura assistencial procedimentos e eventos em saúde que não constam no rol editado por parte da ANS devem ser considerados experimentais e, portanto, sem cobertura assistencial no âmbito de contratações básicas.” (ESMERALDI, Renata Maria Gil da Silva Lopes; LOPES, José Fernando da Silva. Planos de saúde no Brasil: doutrina e jurisprudência. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, pp. 104-105.) As propostas de atualização do Rol são recebidas e analisadas pela ordem de protocolização, de forma contínua, incluindo proposições de incorporação e de desincorporação de tecnologia, exclusão, inclusão ou alteração de diretrizes de utilização. Há fase de consulta pública e comitê de que participam diversos atores, como profissionais da área de saúde, órgãos de defesa dos consumidores, operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde, envolvendo grande complexidade técnica e inúmeros dados. Para o Rol atual (Resolução n.º 465/2021), vigente a partir de 1º de abril de 2021, foram analisadas 1.137 propostas, aprovadas 246 numa análise prévia, com incorporação de 69. Foi também feita consulta pública, entre outubro e novembro de 2020, com mais de 30 mil contribuições recebidas pela Agência, percentual mais de 500% superior ao daquelas recebidas para o Rol anterior (Resolução n.º 439/2018), vigente até 31/3/2021. O atual Rol abarca mais de 3 mil procedimentos e eventos em saúde, contemplando exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos orais para tratamento de câncer, e propicia assistência referente a todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças – Cid 10. Como bem observa Gustavo Binenbojm, “o propósito do rol de procedimentos é mitigar as assimetrias informacionais entre as OPS e seus segurados quanto à cobertura dos planos de saúde. Dado o desconhecimento dos consumidores quanto aos tratamentos necessários para remediar ou prevenir possíveis doenças, o legislador optou por excluir da livre disposição entre as partes a estipulação da garantia destes contratos, definindo um conteúdo mínimo que deve constar de todos os planos de saúde ofertados no Brasil” (BINENBOJM, Gustavo. O rol de procedimentos da ANS e seu caráter taxativo. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2021-set-09/binenbojm-rol-procedimentos-ans-carater-taxativo. Acesso em: 8 de maio de 2023). Portanto, a submissão ao rol da ANS, a toda evidência, não privilegia nenhuma das partes da relação contratual, pois é solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual, que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor (AgInt no AREsp n. 1.694.822/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 31/5/2021, DJe de 7/6/2021). Em artigo produzido com base em pesquisa desenvolvida no âmbito do Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ, a professora daquela Universidade e Coordenadora editorial da Revista Brasileira de Direito Civil - RBDCIVIL, Aline de Miranda Valverde Terra, com o fito de examinar cientificamente a natureza do Rol da ANS, pondera que tanto o art. 10 quanto o art. 12 da Lei n. 9.656/1998, ao tratarem do plano-referência, mencionam “exigências mínimas” de cobertura. Ao fixar “exigências mínimas”, pretende-se estabelecer que o mínimo que o plano-referência está obrigado a oferecer é o que consta do rol da ANS, sendo facultativa a oferta de quaisquer outras coberturas, a partir do livre exercício da autonomia privada, mediante retribuição compatível, tendo em vista tratar-se de contrato sinalagmático. Conforme bem ponderado no trabalho acadêmico, a ANS, ao contrário do médico assistente, analisa os procedimentos e os eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. “Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas, da conduta da contraparte e de informações não esclarecidas, que conduzem o contratante a acreditar que determinada cobertura é devida. A existência de informação clara e precisa quanto aos procedimentos cobertos, elencados taxativamente pela ANS, afasta a legitimidade de eventual confiança arguida pelo usuário, e impede a imposição da cobertura à operadora com base em alegada boa-fé objetiva: Na pesquisa acima referida, implementada no âmbito do Programa de Pós-Graduação da UERJ, diversas decisões qualificaram o rol como exemplificativo – na linha, a rigor, do que se observava majoritariamente na jurisprudência dos demais Tribunais Estaduais –, obrigando a operadora a oferecer serviço ou procedimento nele não elencado (e tampouco contemplado contratualmente). Em dezembro de 2019, todavia, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proclamou, por unanimidade, no âmbito do REsp nº 1.733.013/PR, a natureza taxativa do rol de doenças estabelecido pela ANS, colocando fim à controvérsia. A rigor, outro não poderia ser o resultado da decisão. Tanto o art. 10 quanto o art. 12 da Lei nº 9.656/98, ao tratarem do plano referência, mencionam “exigências mínimas” de cobertura. Ora, ao fixar “exigências mínimas”, pretende-se estabelecer que o mínimo que o plano-referência está obrigado a oferecer é o que consta do rol da ANS, sendo facultativa a oferta de quaisquer outras coberturas, a partir do livre exercício da autonomia privada, mediante retribuição compatível, tendo em vista tratar-se, como apontado, de contrato sinalagmático, intensamente impactado pelo mutualismo e para o qual o equilíbrio da equação econômico-financeira se afigura essencial. Em verdade, se o rol fosse exemplificativo, sequer haveria razão para ele existir, já que qualquer outro procedimento ou serviço poderia ser considerado obrigatório por decisão do médico-assistente. Quem tem a competência e a expertise para definir o que é obrigatório, portanto, não é o médico-assistente – e tampouco o Poder Judiciário –, mas a ANS. A ANS, ao contrário do médico-assistente, analisa os procedimento e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. A rápida evolução da medicina e o desenvolvimento de equipamentos médicos cada vez mais modernos, graças ao galopante avanço tecnológico, torna o cálculo atuarial sempre mais sofisticado, a conduzir à maior complexidade também da gestão dos fundos mutualísticos. A elaboração precisa e cuidadosa de um rol taxativo de coberturas obrigatórias pelo plano-referência é imprescindível para a sobrevivência do sistema. Fosse o rol exemplificativo, a todo momento poder-se-ia demandar a cobertura de novo procedimento ou evento, o que impediria o conhecimento, pela operadora, dos riscos a serem suportados e, consequentemente, a fixação prévia do preço a ser cobrado dos usuários, a gerar insuportável insegurança jurídica, senão a própria inviabilidade do setor. Por isso mesmo a decisão do Superior Tribunal de Justiça se revela auspiciosa não apenas para as operadoras, mas, sobretudo, para toda a coletividade de contratantes de planos privados de assistência à saúde. Reforça a natureza taxativa do rol a existência dos ciclos de atualização; não fosse taxativo, não haveria necessidade de estabelecer um processo administrativo para a análise de novas tecnologias e procedimento para atualização periódica. Além disso, a disponibilidade de diversos planos, com coberturas variadas e preços distintos, vai ao encontro da taxatividade: fosse exemplificativo, bastaria ao usuário alegar a flexibilidade do elenco para pleitear a cobertura de procedimento não contratado e não contemplado na mensalidade paga, a tornar dispensável a prévia elaboração de planos específicos. Por fim, mas não menos importante, atribuir natureza taxativa ao rol não viola a boa-fé objetiva. Ao contrário, reforça-a e a promove. Como já observado, a boa-fé objetiva impõe aos contratantes a adoção de comportamento probo e leal, voltado à tutela da legítima confiança da contraparte; visa, assim, à promoção de ambiente negocial sadio, correto e cooperativo. Não parece, todavia, ser condizente com tal contexto o pleito de coberturas não previstas no elenco da ANS sem por elas pagar. Não se ignora que, por vezes, a vida segue caminhos dramáticos, e que as pessoas são colocadas diante de infortúnios inimagináveis. Isso, entretanto, não autoriza, sob alegação de boa-fé objetiva, que se demande cobertura não contemplada no referido rol e tampouco contratada. Não há aí confiança legítima violada. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas, da conduta da contraparte e de informações não esclarecidas, que conduzem o contratante a acreditar que determinada cobertura é devida. A existência de informação clara e precisa quanto aos procedimentos cobertos, elencados taxativamente pela ANS, afasta a legitimidade de eventual confiança arguida pelo usuário, e impede a imposição da cobertura à operadora com base em alegada boa-fé objetiva. A rigor, a boa-fé objetiva é vetor de mão dupla, impondo tanto às operadoras quanto aos usuários deveres de conduta pautados na eticidade e honestidade; a exigência de cobertura não elencada no rol da ANS (e não coberta contratualmente) se afigura, em verdade, conduta contrária à boa-fé objetiva, e deve ser coibida pelo Poder Judiciário. Não se pode deixar de pontuar, a propósito, que as decisões que consideram o rol como exemplificativo e ampliam a cobertura sob o manto da tutela da boa-fé objetiva decorrem, em certa medida, da própria dificuldade enfrentada pelo jurista em lidar com cláusulas gerais e princípios, fruto da cultura jurídica brasileira tradicionalmente conceitualista. A necessidade de identificar o sentido das cláusulas gerais no caso concreto potencializa a discricionariedade interpretativa do julgador, o que não lhe confere, evidentemente, o poder de integrar a norma a partir de critérios subjetivos, ou de juízos de conveniência e oportunidade. Tampouco importa em lhe atribuir liberdade total e irrestrita. Apenas o poder absoluto é arbitrário, e rejeita qualquer tipo de controle. O exercício legítimo da discricionariedade interpretativa pressupõe a observância do princípio da legalidade, daí a necessidade imperiosa de, no âmbito dos planos privados de assistência à saúde, observarem-se a legislação em vigor bem como a regulamentação da ANS. [...] Em primeiro lugar, o dado normativo se refere expressamente a ‘exigências mínimas’, conferindo à ANS a competência para, com vistas à universalização do serviço e à mais efetiva gestão de custos, definir as coberturas obrigatórias. Admitir que o médico-assistente determinasse, caso a caso, o que deveria ser obrigatório para o seu paciente causaria a derrocada do mutualismo, colocando em risco a própria viabilidade do setor. Além disso, corrobora a taxatividade do elenco a própria existência de ciclos de atualização bem como a previsão de diversos planos, com coberturas variadas e predefinidas e preços diferentes. De outro lado, entender o rol como taxativo prestigia a boa-fé objetiva, tornando claras as ‘regras do jogo’, de modo a garantir que o particular, ao contratar o plano-referência, esteja informado das exatas coberturas a que faz jus, não havendo que se falar em violação de legítimas expectativas quando negada a cobertura de procedimentos e eventos ali não previstos, por mais que a situação concreta, posta diante do julgador, revele as mais dramáticas fragilidades inerentes à condição humana. A justiça do caso concreto, desejada e perseguida pelo aplicador do direito, é a justiça na legalidade constitucional, que se alcança apenas com o emprego de renovada teoria da interpretação, axiologicamente orientada para a definição do conteúdo das cláusulas gerais à luz das normas de regência, das características do contrato, do sistema em que está inserido, e das peculiaridades do caso concreto.” (TERRA, Aline de Miranda Valverde. Planos privados de assistência à saúde e boa-fé objetiva: natureza do rol de doenças estabelecido pela Agência Nacional de Saúde para fins de cobertura contratual obrigatória. Revista Brasileira de Direito Civil – RBDCIVIL, v. 23, jan.-mar. 2020, pp. 181-191.) Ademais, a doutrina anota que nos contratos as partes nem sempre regulamentam inteiramente os seus interesses, deixando lacunas que devem ser preenchidas. Além da integração supletiva, cabível apenas diante de lacunas contratuais, há a denominada integração cogente. Esta se opera quando sobre a espécie contratual houver normas que devam obrigatoriamente fazer parte do negócio jurídico por força de lei. São normas que se sobrepõem à vontade dos interessados e integram a contratação por imperativo legal (NADER, Paulo. Curso de direito civil: contratos. 3. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 73-74). Nessa perspectiva, de um lado, penso ser importante pontuar que não cabe ao Judiciário substituir-se ao legislador, violando a tripartição de Poderes e suprimindo a atribuição legal da ANS ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao Magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo. Confira-se: “Não existe um critério superior justamente porque qualquer critério só seria justificável axiologicamente: um utilitarista poderia dizer que ‘prefere’ o princípio da utilidade como critério de resolução dos conflitos axiológicos, ao passo que [...] poderia dizer que ‘prefere’ o princípio da proporcionalidade, mas escolher entre um critério ou outro necessitaria da própria aceitação apriorística daquele princípio, ou seja, dependeria, em última instância, dos valores que o agente moral já aceita. Assumir essa postura, principalmente no contexto de tomada de uma decisão judicial, na qual o juiz precisa decidir qual das pretensões morais é justificada à luz dos princípios jurídicos, implica escolher arbitrariamente entre os princípios em conflito a partir das preferências pessoais do juiz. [...] É importante não confundir essas duas ordens de questões. Quando se diz que o direito manifesta os valores de uma sociedade concreta, precisamos deixar de lado a idéia de que a ética é o fundamento último do direito. [...] A idéia de que o direito deve sua legitimidade a valores éticos precisar ser abandonada, na medida em que depende de uma fundamentação metafísica abandonada historicamente, fundada na subordinação do direito positivo perante o direito natural. Essa relação de dependência precisa ser abandonada, o que não significa dizer que não existe uma ligação íntima entre direito e moral. De acordo com Habermas, essa relação é de complementariedade (Habermas, 1197, p. 142). [...] O direito, ao contrário da moral, é obrigatório institucionalmente, ao passo que a moral é apenas um sistema simbólico que, contudo[...] se torna possível avaliar se o direito positivo está conferindo um igual tratamento às diferentes perspectivas éticas, ou se está sendo utilizado de modo a promover determinados valores em detrimento de outros. [...] O risco primordial da leitura da constituição como ordem concreta de valores é a imposição dos valores morais de uma doutrina abrangente a toda a sociedade, excluindo a possibilidade de diálogo racional acerca dos princípios constitucionais que regem uma sociedade marcada pelo fato do pluralismo razoável”. (ALMEIDA, Fábio Portela Lopes de. Os princípios constitucionais entre deontologia e axiologia: pressupostos para uma teoria hermenêutica democrática. Revista Direito GV, jul.-dez./2008, pp. 493-516.) De outro lado, quanto à invocação do diploma consumerista pelo autor, observa-se que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem levar em conta o art. 4º daquele diploma, que contém uma espécie de lente através da qual devem ser examinados os demais dispositivos, notadamente por estabelecer os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, entre os quais se destacam, no que interessa ao caso concreto, a “harmonia das relações de consumo” e o “equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores”. O magistério de Eros Roberto Grau explicita bem a forma como devem ser entendidos os objetivos e os princípios adotados pelo CDC, sobretudo no art. 4º: “[...] eu diria que o art. 4º do Código de Defesa do Consumidor é uma norma-objeto, porque define os fins da política nacional das relações de consumo, quer dizer, ela define resultados a serem alcançados. Todas as normas de conduta e todas as normas de organização, que são as demais normas que compõem o Código do Consumidor, instrumentam a realização desses objetivos, com base nos princípios enunciados no próprio art. 4º. Para que existem, por que existem essas normas? Para instrumentar a realização dos fins definidos no art. 4º. Assim, todas as normas de organização e conduta contidas no Código do Consumidor, devem ser interpretadas teleologicamente, finalisticamente, não por opção do intérprete, mas porque essa é uma imposição do próprio Código. O que significa isso? Sabemos que a interpretação não é uma ciência, é uma prudência. Nela chegamos a mais de uma solução correta, tendo de fazer uma opção por uma delas. A circunstância de existirem normas-objeto que determinam a interpretação de normas de organização e de conduta estreita terrivelmente a possibilidade dessa opção, porque a única interpretação correta é aquela que seja adequada à instrumentação da realização dos fins, no caso, os fins estipulados no art. 4º do CDC.” (GRAU, Eros Roberto. Direito do consumidor: fundamentos do direito do consumidor. Cláudia Lima Marques e Bruno Miragem (orgs.). São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2011 [Coleção doutrinas essenciais, v. I], pp. 165-166). Em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o Juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20. ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Essa é também a doutrina de Claudia Lima Marques ao assentar que, como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade, há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e de cronologia (MARQUES, Claudia Lima. Contratos no código de defesa do consumidor. 3. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998, p. 247). Nesse seguimento, como bem observado pelo Ministro Ruy Rosado de Aguiar no REsp n.º 80.036/SP, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia “[é] certo que, no que lhe for específico, o contrato” continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n.º 80.036/SP, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, Quarta Turma, julgado em 12/2/1996, DJe de 25/3/1996, p. 8.586). Não menos relevante é que a Segunda Seção já pacificou que “as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei n.º 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova” (EAREsp n.º 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, penso que, a par de o rol da ANS ser solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC alheia às normas específicas inerentes à relação contratual, como, aliás, estabelece o art. 35-G da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que só poderia ser afastado, a meu juízo, mediante descabida declaração de inconstitucionalidade. Vem bem a calhar o entendimento bem recentemente perfilhado pela Terceira Turma (REsp n.º 1.846.502/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/4/2021, DJe de 26/4/2021): “Ressalta-se que a exploração da assistência à saúde pela iniciativa privada também possui raiz constitucional (arts. 197 e 199, caput e § 1º, da CF), merecendo proteção não só o consumidor, mas também a livre iniciativa e o livre exercício da atividade econômica (arts. 1º, IV, 170, IV e parágrafo único, e 174 da CF), como se colhe da seguinte lição: [...] Desse modo, devem ser sopesados tanto os direitos do consumidor quanto os das empresas, não havendo superioridade de uns sobre os outros. [...] Assim, inclusive conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde. Logo, esses dois instrumentos normativos devem ser aplicados de forma harmônica nesses contratos relacionais, mesmo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida, ou seja, visam ajudar o usuário a suportar riscos futuros envolvendo a sua higidez física e mental, assegurando o devido tratamento médico. No entanto, cumpre frisar que concatenação normativa não significa hierarquização ou supremacia da legislação consumerista sobre a Lei de Planos de Saúde, até porque, em casos de incompatibilidade de dispositivos legais de igual nível, devem ser observados os critérios de superação de antinomias referentes à especialidade e à cronologia. Nesse sentido, cumpre transcrever as seguintes ponderações de Guilherme Valdetaro Mathias: ‘(...) Embora não se aplique à totalidade das hipóteses, o Código de Defesa do Consumidor incidirá subsidiariamente na maioria dos contratos de plano de saúde, tal qual determina o art. 35-G da Lei 9.656/1998. É fundamental, contudo, destacar que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é, por determinação expressa da lei, supletiva. Incidiria, portanto, para preencher as lacunas da Lei 9.656/1998, regulando relevantes questões que não foram cuidadas por aquela norma jurídica. A aplicação supletiva do Código de Defesa do Consumidor também deriva da conveniência de se evitarem antinomias, buscando a coerência legislativa, que, como ensina BOBBIO, ‘não é condição de validade, mas é sempre condição para justiça do ordenamento’. (...) O Código de Defesa do Consumidor, em todas as questões acima aludidas e em outras de igual relevância, constitui, como a experiência dos tribunais comprova, elemento fundamental para a solução de litígios entre usuários operadoras de planos de saúde.” (MATHIAS, Guilherme Valdetaro. O código civil e o código do consumidor na saúde suplementar. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira (org.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012, págs. 114-116 – grifou-se) Vale frisar, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, que “a universalização da cobertura – apesar de garantida pelo constituinte originário no artigo 198 da Constituição Federal e considerada um dos princípios basilares das ações e serviços públicos de saúde, nos termos do artigo 7º da Lei 8.080/90, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências – não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal” e 4º da Lei n. 8.080/90, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar. Aliás, muito recentemente (19/10/2020), na esfera de repercussão geral, por ocasião do julgamento virtual pelo Plenário do STF do RE n.º 948.634/RS, o relator, Ministro Ricardo Lewandowski, consignou em seu voto condutor, in verbis: “Aliás, sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente. Esses prêmios, ademais, são calculados de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, sejam suficientes para pagar as indenizações aos contratantes e para cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros às fornecedoras”. Confira-se, ainda, a elucidativa ementa: “RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4º do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.” (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020) Por outro giro, a “forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu” (REsp n.º 1.785.652/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/2/2019, DJe de 1º/4/2019). Consoante entendimento majoritário da doutrina especializada, os planos e os seguros privados de assistência à saúde possuem nítida natureza mutualista e securitária, submetendo-se a precificação a cálculos e estudos atuariais. A função econômica do seguro é socializar riscos entre os usuários. A operadora recebe de cada um o prêmio, calculado de acordo com a probabilidade de ocorrência do evento danoso. Em contrapartida, obriga-se a conceder a garantia consistente em pagar certa prestação pecuniária ao segurado, ou a terceiros beneficiários, na hipótese de verificação de sinistro (COELHO, Fábio Ulhoa. Contratos. 3. ed. São Paulo: Saraiva, 2009, pp. 340-341). No já citado artigo produzido por Aline de Miranda Valverde Terra, pondera a autora, à luz do art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, que se trata de contrato de prestação de serviço, dotado de patrimonialidade, “ou seja, é destinado a conferir ao credor utilidade estimável economicamente na vida de relação, a fim de satisfazer interesse apreciável ou não pecuniariamente. Significa dizer que, embora o particular, ao celebrar o contrato com a operadora, tenha em mira a proteção à sua saúde – interesse eminentemente existencial –, o objeto da relação não se desnatura, e conserva a sua patrimonialidade”. O nexo de sinalagmaticidade nos contratos em análise é estabelecido entre o pagamento da mensalidade pelo particular e a administração de custos dos serviços médicos por parte da operadora, com o objetivo de constituir rede (credenciada, referenciada ou contratada) à qual possa o consumidor recorrer no momento em que necessite. Não há, pois, prestação de serviços médicos, tampouco é objeto do contrato a saúde humana – que exsurge “apenas” como interesse do contratante na celebração do negócio. Cuida-se de contrato sinalagmático, com sistema de gestão de custos que tem em mira a pulverização dos riscos por meio do mutualismo, unindo-se os esforços dos contratantes a fim de se formar um fundo comum para a mitigação dos riscos; todos contribuem com valor certo e determinado, compartilhando entre si os riscos das perdas. Note-se: “2 Planos privados de assistência à saúde: contrato bilateral e mutualismo Superada a distinção entre planos e seguros privados, a Medida Provisória n.º 2.177-44/01 conferiu nova redação ao art. 1º, inc. I, da Lei n.º 9.656/98, que passou a definir o plano privado de assistência à saúde nos seguintes termos: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. A definição legal é reveladora da natureza jurídica dos negócios firmados com as operadoras de planos privados de assistência à saúde: trata-se de contrato de prestação de serviço. É contrato porque sua prestação é dotada de patrimonialidade, ou seja, é destinada a conferir ao credor utilidade estimável economicamente na vida de relação, a fim de satisfazer interesse apreciável ou não pecuniariamente. Significa dizer que, embora o particular, ao celebrar o contrato com a operadora, tenha em mira a proteção à sua saúde – interesse eminentemente existencial –, o objeto da relação não se desnatura, e conserva a sua patrimonialidade. Com efeito, o fato de se cuidar de relação contratual, a atrair a disciplina própria dessa espécie de negócio, não afasta, evidentemente, eventual impacto que o peculiar interesse envolvido possa causar no concreto regulamento. Trata-se, ademais, de contrato bilateral. Na definição de Larenz, contratos bilaterais são, em sentido amplo, contratos de intercâmbio: as partes trocam prestações dotadas, para cada uma delas, de igual valor, de modo que cada uma recebe por sua prestação o valor correspondente da contraprestação. [...] O nexo de sinalagmaticidade nos contratos em análise é estabelecido entre o pagamento da mensalidade, pelo particular, e a administração de custos dos serviços médicos, por parte da operadora, ‘com o objetivo de constituir rede (credenciada, referenciada ou contratada) à qual possa o consumidor recorrer no momento em que necessite’. Não há, pois, prestação de serviços médicos, e tampouco é objeto do contrato a saúde humana – que exsurge, como já apontado, apenas como interesse do contratante na celebração do negócio. Cuida-se, em definitivo, de contrato sinalagmático, em que a operadora presta serviço de gestão de custos porque, e tão somente porque, o particular paga a mensalidade ajustada, e o particular só paga a mensalidade ajustada porque recebe um serviço de administração de custos de serviços médicos. Mas não é só. Esse sistema de gestão de custos tem em mira a pulverização dos riscos por meio do mutualismo, unindo-se os esforços dos contratantes a fim de formar um fundo comum para a mitigação dos riscos; todos contribuem com valor certo e determinado, compartilhando entre si os riscos das perdas incertas. Busca-se, assim, diluir os riscos pela coletividade dos segurados, que contribuem para um fundo comum formado pelas reservas técnicas, e que se destinam ao custeamento, total ou parcial, da rede de serviços médicos à qual o usuário poderá recorrer no momento oportuno. Os valores pagos pelos contratantes decorrem de complexos cálculos atuariais, que permitem aferir a probabilidade de ocorrência do sinistro; para tanto, levam-se em conta diversos fatores, como o perfil dos contratantes, o objeto do contrato, a amplitude dos riscos assumidos, entre tantos outros elementos relevantes para otimizar o máximo possível a gestão dos riscos. Nesse cenário, não há como dissociar o imperativo respeito ao mutualismo do sistema de planos privados de assistência médica da manutenção do equilíbrio econômico do contrato individualmente celebrado entre a operadora e o contratante individual; o desequilíbrio econômico do contrato individual impacta o equilíbrio da rede de contratos promovido pelo mutualismo. Daí a importância capital de se garantir a delicada equação econômico-financeira de cada contrato, lastreada em complexos cálculos atuariais. [...] Além disso, a disponibilidade de diversos planos, com coberturas variadas e preços distintos, vai ao encontro da taxatividade: fosse exemplificativo, bastaria ao usuário alegar a flexibilidade do elenco para pleitear a cobertura de procedimento não contratado e não contemplado na mensalidade paga, a tornar dispensável a prévia elaboração de planos específicos. [...] De outro lado, entender o rol como taxativo prestigia a boa-fé objetiva, tornando claras as ‘regras do jogo’, de modo a garantir que o particular, ao contratar o plano-referência, esteja informado das exatas coberturas a que faz jus, não havendo que se falar em violação de legítimas expectativas quando negada a cobertura de procedimentos e eventos ali não previstos, por mais que a situação concreta, posta diante do julgador, revele as mais dramáticas fragilidades inerentes à condição humana. A justiça do caso concreto, desejada e perseguida pelo aplicador do direito, é a justiça na legalidade constitucional, que se alcança apenas com o emprego de renovada teoria da interpretação, axiologicamente orientada para a definição do conteúdo das cláusulas gerais à luz das normas de regência, das características do contrato, do sistema em que está inserido, e das peculiaridades do caso concreto.” (TERRA, Aline de Miranda Valverde. Planos privados de assistência à saúde e boa-fé objetiva: natureza do rol de doenças estabelecido pela Agência Nacional de Saúde para fins de cobertura contratual obrigatória. Revista Brasileira de Direito Civil – RBDCIVIL, v. 23, jan.-mar./2020, pp. 181-191.) Na verdade, o contrato de assistência à saúde põe em confronto dois valores antagônicos. De um lado, a operação econômica, cujo equilíbrio deve ser preservado como meio de assegurar a utilidade do contrato (a assistência prometida). De outro lado, o interesse material do consumidor na preservação da sua saúde (PASQUALOTTO, Adalberto. MARQUES, Claudia Lima; LOPES, José Reinaldo de Lima; PFEIFFER, Roberto Augusto Castellanos (coords.). Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999, p. 47-48). Nesse rumo, é digno de registro que a uníssona doutrina especializada e a majoritária consumerista alertam para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar, realçando que “uma das grandes dificuldades em relação ao contrato de seguro e planos de assistência à saúde diz respeito à manutenção do equilíbrio das prestações no tempo”. A disciplina contratual “exige uma adequada divisão de ônus e benefícios, na linha do que os estudos sobre contratos relacionais no Brasil vêm desenvolvendo, dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso terá de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto na identificação de deveres específicos ao fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente”. Por todos, mencione-se o escólio de Bruno Miragem: “Embora seja um contrato com disciplina legal detalhada, assim como subordinado a intensa atuação regulatória – por intermédio das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –, não é errado dizer que muito do seu perfil atual é fruto de construção jurisprudencial - em especial a partir do entendimento do Superior Tribunal de Justiça. O elevado nível de litigiosidade entre fornecedores e consumidores contribui para esse protagonismo judicial. [...] Da mesma forma, os elevados custos do setor de saúde no Brasil e no mundo, que pressionam a atividade do fornecedor e a sustentabilidade desses sistemas contratuais. [...] Há, contudo, prestação de serviços de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer de longa duração e que possuem uma grande importância social e individual. [...] Uma das grandes dificuldades em relação ao contrato de seguro e planos de assistência à saúde diz respeito à manutenção do equilíbrio das prestações no tempo. [...] Desse modo, exige uma adequada divisão de ônus e benefícios, na linha de que os estudos sobre contratos relacionais no Brasil vem desenvolvendo, dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso terá de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto na identificação de deveres específicos ao fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente [...]”. (MIRAGEM, Bruno; SALOMÃO, Luis Felipe; TARTUCE, Flávio (orgs.). Direito civil: diálogos entre a doutrina e a jurisprudência. São Paulo: Atlas, 2018, pp. 299-310.) É que o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Cumpre salientar que, no âmbito do direito comparado, também é comum o estabelecimento de rol mínimo obrigatório de cobertura e utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, de acordo com o art. 4º, IV, da Resolução n.º 439/2018. Aponta-se os seguintes países que também se valem do rol mínimo obrigatório com utilização dos princípios da ATS: Inglaterra, Escócia, Itália, Alemanha, Suécia, Portugal, Espanha, Coreia do Sul, Japão, Austrália, México, Colômbia, Argentina e Estados Unidos. Ainda, a ATS, cujo principal objetivo, estabelecido pela OMS, é incentivar a adoção de tecnologias custo-efetivas e prevenir a adoção de tecnologias de valor questionável, constitui um importante subsídio técnico que se vale dos seguintes critérios: “Desta forma, vale destacar que a ATS utiliza critérios da saúde baseada em evidências, promovendo a integração da experiência clínica as melhores evidências científicas disponíveis, com vistas a reduzir incertezas do gestor na tomada de decisão sobre o melhor cuidado para um paciente. Comprovadas a segurança e eficácia de uma nova tecnologia, inicia-se a análise econômica, levando-se em consideração aspectos como custos, preços e valores pagos. Para tanto, a ATS envolve o cálculo de benefícios, comparando com os custos, valendo-se da análise de custo-efetividade, a de custo-minimização, a de custo-utilidade e a de custo benefício. [...] no entanto, o conceito de atendimento integral não pode ser interpretado como o acesso a todas as tecnologias ofertadas no mercado para todos os administrados, uma vez que tal prática inviabilizaria a sustentabilidade do sistema de saúde. Além disso, nem todas as tecnologias apresentam benefícios reais ou segurança satisfatória para o uso, sendo essencial para os gestores de saúde a avaliação das tecnologias existentes, elegendo as prioritárias e organizando o acesso aos melhores e mais seguros serviços e produtos”. Realmente, com a modificação da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, os arts. 20 a 30 exigem dos operadores do Direito um viés consequencialista na tomada de decisões tanto das autoridades administrativas – que também passam a ter um ônus maior de transparência, por meio de consultas públicas – quanto do Judiciário – que passa a ter a obrigação de levar em conta as consequências de suas decisões no mundo jurídico, no mundo fático, antes de proferi-las. Sendo assim, é digno de registro que o art. 421, parágrafo único, do CC, com a redação conferida pela Lei n.º 13.784/2019, passou a estabelecer que a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. O Desembargador Renato Luís Dresch, membro do Comitê Executivo Nacional de Saúde do CNJ, em artigo doutrinário, alerta que o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, pp. 122-126). A propósito, o REsp n.º 1.842.475/SP: “Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que, assim como o direito, o próprio Judiciário pode afetar de forma clara os custos das atividades econômicas ao não apreciar detidamente todas as razões e os fatos da causa. Muito embora seja certo que há, é claro, uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, ‘não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas’ (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125). [...] Nesse ponto, é deveras didática a manifestação do amicus curiae Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização - CNSEG, salientando que a insegurança jurídica decorrente da inobservância da normatização de regência ocasiona aumento dos preços, redução da concorrência e antisseleção: 5. Diversos são os limites de segurança a serem estabelecidos pelo atuário, profissional formado em ciências atuariais. O principal deles é o prêmio a ser pago pelo segurado. 6. O cálculo do prêmio do seguro é baseado na denominada Equação de Equilíbrio Atuarial, em que o valor presente do prêmio deve ser igual ao valor presente de todos os compromissos futuros da operadora/seguradora, incluindo não somente os sinistros futuros previstos contratualmente, mas, também, todas as despesas incorridas em um contrato de seguro. 7. O cálculo do prêmio pago pelo segurado começa pelo cálculo do chamado Prêmio de Risco, sendo este suficiente somente para a operadora/seguradora arcar com os compromissos relacionados aos sinistros esperados em média no futuro. O Prêmio de Risco é igual à frequência de ocorrência de sinistros multiplicado pelo Custo Médio do sinistro, de modo que tanto a Frequência, quanto o Custo Médio influenciam diretamente no valor do Prêmio de Risco. Ao Prêmio de Risco é acrescido um carregamento de segurança estatístico, conduzindo ao denominado Prêmio Puro. A aplicação do carregamento de segurança é fundamental para que o segurador saia da faixa de risco de 50% de perda e 50% de ganho, situação em que, pela chamada Teoria da Ruína do Jogador, a ruína da operadora/seguradora no futuro é certa se ele tiver a mesma probabilidade de ganho do segurado. O valor do carregamento de segurança depende fundamentalmente do nível de incerteza na estimativa das indenizações futuras, o qual pode advir da incerteza quanto ao número de sinistros futuros (minimizado pela chamada Lei dos Grandes Números, quando o segurador opera com um número considerável de contratos de seguro) e da incerteza quanto ao valor das indenizações ante os prêmios que serão pagos, incerteza essa que é enorme no seguro saúde em função da judicialização, incluindo o pagamento de sinistros de coberturas não previstas originalmente no contrato. 8. Por último são acrescidos os carregamentos para as despesas gerais, como as despesas administrativas, corretagem, impostos etc., conduzindo ao denominado Prêmio Comercial. 9. Com isso, a fórmula padrão de cálculo do prêmio comercial p, considerando uma Frequência de Sinistros igual a F, um Custo Médio dos Sinistros igual a C, um Carregamento de Segurança igual a ? e Carregamento para Despesas Gerais igual a a é a seguinte: 10. No cálculo do prêmio, um aspecto importante é que ele deve evitar a chamada antisseleção. A antisseleção se refere a um processo de mercado no qual informações assimétricas possuídas por compradores ou vendedores geram resultados negativos para uma das partes. Por exemplo, se uma empresa prestadora de serviços cobra o mesmo preço para todos os seus clientes independentemente da quantidade de serviços demandados por seus clientes, ela assume o risco de ficar somente com os clientes que mais demandam serviços, gerando um resultado negativo nas suas operações. Se o preço do serviço for aumentado para fazer face a uma maior utilização por parte dos clientes, existe o risco dos melhores clientes cancelarem o serviço, elevando ainda mais a necessidade de ajuste no preço, gerando uma espiral crescente no preço do serviço, com perda de clientes e sem reverter o resultado negativo. 11. Verifica-se que o nível de incerteza gerado pelo pagamento de valores não previstos no contrato original aumenta incialmente o valor do prêmio de risco que proporciona o equilíbrio atuarial, por um aumento no custo médio. Aumenta, também, o carregamento de segurança, o qual é diretamente ligado ao nível de incerteza. As despesas gerais também são aumentadas, por conta de maiores custos com ações judiciais e pelo aumento na frequência de sinistros a serem regulados, de modo que o Prêmio Comercial é altamente afetado, gerando a espiral crescente no preço do seguro por conta da antisseleção, onde somente os clientes menos saudáveis aceitam pagar um prêmio mais elevado. 12. Outro limite de segurança importante a ser estabelecido na operação de seguros é o nível de provisões técnicas para fazer face aos compromissos futuros da operadora/seguradora. Com o aumento nos compromissos futuros gerados por coberturas não previstas originalmente, o nível de provisões técnicas é naturalmente aumentado. 13. Por último, o atuário precisa estabelecer o nível de capital que os acionistas devem aportar na operadora/seguradora para garantir a sua solvência dentro de um determinado limite de segurança. Não basta a operadora/seguradora constituir as provisões técnicas, as quais cobrem somente as perdas médias esperadas. O capital dos acionistas cobre as possíveis perdas que fujam do padrão esperado, como por exemplo uma epidemia que venha a gerar um número de atendimentos muito superior ao estimado no cálculo do prêmio. [...] 17. Pela legislação atual que determina os capitais mínimos a serem constituídos pelas operadoras/seguradoras, o volume de sinistros e prêmios interfere diretamente no nível de capital. 18. Um efeito subjacente do aumento no nível de capital pelo pagamento de sinistros não previstos inicialmente no contrato é o aumento no próprio valor do prêmio, pois o aumento no capital investido pelos acionistas gera o chamado custo de capital, o qual, como qualquer custo, é acrescido ao prêmio pago pelo segurado. Nesse sentido, o excessivo aumento do capital pode tornar o negócio desinteressante para os investidores, diminuindo o nível de concorrência, que por consequência gera mais pressão sobre o aumento dos prêmios com a natural redução de opções de produtos disponíveis no mercado, o que já ocorre hoje no seguro saúde”. Nessa mesma toada, o ilustre jurista Gustavo Tepedino adverte que o rol de procedimentos e eventos da ANS deve ser considerado taxativo no que se refere à cobertura obrigatória prestada pelas operadoras e pelas seguradoras de saúde, já que o seu conteúdo é vinculante e definidor da comutatividade contratual, sendo a contrapartida econômica do preço das mensalidades, a garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde. Fosse o rol da ANS meramente exemplificativo, desvirtuar-se-ia sua função precípua, não se podendo definir o preço da cobertura diante de lista de procedimentos indefinida ou flexível. O prejuízo para o consumidor seria inevitável, já que, caso fosse desrespeitada a regulação incidente, ou os usuários ficariam sobrecarregados com o consequente repasse dos custos ao preço final do serviço, impedindo um maior acesso da população – sobretudo dos mais vulneráveis economicamente – ao Sistema de Saúde Suplementar, ou a atividade econômica desenvolvida pelas operadoras e pelas seguradoras seria inviabilizada: “O Plano Privado de Assistência à Saúde, tal qual os contratos de seguro, tem como principal pilar a pulverização de riscos decorrente do mutualismo, por meio da substituição de perdas incertas por um custo pré-determinado. Trata-se, assim, de compartilhamento de despesas, mediante a contribuição de todos para o benefício individual de cada um dos contribuintes. Em consequência, o desequilíbrio econômico-financeiro em um único contrato acarreta prejuízo a todos os demais. O princípio do mutualismo, portanto, fundamenta e norteia os contratos de planos de saúde e, de maneira geral, as relações securitárias. O respeito à cultura do mutualismo é indispensável ao desenvolvimento deste setor no Brasil. Com a evolução tecnológica, cada vez mais veloz, os custos com a saúde incrementam-se exponencialmente, tornando cada vez mais complexa e sofisticada a gestão dos recursos mutualísticos empregados para o atendimento aos participantes de cada Plano de Saúde. Daqui a regulamentação rigorosa, por parte da ANS, de modo a tornar possível o atendimento a todos os usuários do sistema com base nos valores previamente calculados, limitando-se o mais possível o reajuste e majoração dos planos, a partir da definição dos procedimentos e eventos cobertos. Essa delicada equação se reflete no equilíbrio e na sustentabilidade econômico-financeira dos contratos individuais e coletivos de planos de saúde. Trata-se de escolhas dramáticas, por vezes trágicas, na expressão consagrada pela análise econômica do Direito, tanto no sistema público de saúde, quanto no sistema privado, no sentido de compatibilizar o mais amplo atendimento pelo menor custo possível, dentro dos limites orçamentários estabelecidos pelo mutualismo. Em cenário de intensa judicialização, avulta o risco de se pretender solucionar a casuística do direito à saúde de forma individual, desconsiderando-se as relevantes implicações coletivas de cada decisão judicial, seja por se tratar de problemas comuns, seja pelo impacto mutualístico de qualquer solução adotada. No entanto, o necessário atendimento a todos os beneficiários propiciado pelo mutualismo deve reger a interpretação do rol de procedimentos e eventos de saúde, revisto periodicamente pela ANS, o qual estabelece a cobertura mínima obrigatória. Dessa maneira, as operadoras dos planos de saúde encontram-se obrigadas à cobertura mínima para todo e qualquer plano, não lhes sendo facultado, em consequência, subtrair do espectro de cobertura qualquer item do rol estabelecido pela agência. Tal lista, juntamente com o conteúdo adicional avençado (e precificado) pelas partes, definem a comutatividade contratual e o equilíbrio econômico das prestações. Justamente por tal motivo, o rol de procedimentos e eventos da ANS deve ser considerado taxativo, como consagrado pelo STJ, no que se refere à cobertura obrigatória prestada pelas operadoras e seguradoras de saúde, já que o seu conteúdo é vinculante e definidor da comutatividade contratual, sendo a contrapartida econômica do preço das mensalidades, a garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde. Fosse o rol da ANS meramente exemplificativo, desvirtuar-se-ia sua função precípua, não se podendo definir o preço da cobertura diante de lista de procedimentos indefinida ou flexível. O prejuízo para o consumidor seria inevitável, já que, caso desrespeitada a regulação incidente, de duas uma: ou sobrecarregam-se os usuários com o consequente repasse dos custos ao preço final do serviço, impedindo maior acesso da população – sobretudo os mais vulneráveis economicamente – ao Sistema de Saúde Suplementar, ou inviabiliza-se a atividade econômica desenvolvida pelas operadoras e seguradoras. Vê-se, pois, que, no ambiente mutualístico, a extensão dos direitos individuais contratados, embora sedutora na busca de alternativas de tratamentos, incluindo o caso de técnicas não comprovadas, produz consequências econômicas devastadoras, com repercussão negativa em todo o conjunto de participantes do plano, assegurando-se aos beneficiários procedimentos que sequer possuem a devida comprovação de acurácia, eficácia e ausência de riscos à saúde – previamente ponderados sob o ponto de vista técnico –, a acarretar a majoração dos custos das mensalidades, rompendo o equilíbrio econômico de todos os demais contratos. Desse modo, ao contrário do que a percepção comum pudesse cogitar, os primeiros prejudicados com o desequilíbrio econômico de determinado contrato de plano de saúde são os demais participantes. Afinal, cada direito adicional que se pretenda agregar ao contrato tem seu custo matematicamente calculado. Por isso mesmo, a interpretação extensiva, aparentemente generosa, acaba por comprometer o mutualismo e o equilíbrio das prestações estabelecidas em cada plano de saúde. Nessa espécie contratual, de fato, revela-se de maneira evidente o princípio da função social, na exata medida em que o interesse individual, para ser exercido e guarnecido, depende visceralmente do respeito ao direito de todos os demais participantes, em recíproca proteção e sustentabilidade (unus pro omnibus, omnes pro uno). Em definitivo, é certo que, em se tratando de saúde, não há vencedores ou vencidos. Afinal, o sistema de saúde congrega, em si próprio, o dilema entre a garantia do direito constitucional à saúde e as limitações orçamentárias para promovê-lo e preservá-lo. Cabe ao Judiciário zelar por esse equilíbrio. Qualquer escolha impõe resultado sempre dramático. Por isso mesmo, andou bem o Superior Tribunal de Justiça. A atenção às normas regulamentares e contratuais mostra-se o único meio para preservar a saúde do fundo mutualístico e da população atendida”. (TEPEDINO, Gustavo. O STJ e a benfazeja promoção do mutualismo. Disponível em: https://www.oabrj.org.br/colunistas/gustavo-tepedino/stj-benfazeja-promocao-mutu. Acesso em: 8 de setembro de 2021.) Por conseguinte, invocando o princípio da função social do contrato, insculpido no art. 421 do CC, não se pode descuidar de que o modelo se baseia no conceito de mutualismo, que vem da área de seguros: um grupo de pessoas se junta, cotiza-se e gera-se uma receita por meio do pagamento individual da mensalidade, sendo o valor total arrecadado usado para pagar as despesas decorrentes do atendimento à saúde de integrantes desse grupo. Como são várias pessoas, os custos se diluem, o preço do plano se reduz, e elas podem ter acesso a serviços que teriam dificuldade de custear individualmente (CESCHIN, Mauricio. A saúde dos planos de saúde. São Paulo: Schwarcz, 2014, p. 122). Como salientado pelo Ministro Marco Aurélio Mello em âmbito doutrinário, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer assistência de que o cliente necessite acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. pp. 3-15). A exegese ampliativa elastece, sem limites determináveis previamente, a cobertura do risco que deve ser oferecida pelas operadoras aos seus consumidores. “Nesse cenário, é impossível antever os custos. E isso se refletirá diretamente na base mutuária, comprometendo a solvência das operadoras de planos de saúde. Portanto, ante a lógica securitária desses contratos, não basta que os potenciais sinistros (isto é, as doenças que acometem os consumidores) sejam predeterminados, mas também as garantias que lhe são oferecidas (e.g., tratamentos, exames, medicamentos) o sejam” (BINENBOJM, Gustavo. O rol de procedimentos da ANS e seu caráter taxativo. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2021-set-09/binenbojm-rol-procedimentos-ans-carater-taxativo. Acesso em: 10 de setembro de 2021). Efetivamente, penso que a boa-fé objetiva impõe que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato – que não é um mero instrumento formal de registro das intenções – e encontra sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando fazer com que os legítimos interesses da outra parte concernente à relação econômica, nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, pp. 38-39). As diretrizes da sociabilidade e da eticidade foram alçadas pelo CC/2002 a postulados fundamentais. Nesse passo, os contratos passam a ser concebidos em termos econômicos e sociais, consoante propugna a teoria preceptiva. Em tese de doutorado, Rodrigo Toscano de Brito propugna que a ideia de equivalência, de equilíbrio, é a base ética das obrigações, bem rememorando o multicitado escólio de Miguel Reale. Nesse sentido, o princípio do equilíbrio econômico do contrato revela-se como base ética de todo o direito obrigacional: “Sabendo que as obrigações se realizam primordialmente por meio dos contratos, fácil é notar que a idéia de equivalência, de equilíbrio, é a base ética das obrigações, como aliás deve-se frisar, a partir das lições de Miguel Reale. [...] Aliás, Miguel Reale, em seu tradicional trabalho sobre a visão geral do Código Civil, é incisivo sobre o assunto, ao dizer: ‘O Código é um sistema, um conjunto harmônico de preceitos que exige a todo instante recurso à analogia e a princípios gerais, devendo ser valoradas todas as consequências da cláusula rebus sic stantibus. Nesse sentido, é posto o princípio do equilíbrio econômico dos contatos como base ética de todo o direito obrigacional’. [...] pode o magistrado, em dada discussão contratual, perquirir sobre o que é justo e procurar o equilíbrio da contratação que esteja, eventualmente, arrebatada por um desequilíbrio, beneficiando uma das partes e prejudicando a outra. [...] É de igual forma importante dizer que os princípios sociais da equivalência material, da função social e da boa-fé objetiva não podem ser vistos de modo estanque, como se cada um partisse para o fronte em campanha solitária. [...] Diz-se isso também para reverberar que o conceito de equivalência material conta, necessariamente, com a noção da boa-fé objetiva. De fato, os limites da relação interna entre os contratantes são encontrados a partir do dever de lealdade e de confiança, de forma que não há dúvida sobre o conteúdo necessário da boa-fé objetiva para o alcance da equivalência material. [...] Ou seja, a necessidade de manutenção de um equilíbrio, durante todas as fases contratuais, deve ser considerada objetivamente, de forma que, havendo um deslocamento considerável ou distanciamento entre a prestação e a contraprestação, estas devem ser reaproximadas por critérios objetivos. [...] No Brasil, sem embargo, quem melhor visualiza o princípio da equivalência material, dando sua dimensão mais realista e, principalmente, situando-o em relação aos demais princípios sociais, é Paulo Luiz Netto Lôbo. Com efeito, segundo ele, ‘o princípio da equivalência material busca realizar e preservar o equilíbrio real de direitos e deveres no contrato, antes, durante e após sua execução, para harmonização de interesses’”. (BRITO, Rodrigo Toscano de. Equivalência material dos contratos. São Paulo: Saraiva, 2007, pp. 6-16) Portanto, tratar o Rol como meramente exemplificativo multiplicaria de forma exponencial a probabilidade de cobertura de procedimentos não previstos, sem aferição adequada de impacto econômico e sem demonstração de sua segurança e/ou efetividade. Todavia, penso que não se devem generalizar e confundir as circunstâncias/situações. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros) em 20 de novembro de 2019, in verbis: “Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol – e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item ‘a’ não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6)”. Por óbvio, sob pena de violação do próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de presunção absoluta (juris et de jure) de higidez dos atos da administração pública, não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo – munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório (art. 375 do CPC) ou mesmo se valendo de nota técnica dos NatJus, em decisão racionalmente fundamentada – venha a determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica). Nessa linha de intelecção, em recente decisão monocrática, julgando o REsp n.º 1.943.146/SP, o eminente Ministro Marco Buzzi, à luz do entendimento atual da Quarta Turma, alinhavou: “1. A 4ª Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Confira-se a ementa do aludido precedente: [...] A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima – e, somente em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser autorizada a cobertura em hipótese não prevista. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador (overrruling) quanto ao tema, concluindo que ‘O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas’. 2. ‘Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS’ (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1. Se ‘extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde’ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura – ainda que o medicamento ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS –, na verdade, o entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder Executivo, podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja certo que ‘o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema’ (REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p. 236). 3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado). Em linha de princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência, presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato constitutivo de direito da parte autora. 4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) cabe franquear à parte a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos. 5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc’ (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1430905/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020)”. No caso concreto, de acordo com relatório médico, a autora após ser avaliado pelo neuropediatra, Dr. Geraldo Ribeiro Barbosa (CRM –PI 2012), recebeu, em 09/09/2024, diagnóstico conclusivo para SÍNDROME DE RETT, EPILEPSIA e AUTISMO (CID 10 F84.2; F84.0), conforme laudo médico (ID n.º 63751125), ocasião em que por recomendação médica foram prescritas as seguintes terapias: hidroterapia e reabilitação neurofuncional com terapias intensivas por meio do método Therasuit e do método Bobath. Em sua defesa, a ré alega não ter havido negativa de cobertura/reembolso de sua parte, defendendo que: 1) não há urgência e/ou emergência na realização do tratamento com Therasuit, em como a fisioterapia por esse método se trata de um método experimental sem evidência de eficácia médica, havendo ausência de cobertura contratual; 2) não há obrigatoriedade na cobertura da Hidroterapia, por ser um procedimento não previsto no Rol da ANS. É preciso analisar individualmente cada uma das alegações. MÉTODO THERASUIT De acordo com o art. 10, I, da Lei n.º 9.659/1998, estão excluídas da cobertura obrigatória fornecida pelas operadoras de plano de saúde o tratamento clínico ou cirúrgico experimental. O art. 17, parágrafo único, I, da Resolução Normativa nº 465/2021, no mesmo sentido, estatui que são permitidas as seguintes exclusões: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;” Dessa forma, de acordo com o PARECER CFM Nº 14/2018, ou seja, oriundo do Conselho Federal de Medicina, o método Therasuit é experimental e carece de comprovação científica de eficácia para os tratamentos prescritos. A propósito, colaciono o seguinte trecho do inteiro teor do voto do Ministro Luis Felipe Salomão, por ocasião do julgamento do AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.627.735 - SP (2019/0353905-0), no qual figurou como relator: “Nesse diapasão, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, notoriamente de alto custo, pelos seguintes fundamentos: a) ‘foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo’; b) ‘o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.’” O mesmo Colendo Tribunal reconhece, outrossim, que tal método demanda órteses não ligadas a ato cirúrgico, o que atrai outra hipótese de exclusão da cobertura obrigatória, nos moldes do inciso VII do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (vide: STJ - AgInt no REsp: 2024997 SC 2022/0281698-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2023). Por conta disso, tanto a 3ª quanto a 4ª Turmas do Superior Tribunal de Justiça reconhecem que, mesmo após o advento da Lei n.º 14.454/2022, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear os tratamentos realizados por esse método: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. DEVER DE COBERTURA AFASTADO . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n .º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes . 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2079609 PA 2023/0203196-9, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DISPOSITIVOS LEGAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA . SÚMULA Nº 282/ STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA . TRATAMENTO. MÉTODO THERASUIT E PEDIASUIT. 1. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, de dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide o disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal . 2. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3 . Na hipótese, rever o entendimento firmado pelo tribunal de origem acerca da ausência de dano moral indenizável pela inexistência de comprovação da lesão extrapatrimonial, demandaria a incursão nos aspectos fático-probatórios dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial em virtude do disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2064319 SE 2023/0115023-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT . SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes .3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2341968 RN 2023/0124682-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO . GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL . EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO. ILEGALIDADE. SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE . MANIFESTA INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n . 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9 .961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art . 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) . 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art . 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art . 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3 .Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n . 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4 . Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a"Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art . 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n . 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' ( AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" ( AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 5 . Por um lado, "cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin . Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" ( AgInt no REsp n . 1.879.645/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 4/5/2021.) . Por outro lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). 6. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria' . Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica' (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" ( AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021) . 7. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1960488 GO 2021/0261100-6, Data de Julgamento: 23/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/06/2022) “DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TETRAPARESIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT . MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA . RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais . Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes"(AgInt no AREsp 1 .960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022) . 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4. Agravo interno parcialmente provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1693891 SP 2020/0093836-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023) Portanto, é o caso de revogar a tutela de urgência concedida no que tange à determinação da parte demandada de custear as terapias intensivas por meio do método Therasuit. Desse modo, o pedido de ressarcimento de custos relativos ao deslocamento, à hospedagem e à alimentação da autora e de sua genitora no que tange à realização das terapias por meio do aludido método (petições de ID’s n.º 71762445 e 71973171) deve ser rejeitado. HIDROTERAPIA e método BOBATH Ora, em se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima. Para isso, basta compulsar os relatórios juntados nos ID’s n.º 63751125, 63751128 e 63751594 para constatar a necessidade dos tratamentos solicitados pela autora. O autismo é um transtorno complexo que pode apresentar graus variados de pessoa para pessoa. Afeta o desenvolvimento da criança e gera diversas variações em seu quadro comportamental: às vezes mais severos, outras vezes de maneira mais branda. A criança autista necessita de tratamento especializado, com equipe multidisciplinar, e tratamento específico a cada caso, para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com este diagnóstico. Nota-se que para se obter melhor qualidade e resposta satisfatória a este tratamento, não podem ser fornecidos profissionais sem interação ou que não possuam experiência sobre o transtorno. A Lei nº 12.764/2012, em seu artigo 2º dispõe as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dentre eles, o inciso III: "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;" Não cabe, portanto, qualquer requerimento de exoneração das obrigações que a requerida sabe pertencer a ela. É fato que a saúde é um bem jurídico tutelado pelo Estado, entretanto, uma vez que o particular assume para si a responsabilidade sobre tal bem jurídico, deve arcar e se responsabilizar por todas as necessidades que se fizerem presentes acerca dessa tutela. Ademais, na data de 23 de junho de 2022 ocorreu uma reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesta reunião foi aprovada uma normativa sobre a ampliação de regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles está incluído o transtorno do espectro autista. A partir disso, desde o dia 1º de julho de 2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha algum dos transtornos enquadrados na CID F84. Há, inclusive, ajuste no Rol do anexo II para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Além disso, os métodos de tratamento requeridos são reconhecidos pela medicina como eficientes e necessários no tratamento de autistas, pois permitem aos indivíduos diagnosticados com TEA, a obtenção de maior independência, tornando-o capazes de executar melhor suas atividades funcionais, e consequentemente, melhorando sua qualidade de vida. Neste sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Prescrição de tratamento multidisciplinar, com terapias pelo método ABA, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e Terapia Ocupacional - Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos", mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento a criança com necessidades especiais, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência no tratamento de tais transtornos - Coberturas devidas Recurso provido. Demais disso, as limitações impostas pela ré ofendem a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. E como visto, a parte autora é criança de tenra idade, o que faz incidir também as regras protetivas do Estatuto da Criança e do Adolescente, sobretudo o art. 3º: “A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se- lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade”. No mais, tenho reiteradamente observado que a edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei nº 9.656/98, cogente e impositiva, de modo a não se poder dela dispor ou tampouco reduzir seu alcance. Além disso, o poder regulamentar é restrito e tem como finalidade conferir fiel aplicação à lei, de modo que a Agência Nacional de Saúde, ou qualquer outra agência reguladora criada pelo Poder Executivo, não pode editar resoluções, instruções normativas ou diretrizes que infrinjam a lei ou restrinjam seu alcance, não cabendo a órgãos técnicos a análise da adequação da estratégia terapêutica indicada pelo médico que acompanha a segurada. Atento a tal situação, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula nº 102 quanto à desnecessidade de inclusão da cobertura nas listas da ANS: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS . Não bastasse, a Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegurou o tratamento multiprofissional ao dispor: "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional." Vale citar, a “Hidroterapia é o nome geral que se dá às atividades terapêuticas que envolvem água, desde a ingestão de água termal, passando por hidroginástica, até os exercícios físicos em piscina.” (Disponível em: https://bd.tjmg.jus.br/server/api/core/bitstreams/0abe697d-0df1-409c-9399-39b0cfb3d392/content. Acesso em: 08/04/2025). Por sua vez, o “Método Bobath conduzido por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo tem como foco o Conceito Neuroevolutivo Bobath, que visa à facilitação do movimento normal e incentiva o aumento da habilidade da criança em mover-se funcionalmente de maneira coordenada.O paciente recebe experiência sensório-motora de movimentos básicos como rolar, sentar, engatinhar e andar, assim como de atividades da rotina diária: tomar banho, alimentar-se. A abordagem Bobath, também conhecida como tratamento de neurodesenvolvimento (NDT), é um conceito amplamente utilizado na reabilitação de pacientes com AVC e hemiparesia em muitos países. Esta técnica vem sendo utilizada há anos em todo o mundo; no entanto, ainda não há fortes evidências de sua utilidade. Esta revisão tem como objetivo descobrir sua eficácia com base nos ensaios clínicos randomizados na reabilitação de pacientes com AVC com deficiência motora e compará-la com outras técnicas terapêuticas.” (Disponível em: https://bd-login.tjmg.jus.br/jspui/bitstream/tjmg/13726/1/NT%202023.0003637%20-%20Rett-Bobath.pdf. Acesso em: 08/04/2025). Assim sendo, o método Bobath e a Hidroterapia estão indicados para o tratamento dos portadores de Transtorno de Espectro Autista. Neste sentido, não há controvérsias a respeito da aplicação do método Bobath, nos termos da decisão de ID n.º 63859157, bem como a parte ré não se insurgiu, na contestação, contra o pedido formulado pela parte autora. Ainda, no tocante à hidroterapia, de modo bastante recente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que: “É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia.’ (Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 10/2/2025, DJEN 14/2/2025. - Informativo n.º 845) Portanto, sendo o método Bobath e a hidroterapia métodos terapêuticos eficazes para a melhora dos aspectos motores, cognitivos, sensoriais, de comunicação, de relacionamento dos pacientes, nota-se que tais recursos terapêuticos auxiliam na reabilitação do paciente autista que, como se sabe, apresenta transtorno do desenvolvimento neuropsicomotor, razão pela qual foram prescritas pelo médico e reforçadas pela equipe responsável por seu acompanhamento (ID’s n.º 63751125, 63751128 e 63751594). A respeito: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a dar cobertura às terapias prescritas por método ABA e terapia ocupacional por método de integração sensorial, além de custeio de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, pet-terapia e de metodologias Bobath e Pediasuit - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arte terapia, pet-terapia, e de metodologias Bobath e Pediasuit e psicopedagogia - Equoterapia regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência – Musicoterapia, método de reabilitação que proporciona benefícios em diversos aspectos do autismo – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R. sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8.26.0007 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) A corroborar o exposto, destaca-se o recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global . 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. 3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectro Autista’ (EREsp n . 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp: 2084901 SP 2023/0240205-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/11/2023) Destarte, a autora que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, não pode ter limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita, pois a restrição severa de cobertura do número de sessões das terapias, prescritas pelo médico que a acompanha, no caso específico, significa provocar a interrupção do próprio tratamento, acabando por comprometer a saúde da usuária, o que contraria não só os princípios consumeristas, mas, também, os de atenção integral à saúde. Sendo assim, faz jus a parte autora ao tratamento médico que lhe foi prescrito (utilização do método Bobath e da hidroterapia), sem limite de sessões, por prazo indeterminado. Deve-se fazer a ressalva de que tal cobertura integral, a princípio, refere-se à hipótese de tratamento pela rede credenciada, sendo certo que, caso opte o paciente por escolher profissional particular, deve submeter-se aos limites previstos contratualmente no que diz respeito ao reembolso. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA Vê-se que a matéria debatida no caderno processual é unicamente de direito, sendo despicienda a realização da perícia requerida pela parte demandada. Parte das terapias requeridas pela demandante foi negada, e outra parte foi concedida, à luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça e de arestos prolatados em outros Tribunais pátrios. Anote-se que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é doença listada na classificação internacional de doença (CID 10. F84.1), caracterizada por um funcionamento anormal dos padrões de comportamento (inabilidade no uso da linguagem para comunicação, dificuldades de interação social, posturas estereotipadas e repetitivas) provocado por uma deficiência neurológica. Neste diapasão, tem decidido o E. Superior Tribunal de Justiça que “(...) quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (...) Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (...) É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.” (REsp n.º 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007) Portanto, à exceção da utilização do método Therasuit (com relação ao qual o Superior Tribunal de Justiça isentou a cobertura por parte das operadoras de planos de saúde), os demais métodos devem ser garantidos pois estão amparados nas prescrições dos profissionais competentes, bem como há farta jurisprudência que reconhece a necessidade da cobertura indicada (no que se refere ao método Bobath e à hidroterapia). DANO MORAL Dúvida não há que se configuraram os danos morais no caso concreto, pois, a recusa abusiva da operadora de plano de saúde em custear os tratamentos do autor, em fase de desenvolvimento, à época com apenas 02 (dois) anos de idade (ID n.º 63751122, pág. 05), além de frustrar as legítimas expectativas do consumidor, agravam a angústia e aflição do paciente, sobretudo considerando os prejuízos a sua vida e saúde, advindos da não realização do tratamento terapêutico prescrito. Nessa sistemática: Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação de Obrigação de Fazer. Autor portador de Transtorno de Espectro Autista havendo o médico assistente prescrito os seguintes tratamentos: "FONOAUDIOLOGIA DA LINGUAGEM, com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana; PSICOLOGIA, com frequência mínima de 5 (cinco) vezes por semana, 4h por dia, com Atendente Terapêutico (AT), em ambiente escolar, domiciliar e outros, com supervisão de Psicóloga (o); TERAPIA OCUPACIONAL com especialização em INTEGRAÇÃO SENSORIAL, com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana; PSICOMOTRICIDADE, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; HIPOTERAPIA (Equoterapia (r)), com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; HIDROTERAPIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; MUSICOTERAPIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; PSICOPEDAGOGIA e/ou PEDAGOGIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana". Ausência de informação pela ré de clínica especializada credenciada para realizar o tratamento. Sentença julgando procedentes em parte os pedidos. Decisão recente da Segunda Seção do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no sentido de o rol da ANS ser, em regra, taxativo, estabelecendo, outrossim, parâmetros para excepcional imposição de custeio de procedimentos não previstos no rol da agência regulamentadora às operadoras do plano de saúde. Tratamentos com fonoaudióloga, terapia ocupacional, psicóloga e psicopedagogia, verifica-se que constam do rol de procedimentos obrigatórios da RN 465/2021, devendo ser fornecidos de forma ilimitada. PARECER TÉCNICO/SES/SJ/NATJUS Nº 1125/2022, indica o tratamento de musicoterapia. Parecer Técnico nº 25/GCTIS/GGRAS/DIPRO/2022, exclui a obrigatoriedade de custeio de acompanhamento terapêutico em unidade escolar e/ou domiciliar, que foi indeferido na decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência. Reembolso dos honorários dos profissionais que apenas deverá ser efetuado de forma integral na hipótese de a ré não comprovar haver em sua rede credenciada profissionais habilitados a realizar o tratamento prescrito. Danos morais configurados. Verbete sumular nº 339, do TJRJ. Indenização por danos morais arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se afigura excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Parcial provimento. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0056589-72.2021.8.19.0001 202300177749, Relator: Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 30/11/2023, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª, Data de Publicação: 01/12/2023) Portanto, cabe apenas verificar o valor do dano moral, sendo certo que a matéria é delicada, ficando sujeita à ponderação do julgador, que deve sempre observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, haja vista que embora o art. 5º, inciso V, da Constituição da República tenha assegurado a indenização por dano moral, não estabeleceu os parâmetros para a fixação dos valores correspondentes. Devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar a moderação, para que não haja enriquecimento sem causa ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização. Diante disso, observando-se as circunstâncias do caso concreto, tem-se que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se afigura razoável e proporcional ao evento. Um ponto que merece destaque, está na aplicação do índice de correção da dívida civil. A Corte Especial do STJ concluiu o julgamento do REsp 1.795.982, que definiu a Selic como índice a ser aplicado na correção de dívidas civis e indenizações. Apesar disso, o relator, ministro Salomão, afirmou que suas preocupações quanto ao uso da Selic foram sanadas. É que foi sancionada, em julho do ano passado, a Lei n.º 14.905/24, que altera o Código Civil e estabelece novas regras sobre a atualização monetária e os juros. Ela alterou o artigo 406 do Código Civil. Pela norma, quando não forem previstos contratualmente, os juros referentes a uma obrigação serão calculados pela aplicação da Taxa Selic, deduzido do IPCA (índice de atualização monetária). Se esse valor for negativo, os juros serão considerados zerados para o período. Mas a norma só vale a partir de agosto de 2024. Diante do julgamento em que a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu apenas a Selic como taxa de correção. Observe-se que, por se tratar de discussão sobre inadimplemento contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação, a qual ocorreu posteriormente ao dia 28/08/2024 (uma vez que a presente ação foi protocolada no dia 18/09/2024). Ante ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, EXTINGUINDO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO (art. 487, I, do CPC), nos termos do art. 227 e 196 da CF, art. 7º do ECA e art. 3º da Lei n.º 12.764/2012, em respeito ao entendimento jurisprudencial vigente e dominante, de modo a: a) CONFIRMAR, em parte, a tutela de urgência deferida no ID nº 63859157, para determinar à requerida, UNIMED TERESINA, que custeie imediatamente, em favor da beneficiária, as despesas referentes às sessões de Hidroterapia e de Reabilitação Neurofuncional com terapias intensivas através do método Bobath, conforme plano terapêutico individualizado (PTI) (ID’s n.º 63751125, 63751128 e 63751594), devendo a quantidade de horas semanais e local de realização das sessões ser indicada por cada profissional responsável, por tempo indeterminado, no domicílio da autora (Parnaíba-PI) ou na capital (Teresina-PI), não havendo profissionais habilitados no primeiro. Fixando desde logo que não havendo clínicas credenciadas, o pagamento fora da rede será integral, e, em havendo clínicas credenciadas e a autora opte por clínicas descredenciadas, o reembolso deve se dar nos limites do contrato. Em caso de descumprimento, incidirá multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite provisório de R$ 30.000,00 (cinquenta mil reais); b) CONDENAR a ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais sofridos pela autora, calculados pela aplicação da Taxa Selic, deduzido do IPCA (índice de atualização monetária). Se esse valor for negativo, os juros serão considerados zerados para o período. c) em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo, com base no artigo 85, § 2º, do CPC, em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na proporção de 25% (vinte e cinco por cento) para a autora e de 75% (setenta e cinco por cento) para a parte ré (uma vez que, das 3 (três) terapias requeridas pela demandante, apenas uma não foi concedida; além disso, o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais foi acolhido), observada, contudo, a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98 § 3º, do CPC, no que diz respeito à parte demandante, diante da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. Nos termos da Portaria Conjunta n.º 42/2021, determino a inclusão do(a) devedor(a)(es)(as), no sistema SERAJUD, em caso de não pagamento das custas processuais. Ciência ao Ministério Público. Considerando que o Código de Processo Civil de 2015 suprimiu o Juízo de admissibilidade dos recursos realizado pelo primeiro grau, sem necessidade de nova conclusão, exceto na hipótese de embargos de declaração, em sendo interposta a apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias (§ 1º, do art. 1.010, NCPC). Na hipótese de sobrevir apelação adesiva, no mesmo lapso, intime-se o recorrido adesivo para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias (§ 2º, do art. 1.010, NCPC). Transitado em julgado esta, dê-se baixa, posteriormente arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se, registre-se e intimem-se. PARNAÍBA-PI, 8 de abril de 2025. HELIOMAR RIOS FERREIRA Juiz(a) de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba

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