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Hapvida Participacoes E Investimentos S/A e outros x Pedro Roberto De Matos Mesquita

ID: 314774437

Tribunal: TJCE Órgão: 3º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0225632-62.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA RINALDO DA CONCEICAO MESQUITA DA SILVEIRA

Polo Passivo:

PEDRO ROBERTO DE MATOS MESQUITA

Intimação

Advogados:

THIAGO MELO FACANHA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

LUIZ GONZAGA NETO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

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IGOR MACEDO FACO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO PROCESSO: 0225632-62.2024.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A AP… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO PROCESSO: 0225632-62.2024.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A APELADO: P. R. D. M. M. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT E DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REEMBOLSO NECESSÁRIO. DANO MORAL CONFIGURADO. CORRETA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA DE PRIMEIRA INSTÂNCIA PRESERVADA. 1. A Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente ação ordinária cumulada com pedido de reparação por danos morais e materiais, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento necessário à patologia do autor e condenando-a ao ressarcimento dos valores despendidos e ao pagamento de uma indenização por danos morais. 2. In casu, os autos estão robustamente instruídos e toda a documentação apresentada em seu bojo respalda o pleito autoral, sobremaneira os laudos que confirmam o diagnóstico de neoplasia maligna (câncer) no rim esquerdo GRAU III, bem como a determinação médica, devidamente fundamentada, da necessidade de realização pelo autor do exame de PET SCAN (Ids 20778152; 20778153, 20778154; 20778155; 20778156, 20778157 e 20778158) e do uso dos medicamentos Lenvima 10mg, Lenvima 4mg e Everolimus 5mg - Id n. 20778220 - fl. 02. 3. Em se tratando de contratos de planos de saúde, e em não sendo a apelante entidade de autogestão, incidem os princípios e normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se, a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor. 4. A boa-fé contratual deve nortear a interpretação dos contratos, especialmente os de adesão, garantindo que o consumidor receba atendimento adequado. Assim, as cláusulas devem ser analisadas com base na boa-fé objetiva, evitando impor desvantagens excessivas à parte hipossuficiente, conforme os arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. 5. A negativa de cobertura do exame PET-CT se mostra indevida, considerando a necessidade do procedimento para avaliação da evolução da doença, conforme prescrição médica. 6. Mesmo que o presente caso se trate de uso off label do medicamento, conforme alegado pela empresa recorrente, é cediço que cabe ao médico assistente da paciente a indicação do tratamento que melhor se adapta ao caso, não podendo um fármaco ser negado em razão de sua utilização não estar padronizada para o caso ou prevista na bula. Desse modo, não obstante se tratar de uso off label, havendo indicação médica específica de tratamento a ser realizado ao paciente e registro na ANVISA, mostra-se indevida a recusa do tratamento pela operadora. 7. O dispêndio realizado pelo demandante em virtude da injusta negativa de cobertura do medicamento antineoplásico e do exame solicitado pelo médico deve ser reembolsado. 8. O dano moral decorre do sofrimento e angústia suportados pelo autor diante da recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à sua saúde e à sua sobrevivência, justificando a fixação da indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 9. Descabe a pretensão da ré para a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios para o valor da causa, porquanto em dissonância com o previsto no art. 85, §2º, do CPC. 10. Apelação cível interposta pela ré conhecida e desprovida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível, interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em face da sentença proferida pelo Juízo da 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que nos autos da Ação Ordinária, ajuizada por P. R. D. M. M., julgou procedente a pretensão autoral, condenando a promovida na obrigação de fazer, consistente no fornecimento dos medicamentos Lenvima 10mg, Lenvima 4mg e Everolimus 5mg, tornando definitiva a tutela de urgência deferida na decisão de ID 116681596; na restituição de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), referente ao custeio de exame Pet Scan Oncológico, e de R$ 48.384,79 (quarenta e oito mil trezentos e oitenta e quatro reais e setenta e nove centavos), referente ao custeio dos fármacos, suportados pelo autor; bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Nas razões do apelo, aduziu, em síntese, que: a) o procedimento não atendeu ao disposto na diretriz de utilização-DUT do rol de procedimento e eventos em saúde, haja vista que não é obrigatório para casos de avaliação de possível para neoplasia; b) ausência de dano moral, uma vez que não houve ato ilícito. Por fim, requer a reforma da sentença, para fins de exclusão da condenação do reembolso integralmente das despesas despedidas pelo promovente, bem como o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Contrarrazões em ID 20778357. Parecer da Douta PGJ em ID 22947102. É o relatório. VOTO Atendidos os pressupostos processuais de admissibilidade, conheço do presente recurso. Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade do Plano de Saúde HAPVIDA quanto ao ressarcimento integral das despesas arcadas pelo autor, ora Apelado, em razão da recusa indevida de cobertura médica, além da eventual condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Na hipótese em liça, alega o autor, menor púbere de 16 (anos) de idade, ser usuário do plano de saúde Hapvida promovido desde o dia 11/05/2016, Plano Ambul + Hosp. c/parto, tendo, portanto, cumprido todos os períodos de carência e estando integralmente adimplente com o plano de saúde. Diz que, no ano de 2024, foram identificados diversos elementos nodulares comprovando uma neoplasia maligna (câncer) no rim esquerdo, razão pela qual foi solicitada a realização do Exame Pet Scan Oncológico, conhecido também pelo nome Pet-CT, o qual foi negado pela operadora de plano de saúde ré, sob a justificativa de que o procedimento não se enquadrava no dut do rol da ANS. Assevera que, dada a necessidade de urgência na realização do exame para o correto diagnóstico e tratamento do promovente, os genitores do autor precisaram levantar com amigos e parentes o valor para a realização do exame por via particular, vide provas anexas, tendo arcado com a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor o qual busca o devido e merecido ressarcimento. No mais, aduz que, assim como ocorreu com a negativa do exame Pet Scan Oncológico, o promovente teme que outros exames e procedimentos venham a ser indeferidos pela prática ilícita da operadora ré, tais como as sessões de quimioterapia, pelo que também vem buscar a determinação da obrigação de fazer à promovida, inclusive que esta realize todos os exames e procedimentos necessários ao tratamento do promovido, além do fornecimento dos medicamentos Lenvima 10mg, Lenvima 4mg e Everolimus 5mg. Em se tratando de contratos de planos de saúde, e em não sendo a apelante entidade de autogestão, incidem os princípios e normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se, a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor. A boa-fé contratual deve nortear a interpretação dos contratos, especialmente os de adesão, garantindo que o consumidor receba atendimento adequado. Assim, as cláusulas devem ser analisadas com base na boa-fé objetiva, evitando impor desvantagens excessivas à parte hipossuficiente, conforme os arts. 47 e 51, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, os autos estão robustamente instruídos e toda a documentação apresentada em seu bojo respalda o pleito autoral, sobremaneira os laudos que confirmam o diagnóstico de neoplasia maligna (câncer) no rim esquerdo GRAU III, bem como a determinação médica, devidamente fundamentada, da necessidade de realização pelo autor do exame de PET SCAN (Ids 20778152; 20778153, 20778154; 20778155; 20778156, 20778157 e 20778158). Por oportuno, trago abaixo excerto dos relatórios médicos de ID nº 20778158, datado de 05/03/2024, o de ID 20778176, datado de 16/08/2024, e, por fim, o de ID 20778220, com data de 12/08/2024: Sabe-se que o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO consta listado no Anexo I da RN nº 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referência. Deste modo é que resta patente a ilegalidade de negativa de cobertura perpetrada pela ré/apelante, sobremaneira porque, para além de estarmos diante de procedimento obrigatório a luz do rol da ANS, a prescrição médica está em consonância com as diretrizes de utilização previstas na citada norma técnica. Ademais, nos termos do artigo 12, inciso I, alínea b, da lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente do paciente. Neste aspecto, vale ressaltar que de acordo com o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de PET-SCAN prescrito por médico assistente, independentemente da prescrição estar ou não em consonância com a diretriz de utilização, inclusive, tal negativa abusiva enseja dano moral indenizável, vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes (...).4. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ, AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-CT OU PET-SCAN. PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DA DECISÃO. IMPOSSIBILIDADE. ENTENDIMENTO REAFIRMADO PELA CORTE ESPECIAL DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. A Corte Especial do STJ reafirmou ser indevido limitar a eficácia de decisões proferidas em ações civis públicas coletivas ao território da competência do órgão judicante. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.(STJ, AgInt no REsp n. 1.956.632/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022) Neste sentido, também é a jurisprudência desta Eg. Corte de Justiça, inclusive da Segunda Câmara de Direito Privado: APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REALIZAÇÃO DE EXAME PET SCAN. RELATÓRIO MÉDICO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE RECIDIVA DE PSA. ANÁLISE QUANTO À AUTORIZAÇÃO E/OU CUSTEIO DO EXAME SOLICITADO, À FIXAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE MEDIDA LIMINAR E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MULTA NÃO CARACTERIZADA. RECURSO DA EMPRESA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO REQUERENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consiste a controvérsia recursal, de um lado, na análise dos pedidos concernentes à condenação da instituição requerida ao pagamento de multa por atraso no descumprimento de ordem judicial no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) e de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e, do outro, na análise do pedido que atine ao afastamento da obrigação de autorizar e custear o exame pretendido. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado de modo a preservar o direito à saúde e à vida do beneficiário, valores de estatura constitucional, sendo abusiva a negativa injustificada de cobertura de procedimentos médicos essenciais. 3. O rol de procedimentos constantes da ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, não sendo razoável deixar ao alvedrio da operadora do plano de saúde a escolha de quais exames autorizar em contraposição ao laudo médico prescrito por profissional habilitado. 4. As cláusulas limitativas de direitos devem ser interpretadas de acordo com o princípio da boa-fé objetiva e da maneira mais favorável ao consumidor, mormente em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC (art. 47, CDC), sendo de frisar que não se legitima conduta que importe restrição a sua responsabilidade contratual quando daí decorra eventual risco de morte ou lesão irreparável para o paciente (art. 51, CDC). 5. A recusa injustificada da cobertura contratual pela operadora do plano de saúde causa dano moral in re ipsa, pelo qual responde objetivamente, vez que a negativa de autorização para a realização de exame ou tratamento intensifica o quadro de angústia e aflição do paciente, do que resulta na configuração de ato ilícito por abuso de direito. 6. Não restou caracterizada a multa por atraso no cumprimento da medida liminar, tendo ocorrido seu efetivo cumprimento ainda no curso do prazo de 48 (quarenta e oito) fixado pelo juízo de origem, não subsistindo fundamento para a condenação da empresa requerida nesse tocante. 7. Apelação da empresa requerida conhecida e desprovida. Apelação do requerente conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada. (Apelação Cível - 0249427-39.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE EXAME TC DE ABDOME E PELVE COM CONTRASTE (ENTEROTOMOGRAFIA) PARA ESCLARECIMENTO DE DIAGNÓSTICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DESCUMPRIMENTO INJUSTIFICADO DA DECISÃO JUDICIAL. APLICAÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame: 1. Recurso de apelação interposto pelo plano de saúde demandado, em face da sentença que julgou procedente o pleito autoral para determinar a realização do exame indicado para o autor, bem como condenar a promovida em indenização por danos morais. II. Questão em discussão: 2. (I) Análise quanto a obrigatoriedade de cobertura do exame médico prescrito ao autor; (II) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (III) e verificar se o alegado descumprimento da decisão judicial enseja a condenação da parte requerida ao pagamento de astreintes. III. Razões de decidir: 4. A negativa de cobertura do exame prescrito ao autor com base na ausência no rol da ANS é abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade de sua realização. 5. A recusa injustificada da operadora causa sofrimento e aflição ao beneficiário, configurando dano moral indenizável, conforme entendimento jurisprudencial. 6. O descumprimento injustificado de decisão judicial enseja a condenação ao pagamento de astreintes. IV. Dispositivo e Tese: 7. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12 e §13. Jurisprudência relevante citada: TJ/CE; Apelação Cível nº 0102208-90.2018.8.06.0001; Relator(a): CLEIDE ALVES DE AGUIAR; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 3ª Câmara Direito Privado; Data do julgamento: 07/08/2024; Data de publicação: 07/08/2024. TJ/SP; Apelação Cível: 11335636420238260100 São Paulo, Relator.: Marcos de Lima Porta, Data de Julgamento: 18/12/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau ¿ Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 18/12/2024. (Apelação Cível - 0202207-40.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/04/2025, data da publicação: 02/04/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO PROFERIDA EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO DE PRIMEIRO GRAU QUE NÃO APRECIOU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MATÉRIA QUE PODERIA TER SIDO APRESENTADA ANTES DO INÍCIO DO PERÍODO DO PLANTÃO. EXAME DE PET-CT. PEDIDO NÃO ANALISADO NA ORIGEM. RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA E VIOLAÇÃO AO DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento com pedido de tutela provisória interposto contra a decisão interlocutória proferida em 21.12.2024, pelo Juízo do Plantão Cível da Comarca de Fortaleza, às fls. 24/25 dos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0288699-98.2024.8.06.0001. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em analisar eventual desacerto da decisão proferida pelo juízo plantonista de primeiro grau, que não apreciou o pedido de tutela provisória de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O presente recurso foi interposto contra decisão proferida pelo juízo do plantão judiciário cível de primeiro grau, que não analisou o pedido de tutela de urgência por entender que a matéria poderia ter sido submetida durante o expediente forense regular. 4. Não é permitido ao Tribunal apreciar a pretensão de compelir a operadora de planos de saúde a custear o exame pretendido pelo recorrente, diante da inexistência de decisão prévia no juízo de origem, uma vez que tal análise importaria em clara supressão de instância, conduta essa não autorizada em nosso sistema processual. 5. Como sabido, o recurso de agravo de instrumento, em função de seu efeito devolutivo e de seu restrito campo cognitivo, está limitado a impugnar as matérias efetivamente decididas pelo juízo a quo, sendo vedado ao juízo ad quem, em virtude do princípio do duplo grau de jurisdição, a análise de matérias que extrapolem esses limites objetivos. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. Julgador/Relator (Agravo de Instrumento - 0639651-11.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/04/2025, data da publicação: 02/04/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO PROFERIDA EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO DE PRIMEIRO GRAU QUE NÃO APRECIOU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MATÉRIA QUE PODERIA TER SIDO APRESENTADA ANTES DO INÍCIO DO PERÍODO DO PLANTÃO. EXAME DE PET-CT. PEDIDO NÃO ANALISADO NA ORIGEM. RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA E VIOLAÇÃO AO DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento com pedido de tutela provisória interposto contra a decisão interlocutória proferida em 21.12.2024, pelo Juízo do Plantão Cível da Comarca de Fortaleza, às fls. 24/25 dos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0288699-98.2024.8.06.0001. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em analisar eventual desacerto da decisão proferida pelo juízo plantonista de primeiro grau, que não apreciou o pedido de tutela provisória de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O presente recurso foi interposto contra decisão proferida pelo juízo do plantão judiciário cível de primeiro grau, que não analisou o pedido de tutela de urgência por entender que a matéria poderia ter sido submetida durante o expediente forense regular. 4. Não é permitido ao Tribunal apreciar a pretensão de compelir a operadora de planos de saúde a custear o exame pretendido pelo recorrente, diante da inexistência de decisão prévia no juízo de origem, uma vez que tal análise importaria em clara supressão de instância, conduta essa não autorizada em nosso sistema processual. 5. Como sabido, o recurso de agravo de instrumento, em função de seu efeito devolutivo e de seu restrito campo cognitivo, está limitado a impugnar as matérias efetivamente decididas pelo juízo a quo, sendo vedado ao juízo ad quem, em virtude do princípio do duplo grau de jurisdição, a análise de matérias que extrapolem esses limites objetivos. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (Agravo de Instrumento - 0639651-11.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/04/2025, data da publicação: 02/04/2025) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. SOLICITAÇÃO DE EXAME PET-CT COM PSMA PARA DIAGNÓSTICO DE METÁSTASE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NA RN 465/2021 DA ANS. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. QUANTUM PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 01. Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde UNIMED FORTALEZA contra sentença que, em ação de obrigações de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, determinou a cobertura do exame PET-CT COM PSMA e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O autor, beneficiário do plano há mais de 15 anos, necessitava do exame para avaliação da progressão de neoplasia prostática com suspeita de metástase óssea. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que as operadoras de saúde não podem ser compelidas a fornecerem o tratamento não inserido no rol de procedimentos da ANS, e, no caso, segundo as diretrizes de utilização dispostas no anexo II da RN 465/2021, item 60, o procedimento deverá ser garantido pela operadora apenas para casos específicos, nos quais não se enquadra o caso do paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 02. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa da operadora de plano de saúde à cobertura do exame PET-CT COM PSMA prescrito pelo médico do paciente é abusiva; (ii) estabelecer se há responsabilidade da operadora por danos morais decorrentes de negativa indevida; e (iii) determinar se o valor da indenização fixada pelo juízo de origem deve ser minorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 03. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para exames necessários ao diagnóstico e tratamento da doença coberta, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter meramente exemplificativo. 04. O exame PET-CT COM PSMA foi expressamente indicado pelo médico assistente do paciente como essencial para a investigação diagnóstica e planejamento terapêutico, cabendo ao profissional de saúde e não à operadora definir o tratamento adequado. 05. A recusa injustificada da cobertura pela operadora configura prática abusiva nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva e compromete o objeto do contrato. 06. A negativa de cobertura de exame essencial para diagnóstico e tratamento agrava o sofrimento do paciente, configurando dano moral in re ipsa, justificando a indenização arbitrada. 07. O valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é razoável e proporcional à situação do caso, atendendo aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 08. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados : CC, arts. 944 e 945; CDC, arts. 47, 51, § 1º, inciso II; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, inciso I. Jurisprudência relevante : STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022; TJ-DF 07096916820238070018 1904421, Relator.: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 08/08/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/08/2024; TJ-PE - AI: 00141520520228179000, Relator.: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 04/04/2023, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC); Apelação Cível - 0216155-49.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/02/2024, data da publicação: 19/02/2024; Apelação Cível - 0130931-85.2019.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/12/2023, data da publicação: 12/12/2023.(Apelação Cível - 0210635-11.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/03/2025, data da publicação: 13/03/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAME PET-PSMA PRESCRITO POR MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. APELAÇÕES DESPROVIDAS. I. CASO EM EXAME. Recursos de apelação interpostos pela operadora de planos de saúde e pelo autor contra sentença que determinou o reembolso de R$ 5.000,00, referente ao exame PET-PSMA, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do exame PET-PSMA, prescrito para tratamento oncológico, foi indevida, considerando o rol de procedimentos da ANS; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR. A jurisprudência do STJ entende que o rol da ANS, embora taxativo, não afasta a obrigação de cobertura de exames essenciais ao tratamento oncológico, quando prescritos por médico habilitado. O exame PET-PSMA, indicado para acompanhamento de câncer de próstata, integra o tratamento necessário à saúde do paciente, pelo que o reembolso é devido, independentemente da natureza do rol da ANS. A negativa de cobertura, embora indevida, não extrapolou o mero aborrecimento, pois não houve comprovação de agravo à saúde ou sofrimento psicológico relevante, afastando o dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recursos conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve ressarcir despesas com exame oncológico prescrito por médico, mesmo que não esteja expressamente previsto no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura não gera, por si só, dano moral, salvo demonstração de agravamento da saúde ou sofrimento relevante." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.164.283/DF, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09.12.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.579.068/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 19.08.2024. (Apelação Cível - 0152612-14.2019.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 26/02/2025, data da publicação: 28/02/2025) Portanto, uma vez que a doença que acomete o autor é contratualmente acobertada, e o exame prescrito (guia de exame de fl. 13 do ID 116682604) constante do rol obrigatório da ANS, e foi indicado pelo médico assistente como o único exame capaz de aferir com precisão o quadro clínico do autor, resta patente o dever de cobertura integral do mesmo pela seguradora ré/apelante. De outra banda, a necessidade do uso dos medicamentos Lenvima 10mg, Lenvima 4mg e Everolimus 5mg, igualmente, ficou suficientemente comprovada pelo relatório médico de ID n. 20778220 - fl. 02. Senão vejamos: Contudo, a operadora de saúde recusou o fornecimento sob o fundamento de se tratar de uso off label. - ID n. 20778175. Em pesquisa junto ao Superior Tribunal de Justiça, constata-se que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula) (STJ - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1.886.929 - SP (2020/0191677-6) RELATOR: MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO - Data de julgamento: 08 de junho de 2022). De acordo com o colegiado, se o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a recusa da operadora é abusiva, mesmo que ele tenha sido indicado pelo médico para uso off-label ou para tratamento em caráter experimental. Observa-se, ainda, que, pouco depois desse julgamento, a Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei dos Planos de Saúde para dispor sobre a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, definiu que essa lista constitui apenas uma referência básica para os planos. Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso, em especial nos casos em que trazem vantagens em sobrevida. In casu, em consulta junto a ANVISA, dessuma-se que o Lenvatinibe (Lenvima), além de previsto no rol da ANS para "pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC), que não receberam terapia sistêmica anterior para doença avançada ou não ressecável", tem indicação, em bula, "para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado (CCR) após tratamento prévio com terapia anti-angiogênica" (Disponível em: http://biotoscana.mz-sites.com/wp-content/uploads/sites/96/2019/01/Lenvima-Bulapara-Profissionais-de-Sa%C3%BAde-CCDS_v09-Revis%C3%A3o-07- Mar-2019.pdf>. Acesso em: 23/06/2025). A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que é obrigatória a cobertura para o tratamento de todas as patologias relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde. Logo, estando a doença de Câncer de Rim relacionada na referida classificação, como CID 10 C 64 Ec - IV, a operadora de saúde recorrente possui o dever de fornecer todo o tratamento prescrito pela médica assistente para a cura da doença ou para amenizar os efeitos por ela causados ao demandante. Além disso, consoante posição majoritária no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, "após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário" (STJ, REsp 1.712.163/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 08-11-2018). De mais a mais, a operadora do plano não indicou tratamento alternativo eficaz e que não esbarre nas limitações apontadas pela médica do autor. A requisição médica está fundamentada e os documentos carreados emprestarem verossimilhança aos fatos alegados pelo autor, sendo indevido à operadora definir o método de tratamento. Acerca da controvérsia, cita-se os seguintes precedentes desta Eg. Corte de Justiça e Tribunais Pátrios, verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS DE USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Sobre a temática, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que a relação existente entre as partes litigantes é de natureza consumerista, consubstanciada em prestação de serviços de assistência à saúde, pactuada mediante contrato de adesão, conforme Súmula nº 608 do STJ. 2. Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplicam-se, dentre outras, a seguinte regra: ¿As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor¿ (Art. 47, do CDC). E, ainda, considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema. 3. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao mesmo. 4. Assim, tem-se que a cláusula limitativa do tratamento da paciente deve ser interpretada de forma a assegurar ao consumidor o eficiente amparo à vida e à saúde, nos termos descritos na Lei nº 9.656/98 que impõe tal responsabilidade aos planos de saúde, quando firmam seus contratos com os clientes. 5. No caso, a paciente é portadora de doença valvar aórtica, necessitando se submeter a novo procedimento de implante transcateter de valva aórtica, após a última cirurgia não ter resolvido o problema. No entanto, apesar da operadora autorizar o procedimento, nega o fornecimento de materiais indispensáveis para realização do ato cirúrgico, são eles balão de valvoplastia, plug vascular amplatzer, plug vascular amplatzer II e plug vascular amplatzer 4, após afirmar que respectivos materiais são indicados em procedimentos de embolizações arteriais e venosas na vasculatura periférica e que, não se destinariam para fechamento de vazamento para valvar. 6. Ocorre que há expressa indicação médica para utilização dos materiais para tratamento de leaks paravalvares, e, apesar de não contar em bula, sua eficácia e segurança foram devidamente comprovadas pelo médico assistente, não cabendo a operadora estabelecer o tipo de terapêutica que deverá ser utilizada para garantir a saúde do beneficiário. 7. Em regra, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017). E ainda, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 1920082/SP, Rel. Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em18/02/2021). 8. Como forma de justificar a negativa, a agravante alega que a ANS estipula na Resolução Normativa nº 428/2017 em seu art. 20 que medicamentos off label devem ser considerados experimentais e, portanto, afastaria a obrigatoriedade dos planos de saúde de custearem o fornecimento de medicamentos nessas condições, como no caso. 10. Ocorre que a ANS foi além da sua competência, veja-se o que dispõe o art. 7º, caput, da Lei n. 12.842/2013, o qual estabelece ser atribuição exclusiva do CFM definir o que seja tratamento experimental no âmbito da medicina. 11. Dessa feita, tendo o conselho exercitado seu mister de definir o que seria off label e experimental, consoante já explanado não caberia à ANS fazê-lo, pelo que deve ser desconsiderada a definição por ela exarada na referida resolução, pois o fizera exorbitando a sua competência e adentando na seara de competência do Conselho Federal de Medicina. 12. Ademais, importante trazer à baila o entendimento do Conselho Federal de Farmácia sobre o tema em sua manifestação como Amicus Curiae no julgamento do RESP nº 1.729.566 de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão: "quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, isso não implica que essa seja a única possível e que o medicamento só possa ser usado para ela". É "possível que um médico já queira prescrever o medicamento", podendo também ocorrer situações como a "de um médico querer tratar pacientes que tenham certa condição que, por analogia com outra semelhante, ou por base fisiopatológica, ele acredite possam vir a se beneficiar de um determinado medicamento". 13. Outrossim, o Conselho Federal de Medicina esclarece não ser adequado considerar o uso off label tratamento experimental e que, no mais das vezes, trata-se de medicamento efetivo e seguro para a enfermidade, com comercialização devidamente aprovada pela Anvisa. 14. Consoante já relatado, o fato de a patologia que acometeu o autor não estar dentre as previstas na bula do medicamento (off label), não autoriza o plano de saúde a negar o custeio do fármaco requisitado pelo médico assistente como objetivo de proporcionar uma melhor qualidade de vida e alcançar os melhores resultados possíveis. Conforme a jurisprudência análoga do STJ, deve prevalecer a prescrição médica em detrimento à bula de medicamento, sendo abusiva a recusa de custeio do tratamento sob o fundamento de que seria off label. 15. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento - 0635427-30.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO - PORT. 966/2025, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 30/04/2025, data da publicação: 02/05/2025) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A. contra decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde fornecesse medicamentos essenciais para o tratamento oncológico de Joana Lúcia Almeida da Silva, beneficiária do plano, diagnosticada com câncer de pulmão, sob pena de bloqueio de valores para custeio do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos legais para a concessão de tutela de urgência no sentido de suspender a decisão que obrigou o plano de saúde a custear medicamentos necessários ao tratamento de câncer da agravada. A controvérsia envolve a legalidade da recusa da operadora em fornecer os medicamentos prescritos, alegando a falta de cobertura para medicamentos off-label. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão de primeiro grau é fundamentada na proteção dos direitos fundamentais à vida e à saúde, que são direitos inalienáveis e invioláveis, conforme a Constituição Federal, e devem prevalecer sobre os interesses econômicos do plano de saúde. 4. O ônus da prova recai sobre a parte que alega, cabendo à agravante demonstrar a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. No caso, os laudos médicos apresentados indicam a necessidade dos tratamentos, não havendo elementos suficientes para reformar a decisão. 5. A recusa do plano de saúde em fornecer os medicamentos prescritos configura descumprimento de decisão judicial e afronta a autoridade do Judiciário, colocando em risco a saúde da paciente. A operadora tem o dever de garantir tratamento adequado, conforme os termos da legislação vigente. 6. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) corrobora a decisão, reconhecendo a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos necessários, mesmo que envolvam medicamentos fora da bula, quando prescrito por médico especialista. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A decisão judicial que determina o fornecimento de medicamentos necessários para o tratamento de saúde da paciente deve ser cumprida, sendo ilegal a recusa do plano de saúde, ainda que o medicamento seja off-label, quando prescrito por médico especializado. A tutela de urgência, destinada à proteção da saúde do paciente, deve ser mantida quando os requisitos legais estiverem devidamente demonstrados, como no caso de necessidade de tratamento comprovada por laudos médicos. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 373, I; Jurisprudência relevante citada: TJCE, Apelação Cível nº 0224379-73.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) Raimundo Nonato Silva Santos, j. 26.03.2025; TJCE, Agravo de Instrumento nº 0628725-68.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) Francisco Mauro Ferreira Liberato, j. 17.07.2024; TJCE, Apelação Cível nº 0242353-31.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) Carlos Augusto Gomes Correia, j. 28.06.2023. (Agravo de Instrumento - 0629162-12.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 23/04/2025, data da publicação: 23/04/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE, RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DERMATIOMIOSITE E SÍNDROME DE SJORGREN SECUNDÁRIA, COM A MEDICAÇÃO RITUXIMABE PARA USO OFF LABEL, ACOMETIDA DOENÇA RARA QUE COMPROVOU INSUCESSO DE TERAPÊUTICA ANTERIOR. DECISÃO CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA. RAZÕES RECURSAIS VOLTADAS A DESCONSTITUIR A SENTENÇA SOB ARGUMENTAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO EM QUESTÃO ENCONTRA-SE FORA DO ROL TAXATIVO DA ANS E FORA DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 65, NÃO HAVENDO COBERTURA CONTRATUAL PARA O CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Ressoa manifesto que o postulante, ora agravado, ingressou com a referida actio após ter negada a sua solicitação de fornecimento do medicamento Rituximabe, prescrito para o tratamento da doença rara que a acomete, qual seja, Dermatomiosite e Síndrome de Sjogren Secundária associado à Calcinose, tendo em vista a refratariedade da doença com o manejo dos tratamentos convencionais. 2). Acerca da alegação de exclusão expressa de previsão contratual, sabe-se que até mesmo o princípio do pacta sunt servanda encontra limite no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, inc. III e art. 5º, caput, ambos da CF) quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista. Assim, possível é a adequação dos contratos de planos de saúde aos ditames da lei, de modo a viabilizar a decretação da nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis coma boa-fé ou a equidade, nos exatos termos do art. 6º, inc. V, c/c art. 51, inc. IV, ambos do CDC. 3)Há muito tempo a jurisprudência da Corte Cidadã fixou-se e manteve-se reiterada no sentido de que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato; 4) AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (Agravo de Instrumento - 0621629-02.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 21/08/2024, data da publicação: 21/08/2024) Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Sendo certo que há cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importa a forma como o tratamento será ministrado. Deste modo, a hipótese discutida no presente feito não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento à obrigação assumida que gera profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperado a saúde e quiçá a cura da enfermidade. Portanto, deve a demandada/apelante arcar com os danos morais. Sabe-se que em relação a fixação do quantum debeatuer a título de danos morais, além do caráter punitivo, compensatório, da extensão e intensidade do dano, também a equidade é fator preponderante, sendo que este elemento é de suma importância, ante a ausência de critério legal para tanto. E a equidade da indenização que deve ser obtida com o encontro de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo não implique exagero ou especulação. Na hipótese em apreço, levando-se em consideração as diretrizes acima apontadas, entendo que o valor fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) atende a todos os requisitos indicados. A propósito, colaciono o seguinte julgado, in verbis: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DE DISPOSIÇÕES RESTRITIVAS. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se agiu com acerto o magistrado que condenou a ré ao custeio integral do exame PET-SCAN e ao pagamento de indenização pelo dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) decorrente da negativa ilícita de realização do procedimento. 2. De início, cumpre ressaltar que a presente demanda se subsume ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que tanto o autor quanto a demandada se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços insculpidos, respectivamente, nos arts. 2º e 3º, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3. Os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. No entanto, a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos. 4. Assiste razão à apelante quando aponta que, conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é, em regra, taxativo (EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP). No entanto, a Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.307/22, estabelece exceções à taxatividade irrestrita. 5. No caso, a solicitação de exames de fls. 25 demonstra a necessidade da realização do procedimento prescrito, dali constando que se trata de paciente diagnosticada como portadora de câncer no estômago, estando em tratamento de quimioterapia. 6. Na hipótese examinada dos autos, verifica-se que o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora, mostra-se imprescindível para melhora de sua saúde e qualidade de sua vida (pág. 25). 7. Dessa forma, entendo pela obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do procedimento requestado, haja vista ser a hipótese enquadrada nas exceções previstas para a mitigação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 8. Ante a recusa indevida do plano de saúde em cobrir o procedimento solicitado pelo médico, mostra-se cabível a condenação da operadora em dano moral. 9. Diante dos fatos e da jurisprudência, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é tido como razoável e proporcional ao caso. 10. Recurso conhecido e improvido. (Apelação Cível - 0204461-54.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 08/02/2023, data da publicação: 09/02/2023) No tocante ao pleito de exclusão da condenação do reembolso integralmente das despesas despedidas pelo promovente, na ordem de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), referente ao custeio de exame Pet Scan Oncológico (ids 20778161 e 20778162), e de R$ 48.384,79 (quarenta e oito mil trezentos e oitenta e quatro reais e setenta e nove centavos), tem-se como descabida. No presente caso, conforme se verifica na petição de Id 20778219, o autor informou ter desembolsado o valor de R$ 27.000,00 (vinte e sete mil reais) para aquisição dos medicamentos prescritos por profissional médico, em razão da ausência de resposta por parte da requerida dentro do prazo fixado para o fornecimento. Para comprovar o alegado, anexou a nota fiscal correspondente (ID 20778218). De igual modo, na petição de ID 20778249, o demandante requereu o reembolso da quantia de R$ 21.384,79 (vinte e um mil, trezentos e oitenta e quatro reais e setenta e nove centavos), valor este despendido por seu genitor diante da recusa da requerida em custear os medicamentos, estando a nota fiscal da compra inserida no ID 20778250. Consoante consignado na sentença, o custeio de tratamento voltado à neoplasia constitui obrigação legal imposta à operadora de plano de saúde, nos termos do art. 12, inciso I, alínea "c" da Lei nº 9.656/98, não configurando mera liberalidade, mas sim dever contratual mínimo a ser observado. À vista disso, resta clara a responsabilidade da operadora pelo fornecimento dos medicamentos prescritos, e, ao se omitir, forçando o autor a suportar os custos do tratamento, incorreu em inadimplemento contratual, atraindo para si o dever de ressarcir os valores dispendidos. Logo, afasta-se o pleito de exclusão da condenação do reembolso. Acerca dos honorários advocatícios, verifico que houve a condenação sobre o valor da condenação, em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC. Assim, descabe a pretensão de alteração da base de cálculo da verba honorária para o valor da causa. Com efeito, tendo em vista a linha argumentativa apresentada pelo suplicante, entendo ter agido com acerto o douto sentenciante, logo, constata-se que não merece acolhimento os pedidos recursais. DO DISPOSITIVO DIANTE DO EXPOSTO, voto no sentido de conhecer o recurso para, contudo, NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo in totum a r. sentença de primeiro grau. É como voto. Fortaleza, 25 de junho de 2025. DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO Relatora

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