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Geraldo Tarcisio Zago x Unimed Regional Jaú Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 321194929

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Jaú - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1013040-62.2024.8.26.0302

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

GERALDO TARCISIO ZAGO

Polo Passivo:

UNIMED REGIONAL JAú COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO

Intimação

Advogados:

JULIANA BERNARDO RIZATTO

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JOSE EDUARDO DE ALMEIDA BERNARDO

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DANIEL HENRIQUE MATANA BARRADEL

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DANIEL BARAUNA

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Processo 1013040-62.2024.8.26.0302 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Geraldo Tarcisio Zago - Unimed Regional Jaú Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. GERALDO TARCÍSIO… Processo 1013040-62.2024.8.26.0302 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Geraldo Tarcisio Zago - Unimed Regional Jaú Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. GERALDO TARCÍSIO ZAGO, qualificado na inicial, propôs AÇÃO DE DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS em relação a UNIMED REGIONAL JAÚ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que possui convênio com a requerida desde 01/06/2011. Aduz que, em janeiro de 2024, foi informado que seria necessária a realização do exame PET PSMA, contudo, em 16/01/2024, recebeu a negativa de cobertura assistencial da ré, com a justificativa de que o procedimento não constava no rol da ANS. Sendo assim, realizou o referido exame no Hospital Amaral Carvalho e foi constatada Neoplasia Maligna na Próstata. Com isso, o procedimento médico, diante desse diagnóstico, é a laparoscopia pélvica para a retirada do tumor. Ao solicitar a cirurgia à ré, foi avisado que não era realizado tal procedimento, ante a falta o aparelho necessário, fazendo com que ele pleiteasse a sua internação na Unimed Regional de Bauru. Afirma ter assinado todos os termos de ciência para atendimento fora de sua área de atuação, inclusive os de caráter excepcional, entretanto, a requerida ignorou os contratos. Em virtude da gravidade e urgência de seu caso, menciona que recorreu à rede particular, gastando um total de R$ 73.575,00. Pede a procedência da ação com a condenação da ré ao pagamento da importância de R$ 73.575,00, a título de danos materiais, e do montante de R$ 15.000,00, correspondente aos danos morais. Com a inicial, vieram os documentos (fls. 09/29 e 33/36). Citada, a ré ofertou contestação (fls. 42/57), aduzindo, em suma, que o referido exame não tinha cobertura, posto que não está incorporado no rol da ANS, além de não possuir evidências científicas de sua efetividade e de sua superioridade em relação aos demais. Alega que o contrato firmado entre as partes é posterior à Lei 9.656/98, que limita a cobertura obrigatória ali estabelecida. Menciona que nunca autorizou a realização do procedimento em Bauru, fora da área de abrangência geográfica do plano. Ademais, afirma que autorizou a realização da cirurgia no Hospital Amaral Carvalho. Impugna a indenização em danos morais. Pede a improcedência da ação. Juntou documentos (fls. 58/188). Houve réplica (fls. 192/196). É O RELATÓRIO. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de se produzir outras provas, tratando-se de matéria de direito, da análise do contrato celebrado entre as partes. Trata-se de ação em que pretende, o autor, seja a ré compelida a lhe reembolsar as despesas referentes à cirurgia realizada pelo método de videolaparoscopia pélvica, visto que é portador de Câncer de Próstata, sendo tal tratamento indicado por seu médico. Requer, ainda, o reembolso do exame PET, de consultas médicas e diárias hospitalares, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. É fato incontroverso, nos autos, a doença que acomete o autor (Neoplasia Maligna na Próstata) e a necessidade de realização do tratamento utilizando o método laparoscopia pélvica, indicado pelo médico (fls. 15/21). Também restou demonstrada a indicação de exame que detectou essa moléstia, chamado PET PSMA (fls. 09/12), cuja cobertura foi negada pela ré. Consoante se infere das cláusulas contratuais, a moléstia que acomete o autor não foi excluída do contrato celebrado entre as partes (fls. 103/128). E, sendo assim, não podem ser excluídas as terapias adequadas ao tratamento. É evidente a abusividade da negativa ora tratada, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que são a preservação e o restabelecimento da saúde do segurado. O limite de exclusão imposto pela requerida deve ser analisado com reservas, de forma concreta, não se perdendo de vista que a natureza e os fins da relação ajustada entre as partes não podem ameaçar o objeto da avença, que é a vida. Para tanto, confira-se a previsão do artigo 51, IV e §1°, II, todos do CDC. Ao lecionar sobre o princípio da proteção jurídica do consumidor e da sanção às cláusulas abusivas, JORGE ALBERTO QUADROS DE CARVALHO SILVA, na obra "Cláusulas Abusivas no Código de Defesa do Consumidor", Ed. Saraiva, 2003, assim esclarece: "As sanções as cláusulas abusivas são necessárias e fundamentais para a reequalização da posição jurídica das partes contratantes, pois não adiantaria nada reconhecer e declarar a situação de opressão sem que sua causa fosse efetivamente extirpada do ordenamento jurídico. Mera constatação por si só não resultaria em nada se não fosse dado ao interprete da lei instrumentos necessários para eliminar o mal causador do desequilíbrio no sinalagma." O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias, como aquela que aqui se vê, a cirurgia com o método laparoscopia pélvica era o meio mais eficaz ao tratamento do paciente. Nesta diretriz, HELOÍSA CARPENA VIEIRA DE MELLO [in Seguro Saúde e Abuso de Direito, AJURIS, Edição Especial, março/1998, vol. 2] afirma que "ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro "parceiro", aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida. Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos - absolutos - à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato". E conclui: "todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito". Destarte, a recusa da ré à cobertura do PET PSMA mostrou-se totalmente injustificada (fls. 10/12). É nítida a situação de desvantagem em que se coloca o segurado ao se manter a excludente alegada pela ré, sob o argumento de ausência de previsão na Resolução Normativa da ANS. Em consequência, o autor arcou, de forma particular, com a realização desse exame, como demonstrou em fl. 13. Sobre a cirurgia, inicialmente, a ré havia liberado (fls. 15/21), mas, após, negou cobertura (fls. 22/23), afirmando que a realização seria fora da área de abrangência do plano. Dessa forma, o requerente também precisou pagar pelo procedimento de forma particular, assim como pela internação e pelos honorários médicos (fls. 24/29). A Lei nº 9.656/98 é clara no tocante à cobertura do plano de saúde contratado pelo autor de todo e qualquer procedimento necessário ao pleno e integral restabelecimento do paciente. Portanto, eventual cláusula contratual em sentido diverso deve ser tida como não escrita, por ser abusiva e ilegal. Evidente que a ré negou-se a cobrir o exame PET e a cirurgia pelo método denominado laparoscopia pélvica, prescrito para a doença que acomete o autor, sob as alegações de falta de previsão no rol da ANS e de ausência de cobertura geográfica do plano. Ainda, em defesa, sustentou que não há evidências em relação à superioridade do procedimento feito com robótica (fl. 49). Ainda que seja periodicamente revisto o rol de procedimentos e exames cobertos pelo contrato, a tendência é que esteja sempre desatualizado, em constante descompasso com o dinamismo da ciência. Assim, afigura-se, de fato, desleal que esse rol seja utilizado como parâmetro, de forma absoluta, para a exclusão de todo e qualquer procedimento nele não constante. É o entendimento do E. TJSP, pela edição da Súmula nº 96, que dispõe: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa da cobertura do procedimento". Há de se destacar, ainda, a Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". No caso dos autos, o autor comprovou ter arcado com as despesas (fls. 13 e 24/29), as quais se referem à cirurgia, ao exame, às consultas clínicas, às diárias hospitalares, aos honorários médicos, às biópsias e demais consultas, necessárias ao tratamento doença. Daí, a necessidade de reembolso das referidas despesas pela ré, a qual não poderia ter negado cobertura. Oportuna a orientação da jurisprudência em casos idênticos: "PLANO DE SAÚDE - Cobertura Menor Paciente portadora de Paralisia Cerebral tipo Diparesia Espástica GMFCS IV Fisioterapia especializada pelo MétodoPediasuitpara tratamento de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor por paralisia cerebral - Prescrição médica - Não havendo exclusão da doença pelo Plano, não podem ser excluídas as terapias necessárias à melhoria do paciente Obrigatoriedade doressarcimentode parte do tratamento já pago pela família da criança - Recurso desprovido". (TJSP; Ag. I. 2194796-30.2018.8.26.0000; Des. Rel. Alcides Leopoldo; j. 12/12/2018). (Grifos meus). "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora com Síndrome de Arnold-Chiari. Alegada negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar (fisioterapia motora métodoPediasuit; terapia ocupacional métodoPediasuit; fonoaudiologia método Hennen e Son-rise). Procedência, carreando à demandada os ônus da sucumbência. Apelo da demandada. Preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade. Violação à norma do art. 1.010 do NCPC não configurada. Preliminar rejeitada. Existência de prescrição médica para os procedimentos solicitados. Inexistência de previsão no rol de coberturas mínimas da ANS. Irrelevância. Caráter abusivo da negativa a teor da Súmula nº. 102 deste Tribunal. Inadmissibilidade, outrossim, de limitação ao número de sessões. Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. Devida a responsabilização pelo reembolso dos custos suportados com os tratamentos em estabelecimentos independentemente de credenciamento, se a ré não apontar profissionais credenciados aptos à realização do tratamento.Ressarcimentointegral devido..." (TJSP; Ap. 1062347-87.2016.8.26.0100; Des. Rel. Viviani Nicolau; j. 13/03/2018). (Grifos meus). Não havendo exclusão da doença pelo plano de saúde, não podem ser excluídas as terapias adequadas ao tratamento. Danos morais não são devidos. Tem-se notado, com muita frequência, o aumento exacerbado de processos nos quais o autor sempre pleiteia danos morais. Toda e qualquer situação corriqueira da vida atual e que causa um mínimo de transtorno na vida de qualquer pessoa já provoca, no seu íntimo, um manifesto desejo de deduzir ação de reparação de danos morais em relação ao pretenso causador do transtorno. Sobre a disseminação indiscriminada de pedidos de dano moral, cite-se a orientação doutrinária: "... o desabrochar tardio da reparabilidade do dano moral em nosso direito fez desenfrear uma demanda reprimida, que por vezes tem degenerado em excessos inaceitáveis, com exageros que podem comprometer a própria dignidade do instituto". (YUSSEF SAID CAHALI, "Dano Moral", 2ª ed., 1998, RT). Rotineiramente, surgem episódios como o levantado nestes autos em que, havendo frustrações contratuais, a parte postula o pagamento de indenização por dano moral. Não se trata de desrespeito à alegada dor moral sofrida. Todavia, mero desconforto e dissabor não têm dimensão suficiente para justificar a pretendida condenação. A questão do dano moral merece ser analisada com equilíbrio, comedimento, moderação, ponderação e sabedoria, sob pena de alastramento desenfreado de demandas. Com a previsão do artigo 5º, inciso X, da Constituição da República, a indenização por danos de aspecto moral se tornou palco de infindáveis discussões doutrinárias e jurisprudenciais, mormente com a proliferação de demandas acerca do tema. No caso, o fato, em razão dos contornos descritos, não trouxe consequência mensurável moralmente e, consequentemente, não possui o condão de abalar psicologicamente a parte requerente, já que inexistiu circunstância que tenha atingido sua dignidade. Somente o fato excepcional, anormal, que foge a problemas cotidianos ordinários, maculando as honras objetiva ou subjetiva da parte, de modo sério, pode ensejar indenização por danos extrapatrimoniais, fato este que não foi comprovado nos autos. Sobre o assunto, cumpre transcrever lição do i. doutrinador SÉRGIO CAVALIERI FILHO (Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros, 2ª Ed., n.19.4) que ensina: [...]só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade de nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos. E, ainda, consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "O mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que exacerba a naturalidade dos fatos da vida, causando fundadas aflições ou angústias no espírito de quem ela se dirige" (4ª T., REsp. n° 215.66 - RJ, rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA, j 21.06.2001, v. u., DJU de 29/10/01, pág. 208), mesmo porque "A indenização por dano moral não deve ser deferida por qualquer contrariedade, não se devendo estimular o enriquecimento indevido nem a chamada "indústria do dano moral" (4ª T., REsp. n° 504.639 - PB, rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, j. 26.06.2003, v. u., DJU de 25/8/03, pág. 323). Em suma: turbulenta que é a matéria de se aferir o que caracteriza dano moral, compete ao julgador, com harmonia e equilíbrio, tomando-se em conta o homo medius, aferir o que configura dano moral. Seguindo por este caminho, apenas deve ser considerado como dano moral a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, fugindo à normalidade, intervenha densamente no comportamento psicológico do sujeito, causando-lhe aflição, consternação, padecimento e desequilíbrio em seu bem estar, não satisfazendo mero dissabor, amuamento, irritação ou sensibilidade exagerada. Na hipótese em testilha, incabível a reparação pretendida a título de danos morais, pois a parte autora não suportou ofensa ou agressão que a justifique. Além disso, por intermédio da presente ação, o autor será ressarcido dos valores gastos com o tratamento, tal como pleiteia. Dessa forma, o ocorrido não tem o condão de gerar abalo moral ao requerente, já que não afetou a sua honra nem qualquer outro direito da personalidade. Em suma, não há, nos autos, prova dos alegados prejuízos sofridos, os quais teriam o condão de interferir tão profundamente em seu íntimo, que fossem capazes de ensejar a aludida reparação. Em caso semelhante, a jurisprudência do TJSP: "Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Negativa de cobertura contratual. Cirurgia bariátrica. Indenização por danos morais. Não ocorrência. Mero inadimplemento contratual que não tem o condão de gerar indenização por danos morais. R. sentença mantida. Recurso improvido". (TJSP; Ap. 1004944-89.2018.8.26.0004; Des. Rel. José Joaquim dos Santos; j. 18/02/2019). "PLANODESAÚDE. Autor que pretende compelir a operadora desaúdeà cobertura de procedimento de cirurgia buco-maxilo-facial em nosocômio que afirma fazer parte da rede credenciada, mas com profissional especialista de sua confiança. [...] DANOMORAL. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE". (TJSP; Ap. 1008413-46.2017.8.26.0565; Des. Rel. Ana Maria Baldy; j. 11/12/2019). Portanto, a procedência parcial da ação é medida que se impõe. Posto isto e de tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação movida por GERALDO TARCÍSIO ZAGO, o que faço para condenar a requerida a reembolsá-lo do valor gasto com os procedimentos necessários ao seu tratamento (fls. 13 e 24/29), ou seja, R$ 73.575,00, que deverá ser atualizado com correção monetária segundo a tabela prática do TJSP e com juros de mora de 1% ao mês, ambos desde cada pagamento, até 27/08/2024 e, após esta data, com a entrada em vigor da Lei 14.905/24, será aplicada a Selic, que engloba juros e correção, diminuindo-se desta o valor do IPCA/IBGE (art. 406, § 1º, do CC), desconsiderando-se eventuais juros negativos (art. 406, § 3º, do CC). Condeno a ré, ainda, a pagar as custas e os honorários advocatícios do patrono do autor, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação atualizado. Na hipótese de interposição de apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo NCPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010 do NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Ainda, na hipótese de eventual recurso, deverá a parte recorrente recolher o preparo no valor de R$ 3.686,71, o que equivale a 4% do valor da causa atualizado, bem como os valores correspondentes ao porte de remessa e retorno de autos físicos e/ou mídia(s)/objeto(s), sendo R$ 43,00 por volume (na guia FEDT. Código 110-4), conforme Provimento 833/2004, atualizado pelo Provimento CSM nº 2516/2019. Por fim, cumpra a Serventia o disposto no artigo 1093, § 6º, das NSCGJ. Após, remetam-se os autos à superior instância. P.I. - ADV: JULIANA BERNARDO RIZATTO (OAB 468245/SP), DANIEL HENRIQUE MATANA BARRADEL (OAB 279939/SP), DANIEL BARAUNA (OAB 147010/SP), JOSE EDUARDO DE ALMEIDA BERNARDO (OAB 105968/SP)

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