Processo nº 0028172-41.2025.8.17.2001
ID: 277036494
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção B da 12ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0028172-41.2025.8.17.2001
Data de Disponibilização:
23/05/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ANDRE MENESCAL GUEDES
OAB/CE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -…
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0028172-41.2025.8.17.2001 AUTOR(A): A. D. A. D. A. REPRESENTANTE: DANHELLY MARQUES DE ARRUDA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de ação ordinária de cumprimento de contrato cumulada com cobrança e pleito de danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por Alef Darllan Arruda de Amorim, menor impúbere representado por sua genitora Danhelly Marques de Arruda em face da Hapvida Assistência Médica Ltda. Narra a inicial que o autor foi diagnostica com transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10:F84.0 e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) – CID 10:F90.0. Esclarece que o médico assistente prescreveu realização de terapias multidisciplinar, quais sejam: terapeuta ABA – supervisão semanal da equipe; terapia ABA – para manejos comportamentais e atencionais, ajustada a necessidade individual de cada um; atendente terapêutico ABA (AT) – aplicador ABA acompanhamento individualizado e diário, em todo horário escolar, domiciliar e clínico, bem como em qualquer outro ambiente vivenciado pela criança – 20 horas por semana; psicopedagoga (TEACCH) – 2 sessões por semana; Psicologia com abordagem em ABA – 4 sessões por semana; terapeuta ocupacional: treinamento de atividades de vida diária (AVDS) – 2 sessões por semana; terapeuta ocupacional com formação em integração sensorial – 2 sessões por semana; nutricionista especialista em seletividade alimentar com cozinha terapêutica – 1 sessão por semana; psicomotricidade relacional – 2 sessões por semana; psicomotricidade funcional – 2 sessões por semana; fonoaudiologia – prompt e habilidades sociais – 2 sessões por semana; musicoterapia – 1 sessão por semana; estimulação aquática – 1 sessão por semana. Diz que a empresa demandada não possui profissionais habilitados para prestar as terapias ao autor, assim como não conseguiu realizar o agendamento de nenhuma terapia. Requereu, a prioridade de tramitação; o benefício da gratuidade da justiça; a concessão de tutela de urgência para que a demandada custei o tratamento integral do autor até o recebimento da sua alta, conforme laudo médico, respeitando a carga horária e qualificações prescritas, em prestador particular à escolha do autor, sem limitação de qualquer natureza, frente à inexistência de rede credenciada apta; a confirmação da tutela de urgência; indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. Foi proferida decisão no Id 199800327 que deferiu a gratuidade da justiça e deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para que a ré autorize/custei as seguintes terapias: terapeuta ABA – supervisão semanal da equipe; terapia ABA – para manejos comportamentais e atencionais, ajustada a necessidade individual de cada um; psicopedagoga (TEACCH) – 2 sessões por semana; Psicologia com abordagem em ABA – 4 sessões por semana; terapeuta ocupacional: treinamento de atividades de vida diária (AVDS) – 2 sessões por semana; terapeuta ocupacional com formação em integração sensorial – 2 sessões por semana; nutricionista especialista em seletividade alimentar com cozinha terapêutica – 1 sessão por semana; psicomotricidade relacional – 2 sessões por semana; psicomotricidade funcional – 2 sessões por semana; fonoaudiologia – prompt e habilidades sociais – 2 sessões por semana, a ser realizado na rede credenciada. Devidamente citada a demandada apresentou contestação no Id 202688580. Em sede de preliminar aduz a necessidade de aguardar o julgamento final do IAC nº 0534706-2, haja vista que não transitou em julgado. No mérito sustenta, em apertada síntese, que possui rede credenciada apta a prestar as terapias ao autor e que não houve negativa de cobertura, haja vista que o demandante vem realizando as terapias em suas clínicas credenciadas. Pugna ao final pela improcedência da ação. Réplica no Id 204518671. É o que importa relatar, Decido. A ação comporta julgamento, uma vez que não há a necessidade de produção de quaisquer provas, estando o feito apto à prolação da sentença. Inicialmente não há se falar em aguardar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, uma vez que fixada sua tese são produzidos imediatamente seus efeitos. Verifica-se nos autos que o autor é beneficiário do plano oferecido pela ré e tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão do que o neuropediatra que o acompanha prescreveu as seguintes terapias: terapeuta ABA – supervisão semanal da equipe; terapia ABA – para manejos comportamentais e atencionais, ajustada a necessidade individual de cada um; atendente terapêutico ABA (AT) – aplicador ABA acompanhamento individualizado e diário, em todo horário escolar, domiciliar e clínico, bem como em qualquer outro ambiente vivenciado pela criança – 20 horas por semana; psicopedagoga (TEACCH) – 2 sessões por semana; Psicologia com abordagem em ABA – 4 sessões por semana; terapeuta ocupacional: treinamento de atividades de vida diária (AVDS) – 2 sessões por semana; terapeuta ocupacional com formação em integração sensorial – 2 sessões por semana; nutricionista especialista em seletividade alimentar com cozinha terapêutica – 1 sessão por semana; psicomotricidade relacional – 2 sessões por semana; psicomotricidade funcional – 2 sessões por semana; fonoaudiologia – prompt e habilidades sociais – 2 sessões por semana; musicoterapia – 1 sessão por semana; estimulação aquática – 1 sessão por semana. Destarte, o cerne da questão consiste em aferir a existência de cobertura (ou não) para tratamento do autor. Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, entre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). De modo geral, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito. Esta incumbência pertencente ao profissional de medicina que assiste o paciente. A prescrição médica, no caso em apreço, se tem como séria e credível porque não há evidências de inabilitação técnica ou de má-fé do médico que assinou o laudo acostado à inicial (Id 199700394). Não se pode deixar de pontuar que a atividade das operadoras de planos de saúde trata-se, na verdade, de típica atividade econômica, onde deve-se ponderar entre os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva, bem como do equilíbrio econômico e financeiro do pacto. Assim, doravante, analisar-se-á o direito de cobertura do autor, com esteio em tais premissas. Sobre a habilitação técnica atinente às terapias solicitadas, cumpre esclarecer sobre a patologia e os métodos adequados que buscam tratamento adequado à criança portadora de TEA. Conforme a literatura médica, o autismo "é um transtorno invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é composto basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na interação social, déficits na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades. Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas frequentemente apresentam distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a estímulos sensoriais. Apesar de décadas de pesquisas e investigações, a etiologia do autismo permanece indefinida, pois se trata de um distúrbio complexo e heterogêneo com graus variados de severidade". A criança autista necessita de tratamento especializado, com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais conhecidos e utilizados: TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handcapped Children): é um programa estruturado que combina diferentes materiais visuais para organizar o ambiente físico através de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a tornar o ambiente mais compreensível, esse método visa à independência e o aprendizado. PECS (Picture Exchange Communication System) é um método de comunicação alternativa através de troca de figuras, é uma ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que não desenvolvem a linguagem falada quanto na vida daquelas que apresentam dificuldades ou limitações na fala. ABA (Applied Behavior Analysis) ou seja, analise comportamental aplicada que se embasa na aplicação dos princípios fundamentais da teoria do aprendizado baseado no condicionamento operante e reforçadores para incrementar comportamentos socialmente significativos, reduzir comportamentos indesejáveis e desenvolver habilidades. Há várias técnicas e estratégias de ensino e tratamento comportamentais associados a analise do compormentamento aplicada que tem se mostrado útil no contexto da intervenção incluindo (a) tentativas discretas, (b) análise de tarefas, (d) ensino incidental, (e) análise funcional. PROMT (Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets ) é uma abordagem multidimencional de tratamento para as alterações de fala. Consiste em “pistas” propioceptivas, cinestésicas e de pressão, com o escopo de ajudar as crianças a controlarem a produção e o planejamento motor da fala. Destarte, não é qualquer profissional que estará habilitado a ministrar os procedimentos acima elencados, mas sim um especialista em métodos específicos para propiciar melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao portador do transtorno de espectro autista, auxiliando no seu tratamento. Logo, tal evolução não pode ser obtida pelo fornecimento de clínica qualquer, sem experiência técnica para o tratamento requisitado ou sem profissionais com habilitação específica quanto às terapias recomendados. A Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, da ANS, incluiu o §4º no art. 6º da Resolução Normativa nº 465, prescrevendo o seguinte: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse diapasão as operadoras de planos de saúde devem possuir, necessariamente, em sua rede credenciada profissionais habilitados para desenvolver as atividades com os métodos indicados pelo médico assistente. O artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 prevê que é obrigatório o reembolso dos valores pagos por tratamentos médicos, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde, assim dispondo o dispositivo legal supracitado, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: … VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Para além disso, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência de nº 0018952- 81.2019.8.17.9000 (0534706-2) foram firmadas as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Sobre o tema, convém registrar trecho do julgado supracitado: “(...)Nessas circunstâncias, verifica-se que são duas as hipóteses de reembolso, a primeira, na qual o beneficiário realiza o tratamento fora da rede credenciada em razão da indisponibilidade do serviço nos termos requeridos pelo médico assistente, e, a segunda, na qual o tratamento se realiza fora da rede credenciada por mera escolha do beneficiário. Na segunda hipótese não há qualquer ilicitude imputada à operadora, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente. Por outro lado, na primeira hipótese, há um prejuízo decorrente da inexecução do contrato pela operadora do plano de saúde, mais especificamente, do inadimplemento absoluto, na medida em que a prestação do serviço contratado não é adimplida. A Resolução da ANS 259/2011 assegura aos beneficiários o acesso aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecendo em seu art. 3º os prazos para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei 9.656/98, a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Destarte, se o requerimento para a realização de tratamento de cobertura obrigatória pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento na rede particular. Nesses casos, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato, se nega a cumprir obrigação expressamente assumida.(...)” A partir de tais premissas, constata-se que despontam do referido julgado 3 hipóteses: a inexecução total do contrato pela operadora de plano de saúde; a escolha da clínica pelo beneficiário, por conta própria; entrada em clínica particular em virtude de omissão no atendimento pelo plano de saúde, extrapolando o prazo previsto na ANS para tal. No caso em apreço alega o autor que não consegue agendar as terapias indicadas pelo médico assistente. A demandada por sua vez aduz que possui rede credenciada apta a prestar as terapias ao autor, aguardando apenas o agendamento. Em que pese o autor em sua réplica alegar que a ré não possui profissionais habilitados, a demandada juntou certificados de diversos prestadores que demonstra suas especialidades para prestar as terapias ao demandante (Ids 204339791, 204339790, 204339789, 204339788, 204339787, 204339786, 204339783, 204339782, 204339731, 204339730, 204339729, 204339726, 204339725, 204339724). Doutra banda, não obstante a ré aduzir que não houve negativa de cobertura e que as terapias estão todas autorizadas, o autor enfatiza que não consegue agendar os tratamentos e a ré em nenhum momento demonstrou a existência de horários disponíveis em suas clínicas para realizar o atendimento do autor. Com efeito, vislumbra-se a existência de omissão e falha na prestação dos serviços médicos. Quanto ao pedido de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar entende-se pelo seu não cabimento, haja vista que a pretensão extrapola os limites da obrigação contratual, além de, no primeiro caso, exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica, devendo ser excluída. É o entendimento da jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de saúde Insurgência da operadora contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a ré ao fornecimento e custeio das terapias necessárias ao acompanhamento multidisciplinar do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84). Prescrição médica indicando o tratamento. Expressa recomendação de rápido início. Exegese do artigo 300 do Código de Processo Civil. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde Parecer não vinculante do NAT-Jus Contudo, de rigor a exclusão de acompanhante terapêutico (ambiente escolar e domiciliar) e orientação parental. Fornecimento que extrapola o contrato de assistência à saúde. Revogação de parte da tutela concedida. Precedentes desta C. Câmara Multa cominatória fixada com razoabilidade. Manutenção Recurso provido em parte para afastar a obrigatoriedade do custeio de acompanhante terapêutico e orientação parental. (TJSP - Agravo de instrumento nº 2149338-14.2023.8.26.0000 1ª Vara Cível do Foro Regional III Jabaquara da Capital, relator Gilberto Cruz, Data do Julgamento 08/08/2023, Data da Publicação 09/08/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Menor que portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Prescrição de tratamento multidisciplinar, com terapias pelo método ABA, com musicoterapia e hidroterapia - Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos", mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento a criança com necessidades especiais – Acompanhante Terapêutico – Pretensão que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica, o que não pode ser deferido – Recurso provido em parte. (TJSP; Agravo de Instrumento 2300644-64.2022.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/06/2023; Data de Registro: 15/06/2023) Quanto a musicoterapia entende-se pelo seu não cabimento, haja vista que tais técnicas possuem caráter experimental, não sendo de fornecimento obrigatório pelos planos de saúde. Esse é o posicionamento da jurisprudência, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM ECNP - ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO "PEDIASUIT" COM MUSICOTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2. Em relação aos métodos "PEDIASUIT" (Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial) e Musicoterapia, todavia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, o Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 3. Tendo a recusa do tratamento resultado de interpretação razoável do contrato e revelado que foi legítima a recusa, não resta caracterizado o ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (TJ-DF 07096078320218070003 1430820, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/06/2022, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/06/2022) Uma vez que não há evidências científicas no que diz respeito a estimulação aquática o plano de saúde não está obrigado a realizar a sua cobertura. Nesse sentido segue o entendimento jurisprudencial: Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência . Autor que é portador de "Transtorno do Espectro Autista -TEA" (CID-10 F84.0). Negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo método ABA. Questão que restou irrecorrida . Insurgência que se subsumi à determinação para cobertura da fisioterapia aquática e equoterapia. Corretamente incluída a cobertura para equoterapia, conforme precedentes e Enunciado nº 39 desta Câmara. Excluída a cobertura da hidroterapia – fisioterapia aquática (Enunciado nº 39.1 desta Câmara) . Ausência de previsão de cobertura também para acompanhante terapêutico, por extrapolarem os limites do contrato de seguro-saúde. Atendimento do Autor que deve se dar na rede credenciada da Ré, como corretamente determinado pela r. sentença. Sentença de parcial procedência reformada em parte . Honorários sucumbenciais mantidos como prevalentes à Ré, contudo, sem majoração (art. 86, parágrafo único, do CPC). Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10518614920228260224 Guarulhos, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 25/10/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2024) No que tange ao pedido de indenização por danos morais, este merece guarida. O consumidor, contratante de plano de saúde, ao ver-se carente de procedimento médico a tutelar sua vida e sua integridade física, vivência frustração que extrapola os limites do corriqueiro, decorrendo abalo moral, razão pela qual se faz necessária compensação financeira. A propósito do tema, o egrégio STJ já se manifestou em vários precedentes, dentre os quais colaciono, por sua pertinência ao conflito aqui posto, o julgado a seguir: AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CABIMENTO. I - Em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. II - Em casos que tais, o comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde se caracteriza pela injusta recusa, não sendo determinante se esta ocorreu antes ou depois da realização da cirurgia, embora tal fato possa ser considerado na análise das circunstâncias objetivas e subjetivas que determinam a fixação do quantum reparatório. III - Agravo Regimental improvido. (STJ, AGA 884832, Terceira Turma, Rel. Min. Sidnei Beneti, DJ 26/10/2010, DJe 09/11/2010) Ante as circunstâncias do fato ocorrido e, ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Posto isso, com fundamento no art. 487, I do CPC, julgo procedente em parte o pleito autora para: a) Confirmar a tutela de urgência deferida e determinar que a ré autorize/custei as seguintes terapias: terapeuta ABA – supervisão semanal da equipe; terapia ABA – para manejos comportamentais e atencionais, ajustada a necessidade individual de cada um; psicopedagoga (TEACCH) – 2 sessões por semana; Psicologia com abordagem em ABA – 4 sessões por semana; terapeuta ocupacional: treinamento de atividades de vida diária (AVDS) – 2 sessões por semana; terapeuta ocupacional com formação em integração sensorial – 2 sessões por semana; nutricionista especialista em seletividade alimentar com cozinha terapêutica – 1 sessão por semana; psicomotricidade relacional – 2 sessões por semana; psicomotricidade funcional – 2 sessões por semana; fonoaudiologia – prompt e habilidades sociais – 2 sessões por semana. Todos os tratamentos deverão ser realizados na rede credenciada da demandada, ressalvada a hipótese de inexistência de disponibilidade de horários, fato a ser devidamente comprovado nos autos, a ensejar a possibilidade de realização dos procedimentos em rede particular, com custeio nos termos da tabela de honorários da demandada. Todavia, a parte autora deverá comprovar que o estabelecimento e os profissionais escolhidos na rede particular possuem a habilitação técnica para ministrar as técnicas terapêuticas concedidas, no prazo de 15 dias. b) Condeno a ré a indenizar o autor por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), atualizado pela taxa Selic a partir deste arbitramento. Em virtude de sucumbência em parte mínima da parte autora, condeno a ré em custas e honorários advocatícios, os últimos fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação. Caso haja recurso, considerando que a hipótese dos autos não trata dos arts. 331 (indeferimento da inicial), 332 (improcedência liminar) e 485, § 7º (sentença terminativa), do CPC, intime-se a parte apelada para, querendo apresentar contrarrazões. Atente-se a Diretoria Cível ao disposto no art. 1.009, §§ 1º e 2º do CPC, intimando a parte recorrente para se manifestar, caso sejam suscitadas em contrarrazões as questões resolvidas na fase de conhecimento que não comportaram agravo de instrumento. Após, remetam-se os autos ao TJPE, em conformidade com o que dispõe o art. 1.010, § 3º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado remeta-se ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual ingresso de cumprimento de sentença em momento posterior. Recife, 21 de maio de 2025. Marcus Vinícius Nonato Rabelo Torres Juiz de Direito
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