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"1002495-04.2024.8.26.0634" - Resultados da Busca – Página 53 de 55

Amil Assistência Médica Internacional S/A x Cecília Rodrigues De Godoy e outros

ID: 315698693

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2154882-12.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 04/07/2025

Polo Ativo:

AMIL ASSISTêNCIA MéDICA INTERNACIONAL S/A

Polo Passivo:

CECíLIA RODRIGUES DE GODOY MARY HELEN RODRIGUES DE GODOY

Despacho

Advogados:

DANILO ROBERTO DE MATTOS MORALES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

FABIO CELSO BORNIA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DANILO ROBERTO DE MATTOS MORALES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

FABIO CELSO BORNIA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRÉ MASSIORETO DUARTE

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

MARCELO GAIDO FERREIRA

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DESPACHO Nº 2154882-12.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2154882-12.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Sorocaba - Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A - Agravado: Mary Helen Rodrigues de Godoy (Representando Menor(es)) - Agravada: Cecília Rodrigues de Godoy (Menor(es) representado(s)) - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 89/90 da origem) que deferiu tutela provisória requerida para o fim de compelir a ré a fornecer à autora os tratamentos prescritos, nos termos dos relatórios médicos, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.00,00. Sustenta a ré, em sua irresignação, que o tratamento prescrito à paciente não é de cobertura obrigatória, porque não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, que defende taxativo. Argumenta ainda não estar obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, pois dispõe de prestadores aptos a fornecer o tratamento indicado. Requer efeito suspensivo. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 59 da origem), a autora padece de mielomeningocele e Arnold-Chiari tipo II. Foi recomendado, então, tratamento de Pé Torto Congênito em consultório, seguindo o protocolo do Método Ponseti, que consiste na manipulação específica do pé com o objetivo de correção da deformidade tridimensional em aduto, cavo e varo, seguida de imobilização gessada cruro-podálica executadas pelo Ortopedista Pediátrico (fls. 66 da origem). Requerido o tratamento à ré, foi negado o seu fornecimento, ao fundamento de não estar a terapia indicada prevista no rol da ANS Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. De resto, e quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, de tenra idade e acometida por afecção que compromete seu desenvolvimento psicomotor, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 62/63 da origem. De mais a mais, quanto à limitação do custeio dos procedimentos em clínicas particulares, já entendeu este Tribunal que, inexistindo a possibilidade de realização do tratamento na rede credenciada, fica a operadora do plano de saúde obrigada ao custeio integral do tratamento na rede privada. Especificamente desta Câmara: Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) pelo método ABA. Tratamento que, no caso de inexistência de clínica credenciada adequada, autoriza, ao menos até aqui, o socorro fora da rede, nos termos da Resolução 259 da ANS. Decisão mantida. Agravo provido, prejudicado o interno.' (TJSP; Agravo de Instrumento 2017096-91.2023.8.26.0000; Rel. Claudio Godoy; 1ª Câmara de Direito Privado; j. 05/05/2023). E deste Tribunal: PLANO DE SAÚDE Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista Terapia pelo método ABA Negativa de cobertura integral do tratamento Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Inválidas as limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente Precedentes A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito - Recurso desprovido (Ap. Cív. n. 1045119-65.2017.8.26.0100, 2ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alcides Leopoldo e Silva Júnior, j. em 26.02.18). Ainda anote-se recentemente editada pela ANS a Resolução Normativa n. 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho último e cujo artigo 3º alterou o artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021, agora a dispor que [P]ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (destaque acrescido). Na hipótese vertente, a decisão agravada deliberou que a ré fornecesse à autora o tratamento indicado, sem óbice a que a agravante providencie as terapias em sua rede credenciada, na ausência do que, aí sim, devido o custeio de prestações dos serviços fora da rede. Logo, não se vislumbra, a priori, alteração do decisum a se deliberar. No mais, não se vê, em princípio, risco de irreversibilidade da medida, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido em razão da realização do exame. Ante o exposto, processe-se sem efeito suspensivo. Dispensadas informações, intime-se para resposta. Depois, abra-se vista à Procuradoria de Justiça e tornem conclusos. Int. São Paulo, 26 de maio de 2025. - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Marcelo Gaido Ferreira (OAB: 208418/SP) - André Massioreto Duarte (OAB: 368456/SP) - Fabio Celso Bornia (OAB: 394813/SP) - Danilo Roberto de Mattos Morales (OAB: 386846/SP) - 4º andar

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Amil Assistência Médica Internacional S/A x Cecília Rodrigues De Godoy e outros

ID: 315691727

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2154882-12.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 04/07/2025

Polo Ativo:

AMIL ASSISTêNCIA MéDICA INTERNACIONAL S/A

Polo Passivo:

CECíLIA RODRIGUES DE GODOY MARY HELEN RODRIGUES DE GODOY

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DANILO ROBERTO DE MATTOS MORALES

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Sustenta a ré, em sua irresignação, que o tratamento prescrito à paciente não é de cobertura obrigatória, porque não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, que defende taxativo. Argumenta ainda não estar obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, pois dispõe de prestadores aptos a fornecer o tratamento indicado. Requer efeito suspensivo. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 59 da origem), a autora padece de mielomeningocele e Arnold-Chiari tipo II. Foi recomendado, então, tratamento de Pé Torto Congênito em consultório, seguindo o protocolo do Método Ponseti, que consiste na manipulação específica do pé com o objetivo de correção da deformidade tridimensional em aduto, cavo e varo, seguida de imobilização gessada cruro-podálica executadas pelo Ortopedista Pediátrico (fls. 66 da origem). Requerido o tratamento à ré, foi negado o seu fornecimento, ao fundamento de não estar a terapia indicada prevista no rol da ANS Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. De resto, e quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, de tenra idade e acometida por afecção que compromete seu desenvolvimento psicomotor, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 62/63 da origem. De mais a mais, quanto à limitação do custeio dos procedimentos em clínicas particulares, já entendeu este Tribunal que, inexistindo a possibilidade de realização do tratamento na rede credenciada, fica a operadora do plano de saúde obrigada ao custeio integral do tratamento na rede privada. Especificamente desta Câmara: Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) pelo método ABA. Tratamento que, no caso de inexistência de clínica credenciada adequada, autoriza, ao menos até aqui, o socorro fora da rede, nos termos da Resolução 259 da ANS. Decisão mantida. Agravo provido, prejudicado o interno.' (TJSP; Agravo de Instrumento 2017096-91.2023.8.26.0000; Rel. Claudio Godoy; 1ª Câmara de Direito Privado; j. 05/05/2023). E deste Tribunal: PLANO DE SAÚDE Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista Terapia pelo método ABA Negativa de cobertura integral do tratamento Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Inválidas as limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente Precedentes A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito - Recurso desprovido (Ap. Cív. n. 1045119-65.2017.8.26.0100, 2ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alcides Leopoldo e Silva Júnior, j. em 26.02.18). Ainda anote-se recentemente editada pela ANS a Resolução Normativa n. 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho último e cujo artigo 3º alterou o artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465/2021, agora a dispor que [P]ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (destaque acrescido). Na hipótese vertente, a decisão agravada deliberou que a ré fornecesse à autora o tratamento indicado, sem óbice a que a agravante providencie as terapias em sua rede credenciada, na ausência do que, aí sim, devido o custeio de prestações dos serviços fora da rede. Logo, não se vislumbra, a priori, alteração do decisum a se deliberar. No mais, não se vê, em princípio, risco de irreversibilidade da medida, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido em razão da realização do exame. Ante o exposto, processe-se sem efeito suspensivo. Dispensadas informações, intime-se para resposta. Depois, abra-se vista à Procuradoria de Justiça e tornem conclusos. Int. São Paulo, 26 de maio de 2025. - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Marcelo Gaido Ferreira (OAB: 208418/SP) - André Massioreto Duarte (OAB: 368456/SP) - Fabio Celso Bornia (OAB: 394813/SP) - Danilo Roberto de Mattos Morales (OAB: 386846/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Cristiane Silva Santana

ID: 318648739

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2198708-88.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

CRISTIANE SILVA SANTANA

Despacho

Advogados:

GIOVANNI CORREIA FRANCO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Osasco - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravada: Cristiane Silva Santana - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 25/28 da origem) que deferiu tutela de urgência requerida para compelir a ré a custear imediatamente, e de forma integral, o tratamento da autora, nos termos do relatório médico de fls. 15/17 e fls. 18, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada, por ora, a 10 dias. Sustenta a ré, em sua irresignação, que regular a recusa de fornecimento do medicamento postulado, porquanto não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não pode ser considerado meramente exemplificativo, segundo entendimento recentemente adotado pelo STJ, no REsp 2.104.037; que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde não se pode dar de forma indistinta, pois estariam passando a cumprir o papel do Estado, o que acarretaria abalos econômicos irreversíveis ao grupo de beneficiários; que já ressaltou o Nat-Jus em casos semelhantes que não há razão para o custeio da referida medicação sem prévia utilização de terapia convencional. Assevera que não há probabilidade do direito a justificar a tutela deferida, ademais do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Requer efeito suspensivo e que seja determinada a remessa dos autos ao Nat-Jus para parecer sobre o fornecimento do medicamento pretendido. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 15 da origem), a autora é portadora de retocolite ulcerativa, já tendo sido realizado outros tratamentos com antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone, Metronidazol, Prednisona e Mesalazina, alcançada melhora apenas parcial do quadro. Contudo, e mesmo assim, houve retorno do quadro clínico, sendo recomendado, então, o tratamento com o medicamento Vedolizumabe, 300mg, para atingir remissão adequada da doença. Requeridos os medicamentos diretamente à ré, foi negada a cobertura do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), ao fundamento de que não se insere nas diretrizes de utilização, disponíveis na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (fls. 19 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatório No mais, com relação à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando a Câmara: Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença de improcedência Apelo da autora Preliminar de cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora Negativa abusiva Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso. (Ap. Civ. n. 1115452-71.2019.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j. 23/07/2020). Plano de saúde. Paciente acometida por Retocolite Ulcerativa, a quem indicada a ministração de ENTYVIO 300mg. Medicamento que vinha sendo fornecido. Recusa à cobertura sob o fundamento de que ausente previsão de utilização desse medicamento para a doença em questão, nos termos constantes das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Indicação médica expressa. Precedentes. Dano moral configurado e majorado. Autora que teve de custear com recursos próprios o medicamento no período entre a recusa e o deferimento da tutela de urgência. Reembolso devido. Sentença parcialmente revista. Recurso da autora provido, desprovido o da ré (Apelação Cível 1005166-10.2019.8.26.0073, rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 15/09/2020). Ademais, destaca-se que o Núcleo de Apoio Técnico (Nat-Jus) não avalia a adequação da estratégia clínica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da agravante, sobretudo quando o parecer mencionado sequer se refere ao caso concreto e apenas refere tratamento convencional antecedente, mas não a impertinência em si da indicação do fármaco. E, de todo modo, a providência de coleta de seu parecer, sobre o específico caso da paciente, se pode providenciar na instrução, mas sem condicionar o que constitui providência até aqui emergencial. E bem neste sentido, quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, que inclusive já se submeteu a tratamentos anteriores, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 15 da origem, que frisa a importância da liberação do tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e reduzir o risco de novas internações hospitalares, bem como evitar a necessidade de abordagem cirúrgica no futuro. Por fim, não há qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se o efeito suspensivo. Dispensadas informações, à Mesa (Voto n. 33.671). Int. São Paulo, 2 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Giovanni Correia Franco (OAB: 374310/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Cristiane Silva Santana

ID: 318644484

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2198708-88.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

CRISTIANE SILVA SANTANA

Despacho

Advogados:

GIOVANNI CORREIA FRANCO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Osasco - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravada: Cristiane Silva Santana - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 25/28 da origem) que deferiu tutela de urgência requerida para compelir a ré a custear imediatamente, e de forma integral, o tratamento da autora, nos termos do relatório médico de fls. 15/17 e fls. 18, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada, por ora, a 10 dias. Sustenta a ré, em sua irresignação, que regular a recusa de fornecimento do medicamento postulado, porquanto não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não pode ser considerado meramente exemplificativo, segundo entendimento recentemente adotado pelo STJ, no REsp 2.104.037; que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde não se pode dar de forma indistinta, pois estariam passando a cumprir o papel do Estado, o que acarretaria abalos econômicos irreversíveis ao grupo de beneficiários; que já ressaltou o Nat-Jus em casos semelhantes que não há razão para o custeio da referida medicação sem prévia utilização de terapia convencional. Assevera que não há probabilidade do direito a justificar a tutela deferida, ademais do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Requer efeito suspensivo e que seja determinada a remessa dos autos ao Nat-Jus para parecer sobre o fornecimento do medicamento pretendido. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 15 da origem), a autora é portadora de retocolite ulcerativa, já tendo sido realizado outros tratamentos com antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone, Metronidazol, Prednisona e Mesalazina, alcançada melhora apenas parcial do quadro. Contudo, e mesmo assim, houve retorno do quadro clínico, sendo recomendado, então, o tratamento com o medicamento Vedolizumabe, 300mg, para atingir remissão adequada da doença. Requeridos os medicamentos diretamente à ré, foi negada a cobertura do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), ao fundamento de que não se insere nas diretrizes de utilização, disponíveis na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (fls. 19 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatório No mais, com relação à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando a Câmara: Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença de improcedência Apelo da autora Preliminar de cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora Negativa abusiva Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso. (Ap. Civ. n. 1115452-71.2019.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j. 23/07/2020). Plano de saúde. Paciente acometida por Retocolite Ulcerativa, a quem indicada a ministração de ENTYVIO 300mg. Medicamento que vinha sendo fornecido. Recusa à cobertura sob o fundamento de que ausente previsão de utilização desse medicamento para a doença em questão, nos termos constantes das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Indicação médica expressa. Precedentes. Dano moral configurado e majorado. Autora que teve de custear com recursos próprios o medicamento no período entre a recusa e o deferimento da tutela de urgência. Reembolso devido. Sentença parcialmente revista. Recurso da autora provido, desprovido o da ré (Apelação Cível 1005166-10.2019.8.26.0073, rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 15/09/2020). Ademais, destaca-se que o Núcleo de Apoio Técnico (Nat-Jus) não avalia a adequação da estratégia clínica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da agravante, sobretudo quando o parecer mencionado sequer se refere ao caso concreto e apenas refere tratamento convencional antecedente, mas não a impertinência em si da indicação do fármaco. E, de todo modo, a providência de coleta de seu parecer, sobre o específico caso da paciente, se pode providenciar na instrução, mas sem condicionar o que constitui providência até aqui emergencial. E bem neste sentido, quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, que inclusive já se submeteu a tratamentos anteriores, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 15 da origem, que frisa a importância da liberação do tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e reduzir o risco de novas internações hospitalares, bem como evitar a necessidade de abordagem cirúrgica no futuro. Por fim, não há qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se o efeito suspensivo. Dispensadas informações, à Mesa (Voto n. 33.671). Int. São Paulo, 2 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Giovanni Correia Franco (OAB: 374310/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Cristiane Silva Santana

ID: 318668378

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2198708-88.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

CRISTIANE SILVA SANTANA

Despacho

Advogados:

GIOVANNI CORREIA FRANCO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Osasco - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravada: Cristiane Silva Santana - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 25/28 da origem) que deferiu tutela de urgência requerida para compelir a ré a custear imediatamente, e de forma integral, o tratamento da autora, nos termos do relatório médico de fls. 15/17 e fls. 18, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada, por ora, a 10 dias. Sustenta a ré, em sua irresignação, que regular a recusa de fornecimento do medicamento postulado, porquanto não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não pode ser considerado meramente exemplificativo, segundo entendimento recentemente adotado pelo STJ, no REsp 2.104.037; que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde não se pode dar de forma indistinta, pois estariam passando a cumprir o papel do Estado, o que acarretaria abalos econômicos irreversíveis ao grupo de beneficiários; que já ressaltou o Nat-Jus em casos semelhantes que não há razão para o custeio da referida medicação sem prévia utilização de terapia convencional. Assevera que não há probabilidade do direito a justificar a tutela deferida, ademais do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Requer efeito suspensivo e que seja determinada a remessa dos autos ao Nat-Jus para parecer sobre o fornecimento do medicamento pretendido. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 15 da origem), a autora é portadora de retocolite ulcerativa, já tendo sido realizado outros tratamentos com antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone, Metronidazol, Prednisona e Mesalazina, alcançada melhora apenas parcial do quadro. Contudo, e mesmo assim, houve retorno do quadro clínico, sendo recomendado, então, o tratamento com o medicamento Vedolizumabe, 300mg, para atingir remissão adequada da doença. Requeridos os medicamentos diretamente à ré, foi negada a cobertura do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), ao fundamento de que não se insere nas diretrizes de utilização, disponíveis na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (fls. 19 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatório No mais, com relação à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando a Câmara: Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença de improcedência Apelo da autora Preliminar de cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora Negativa abusiva Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso. (Ap. Civ. n. 1115452-71.2019.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j. 23/07/2020). Plano de saúde. Paciente acometida por Retocolite Ulcerativa, a quem indicada a ministração de ENTYVIO 300mg. Medicamento que vinha sendo fornecido. Recusa à cobertura sob o fundamento de que ausente previsão de utilização desse medicamento para a doença em questão, nos termos constantes das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Indicação médica expressa. Precedentes. Dano moral configurado e majorado. Autora que teve de custear com recursos próprios o medicamento no período entre a recusa e o deferimento da tutela de urgência. Reembolso devido. Sentença parcialmente revista. Recurso da autora provido, desprovido o da ré (Apelação Cível 1005166-10.2019.8.26.0073, rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 15/09/2020). Ademais, destaca-se que o Núcleo de Apoio Técnico (Nat-Jus) não avalia a adequação da estratégia clínica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da agravante, sobretudo quando o parecer mencionado sequer se refere ao caso concreto e apenas refere tratamento convencional antecedente, mas não a impertinência em si da indicação do fármaco. E, de todo modo, a providência de coleta de seu parecer, sobre o específico caso da paciente, se pode providenciar na instrução, mas sem condicionar o que constitui providência até aqui emergencial. E bem neste sentido, quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, que inclusive já se submeteu a tratamentos anteriores, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 15 da origem, que frisa a importância da liberação do tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e reduzir o risco de novas internações hospitalares, bem como evitar a necessidade de abordagem cirúrgica no futuro. Por fim, não há qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se o efeito suspensivo. Dispensadas informações, à Mesa (Voto n. 33.671). Int. São Paulo, 2 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Giovanni Correia Franco (OAB: 374310/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Cristiane Silva Santana

ID: 318705440

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2198708-88.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

CRISTIANE SILVA SANTANA

Despacho

Advogados:

GIOVANNI CORREIA FRANCO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Osasco - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravada: Cristiane Silva Santana - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 25/28 da origem) que deferiu tutela de urgência requerida para compelir a ré a custear imediatamente, e de forma integral, o tratamento da autora, nos termos do relatório médico de fls. 15/17 e fls. 18, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada, por ora, a 10 dias. Sustenta a ré, em sua irresignação, que regular a recusa de fornecimento do medicamento postulado, porquanto não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não pode ser considerado meramente exemplificativo, segundo entendimento recentemente adotado pelo STJ, no REsp 2.104.037; que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde não se pode dar de forma indistinta, pois estariam passando a cumprir o papel do Estado, o que acarretaria abalos econômicos irreversíveis ao grupo de beneficiários; que já ressaltou o Nat-Jus em casos semelhantes que não há razão para o custeio da referida medicação sem prévia utilização de terapia convencional. Assevera que não há probabilidade do direito a justificar a tutela deferida, ademais do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Requer efeito suspensivo e que seja determinada a remessa dos autos ao Nat-Jus para parecer sobre o fornecimento do medicamento pretendido. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 15 da origem), a autora é portadora de retocolite ulcerativa, já tendo sido realizado outros tratamentos com antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone, Metronidazol, Prednisona e Mesalazina, alcançada melhora apenas parcial do quadro. Contudo, e mesmo assim, houve retorno do quadro clínico, sendo recomendado, então, o tratamento com o medicamento Vedolizumabe, 300mg, para atingir remissão adequada da doença. Requeridos os medicamentos diretamente à ré, foi negada a cobertura do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), ao fundamento de que não se insere nas diretrizes de utilização, disponíveis na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (fls. 19 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatório No mais, com relação à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando a Câmara: Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença de improcedência Apelo da autora Preliminar de cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora Negativa abusiva Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso. (Ap. Civ. n. 1115452-71.2019.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j. 23/07/2020). Plano de saúde. Paciente acometida por Retocolite Ulcerativa, a quem indicada a ministração de ENTYVIO 300mg. Medicamento que vinha sendo fornecido. Recusa à cobertura sob o fundamento de que ausente previsão de utilização desse medicamento para a doença em questão, nos termos constantes das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Indicação médica expressa. Precedentes. Dano moral configurado e majorado. Autora que teve de custear com recursos próprios o medicamento no período entre a recusa e o deferimento da tutela de urgência. Reembolso devido. Sentença parcialmente revista. Recurso da autora provido, desprovido o da ré (Apelação Cível 1005166-10.2019.8.26.0073, rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 15/09/2020). Ademais, destaca-se que o Núcleo de Apoio Técnico (Nat-Jus) não avalia a adequação da estratégia clínica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da agravante, sobretudo quando o parecer mencionado sequer se refere ao caso concreto e apenas refere tratamento convencional antecedente, mas não a impertinência em si da indicação do fármaco. E, de todo modo, a providência de coleta de seu parecer, sobre o específico caso da paciente, se pode providenciar na instrução, mas sem condicionar o que constitui providência até aqui emergencial. E bem neste sentido, quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, que inclusive já se submeteu a tratamentos anteriores, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 15 da origem, que frisa a importância da liberação do tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e reduzir o risco de novas internações hospitalares, bem como evitar a necessidade de abordagem cirúrgica no futuro. Por fim, não há qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se o efeito suspensivo. Dispensadas informações, à Mesa (Voto n. 33.671). Int. São Paulo, 2 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Giovanni Correia Franco (OAB: 374310/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Cristiane Silva Santana

ID: 318723433

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2198708-88.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

CRISTIANE SILVA SANTANA

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GIOVANNI CORREIA FRANCO

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LUIZ FELIPE CONDE

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DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Osasco - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravada: Cristiane Silva Santana - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 25/28 da origem) que deferiu tutela de urgência requerida para compelir a ré a custear imediatamente, e de forma integral, o tratamento da autora, nos termos do relatório médico de fls. 15/17 e fls. 18, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada, por ora, a 10 dias. Sustenta a ré, em sua irresignação, que regular a recusa de fornecimento do medicamento postulado, porquanto não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não pode ser considerado meramente exemplificativo, segundo entendimento recentemente adotado pelo STJ, no REsp 2.104.037; que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde não se pode dar de forma indistinta, pois estariam passando a cumprir o papel do Estado, o que acarretaria abalos econômicos irreversíveis ao grupo de beneficiários; que já ressaltou o Nat-Jus em casos semelhantes que não há razão para o custeio da referida medicação sem prévia utilização de terapia convencional. Assevera que não há probabilidade do direito a justificar a tutela deferida, ademais do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Requer efeito suspensivo e que seja determinada a remessa dos autos ao Nat-Jus para parecer sobre o fornecimento do medicamento pretendido. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 15 da origem), a autora é portadora de retocolite ulcerativa, já tendo sido realizado outros tratamentos com antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone, Metronidazol, Prednisona e Mesalazina, alcançada melhora apenas parcial do quadro. Contudo, e mesmo assim, houve retorno do quadro clínico, sendo recomendado, então, o tratamento com o medicamento Vedolizumabe, 300mg, para atingir remissão adequada da doença. Requeridos os medicamentos diretamente à ré, foi negada a cobertura do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), ao fundamento de que não se insere nas diretrizes de utilização, disponíveis na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (fls. 19 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatório No mais, com relação à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando a Câmara: Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença de improcedência Apelo da autora Preliminar de cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora Negativa abusiva Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso. (Ap. Civ. n. 1115452-71.2019.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j. 23/07/2020). Plano de saúde. Paciente acometida por Retocolite Ulcerativa, a quem indicada a ministração de ENTYVIO 300mg. Medicamento que vinha sendo fornecido. Recusa à cobertura sob o fundamento de que ausente previsão de utilização desse medicamento para a doença em questão, nos termos constantes das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Indicação médica expressa. Precedentes. Dano moral configurado e majorado. Autora que teve de custear com recursos próprios o medicamento no período entre a recusa e o deferimento da tutela de urgência. Reembolso devido. Sentença parcialmente revista. Recurso da autora provido, desprovido o da ré (Apelação Cível 1005166-10.2019.8.26.0073, rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 15/09/2020). Ademais, destaca-se que o Núcleo de Apoio Técnico (Nat-Jus) não avalia a adequação da estratégia clínica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da agravante, sobretudo quando o parecer mencionado sequer se refere ao caso concreto e apenas refere tratamento convencional antecedente, mas não a impertinência em si da indicação do fármaco. E, de todo modo, a providência de coleta de seu parecer, sobre o específico caso da paciente, se pode providenciar na instrução, mas sem condicionar o que constitui providência até aqui emergencial. E bem neste sentido, quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, que inclusive já se submeteu a tratamentos anteriores, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 15 da origem, que frisa a importância da liberação do tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e reduzir o risco de novas internações hospitalares, bem como evitar a necessidade de abordagem cirúrgica no futuro. Por fim, não há qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se o efeito suspensivo. Dispensadas informações, à Mesa (Voto n. 33.671). Int. São Paulo, 2 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Giovanni Correia Franco (OAB: 374310/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Cristiane Silva Santana

ID: 318665160

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2198708-88.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

CRISTIANE SILVA SANTANA

Despacho

Advogados:

GIOVANNI CORREIA FRANCO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUIZ FELIPE CONDE

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2198708-88.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Osasco - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravada: Cristiane Silva Santana - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 25/28 da origem) que deferiu tutela de urgência requerida para compelir a ré a custear imediatamente, e de forma integral, o tratamento da autora, nos termos do relatório médico de fls. 15/17 e fls. 18, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada, por ora, a 10 dias. Sustenta a ré, em sua irresignação, que regular a recusa de fornecimento do medicamento postulado, porquanto não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não pode ser considerado meramente exemplificativo, segundo entendimento recentemente adotado pelo STJ, no REsp 2.104.037; que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde não se pode dar de forma indistinta, pois estariam passando a cumprir o papel do Estado, o que acarretaria abalos econômicos irreversíveis ao grupo de beneficiários; que já ressaltou o Nat-Jus em casos semelhantes que não há razão para o custeio da referida medicação sem prévia utilização de terapia convencional. Assevera que não há probabilidade do direito a justificar a tutela deferida, ademais do risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Requer efeito suspensivo e que seja determinada a remessa dos autos ao Nat-Jus para parecer sobre o fornecimento do medicamento pretendido. É o relatório. A liminar recursal deve ser indeferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 15 da origem), a autora é portadora de retocolite ulcerativa, já tendo sido realizado outros tratamentos com antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone, Metronidazol, Prednisona e Mesalazina, alcançada melhora apenas parcial do quadro. Contudo, e mesmo assim, houve retorno do quadro clínico, sendo recomendado, então, o tratamento com o medicamento Vedolizumabe, 300mg, para atingir remissão adequada da doença. Requeridos os medicamentos diretamente à ré, foi negada a cobertura do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), ao fundamento de que não se insere nas diretrizes de utilização, disponíveis na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (fls. 19 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. E, reitere-se, isso quando se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado ao paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que o acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatório No mais, com relação à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento prescrito, assim vem se manifestando a Câmara: Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença de improcedência Apelo da autora Preliminar de cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora Negativa abusiva Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso. (Ap. Civ. n. 1115452-71.2019.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j. 23/07/2020). Plano de saúde. Paciente acometida por Retocolite Ulcerativa, a quem indicada a ministração de ENTYVIO 300mg. Medicamento que vinha sendo fornecido. Recusa à cobertura sob o fundamento de que ausente previsão de utilização desse medicamento para a doença em questão, nos termos constantes das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abusividade. Dever de cobertura. Indicação médica expressa. Precedentes. Dano moral configurado e majorado. Autora que teve de custear com recursos próprios o medicamento no período entre a recusa e o deferimento da tutela de urgência. Reembolso devido. Sentença parcialmente revista. Recurso da autora provido, desprovido o da ré (Apelação Cível 1005166-10.2019.8.26.0073, rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 15/09/2020). Ademais, destaca-se que o Núcleo de Apoio Técnico (Nat-Jus) não avalia a adequação da estratégia clínica indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da agravante, sobretudo quando o parecer mencionado sequer se refere ao caso concreto e apenas refere tratamento convencional antecedente, mas não a impertinência em si da indicação do fármaco. E, de todo modo, a providência de coleta de seu parecer, sobre o específico caso da paciente, se pode providenciar na instrução, mas sem condicionar o que constitui providência até aqui emergencial. E bem neste sentido, quanto à urgência, a gravidade do quadro da autora, que inclusive já se submeteu a tratamentos anteriores, justifica o imediato início do tratamento, mesmo conforme apontado pelo médico responsável no relatório juntado a fls. 15 da origem, que frisa a importância da liberação do tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e reduzir o risco de novas internações hospitalares, bem como evitar a necessidade de abordagem cirúrgica no futuro. Por fim, não há qualquer irreversibilidade a se reconhecer, desde que sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se o efeito suspensivo. Dispensadas informações, à Mesa (Voto n. 33.671). Int. São Paulo, 2 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Giovanni Correia Franco (OAB: 374310/SP) - 4º andar

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Notre Dame Intermédica Saúde S/A x Bernardo Bertin Oliveira e outros

ID: 320443698

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 1º Grupo - 1ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2200380-34.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Polo Passivo:

BERNARDO BERTIN OLIVEIRA HERALDO OLIVEIRA DOS SANTOS

Despacho

Advogados:

ISABELE GONSAGA BERTIN

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ISABELE GONSAGA BERTIN

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PAULO ROBERTO VIGNA

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DESPACHO Nº 2200380-34.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2200380-34.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Diadema - Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - Agravado: Bernardo Bertin Oliveira (Menor(es) representado(s)) - Agravado: Heraldo Oliveira dos Santos (Representando Menor(es)) - Vistos. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (fls. 181/183 da origem) que deferiu tutela provisória ao autor "a fim de determinar ao réu a autorização e custeio integral da terapia imunobiológica intravenosa com o medicamento niversimabe, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)." Sustenta a ré, em sua irresignação, que não houve negativa indevida; que, conforme as condições do contrato, não há obrigação de fornecimento de vacinas ou tratamento imunobiológico de caráter preventivo, como o medicamento Nirsevimabe; que há risco de irreversibilidade porque a concessão da liminar se confunde com o mérito da demanda; que não há provas da necessidade de realização do tratamento; que o tratamento não encontra respaldo no rol da ANS, que defende taxativo. Requer liminar. É o relatório. A liminar não deve ser deferida. Conforme se colhe do relatório médico que acompanha a inicial (fls. 57 da origem), ao autor, menor que conta com apenas 6 meses de idade (fls. 44 da origem), foi prescrita a administração do medicamento niversimabe, em razão da sua condição própria de prematuro e do início da temporada do Vírus Respiratório Sincicial. Anotou-se no laudo: O Virus respiratório Sincicial( VRS) é a causa mais comum de infecção do trato respiratório inferior sendo responsável por 80% dos quadros de bronquiolites e 60% dos quadros der pneumonia nos menores de 2 anos. Pelo risco de exposição ao VRS e possibilidade de quadros graves devido ao histórico de prematuridade está indicada neste paciente a aplicação do niversimabe. Paciente atualmente com 2 meses, nascido com idade gestacional de 35 2/7 semanas por quadro de pre eclampsia materna. A recomendação atual da sociedade brasileira de pediatria, ministério da saúde e sociedade brasileira de imunizações é seu uso em lactentes abaixo de 1 ano nascidos durante ou entrando na primeira temporada do VRS, sendo a dose para recomendada de 50 mg para pacientes abaixo de 5kg e 100 mg para pacientes acima de 5 Kg (fls. 57 da origem) Requerido o medicamento diretamente à ré, foi negada a cobertura inicialmente tendo a operadora alegado existência de carência do contrato (fls. 58/59 da origem). Depois, em nova negativa, a ré afirmou que o paciente não possuía carências, mas que mesmo assim o medicamento não seria fornecido porque excluído do contrato (fls. 60/62 e 64/66 da origem). Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Igualmente, em relação à superveniência da Lei n. 14.307/2022, publicada no Diário Oficial da União em 4 de março de 2022 e resultante da conversão da Medida Provisória n. 1.067/2021, vinha sendo entendimento desta Câmara que a redação então dada ao art. 10, par. 4º, da Lei 9.656/98, se punha no mesmo contexto em que se fixaram balizas para atualização periódica do rol da ANS, mas cujas providências operacionais previstas na novel normatização pendem de regulamentação. Semelhante imposição de cobertura recusada por seguradora ou operadora de plano de saúde, mesmo diante da superveniência da Lei n. 14.307/2022, foi objeto já de recentes deliberações por parte desta Câmara: Ap. Cív. n. 1009474-87.2019.8.26.0009, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22/03/2022; Ap. Cív. n. 1002495-36.2021.8.26.0625, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Rui Cascaldi, j. 18/03/2022; Ap. Cív. n. 1006269-24.2020.8.26.0362, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Francisco Loureiro, j. 14/03/2022. Sucede que, ainda mais recentemente, depois da edição da referida lei e do julgamento dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi editada a Lei 14.454/22. Além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Pois, por tudo isso, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. Ademais, no presente caso, o autor ainda pontuou que o medicamento em questão teria sido incorporado ao Rol da ANS por meio da RN n. 624/2024. Em consulta ao teor do ato administrativo, verifica-se o seguinte: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória dos procedimentos (...) 'TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)'. (...) 124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) (...) 2. Cobertura obrigatória do Nirsevimabe para imunoprofilaxia para o vírus sincicial respiratório (VSR), para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. Crianças prematuras nascidas com idade gestacional < 37 semanas (até 36 semanas e 6 dias) com idade inferior a 1 ano (até 11 meses e 29 dias) entrando ou durante sua primeira temporada do VSR; ou (...) (https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-ans-n-624-de-19-de-dezembro-de-2024-603303641 g.n.) A normativa, ademais, parece ter previsto a expressa utilização do medicamento para uso profilático. De resto, o perigo da demora se extraí da tenra idade do menor, da sua condição de prematuro e da chegada da temporada do vírus em questão que pode lhe acarretar problemas de saúde especialmente sérios, insista-se, para a sua condição, se não administrado o medicamento. Por outro lado, não há risco de irreversibilidade, uma vez que, caso haja resultado diverso final, sempre possível a cobrança do quanto se repute devido. Ante o exposto, indefere-se a liminar. Dispensadas informações, intime-se o autor para resposta e abra-se vista para a Procuradoria de Justiça. Após, tornem para voto. Int. São Paulo, 4 de julho de 2025. CLAUDIO GODOY Relator - Magistrado(a) Claudio Godoy - Advs: Paulo Roberto Vigna (OAB: 173477/SP) - Isabele Gonsaga Bertin (OAB: 430191/SP) - 4º andar

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André Luiz Menato x Organização Municipal De Seguro Social De Registro-Omss

ID: 297792583

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Registro - 1ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1002495-67.2023.8.26.0495

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

ANDRé LUIZ MENATO

Polo Passivo:

ORGANIZAÇÃO MUNICIPAL DE SEGURO SOCIAL DE REGISTRO-OMSS

Intimação

Advogados:

THIAGO HENRIQUE DE ALMEIDA OLIVEIRA

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PAULA CAROLINA PETRONILHO

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JOÃO PAULO ZAMPIERI SALOMÃO

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Processo 1002495-67.2023.8.26.0495 - Procedimento Comum Cível - Sistema Remuneratório e Benefícios - André Luiz Menato - ORGANIZAÇÃO MUNICIPAL DE SEGURO SOCIAL DE REGISTRO-OMSS e outro - Vistos. Tra… Processo 1002495-67.2023.8.26.0495 - Procedimento Comum Cível - Sistema Remuneratório e Benefícios - André Luiz Menato - ORGANIZAÇÃO MUNICIPAL DE SEGURO SOCIAL DE REGISTRO-OMSS e outro - Vistos. Trata-se de AÇÃO REVISIONAL DE BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO C/C COBRANÇA ajuizada por ANDRÉ LUIZ MENATO contra a ORGANIZAÇÃO MUNICIPAL DE SEGURIDADE SOCIAL (OMSS) e a PREFEITURA MUNICIPAL DE REGISTRO, visando a revisão do auxílio-doença para inclusão de verba relativa ao aumento de carga horária de trabalho, com os reflexos financeiros e a condenação ao pagamento dos valores atrasados e vincendos. Aduz o autor, em apertada síntese que, foi admitido pela ré em 03/03/2009 para o exercício do cargo de chefe da coordenadoria técnica de saúde bucal por meio da Portaria 066/2009, de acordo com a Lei 808/2008, com carga horária de 40 (quarenta) horas semanais. (fl. 31). Na sequência, aos 20/12/2011, foi nomeado para o cargo efetivo de cirurgião dentista com jornada de 20 horas semanais, regido pelo regime Estatutário e contribuindo para o Regime Próprio de Previdência Social - OMSS. Alega, ademais, que aos 02/01/2012 foi afastado do cargo efetivo para exercer o cargo de Chefe de Coordenadoria Técnica de Saúde Bucal, cumprindo carga horária de 40 (quarenta) horas semanais. Em 02/04/2012 foi concedido aumento da carga horária de 20 horas para 40 horas nos termos da Lei Municipal nº 1.096/2010 (fl. 37), entretanto no período de 02/04/2012 a 03/07/2012 o autor respondeu interinamente pelo cargo em comissão de Chefe de Divisão Técnica de Saúde Bucal, porém, a referida designação cessou aos 03/07/2012, pois o autor iria disputar as eleições municipais do ano de 2012 (fl. 39). Na sequência, aos 09/11/2012, haja vista que o autor não foi eleito, foi publicada a Portaria nº 916/22012, realizando um novo aumento de carga horária para 40 horas semanais (fl. 40), entretanto, na data de 09/01/2013 (fl. 41), os efeitos da Portaria nº 917/2012 (que o designava para responder interinamente pelo cargo em comissão) foram cessados. Ocorre que em 04/02/2014, houve nova concessão de aumento de carga horária de 20 para 40 horas semanais (fl. 42). Alega, então, ter recebido adicional por tempo de serviço de 5% sobre o salário base em 22/10/2015, com efeitos retroativos a julho de 2014 e em 19/06/2019, um novo adicional de 5% foi concedido, totalizando 10%. (fls. 43,50) Contudo, no mês de junho de 2016, o autor foi diagnosticado com síndrome do túnel do carpo (CID 10-G56.0), ocorrendo seu primeiro Registro de Acidente de Trabalho (RAT) em 19/09/2016 (fl. 44/49). Aos 29/07/2019, após novas dores, o requerente realizou um exame de ressonância magnética do cotovelo esquerdo, com a seguinte conclusão: "tendinopatia com peritendinite e bursite do bíceps junto à inserão distal, com rotura parcial justa-insercional, com achados pormenorizados no corpo do laudo". (fl. 51) Ressalta ainda que, seu segundo RAT ocorreu aos 14/08/2019 (fl. 53), tendo o autor se afastado das atividades laborativas para tratamento. Em tempo, relatórios médicos posteriores, de 2019 e 2020, confirmaram epicondilite medial (CID 10 M77.0), cervicalgia (CID 10M54.2) e síndrome do túnel do carpo (CID 10-G56.0), declarando-o incapacitado para a profissão de dentista e sugerindo sua aposentadoria. Não obstante, aos 05/10/2021, o requerente foi diagnosticado com múltiplas lesões (CID 10-M54.2, M75, M77 e G56.0). (fls. 54/68) Em 12/01/2022, o relatório médico indicou que o autor permanecia em tratamento, bem como havia sido submetido à internação cirúrgica e continuava inapto para o trabalho. Em 05/01/2023, a Portaria nº 029/2023-DPPGP reduziu sua carga horária e salário, sendo que aos 10/03/2023, foi submetido a uma nova cirurgia. Em 29/04/2023, deu entrada em seu processo de readaptação profissional, e em 02/05/2023, o atestado de saúde ocupacional o considerou apto para atividades compatíveis na vigilância sanitária e CEREST. Ocorre que, posteriormente, o autor foi novamente afastado e encontra-se recebendo auxílio-doença. Ressalta que, a base de sua contribuição previdenciária era R$ 9.616,14 (nove mil, seiscentos e dezesseis reais e quatorze centavos) em 2018 e R$ 9.976,75 (nove mil, novecentos e setenta e seis reais e setenta e cinco centavos) em 2019, contudo, após seu afastamento em setembro de 2019, ele passou a receber auxílio-doença, cujo valor foi de R$ 9.300,27 (nove mil e trezentose reais e vinte e sete centavos) 2019 a R$ 9.504,48 (nove mil, quinhentos e quatro reais e qurenta e pito ventavos) em 2020, R$ 9.656,76 em maio de 2021, R$ 10.225,12 em agosto de 2021, e R$ 10.777,28 em março de 2022. Entretanto, no mês de fevereiro de 2023, seu benefício previdenciário foi reduzido para R$ 6.397,80 (seis mil, trezentps e noventa e sete reais e oitenta centavos), e em março de 2023, para R$ 6.766,95 (seis mil, setecentos e sessenta e seis reais e noventa e cinco centavos), haja vista a Portaria 29/2023, que cessou os efeitos da concessão do aumento da carga horária do servidor. Sustenta, por oportuno, que a redução dos vencimentos é ilegal, pois a remuneração de servidores públicos só pode ser alterada por lei específica, bem como que a irredutibilidade salarial é garantida por lei municipal e também Constituição Federal. Requer daí, a correção do benefício previdenciário para incluir os vencimentos referentes ao aumento de carga horária, com a devida correção e juros, e a condenação das rés ao pagamento do auxílio-doença no valor correto e dos atrasados, que somam R$ 44.409,27. (fls. 25/27) Insta consignar que o ajuizamento da demanda se deu perante este juízo, tendo sido determinada a redistribuição para a Vara do Juizado Especial Cível e Criminal local, por entender que o valor da causa não excedia 60 salários mínimos e que não havia necessidade de prova pericial complexa (fls. 348/349). Entretanto, o autor, ciente do erro material no valor da causa, bem como da necessidade de prova pericial, requereu a declaração de incompetência do Juizado e a remessa dos autos de volta à 1ª Vara Cível, o que foi acolhido (fls. 359/361). Indeferida a gratuidade de justiça (fls. 444/445), houve interposição de agravo de instrumento, tendo sido concedido o provimento nos moldes requeridos, conforme v. Acórdão acostado às fls. 461/465. Devidamente citado, o Município de Registro apresentou contestação (fls. 488/500), alegando em suma que, a ampliação da jornada de trabalho tem natureza precária e transitória, não gerando direito adquirido à incorporação da diferença de remuneração para fins previdenciários. Sustentou que a Lei Municipal nº 239/2001 exclui vantagens que não se incorporam aos vencimentos da base de cálculo da contribuição previdenciária e mencionou ainda que a OMSS recomendou a não incidência de contribuição previdenciária sobre a jornada ampliada por ser uma vantagem transitória. Alegou, ademais, que a readaptação funcional deve ser baseada na remuneração do cargo de origem, conforme o Estatuto dos Servidores (Lei Complementar nº 34/2008), bem como que a redução da jornada está em consonância com a legislação. A requerida OMSS, por sua vez, em sua contestação, asseverou ilegitimidade passiva, argumentando que desde a Emenda Constitucional nº 103/2019, os benefícios temporários como auxílio-doença são geridos e de responsabilidade exclusiva do Executivo Municipal, e não da autarquia. No mérito, entretanto, seguiu a tese defensiva do ente municipal, reiterando que a ampliação da jornada tem natureza precária e não se incorpora para fins previdenciários. Ressalte-se, contudo, que a peça contestatória da OMSS foi intempestiva, conforme fl. 599. Houve réplica (fls. 600/605), tendo o autor refutado os argumentos do Município, apresentando holerites para demonstrar que a contribuição previdenciária incidiu sobre o salário base acrescido da ampliação da carga horária, bem como alegou que a legislação municipal protege a irredutibilidade dos vencimentos, especialmente em caso de readaptação, e que a redução de carga horária após o início do processo de readaptação profissional viola o princípio da legalidade e o art. 35-B da Lei Complementar nº 34/2008. Reafirmou ainda que a remuneração do cargo de origem (cirurgião dentista, com suas vantagens pecuniárias) deve ser mantida. Sem prejuízo, requereu o desentranhamento da contestação da correquerida OMSS por intempestividade, e ainda a sua exclusão do polo passivo devido à confissão de responsabilidade do Município. Não houve especificação de provas pelas partes (fls. 613/615). É o relatório. DECIDO. Julgo antecipadamente os pedidos, desnecessária produção de outras provas além da documental já encartada aos autos, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Aliás, não se pode olvidar que ao juiz, como destinatário das provas, cabe decidir pela produção daquelas necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Nesse sentido: "O julgamento antecipado da lide não implica, por si só, em cerceamento do direito de defesa, porquanto a prova é destinada ao Juiz da demanda e, sem dúvida, a este compete avaliar sua utilidade, necessidade e adequação, podendo, dessa forma, indeferir as que reputar inúteis, desnecessárias ou protelatórias. Precedentes." (STJ- REsp1202238/SC; Rel. Min. MASSAMI UYEDA; j. 14/08/2012). Pois bem, o caso vertente trata-se de ação de revisão de benefício previdenciário cumulada com cobrança, na qual o autor busca o restabelecimento do cálculo de seu auxílio-doença com base na remuneração integral de 40 horas semanais, incluindo o período de ampliação de jornada, e o pagamento das diferenças retroativas e vincendas. Inicialmente, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva da Organização Municipal de Seguridade Social - OMSS, pois conforme alegado pela própria OMSS e confirmado pelo Município de Registro, a responsabilidade pela gestão e pagamento dos benefícios temporários, como o auxílio-doença, foi transferida para o Executivo Municipal a partir da Emenda Constitucional nº 103/2019, sendo que a Lei Municipal nº 1.934/2020 regulamentou essa alteração, e entidade municipal confessou ser o responsável pelo custeio dos afastamentos por auxílio-doença do autor a partir de 13/11/2019. Portanto, a OMSS não possui legitimidade para figurar no polo passivo da presente demanda. Superado esse introito, o cerne da controvérsia reside na legalidade da redução da carga horária e, consequentemente, da remuneração do autor, especialmente após o início de seu processo de readaptação profissional. Ressalto que, é incontroverso que o autor, após ser nomeado para o cargo efetivo de cirurgião dentista com 20 horas semanais, teve sua carga horária ampliada para 40 horas semanais por meio de sucessivas portarias. Também restou comprovado que o requerente passou por diversos problemas de saúde, resultando em afastamentos e em posterior processo de readpatação. Noutro giro, o Município de Registro alega que a ampliação da jornada de trabalho possui caráter precário e transitório, não se incorporando aos vencimentos para fins previdenciários e que, portanto, a redução da remuneração do autor seria legal. Pois bem, a tese do ente municipal não comporta acolhimento, eis que caso referida verba, de fato, obtivesse caráter transitório e permanente, não incidiria sobre a contribuição previdenciária do autor. Nesse sentido, segue entendimento do Supremo Tribunal Federal referente ao julgamento do Recurso Extraordinário 593068/SC : Ementa: Direito previdenciário. Recurso Extraordinário com repercussão geral. Regime próprio dos Servidores públicos. Não incidência de contribuições previdenciárias sobre parcelas não incorporáveis à aposentadoria. 1. O regime previdenciário próprio, aplicável aos servidores públicos, rege-se pelas normas expressas do art. 40 da Constituição, e por dois vetores sistêmicos: (a) o caráter contributivo; e (b) o princípio da solidariedade. 2. A leitura dos §§ 3º e 12 do art. 40, c/c o § 11 do art. 201 da CF, deixa claro que somente devem figurar como base de cálculo da contribuição previdenciária as remunerações/ganhos habituais que tenham repercussão em benefícios. Como consequência, ficam excluídas as verbas que não se incorporam à aposentadoria. 3. Ademais, a dimensão contributiva do sistema é incompatível com a cobrança de contribuição previdenciária sem que se confira ao segurado qualquer benefício, efetivo ou potencial. 4. Por fim, não é possível invocar o princípio da solidariedade para inovar no tocante à regra que estabelece a base econômica do tributo. 5. À luz das premissas estabelecidas, é fixada em repercussão geral a seguinte tese: Não incide contribuição previdenciária sobre verba não incorporável aos proventos de aposentadoria do servidor público, tais como terço de férias, serviços extraordinários, adicional noturno e adicional de insalubridade. 6. Provimento parcial do recurso extraordinário, para determinar a restituição das parcelas não prescritas. (RE 593068, Relator(a): ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 11-10-2018, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-056 DIVULG 21-03-2019 PUBLIC 22-03-2019). Ressalte-se que, os contracheques apresentados demonstram que a base de cálculo da contribuição previdenciária incidente sobre o salário base foi acrescida dos valores referentes ao aumento de carga horária para 40 horas semanais, conforme documentos de fls. 80/101. Portanto, tendo ocorrido o desconto de contribuição previdenciária sobre a carga horária de 40 horas semanais, não se pode alegar que estas sejam consideradas de caráter transitório. Ressalte-se que, a lógica do sistema previdenciário brasileiro é que apenas verbas de caráter remuneratório, que se incorporam à remuneração do servidor e servem de base para o cálculo de benefícios futuros, sofrem a referida incidência. Assim, o fato do desconto ter ocorrido sugere que a verba, para fins previdenciários, foi tratada como permanente e integrante da remuneração do autor. De mais a mais, a legislação municipal protege a irredutibilidade dos vencimentos. Ressalte-se que a Lei Municipal nº 808/2002 estabelece, em seu artigo. 15, que: "Os vencimentos dos servidores são irredutíveis, ressalvado o disposto no art. 37, XI e XIV, da Constituição Federal". Urge destacar ainda o que dispõe a Lei Complementar nº 34/2008 (Estatuto dos Servidores Públicos do Município de Registro) acerca da readaptação, em seu artigo 35, vejamos: A readaptação verificar-se-á sempre que ocorrer modificação do estado físico ou mental do servidor, que venha a alterar sua capacidade para o trabalho, comprovada mediante perícia médica. (Redação dada pela Lei Complementar nº76/2017)§ 1º O servidor público titular de cargo efetivo poderá ser readaptado para exercício de cargo cujas atribuições e responsabilidades sejam compatíveis com a limitação que tenha sofrido em sua capacidade física ou mental, enquanto permanecer nesta condição, desde que possua a habilitação e o nível de escolaridade exigidos para o cargo de destino, mantida a remuneração do cargo de origem. (Redação acrescida pela Lei Complementar nº90/2022). Ressalte-se ainda que a Portaria nº 029/2023-DPPGP, publicada em 05/01/2023, que reduziu a carga horária e o salário do autor, ocorreu após o início de seu processo de readaptação profissional em 29/04/2022. Ademais, o artigo 35-B, alínea "c", da Lei Complementar nº 34/2008 expressamente proíbe a diminuição do vencimento nas hipóteses de readaptação. (...) c) não poderá ocorrer aumento ou diminuição do vencimento. Portanto, a remuneração do requerente, nesse contexto, deve ser integralmente preservada, incluindo todas as parcelas que a compunham. Friso que a redução unilateral dos vencimentos do requerente durante o processo de readaptação profissional constitui uma violação ao princípio da irredutibilidade salarial, bem como às normas específicas da Lei Complementar Municipal nº 34/2008. Frise-se que, os pagamentos deverão observar os critérios de atualização monetária e juros de mora estipulados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Tema 810 de repercussão geral aplicados até 08/12/2021, sendo que a partir de 09/12/2021, aplica-se a incidência exclusiva da taxa SELIC (que já engloba correção monetária e juros de mora). Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, com fulcro no artigo 487, I do CPC os pedidos autorais para: Acolher a ilegitimidade passiva e assim julgar extinto o processo sem resolução de mérito com relação à Organização Municipal de Seguridade Social - OMSS, nos termos do artigo 485, VI do Código de Processo Civil. Condenar a Prefeitura Municipal de Registro a revisar o benefício previdenciário de auxílio-doença, bem como proceder o pagamento das parcelas vincendas, calculadas nos mesmos termos e com os mesmos critérios de atualização da remuneração e juros de mora definidos na fundamentação acima, desde a data da última apuração até a efetiva implementação da revisão do benefício do autor ANDRÉ LUIZ MENATO. Condenar a Prefeitura Municipal de Registro ao pagamento das diferenças retroativas resultantes da revisão do auxílio-doença, no valor de R$ 44.409,27 (quarenta e quatro mil quatrocentos e nove reais e vinte e sete centavos), apurado até 18/08/2023, adicionando-se as parcelas vencidas ao longo da demanda. A correção monetária e os juros de mora serão calculados a partir da data de cada vencimento, nos termos da fundamentação. Vencido, condeno ainda, o ente municipal ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intime-se. - ADV: THIAGO HENRIQUE DE ALMEIDA OLIVEIRA (OAB 406259/SP), PAULA CAROLINA PETRONILHO (OAB 240271/SP), JOÃO PAULO ZAMPIERI SALOMÃO (OAB 444717/SP)

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