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"1016233-04.2023.8.26.0405" - Resultados da Busca

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Processo nº 8135843-74.2023.8.05.0001

ID: 311798649

Tribunal: TJBA Órgão: 10ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8135843-74.2023.8.05.0001

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

THIAGO MAHFUZ VEZZI

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador 10ª Vara de Relações de Consumo 1º Cartório Integrado Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes - 1º andar, Nazaré CEP 40… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador 10ª Vara de Relações de Consumo 1º Cartório Integrado Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes - 1º andar, Nazaré CEP 40040-380, Fone: 3320-6643 Salvador - BA SENTENÇA Processo: 8135843-74.2023.8.05.0001 Classe-Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tutela de Urgência] MENOR: FERNANDA ARAUJO SIQUEIRA REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL FERNANDA ARAUJO SIQUEIRA, qualificada em exordial de ID 414064354, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, também ali individuada, aduzindo, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde operado pela Ré, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Assevera que foi diagnosticada com transtornos de articulação temporo-mandibular, tendo sido prescrita a realização de cirurgia buco-maxilo-facial para tratamento. Segue informando que a empresa Acionada promoveu a negativa de cobertura do procedimento. Busca a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a Ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos, materiais solicitados e honorários do profissional. Como tutela definitiva, pleiteia a confirmação da tutela antecipada e o pagamento de indenização por danos morais experimentados. Acosta documentação. Determinada a emenda à inicial (IDs 414244616 e 419191003), ato cumprido nos IDs 416347847, 421917742 e 427087265). Em decisão de ID 433147406, este Juízo concedeu a gratuidade de justiça em favor da parte autora e a tutela provisória requerida, determinando a citação e a inversão do ônus probatório. A empresa Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico apresentou contestação no ID 440921859, defendendo a inexistência de cobertura, além da inexistência de falha na prestação dos serviços, da obrigação de indenizar e de danos morais. Pugna pela improcedência da demanda e apresenta documentos. Em assentada registrada em termo de ID 441092276, não logrou êxito a conciliação entre as partes. A Ré contestou o feito no ID 444817340, suscitando, preliminarmente, a sua ilegitimidade passiva ad causam. No mérito, defendeu a inexistência de ato ilícito e a inocorrência de danos morais indenizáveis. Pugnou pela improcedência dos pedidos e acostou documentação. Em réplica (ID 447122830), a parte autora rechaçou os argumentos ventilados em contestação e reforçou os pleitos formulados na peça vestibular. Instadas a informar se ainda possuíam provas a produzir (ID 457446951), ambas as partes deixaram de formular requerimento de dilação probatória (IDs 471628654 e 471690155). É O RELATÓRIO. DECIDO. Proceder-se-á na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, ante a desnecessidade de produção de outras provas. 1. DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ CNU A Acionada CENTRAL NACIONAL UNIMED sustentou a sua ilegitimidade ad causam, indicando a Contestante Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico como parte legítima. Fundamenta-se em alegação de que a Autora é beneficiária da Unimed Belo Horizonte, pelo que não possuiria ingerência acerca da autorização e custeio de seu tratamento. Contudo, o caso em tela reclama aplicação da chamada teoria da aparência, segundo a qual terão responsabilidade solidária os integrantes da cadeia de consumo, especialmente na medida em que se apresentem ao consumidor como integrantes de um mesmo grupo econômico. A mesma regra encontra previsão no art. 25, § 1º, do CDC. Dessa forma, não é possível afastar-se a responsabilidade da Ré, como têm decidido nossos Tribunais: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura de cirurgia para correção de mielomeningocele fetal intrauterino. Sentença de procedência. Apelo da corré Central Nacional Unimed. Controvérsia recursal quanto à legitimidade da Central Nacional Unimed e responsabilidade solidária na cobertura do tratamento. Alegação de ilegitimidade passiva, uma vez que o contrato de plano de saúde foi firmado entre a autora e a Unimed Curitiba. Inadmissibilidade. Legitimidade passiva e responsabilidade solidária configuradas. Cooperativas que, mesmo possuindo cada uma personalidade jurídica e base geográfica distintas, integram o mesmo grupo econômico. Aplicação da teoria da aparência em relação ao consumidor. Eventual organização administrativa de gestão que não pode ser utilizada para se eximir da responsabilidade de prestar atendimento ao beneficiário. Existência de intercâmbio no atendimento entre as unidades do Sistema Unimed. Responsabilidade solidária das unidades integrantes do grupo econômico Unimed. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 11236511920188260100 SP 1123651-19.2018.8.26.0100, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 17/10/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2022) (grifamos). PROCESSO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO COM OUTRA COOPERADA DA UNIMED. CENTRAL NACIONAL UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE. VERIFICADA. 1. Nos termos da Súmula 608 do STJ "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. Embora possuam personalidades jurídicas distintas, as empresas integrantes da Cooperativa Unimed se apresentam ao público como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde, com atuação em todo o território nacional. 3. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 4. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrente. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-DF 07411732520228070000 1711153, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 01/06/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/06/2023) (grifamos). Assim, afasto a preliminar. Noutro giro, a Demandante manifestou concordância com a inclusão da Contestante Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico ao polo passivo da demanda, pelo que determino a sua inserção no cadastro processual. 2. MÉRITO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, por meio da qual a Autora busca compelir a parte ré a autorizar e custear cirurgia buco-maxilo-facial, com fornecimento de materiais e pagamento de honorários profissionais, além do pagamento de indenização por danos morais. No mérito, tem-se configurada a natureza consumerista da relação travada entre as partes litigantes, pois presentes os pressupostos específicos trazidos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, a saber, a presença das figuras do consumidor e do fornecedor de produtos ou serviços. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou o enunciado nº 608 da sua Súmula, in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, em atenção à hipossuficiência do consumidor e à verossimilhança de suas alegações, foi invertido o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/1990, no ID 433147406. Impende registrar, portanto, que as atividades exercidas pela Ré se subordinam às normas que regem a atuação das operadoras de planos de assistência à saúde, bem assim à obrigatória fiscalização da ANS, nos termos da Lei nº 9.656/98, no seu art. 1º, inciso I e § 1º. Eis o texto da referida lei: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Desse modo, o contrato havido com a parte ré submete-se às disposições da Lei nº. 9.656/98, a qual regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, e enquadra-se no âmbito dos negócios jurídicos cuja natureza específica é ali normatizada. Em outras palavras, trata-se de pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). Emerge dos autos que a Autora é segurada de plano de saúde operado pelas empresas Rés, consoante carteira do plano de ID 414069814. O relatório odontológico apresentado no ID 414064356 confirma a alegação autoral, informando que a parte autora possui limitação de abertura bucal, com desvio mandibular importante para esquerda durante os movimentos de abertura, estalos em região pré-auricular a esquerda durante os movimentos de abertura, dor a palpação em região pré-auricular bilateral principalmente a direita, dor expontânea orofacial e irradiada. Corrobora, também, a necessidade de realização da intervenção cirúrgica. O referido documento atesta ainda, de maneira individualizada, a necessidade de utilização de materiais específicos. O art. 10 da Lei dos Planos de Saúde dispõe que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Omissis. § 12 O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam prescritos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. In casu, houve solicitação, por odontólogo assistente, de realização de artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular esquerda e direita e bloqueio da articulação temporomandibular esquerda e direita, consoante relatório de ID 414064356. As intervenções requisitadas integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar mencionado no § 12 do art. 10 da LPS, pelo que se conclui pela necessidade de cobertura dos procedimentos pela operadora de plano de saúde Ré. Vejamos o entendimento jurisprudencial, em casos que tais: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ATM D E DA ATM E. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VERBA INDENIZATÓRIA ARBITRADA EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. ACERTO DO JULGADO. 1. Autora que é portadora de transtornos da articulação temporomandibular apresentando dor crônica em face bilateralmente, com limitação da função da articulação temporomandibular bilateralmente mais acentuada à esquerda com apenas 23 milímetros de abertura bucal (trismo), dificuldades mastigatórias, disfagia, dor em repouso e dor durante a função com grande deflexão ao abrir. 2. Laudo médico constante no indexador 24 atesta que a autora necessita realizar os procedimentos de artroplastia para luxação recidivante da ATM D e da ATM E, bem como já foram realizadas manobras redutivas (Minagi), exercícios e terapias medicamentosas, porém a autora segue em uso crônico de medicações sem a remissão dos sintomas, caindo por terra as alegações da junta médica. 3. É fato incontroverso que a operadora do plano se recusou a autorizar o procedimento. 4. Procedimentos constante no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde - ANS. 5. Incidência das Súmulas nº 211 e 209 do TJRJ. 7. Negativa de cobertura que se mostra abusiva. 8. Danos morais caracterizados in re ipsa. 9. Verba indenizatória fixada na quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para a autora que atendeu aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como observou o viés preventivo-pedagógico-punitivo do instituto do dano moral, razão pela qual merece ser mantida. 10. Aplicação da Súmula nº 343 do TJRJ. 11. Precedentes jurisprudenciais do TJRJ. 12. Empresa ré que não comprovou nos autos que cientificou a autora da autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos. 13. Reembolso das despesas médicas da autora. Possibilidade. 14. Sentença de procedência que se mantém. 15. Recurso ao qual se nega provimento. (TJ-RJ - APL: 01895515920218190001 202200169213, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 25/11/2022, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/11/2022) (grifamos). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. DIREITO A SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A TUTELA ANTECIPADA AUTORIZANDO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU O PAGAMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, SOB PENA DE SEQUESTRO DO VALOR REFERENTE À CIRURGIA. RECORRIDO QUE NECESSITA COM URGÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA "FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA E REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEO E BLOQUEIO", CONFORME CÓDIGO CBHPM 3.02.07.12-6. AUTOR DIAGNÓSTICADO COM DIFICULDADE DE ALIMENTAÇÃO (CID R63.3); MALOCLUSÃO (CID K07.5), NÃO ESPECIFICADA E FRATURA DA MANDIBULA (S02.6); APRESENTANDO DESVIO DE ABERTURA BUCAL PARA O LADO ESQUERDO E LIMITAÇÃO MODERADA DA ABERTURA BUCAL (25mm); COM DOR QUANDO PALPADO NA REGISÃO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) ESQUERDA, SENDO RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL QUE O ACOMPANHA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. DEMANDAS DE SAÚDE QUEM PRESCREVE OS TRATAMENTOS SÃO OS MÉDICOS E DEMAIS PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE, OS QUAIS APONTAM A NECESSIDADE DO PACIENTE. OPERADORA DEVE ASSEGURAR O TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE.RELATÓRIO MÉDICO ANEXADO AOS AUTOS EM QUE REFORÇA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. PACIENTE QUE AGUARDA A LIBERAÇÃO HÁ MAIS DE DOIS MESES. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. À UNANIMIDADE. (TJ-SE - Agravo de Instrumento: 0004776-07.2022.8.25.0000, Relator: Ricardo Múcio Santana de A. Lima, Data de Julgamento: 02/08/2022, 2ª CÂMARA CÍVEL) (grifamos). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ADMISSIBILIDADE DA PRETENSÃO DA AUTORA QUE NÃO SE CIRCUNSCREVE A PROCEDIMENTO ESTRITAMENTE ODONTOLÓGICO. CIRURGIA REALIZADA EM AMBIENTE HOSPITALAR QUE SE ENCONTRA PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA, ENUNCIADOS PELA SÚMULA NORMATIVA Nº 11 E PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338, AMBOS DA ANS . NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. LITIGÂNCIA DE MÁ FÉ DEDUZIDA EM CONTRARRAZÕES NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS RECURSAIS, NOS TERMOS DO ART . 85, § 11º DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0012210-65.2018 .8.19.0061 2023001110124, Relator.: Des(a). ANDRE LUIZ CIDRA, Data de Julgamento: 25/01/2024, VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂM, Data de Publicação: 30/01/2024) (grifamos). No caso dos autos, não se firmou controvérsia acerca da existência de profissionais integrantes da rede credenciada da parte ré aptos à realização da intervenção cirúrgica. Dessa forma, deverá ser utilizada a rede credenciada para o tratamento da parte autora. Com relação ao pedido de indenização por danos morais, deve-se ter em mente que estes correspondem a lesão aos direitos da personalidade, assegurados nos arts. 11 a 21 do Código Civil. Já há muito não se exige pela doutrina ou jurisprudência a constatação de sentimentos humanos negativos na configuração dos danos extrapatrimoniais. É nesse sentido o enunciado nº 445 da V Jornada de Direito Civil, in verbis: "o dano moral indenizável não pressupõe necessariamente a verificação de sentimentos humanos desagradáveis como dor ou sofrimento". Ainda assim, como regra se exige a sua demonstração, sendo configurado o dano moral quando os transtornos suportados ultrapassarem os meros aborrecimentos comuns ao dia-a-dia, como tem se manifestado o Superior Tribunal de Justiça (STJ - AgInt no AREsp: 1729628 SP 2020/0177047-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/04/2021). Via de regra, o mero descumprimento contratual tem sido interpretado como mero dissabor, não sendo capaz de configurar dano moral indenizável. Contudo, nos casos em que o inadimplemento atingir direitos da personalidade, protegidos pela Constituição Federal da República, especialmente em seus arts. 5º a 7º, será possível o seu reconhecimento na forma presumida - o que se chama, na doutrina, de dano moral in re ipsa. Nas palavras de Flávio Tartuce (In: Direito civil: direito das obrigações e responsabilidade civil - v. 2. 14. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2019, p. 610) sobre o tema: Em suma, o que se percebe é que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendido que o descumprimento do contrato que envolva valores fundamentais protegidos pela CF/1988 pode gerar dano moral presumido ou in re ipsa. No mesmo sentido, foi editado o enunciado nº 411 da V Jornada de Direito Civil, o qual dispõe que "o descumprimento de contrato pode gerar dano moral, quando envolver valor fundamental protegido pela Constituição Federal de 1988'. No caso em tela, verifica-se a configuração do dano moral, em virtude da falha na prestação do serviço, correspondente à negativa de cobertura para ato cirúrgico. Veja-se como têm decidido nossos Tribunais: PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Autor retende o reembolso das despesas decorrentes de cirurgia buco-maxilo-facial cuja cobertura foi negada pela ré, bem como indenização pelos danos morais sofridos. Sentença de parcial procedência. Apelos de ambas as partes. 1. Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica. Não cabimento. Procedimento realizado por cirurgião buco-maxilo-facial, com necessidade de internação e anestesia geral. Cirurgia buco-maxilo-facial que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Recusa indevida. Precedentes. Devido o reembolso das despesas suportadas pelo autor. 2. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum que deve ser arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. 3. Recurso da ré desprovido, provido em parte o do autor. (TJ-SP - AC: 10162334520168260309 SP 1016233-45.2016.8.26 .0309, Relator.: Mary Grün, Data de Julgamento: 26/09/2018, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/09/2018) (grifamos). PLANO DE SAÚDE - Ação Inominada de Antecipação Parcial de Tutela c.c. Reparação por Danos Morais - Pretensão de compelir a empresa ré em custear integralmente a cirurgia buco-maxilo-facial que lhe foi prescrita para o tratamento de tumor na face e condenar a ré no pagamento de indenização por danos morais - Sentença de procedência - Inconformismo das partes - Da ré: Alegação de que não pode ser compelida a custear despesas médicas relativas a profissional que não integra a rede credenciada - Descabimento - Caso em que é incontroversa a recusa ilegal no custeio das despesas com material odontológico e honorários da equipe responsável pela realização cirurgia buco-maxilo-facial para o tratamento da "displasia fibrosa na face" que acomete a autora, uma vez que não restou suficientemente comprovada a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento em epígrafe - Tratamento e equipamentos necessários para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, que são definidos pelo profissional que atende a autora - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Da autora: Omissão quanto ao pedido de danos morais - Cabimento - Pleito analisado nas presentes razões recursais, nos termos do art. 1 .013, § 3º, III, CPC -Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida e enseja a reparação por danos morais - Quantum fixado em R$ 10.000,00 -Recurso da ré desprovido e apelo adesivo provido. (TJ-SP - AC: 10297854620178260114 Campinas, Relator.: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 28/08/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2018) (grifamos). A indenização referente ao dano extrapatrimonial corresponde a reparação, e não ressarcimento, visto que não é possível a determinação de um preço para a dor ou sofrimento causados à vítima. Assim, deve haver a compensação pelos males suportados. O Código Civil não apresenta critérios fixos para a sua quantificação. Como se sabe, cabe ao magistrado fixar o valor da indenização devida por arbitramento nos casos de danos de natureza extrapatrimonial. A doutrina e a jurisprudência têm apresentado como critérios a serem analisados na quantificação da indenização do dano moral: a extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; e o grau de culpa do agente, do terceiro e/ou da vítima. Também tem o Superior Tribunal de Justiça manifestado entendimento segundo o qual o arbitramento da indenização deverá atentar à função social da responsabilidade civil. É dizer, o valor a ser pago a título de compensação deve servir também como desestímulo a futuras condutas. Por outro lado, o enriquecimento sem causa da vítima também afrontaria a função social da responsabilidade civil, devendo ser vedado, funcionando como limite ao valor a ser arbitrado. 3. DO DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo parcialmente a tutela provisória de urgência e e JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a: I) Autorizar e custear a realização dos procedimentos de artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular esquerda e direita e bloqueio da articulação temporomandibular esquerda e direita, com o fornecimento dos materiais incluídos em relatório odontológico de ID 414064356, preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde contratado pela parte autora; e II) Pagar à Autora, a título de indenização por danos morais, o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), devendo incidir correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento e juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC). Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Proceda o Cartório à inclusão da Ré UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao cadastro processual no sistema PJe. Publique-se. Intimem-se. Salvador/BA, data registrada no sistema. Laura Scalldaferri Pessoa Juíza de Direito

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Resultados para o tribunal: TJBA

Resultados para "1016233-04.2023.8.26.0405"

Processo nº 8135843-74.2023.8.05.0001