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Unimed Do Sudoeste Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Jane Eyre De Oliveira Sampaio e outros

ID: 326264660

Tribunal: TJBA Órgão: Des. Eduardo Afonso Maia Caricchio Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 8020462-72.2023.8.05.0080

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

JANE EYRE DE OLIVEIRA SAMPAIO PIETRO SAMPAIO BRANDAO

Acórdão

Advogados:

THAIANNY FERNANDES PIRES

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GIVANILDO FERNANDES LEONIDAS

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DENISE DE SOUZA LIMA LOPES

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TAYNARA OLIVEIRA SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020462-72.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED D… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020462-72.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES APELADO: P. S. B. e outros Advogado(s):GIVANILDO FERNANDES LEONIDAS, THAIANNY FERNANDES PIRES ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO COMO URGENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por P. S. B., representado por sua genitora, para: (i) obrigar a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada caso não haja prestador apto na rede; (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A sentença também confirmou a tutela antecipada e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento multidisciplinar sob alegação de período de carência, mesmo diante de prescrição médica que aponta urgência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se à relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário, sendo o autor consumidor final (arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90). 4. O laudo médico indica a urgência no início do tratamento multidisciplinar prescrito para o menor diagnosticado com TEA, situação que se enquadra como hipótese de cobertura obrigatória, conforme art. 12, V, "c", e art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98. 5. A cláusula de carência contratual não prevalece diante de situação de urgência médica comprovada, especialmente em casos que envolvem desenvolvimento neuropsicomotor de criança com TEA. 6. A negativa de cobertura, diante da urgência demonstrada e da inexistência de prestadores credenciados aptos no município de domicílio, caracteriza falha na prestação de serviço e afronta aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (CF, arts. 1º, III; 6º; 196 e 199). 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e urgente configura dano moral, passível de indenização, por agravar o sofrimento do beneficiário e expor a risco sua integridade e qualidade de vida. 8. O valor fixado para a indenização por danos morais (R$ 6.000,00) revela-se proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito como urgente para criança com TEA, mesmo durante o período de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura, em situação de urgência e ausência de rede credenciada adequada, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 199; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c" e 35-C, II; Lei nº 12.764/12, arts. 3º e 5º; ECA, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: TJ-DF, Ap. Cív. nº 0726242-71.2023.8.07.0003, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, j. 28.08.2024; TJ-RS, Ag. Inst. nº 5128071-85.2024.8.21.7000, Rel. Des. Giovanni Conti, j. 25.07.2024; TJ-SP, Ag. Inst. nº 2290575-36.2023.8.26.0000, Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, j. 19.06.2024; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACORDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pelo Estado da Bahia, de acordo com o voto da Relatora, Zandra Anunciação Alvarez Parada. Salvador, de 2025. PRESIDENTE ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça (01) PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DECISÃO PROCLAMADAConhecido e não provido Por UnanimidadeSalvador, 17 de Junho de 2025. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020462-72.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES APELADO: P. S. B. e outros Advogado(s): GIVANILDO FERNANDES LEONIDAS, THAIANNY FERNANDES PIRES RELATÓRIO Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. em face de SENTENÇA (ID nº 78186590) proferida no Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais da Comarca de Feira de Santana, na ação nº 8020462-72.2023.8.05.0080, ajuizada por P. S. B., representado pela sua genitora, JANE EYRE DE OLIVEIRA SAMPAIO, a qual julgou procedentes os pedidos formulados na exordial, nos seguintes termos: "[...] Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para: a) CONDENAR a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica (ID. 407264606), em clínicas credenciadas que possuam aparato e profissionais devidamente habilitados para tanto, consignado que, somente na inexistência, numa clínica fora da sua rede credenciada, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de penhora do valor necessário para o tratamento, deixando de fixar multas em caso de descumprimento; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigida monetariamente pelo IPC/INPC, a partir da prolação desta sentença (Súmula 362, STJ) e acrescida dos juros moratórios de 1% a.m., a partir da citação (art. 405, CC e art. 240, CPC), e cujos valores deverão ser apurados em sede de liquidação de sentença. Confirmo a tutela antecipada anteriormente concedida. Custas pela parte sucumbente. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC."(ID. 78186590) Em suas razões recursais (ID nº 78186645), a recorrente alega ausência de urgência ou emergência para o início do tratamento, considerando o decurso de mais de um ano entre o diagnóstico e a solicitação das terapias. Aduz que os procedimentos são eletivos, agendados previamente, e que o relatório médico não atesta a urgência alegada. Aduz que o recorrido aderiu ao contrato após o nascimento, em desconformidade com a regra de isenção de carência, iniciando o vínculo em 01/06/2023, já com mais de um ano de idade. Diz que, à época do ajuizamento da demanda (28/08/2023), ainda estava em curso o prazo de carência de 180 dias, previsto contratualmente. Pontua que a cláusula contratual é clara e não abusiva, sendo legítima a negativa com base na legislação vigente. Afirma também que não há elementos que autorizem a inversão do ônus da prova. Defende a legalidade da conduta e a inexistência de ato ilícito ou dano indenizável. Requer o provimento ao recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, afastando a condenação ao custeio do tratamento fora da rede credenciada e a indenização por danos morais. Em contrarrazões (ID nº 78186670), o apelado alega que "o argumento de que o menor não possui direito à isenção de carência é totalmente descabido, pois a urgência do tratamento e a ausência de prestadores credenciados qualificados obrigam a operadora a custear os procedimentos necessários, na clínica indicada pelo beneficiário-paciente, na cidade onde reside com a família". Assevera que "não há comprovação da qualificação técnica dos profissionais indicados pelo plano, conforme bem apontado pelo Ministério Público" e o tratamento deve ocorrer no município de domicílio da criança. Aduz que há obrigatoriedade na cobertura do tratamento multidisciplinar, a negativa de cobertura representa violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e é abusiva a imposição de tratamento em local inadequado. Pugna pelo desprovimento do recurso. O Ministério Público ofertou parecer opinando pelo desprovimento do recurso (ID. 82800776). Em cumprimento ao art. 931, do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC. Salvador, datado e assinado por meio eletrônico. ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora (01) PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020462-72.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES APELADO: P. S. B. e outros Advogado(s): GIVANILDO FERNANDES LEONIDAS, THAIANNY FERNANDES PIRES VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de Apelação. No caso dos autos, cinge-se a controvérsia à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento multidisciplinar indicado ao apelado, sob a justificativa de que ainda estava em curso o período de carência contratual. De logo, registra-se que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que o serviço prestado pelo réu se insere no contexto das relações de consumo, na qual se enquadra o autor como destinatário final, nos termos do art. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. Dos autos, constata-se que o Autor, criança com 3 (três) anos de idade, tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com nível 3 por necessidade de apoio constante, hipotonia muscular, dificuldade com planejamento motor, estereotipias, déficits acentuados na linguagem verbal e comunicação social não-verbal, interação social muito limitada, necessidade de supervisão, sendo-lhe prescritos os acompanhamentos multiprofissionais para terapia comportamental modelo denver e os exames descritos no Relatório Médico (ID 78186194). No relatório médico, consta expressamente que o quadro clínico apresentava urgência no tratamento multidisciplinar prescrito: O TRATAMENTO DEVE TER INICIO IMEDIATO - QUANTO MAIS CEDO A INTERVENÇÃO ESPECIALIZADA (NA CARGA HORÁRIA ADEQUADA), SE INICIAR, MENORES SERÃO AS DIFICULDADES DECORRENTES. É CONSIDERADO URGÊNCIA, POIS A FALTA DO TRATAMENTO ADEQUADO PODE INTERFERIR NO PROGNÓSTICO E CONSEQUENTEMENTE NA QUALIDADE DE VIDA DA FAMÍLIA E DO PACIENTE, PERMANENTEMENTE (ID 78186194, fls. 05). Assim, os elementos trazidos no laudo médico demonstram o estado de saúde do Recorrido, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei nº 14.454/2022, sendo esse documento categórico ao classificar como urgente o início do tratamento multiprofissional. Ressalte-se que o quadro de saúde do autor/apelado é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea c do artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)(...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)(...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar." Dos documentos carreados à exordial, resta evidente que o tratamento em questão é imprescindível ao Demandante, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento. É de conhecimento público que o desenvolvimento de criança diagnosticada com TEA depende do início imediato das terapias multidisciplinares, visto que o retardo pode acarretar maiores dificuldades para o tratamento. Cabe ainda salientar a proteção constitucional à saúde (arts. 6º, 196 e 199 da CF), o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III) e os direitos fundamentais das crianças e adolescentes (art. 4º do ECA e arts. 3º e 5º da Lei nº 12.764/12) impõem interpretação teleológica e sistemática da legislação infraconstitucional, afastando a literalidade de cláusulas contratuais que limitem o acesso ao tratamento. Nessa toada, a cláusula de carência enfocada pela Apelante não se sobrepõe ao quadro de urgência apresentado pelo paciente. Em decorrência do caráter de urgência/emergência, não é razoável aplicarem-se as limitações do período de carência ao caso em comento. Transcrevo jurisprudência sobre o tema: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DO PLANO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DEVIDO . NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM. 1 . Cláusula contratual que, em plano de saúde, prevê carência para cobertura, embora não abusiva, deve ser afastada diante da situação de urgência. 2. Os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento para infantes com espectro autista, por qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente. 3 . A recusa injustificada do plano de saúde de custeio de tratamento enseja indenização por danos morais. 4. Apelação Cível conhecida e não provida. (TJ-DF 07262427120238070003 1913342, Relator.: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 28/08/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/09/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PORTABILIDADE. CARÊNCIA. URGÊNCIA NO TRATAMENTO DE UM DOS AGRAVANTES . Tratamento multidisciplinar. Transtorno do Espectro Autista. Requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil preenchidos parcialmente. Tratando-se de seguro regulado pela Lei n .º 9.656/98, revela-se inviável a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência, nos termos do artigo 35-C. Prevê o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9 .656/98, os contratos regulamentados não podem prever carência superior a 24 horas em casos de emergência, caso envolvendo o agravante Francisco. Em relação aos demais agravantes, não verifiquei a presença dos requisitos do artigo 300 do CPC, devendo ser mantida a decisão agravada no ponto. Decisão de origem parcialmente reformada.DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO .(Agravo de Instrumento, Nº 51280718520248217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Giovanni Conti, Julgado em: 25-07-2024) (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 51280718520248217000 OUTRA, Relator: Giovanni Conti, Data de Julgamento: 25/07/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/07/2024). AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão que indeferiu tutela de urgência para que a operadora disponibilize tratamento multidisciplinar ao agravante, portador de autismo, com prescrição médica. Inconformismo do autor . Tratamento solicitado no período de carência do plano de saúde. Relatório médico que demonstra o caráter emergencial do tratamento. Impossibilidade de negativa de cobertura com base em alegada carência contratual. Autorização em caráter de urgência . Súmula 103 desta Corte. Inexistindo rede referenciada com profissional especializado será feita em rede livre escolha com reembolso integral dos valores gastos pelo beneficiário. Decisão reformada. Recurso provido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2290575-36.2023.8.26 .0000 São Paulo, Relator.: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 19/06/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024) Não obstante a licitude da cláusula de carência, face à situação de urgência, tornaram-se ilegítimas a restrição de tratamento e de cobertura dos procedimentos necessários ao desenvolvimento cognitivo e neurológico do apelado. No tocante aos danos morais, sobreleva-se que a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção do usuário a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento exposto pelo STJ, assim vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022) Assim, assentada a possibilidade do pagamento de indenização por danos morais, passa-se para a análise do quantum devido. É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, a condenação em danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) é razoável. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação. Salvador, datado e assinado por meio eletrônico. ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora (01)

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