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Processo nº 3002190-41.2024.8.06.0246

ID: 290898982

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Juazeiro do Norte Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 3002190-41.2024.8.06.0246

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SHALON MICHAELLI ANGELO TAVARES

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

SHALON MICHAELLI ANGELO TAVARES

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARA PODER JUDICIARIO Comarca de Juazeiro do Norte - 1ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal Rua Santa Isabel, nº 237, bairro São Miguel, Juazeiro do Nort… TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARA PODER JUDICIARIO Comarca de Juazeiro do Norte - 1ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal Rua Santa Isabel, nº 237, bairro São Miguel, Juazeiro do Norte - CE - WhatsApp (88)3566.4190 Processo: 3002190-41.2024.8.06.0246 Promovente: FERNANDO PASCOAL GOMES Promovido: UNIMED CARIRI SENTENÇA Vistos, Cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por FERNANDO PASCOEL GOMES em face da UNIMED CARIRI- SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, partes qualificadas nos autos. Inicialmente, deixo de apreciar o pedido de gratuidade judiciária nesse momento processual, posto que o acesso aos juizados especiais, independe de recolhimento de custas em primeiro grau de jurisdição, nos termos do art. 54 da Lei 9099/95. Realizada a audiência una e instalado o contraditório, observando-se os princípios aplicáveis aos juizados, conforme art. 2º da lei 9099/95, e prestados os devidos esclarecimentos ao juízo, vieram os autos conclusos para julgamento. Presentes os pressupostos processuais, e inexistindo quaisquer nulidades ou irregularidades que devam ser declaradas ou sanadas, bem como outras preliminares que pendam de apreciação, passo a analisar o mérito. De antemão, destaca-se que a são aplicáveis ao presente caso as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, eis que o objeto da lide decorre intrinsecamente de típica relação consumerista, nos termos contidos nos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Cinge-se a controvérsia em torno da falha na prestação de serviços da promovida em razão da negativa de reembolso de procedimento cirúrgico realizado pela autora por médico não credenciado. Aduz a promovente que é beneficiária do plano de saúde da promovida e necessitou realizar uma cirurgia de urgência de correção ORTOGNÁTICA BIMAXILA com o Dr. Ivo Cavalcante Pita Neto, no valor total de R$ 23.000,00. Ocorre que, após a realização da cirurgia entrou em contato com a UNIMED CARIRI, para que a empresa a reembolsasse, no entanto, a promovida negou o pedido alegando que o plano teria disponibilizado um profissional para realizar cirurgia. Por fim, busca o judiciário para pleitear indenização por danos materiais e morais. Em sede de contestação, a promovida alega que inexistem fatos ilícitos praticados pela promovida tendo em vista que em nenhum momento houve a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico realizado pela autora, pois o que a lei determina é que a hipótese de reembolso de despesas particulares é possível apenas nos casos de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios da Operadora e que no caso concreto não corresponde a nenhuma das duas excepcionalidades e que na verdade a Operadora de Saúde ofereceu a realização da cirurgia requerida com cirurgião integrante da rede credenciada (Dr. Tiago de França Araripe Cariri, Cirurgião Bucomaxilofacial, CRO 5938), no entanto, o autor optou por realizar a cirurgia com o Dr. Ivo Cavalcante Pita Neto (CRO-CE 4479), profissional particular. Compulsando os autos em seu conjunto fático-probatório, entendo que a demanda merece prosperar em parte, pois de acordo com os documentos acostados aos autos verifica-se o requerente realizou uma cirurgia de correção ORTOGNÁTICA BIMAXILA com o médico Dr Ivo Cavalcante Pita Neto (CRO-CE 4479), e que teve um custo total de R$ 23.000,00(vinte e três mil reais), configurando caráter de urgência, sendo assim obrigação do plano de saúde arcar com os custos do tratamento médico da conveniada. Em contrapartida não constam dos autos que houve negativa quanto a realização de qualquer procedimento médico hospitalar pleiteado por parte da operadora, pelo contrário, que de forma voluntária a autora procurou atendimentos por médicos não credenciados, portanto, não há nenhuma evidência que de alguma forma tenha incorrido em má prestação de serviço, consoante previsão legal contida no CDC. Sendo assim, como a autora optou por fazê-la com médico não credenciado, bem como inexiste nos autos quaisquer negativas de atendimento pelo plano de saúde, entendo que o reembolso deverá ser parcial e de acordo com a tabela de serviços da operadora do plano de saúde, pois cabe acrescentar que em caso de reembolso por despesas efetuadas por segurado de plano de saúde, devem ser observados os termos do art. 12, VI da Lei 9656/98, que assim dispõe: "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras". Restou comprovado que o quadro de saúde da autora necessitava de tratamento urgente embora não comprovada a situação de emergência. Entretanto, inexistem nos autos, quaisquer negativas quanto à realização do procedimento por médicos cooperados, ou que não haja médico especializado para a realização do procedimento, bem como a não concordância do atendimento pelos credenciados do plano de saúde foi por escolha da autora que decidiu fazer o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado de sua confiança. Sendo assim, não há como condenar a promovida ao ressarcimento integral das despesas, posto que o plano de saúde possuía médicos e hospitais credenciados, ademais, se o tratamento fosse custeado pela rede credenciada do plano de saúde as despesas seriam realizadas conforme a tabela e preços do convênio contratado. A respeito, eis entendimentos do Superior Tribunal Federal: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. ( REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019). EMBARGOS DECLARATÓRIOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PERANTE AS INSTITUIÇÕES CREDENCIADAS. NECESSIDADE. ERRO MATERIAL. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. TEMA ANALISADO E JULGADO INTEGRALMENTE. MATÉRIA PREQUESTIONADA. DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA ARTIGO DE LEI. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.RECURSO IMPRÓPRIO. EMBARGOS REJEITADOS. (TJPR - 8ª C. Cível - EDC - 1612086-4/01 - Pato Branco - Rel.: Desembargador Vicente Del Prete Misurelli - Unânime - J. 29.06.2017) (TJ-PR - ED: 1612086401 PR 1612086-4/01 (Acórdão), Relator: Desembargador Vicente Del Prete Misurelli, Data de Julgamento: 29/06/2017, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 2072 19/07/2017). No mesmo é a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG - OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA - RECURSO NÃO PROVIDO. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. (N.U 1000600-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 17/04/2024). APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - PRECEDENTES DO STJ - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). "(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)." (N.U 1007452-06.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023, Publicado no DJE 06/09/2023) Desta maneira, a autora direito ao parcial reembolso das quantias gastas com o procedimento limitado aos preços da tabela de serviços médicos e hospitalares que seriam pagos se realizados por meio dos credenciados ao plano de saúde. De outro modo, entendo indevido os danos morais uma vez que o caso retratado nos autos não ultrapassa o mero dissabor não se inserindo no bojo das considerações acima traçadas como caracterizadores de vilipêndio aos direitos da personalidade, especificamente em virtude de não ter ocorrido negativa de cobertura por parte do plano, não caracterizando assim ofensa a direitos do autor. Ante o exposto, julgo por sentença PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS para determinar que a promovida restitua à autora o valor pago pelo procedimento cirúrgico limitado aos preços da tabela de serviços médicos e hospitalares que seriam pagos se realizados por meio dos credenciados ao plano de saúde, corrigidos monetária pelo INPC a contar da data do arbitramento e juros de mora em 1% a.m a partir da citação, devendo a parte promovida apresentar planilha com valores da tabela em até 10(dez) dias, sob pena de conversão de obrigação de fazer em perdas e danos nos valores apresentados pela autora na exordial. Por fim, de modo a evitar o ajuizamento de embargos de declaração protelatórios ou fora das hipóteses legalmente previstas, sobrecarregando por conseguinte o Judiciário desnecessariamente, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos nessas circunstâncias, implicará na imposição de multa prevista na forma do art. 1026, § 2º, do Código de Processo Civil. Declaro extinto o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Sem custas e honorários a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. Intimem-se os advogados pelo DJEN. Publicada e registrada virtualmente. Quando oportuno certifique-se o trânsito em julgado e empós arquivem-se. Juazeiro do Norte-CE, Data registrada automaticamente pelo sistema. GIACUMUZACCARA LEITE CAMPOS Juiz de Direito

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Processo nº 3002190-41.2024.8.06.0246

ID: 290898916

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Juazeiro do Norte Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 3002190-41.2024.8.06.0246

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

PEDRO PAULO RODRIGUES DE SOUSA FRANCO

Polo Passivo:

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

PEDRO PAULO RODRIGUES DE SOUSA FRANCO

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARA PODER JUDICIARIO Comarca de Juazeiro do Norte - 1ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal Rua Santa Isabel, nº 237, bairro São Miguel, Juazeiro do Nort… TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARA PODER JUDICIARIO Comarca de Juazeiro do Norte - 1ª Unidade do Juizado Especial Cível e Criminal Rua Santa Isabel, nº 237, bairro São Miguel, Juazeiro do Norte - CE - WhatsApp (88)3566.4190 Processo: 3002190-41.2024.8.06.0246 Promovente: FERNANDO PASCOAL GOMES Promovido: UNIMED CARIRI SENTENÇA Vistos, Cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por FERNANDO PASCOEL GOMES em face da UNIMED CARIRI- SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, partes qualificadas nos autos. Inicialmente, deixo de apreciar o pedido de gratuidade judiciária nesse momento processual, posto que o acesso aos juizados especiais, independe de recolhimento de custas em primeiro grau de jurisdição, nos termos do art. 54 da Lei 9099/95. Realizada a audiência una e instalado o contraditório, observando-se os princípios aplicáveis aos juizados, conforme art. 2º da lei 9099/95, e prestados os devidos esclarecimentos ao juízo, vieram os autos conclusos para julgamento. Presentes os pressupostos processuais, e inexistindo quaisquer nulidades ou irregularidades que devam ser declaradas ou sanadas, bem como outras preliminares que pendam de apreciação, passo a analisar o mérito. De antemão, destaca-se que a são aplicáveis ao presente caso as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, eis que o objeto da lide decorre intrinsecamente de típica relação consumerista, nos termos contidos nos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Cinge-se a controvérsia em torno da falha na prestação de serviços da promovida em razão da negativa de reembolso de procedimento cirúrgico realizado pela autora por médico não credenciado. Aduz a promovente que é beneficiária do plano de saúde da promovida e necessitou realizar uma cirurgia de urgência de correção ORTOGNÁTICA BIMAXILA com o Dr. Ivo Cavalcante Pita Neto, no valor total de R$ 23.000,00. Ocorre que, após a realização da cirurgia entrou em contato com a UNIMED CARIRI, para que a empresa a reembolsasse, no entanto, a promovida negou o pedido alegando que o plano teria disponibilizado um profissional para realizar cirurgia. Por fim, busca o judiciário para pleitear indenização por danos materiais e morais. Em sede de contestação, a promovida alega que inexistem fatos ilícitos praticados pela promovida tendo em vista que em nenhum momento houve a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico realizado pela autora, pois o que a lei determina é que a hipótese de reembolso de despesas particulares é possível apenas nos casos de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios da Operadora e que no caso concreto não corresponde a nenhuma das duas excepcionalidades e que na verdade a Operadora de Saúde ofereceu a realização da cirurgia requerida com cirurgião integrante da rede credenciada (Dr. Tiago de França Araripe Cariri, Cirurgião Bucomaxilofacial, CRO 5938), no entanto, o autor optou por realizar a cirurgia com o Dr. Ivo Cavalcante Pita Neto (CRO-CE 4479), profissional particular. Compulsando os autos em seu conjunto fático-probatório, entendo que a demanda merece prosperar em parte, pois de acordo com os documentos acostados aos autos verifica-se o requerente realizou uma cirurgia de correção ORTOGNÁTICA BIMAXILA com o médico Dr Ivo Cavalcante Pita Neto (CRO-CE 4479), e que teve um custo total de R$ 23.000,00(vinte e três mil reais), configurando caráter de urgência, sendo assim obrigação do plano de saúde arcar com os custos do tratamento médico da conveniada. Em contrapartida não constam dos autos que houve negativa quanto a realização de qualquer procedimento médico hospitalar pleiteado por parte da operadora, pelo contrário, que de forma voluntária a autora procurou atendimentos por médicos não credenciados, portanto, não há nenhuma evidência que de alguma forma tenha incorrido em má prestação de serviço, consoante previsão legal contida no CDC. Sendo assim, como a autora optou por fazê-la com médico não credenciado, bem como inexiste nos autos quaisquer negativas de atendimento pelo plano de saúde, entendo que o reembolso deverá ser parcial e de acordo com a tabela de serviços da operadora do plano de saúde, pois cabe acrescentar que em caso de reembolso por despesas efetuadas por segurado de plano de saúde, devem ser observados os termos do art. 12, VI da Lei 9656/98, que assim dispõe: "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras". Restou comprovado que o quadro de saúde da autora necessitava de tratamento urgente embora não comprovada a situação de emergência. Entretanto, inexistem nos autos, quaisquer negativas quanto à realização do procedimento por médicos cooperados, ou que não haja médico especializado para a realização do procedimento, bem como a não concordância do atendimento pelos credenciados do plano de saúde foi por escolha da autora que decidiu fazer o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado de sua confiança. Sendo assim, não há como condenar a promovida ao ressarcimento integral das despesas, posto que o plano de saúde possuía médicos e hospitais credenciados, ademais, se o tratamento fosse custeado pela rede credenciada do plano de saúde as despesas seriam realizadas conforme a tabela e preços do convênio contratado. A respeito, eis entendimentos do Superior Tribunal Federal: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. ( REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019). EMBARGOS DECLARATÓRIOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PERANTE AS INSTITUIÇÕES CREDENCIADAS. NECESSIDADE. ERRO MATERIAL. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. TEMA ANALISADO E JULGADO INTEGRALMENTE. MATÉRIA PREQUESTIONADA. DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA ARTIGO DE LEI. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.RECURSO IMPRÓPRIO. EMBARGOS REJEITADOS. (TJPR - 8ª C. Cível - EDC - 1612086-4/01 - Pato Branco - Rel.: Desembargador Vicente Del Prete Misurelli - Unânime - J. 29.06.2017) (TJ-PR - ED: 1612086401 PR 1612086-4/01 (Acórdão), Relator: Desembargador Vicente Del Prete Misurelli, Data de Julgamento: 29/06/2017, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 2072 19/07/2017). No mesmo é a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG - OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA - RECURSO NÃO PROVIDO. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. (N.U 1000600-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 17/04/2024). APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - PRECEDENTES DO STJ - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). "(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)." (N.U 1007452-06.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023, Publicado no DJE 06/09/2023) Desta maneira, a autora direito ao parcial reembolso das quantias gastas com o procedimento limitado aos preços da tabela de serviços médicos e hospitalares que seriam pagos se realizados por meio dos credenciados ao plano de saúde. De outro modo, entendo indevido os danos morais uma vez que o caso retratado nos autos não ultrapassa o mero dissabor não se inserindo no bojo das considerações acima traçadas como caracterizadores de vilipêndio aos direitos da personalidade, especificamente em virtude de não ter ocorrido negativa de cobertura por parte do plano, não caracterizando assim ofensa a direitos do autor. Ante o exposto, julgo por sentença PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS para determinar que a promovida restitua à autora o valor pago pelo procedimento cirúrgico limitado aos preços da tabela de serviços médicos e hospitalares que seriam pagos se realizados por meio dos credenciados ao plano de saúde, corrigidos monetária pelo INPC a contar da data do arbitramento e juros de mora em 1% a.m a partir da citação, devendo a parte promovida apresentar planilha com valores da tabela em até 10(dez) dias, sob pena de conversão de obrigação de fazer em perdas e danos nos valores apresentados pela autora na exordial. Por fim, de modo a evitar o ajuizamento de embargos de declaração protelatórios ou fora das hipóteses legalmente previstas, sobrecarregando por conseguinte o Judiciário desnecessariamente, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos nessas circunstâncias, implicará na imposição de multa prevista na forma do art. 1026, § 2º, do Código de Processo Civil. Declaro extinto o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Sem custas e honorários a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. Intimem-se os advogados pelo DJEN. Publicada e registrada virtualmente. Quando oportuno certifique-se o trânsito em julgado e empós arquivem-se. Juazeiro do Norte-CE, Data registrada automaticamente pelo sistema. GIACUMUZACCARA LEITE CAMPOS Juiz de Direito

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Processo nº 0199818-24.2019.8.06.0001

ID: 314705488

Tribunal: TJCE Órgão: 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0199818-24.2019.8.06.0001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: for.26civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo n.º: 0199818-24.2019.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: ADRIANA BEZERRA FREIRE REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Vistos. Adriana Bezerra Freire ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS contra a Amil Assistência Médica Internacional S.A pelos fatos e fundamentos relatados a seguir. Refere que, após realizar cirurgia bariátrica custeada pelo plano de saúde, enfrenta problemas físicos e psicológicos devido ao excesso de pele resultante da perda de peso. Informa que laudos médicos e psicológicos indicam a necessidade de cirurgias reparadoras, como braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário de silicone, para evitar complicações de saúde e agravamento de transtornos psicológicos, incluindo depressão. Narra que solicitou ao plano de saúde a cobertura dos procedimentos, mas teve o pedido negado sob a justificativa de que os procedimentos não constam no rol da ANS. Salienta que tal negativa é considerada abusiva, pois as cirurgias têm caráter reparador e são continuidade do tratamento contra obesidade mórbida, não sendo meramente estéticas. Argumenta que a recusa fere o Código de Defesa do Consumidor e o princípio da dignidade da pessoa humana, além de configurar descumprimento contratual. Requer a concessão de tutela antecipada para obrigar a Amil a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Também solicita a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00, devido aos transtornos causados pela negativa. Pleiteia, ainda, a o benefício da justiça gratuita e atribui à causa o valor de R$ 54.000,00. Junta documentos. Decisão inicial defere a gratuidade da justiça, remessa dos autos ao CEJUSC para realização da audiência prevista no artigo 334 do CPC e a citação. Em sua contestação, a ré alega, em síntese, que o referido procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não possui cobertura obrigatória. Aduz que a negativa de cobertura se deu com respaldo em parecer técnico da própria ANS, que expressamente exclui da obrigatoriedade contratual o procedimento de mamoplastia não reconstrutiva, sobretudo aquele indicado por razões estéticas ou decorrente de gigantomastia, o que, segundo afirma, é o caso dos autos. Assevera que a atuação do plano de saúde encontra-se em conformidade com os termos da Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, bem como com os dispositivos constitucionais que asseguram a liberdade contratual e o respeito à iniciativa privada. A parte ré ainda sustenta que a relação jurídica estabelecida com a autora está circunscrita aos limites do contrato celebrado, o qual não prevê expressamente a cobertura do procedimento requerido. Ressalta que a extensão das obrigações da operadora de saúde não pode ser realizada de forma genérica ou com base em pretensões de cunho subjetivo, sem respaldo contratual ou legal. No tocante à pretensão de inversão do ônus da prova, a ré pugna pela sua rejeição, sob o argumento de que não estão presentes os requisitos legais para sua concessão, notadamente a hipossuficiência técnica ou a verossimilhança das alegações. Afirma que a parte autora detém plenas condições de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, inclusive com base em documentos médicos disponíveis nos autos. Diante de tais fundamentos, a parte ré requer a improcedência dos pedidos formulados pela parte autora, com a consequente condenação desta ao pagamento de custas e honorários advocatícios, além da produção de provas documentais, periciais e orais, caso necessário. Junta documentos. Instada a apresentar réplica, a parte autora manteve-se inerte. Intimadas para manifestar interesse na produção de provas adicionais, a parte ré requereu o julgamento do feito. Decisão determina a suspensão do trâmite processual em face do Tema Repetitivo STJ 1069, restando determinada sua suspensão, em face do julgamento da questão, com a determinação às partes para informarem acerca da situação atual. As partes requereram o julgamento do feito. RELATADOS, DECIDO. De início, importa pontuar que a relação jurídica entre as partes ostenta natureza consumerista, na qual a parte autora figura como consumidora final de serviços prestados pela operadora de plano de saúde, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. Neste sentido, o teor da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Neste contexto, embora se reconheça a vulnerabilidade jurídica da parte autora, no caso concreto não se justifica a inversão do ônus da prova, eis que a autora demonstrou plena capacidade de produzir os documentos necessários à instrução do feito, inclusive laudos médicos, orçamentos e histórico clínico, não havendo verossimilhança suficiente que justifique o deslocamento da carga probatória. No mérito, a controvérsia recai sobre a negativa da operadora de custear os procedimentos cirúrgicos de braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário, indicados após cirurgia bariátrica, sob a justificativa de que tais procedimentos não constam do rol da ANS e seriam de cunho estético. Entretanto, a tese fixada no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa integrante do tratamento da obesidade mórbida. No mesmo julgamento, reconheceu-se que, havendo dúvidas justificadas quanto ao caráter estritamente estético, a operadora pode lançar mão de junta médica, o que não foi feito no presente caso. TEMA 1069- (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso sob exame, a documentação médica juntada aos autos revela que os procedimentos indicados têm finalidade funcional e reparadora, sendo recomendados para correção de consequências físicas da grande perda ponderal após a cirurgia bariátrica, com impactos relevantes na saúde física e psicológica da paciente. Ainda, a ausência de atuação da operadora para esclarecer tecnicamente a natureza do procedimento afasta eventual alegação de caráter meramente estético. Em data de 07/02/2025, a parte autora informa que se submeteu à braquioplastia e à mastopexia com implante mamário, restando pendente a realização da dermolipectomia femural remanescente. Neste contexto, tem-se os termos da tutela de urgência deferida: "Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar a intimação pessoal da parte promovida para que, em até 05 dias, autorize e adote as providências necessárias para a realização dos procedimentos cirúrgicos contidos no laudo médico de fls. 24, notadamente os de braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário de silicone, autorizando os procedimentos para o médico responsável, Dr. FRANCISCO DE ASSIS MONTENEGRO CARVALHO, vez que é médico conveniado e escolhido pela autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), para o caso de descumprimento, limitada ao total de 30.000,00 (trinta mil reais)." Neste tocante, importa pontuar acerca da controvérsia quanto à remuneração de profissional não credenciado, com cobrança de honorários acima dos valores contratualmente previstos. Nesse ponto, a meu sentir, ainda que se reconheça a legitimidade da escolha da autora por médico de sua confiança, não se pode impor à operadora o custeio integral de honorários livres, dissociados da rede credenciada, principalmente quando não demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na rede do plano ou situação de urgência. Portanto, determinado o custeio do procedimento pela operadora, resta limitada a sua obrigação ao valor previsto na tabela contratual aplicável à sua rede credenciada, facultando-se à parte autora optar por profissional externo, desde que arque com a diferença de honorários. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG - OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA - RECURSO NÃO PROVIDO. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1000600-84.2024.8.11 .0000, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 17/04/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/04/2024) (GN) APELAÇÃO CÍVEL Nº 5260478-22.2020.8.09 .0051 COMARCA : GOIÂNIA RELATOR : DESEMBARGADOR ALTAIR GUERRA DA COSTA APELANTE : BRADESCO SAÚDE S/A APELADOS : RAFAEL BATISTA GEMUS e OUTRO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. MUSICOTERAPIA. DEVER DE COBERTURA. LIMITE DE SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL. COMUNICADO Nº 84 DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. 1 . Revela-se injustificada a negativa do Plano de Saúde em custear o tratamento prescrito por profissional médico, para menor portador de espectro autista, tendo em vista os evidentes prejuízos ao seu desenvolvimento e qualidade de vida, caso os procedimentos necessários ao seu tratamento não sejam realizados. 2. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde) e, no caso concreto, foi recomendada ao infante por médico assistente, tendo deixado de ser tratamento clínico experimental, devendo ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde. 3 . A Agência Nacional de Saúde emitiu o Comunicado nº 84/2020, determinando às operadoras de planos de saúde que atuem no Estado de Goiás o fornecimento ilimitado de consultas e sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias à reabilitação do desenvolvimento psicomotor e pessoas portadoras de transtorno do espectro autista, sem limite de quantidade, nem em regime de coparticipação em relação às excedentes. 4. As consultas e/ou sessões que tenham ultrapassado as balizas de custeio mínimo obrigatório, repiso, antes da publicação do Comunicado nº 84 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 31/7/2020, devem ser suportadas tanto pela operadora de plano de saúde, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação. 5 . Se não há na rede credenciada do plano de saúde profissionais e estabelecimentos aptos a prestar o método prescrito ao autor, cabe a ele a escolha dos locais e dos profissionais para o atendimento de suas necessidades e à ré o pagamento direto a esses prestadores ou o reembolso integral das despesas respectivas, que não se sujeita a limites impostos pela ré com base em tabelas administrativas internas de remuneração de honorários de serviços próprios ou credenciados, aplicadas somente quando existe a opção por prestadores particulares, estando disponíveis outros credenciados. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 5260478-22.2020 .8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). Altair Guerra da Costa, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) (GN) Assim, diante de tal perspectiva, conclui-se pelo descumprimento da decisão judicial, considerando o informe de procedimento cirúrgico pendente, de forma injustificada, situação que implica na imposição da multa cominatória, em sua totalidade, qual seja, de R$ 30.000,00. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entende-se que a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura a procedimentos cirúrgicos com finalidade reparadora e funcional, devidamente prescritos por médico assistente e relacionados à continuidade do tratamento da obesidade mórbida, configura violação à boa-fé objetiva contratual e aos deveres anexos da relação de consumo, especialmente o dever de cooperação e proteção da saúde. Nessas hipóteses, a jurisprudência tem admitido a ocorrência de dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, bastando a demonstração da conduta ilícita e de sua aptidão para gerar sofrimento ou angústia, sem necessidade de prova específica do abalo moral sofrido. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. Recente julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça do REsp 1.870.834/SP e REsp nº 1.872 .321/SP, afetados à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), no sentido da obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Desse modo, indevida a negativa de cobertura, resta configurada a falha na prestação do serviço por parte da ré. Danos morais in re ipsa. Valor indenizatório de R$ 10 .000,00 (dez mil reais) fixado pelo Juízo de origem, que se mostra justo e adequado, além de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caso concreto. Sentença que não merece reforma. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 09356792820238190001 202400157955, Relator.: Des(a) . FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 11/07/2024, VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 16/07/2024) Com efeito, a recusa injustificada, em contexto de fragilidade física e psicológica da paciente, extrapola o mero inadimplemento contratual, sobretudo quando impõe à beneficiária a judicialização da demanda para garantir o acesso a tratamento prescrito como necessário à sua recuperação pós-bariátrica. A negativa indevida de cobertura, nessas circunstâncias, atinge a esfera da dignidade da pessoa humana, fundamento constitucional da saúde como direito fundamental. Assim, tendo em vista os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da reparação, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, quantia compatível com a jurisprudência em casos análogos. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado para: a) declarar a abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário, indicados em contexto pós-cirurgia bariátrica; b) reconhecer o cumprimento parcial da obrigação de fazer já realizada quanto à braquioplastia e à mastopexia com implante mamário, conforme informado pela parte autora em 07/02/2025; c) condenar a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A a autorizar e custear o procedimento remanescente de dermolipectomia femural, nos termos da indicação médica constante dos autos, limitando-se sua obrigação ao valor praticado para profissionais da rede credenciada, conforme previsto contratualmente; d) facultar à parte autora a realização do procedimento com profissional de sua escolha, desde que assuma a diferença entre os honorários cobrados e os valores praticados pela operadora na rede credenciada; e) condenar a ré ao pagamento da multa cominatória fixada em decisão de tutela de urgência, no valor integral de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), diante do descumprimento injustificado da ordem judicial quanto à integralidade do tratamento prescrito; f) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da presente sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar da citação, atentando-se aos critérios estabelecidos no artigo 406 do Código Civil, RESTANDO EXTINTO O PRESENTE FEITO, com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487, I do CPC. Condeno ainda a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Desde já, ficam as partes alertadas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação de caráter meramente infringente ou protelatório poderá lhes acarretar a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, visto que existe recurso adequado para o caso de mero inconformismo com a sentença ora proferida. Na hipótese de interposição de apelo, por não haver mais o juízo de prelibação nesta Instância (art. 1.010 do Código de Processo Civil), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. E, em havendo recurso adesivo, também deverá ser intimado o adverso para resposta em 15 (quinze) dias. Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Juízo ad quem com as nossas homenagens. Após o trânsito em julgado, considerando o teor dos artigos 2º e 3° da Portaria Conjunta n° 428/2020/PRES/CGJCE, publicada no Diário da Justiça no dia 05/03/2020, páginas 15/18, verifique-se o recolhimento das custas devidas e, caso efetivado, arquivem-se os autos. Caso pendente o recolhimento, intime-se a parte para tanto, no prazo de 15 dias, ciente de que, em caso de não atendimento, o valor do débito atualizado, apurado nos termos do artigo 3º da Portaria referida, será enviado à Procuradoria-Geral do Estado do Ceará para a devida inscrição na dívida ativa e regular cobrança o débito. P.I.C. Exp. Nec. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Ana Raquel Colares dos Santos Juíza de Direito

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Processo nº 0199818-24.2019.8.06.0001

ID: 314705518

Tribunal: TJCE Órgão: 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0199818-24.2019.8.06.0001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

CAICO GONDIM BORELLI

Polo Passivo:

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

CAICO GONDIM BORELLI

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: for.26civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo n.º: 0199818-24.2019.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: ADRIANA BEZERRA FREIRE REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Vistos. Adriana Bezerra Freire ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS contra a Amil Assistência Médica Internacional S.A pelos fatos e fundamentos relatados a seguir. Refere que, após realizar cirurgia bariátrica custeada pelo plano de saúde, enfrenta problemas físicos e psicológicos devido ao excesso de pele resultante da perda de peso. Informa que laudos médicos e psicológicos indicam a necessidade de cirurgias reparadoras, como braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário de silicone, para evitar complicações de saúde e agravamento de transtornos psicológicos, incluindo depressão. Narra que solicitou ao plano de saúde a cobertura dos procedimentos, mas teve o pedido negado sob a justificativa de que os procedimentos não constam no rol da ANS. Salienta que tal negativa é considerada abusiva, pois as cirurgias têm caráter reparador e são continuidade do tratamento contra obesidade mórbida, não sendo meramente estéticas. Argumenta que a recusa fere o Código de Defesa do Consumidor e o princípio da dignidade da pessoa humana, além de configurar descumprimento contratual. Requer a concessão de tutela antecipada para obrigar a Amil a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Também solicita a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00, devido aos transtornos causados pela negativa. Pleiteia, ainda, a o benefício da justiça gratuita e atribui à causa o valor de R$ 54.000,00. Junta documentos. Decisão inicial defere a gratuidade da justiça, remessa dos autos ao CEJUSC para realização da audiência prevista no artigo 334 do CPC e a citação. Em sua contestação, a ré alega, em síntese, que o referido procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não possui cobertura obrigatória. Aduz que a negativa de cobertura se deu com respaldo em parecer técnico da própria ANS, que expressamente exclui da obrigatoriedade contratual o procedimento de mamoplastia não reconstrutiva, sobretudo aquele indicado por razões estéticas ou decorrente de gigantomastia, o que, segundo afirma, é o caso dos autos. Assevera que a atuação do plano de saúde encontra-se em conformidade com os termos da Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, bem como com os dispositivos constitucionais que asseguram a liberdade contratual e o respeito à iniciativa privada. A parte ré ainda sustenta que a relação jurídica estabelecida com a autora está circunscrita aos limites do contrato celebrado, o qual não prevê expressamente a cobertura do procedimento requerido. Ressalta que a extensão das obrigações da operadora de saúde não pode ser realizada de forma genérica ou com base em pretensões de cunho subjetivo, sem respaldo contratual ou legal. No tocante à pretensão de inversão do ônus da prova, a ré pugna pela sua rejeição, sob o argumento de que não estão presentes os requisitos legais para sua concessão, notadamente a hipossuficiência técnica ou a verossimilhança das alegações. Afirma que a parte autora detém plenas condições de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, inclusive com base em documentos médicos disponíveis nos autos. Diante de tais fundamentos, a parte ré requer a improcedência dos pedidos formulados pela parte autora, com a consequente condenação desta ao pagamento de custas e honorários advocatícios, além da produção de provas documentais, periciais e orais, caso necessário. Junta documentos. Instada a apresentar réplica, a parte autora manteve-se inerte. Intimadas para manifestar interesse na produção de provas adicionais, a parte ré requereu o julgamento do feito. Decisão determina a suspensão do trâmite processual em face do Tema Repetitivo STJ 1069, restando determinada sua suspensão, em face do julgamento da questão, com a determinação às partes para informarem acerca da situação atual. As partes requereram o julgamento do feito. RELATADOS, DECIDO. De início, importa pontuar que a relação jurídica entre as partes ostenta natureza consumerista, na qual a parte autora figura como consumidora final de serviços prestados pela operadora de plano de saúde, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. Neste sentido, o teor da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Neste contexto, embora se reconheça a vulnerabilidade jurídica da parte autora, no caso concreto não se justifica a inversão do ônus da prova, eis que a autora demonstrou plena capacidade de produzir os documentos necessários à instrução do feito, inclusive laudos médicos, orçamentos e histórico clínico, não havendo verossimilhança suficiente que justifique o deslocamento da carga probatória. No mérito, a controvérsia recai sobre a negativa da operadora de custear os procedimentos cirúrgicos de braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário, indicados após cirurgia bariátrica, sob a justificativa de que tais procedimentos não constam do rol da ANS e seriam de cunho estético. Entretanto, a tese fixada no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa integrante do tratamento da obesidade mórbida. No mesmo julgamento, reconheceu-se que, havendo dúvidas justificadas quanto ao caráter estritamente estético, a operadora pode lançar mão de junta médica, o que não foi feito no presente caso. TEMA 1069- (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso sob exame, a documentação médica juntada aos autos revela que os procedimentos indicados têm finalidade funcional e reparadora, sendo recomendados para correção de consequências físicas da grande perda ponderal após a cirurgia bariátrica, com impactos relevantes na saúde física e psicológica da paciente. Ainda, a ausência de atuação da operadora para esclarecer tecnicamente a natureza do procedimento afasta eventual alegação de caráter meramente estético. Em data de 07/02/2025, a parte autora informa que se submeteu à braquioplastia e à mastopexia com implante mamário, restando pendente a realização da dermolipectomia femural remanescente. Neste contexto, tem-se os termos da tutela de urgência deferida: "Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar a intimação pessoal da parte promovida para que, em até 05 dias, autorize e adote as providências necessárias para a realização dos procedimentos cirúrgicos contidos no laudo médico de fls. 24, notadamente os de braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário de silicone, autorizando os procedimentos para o médico responsável, Dr. FRANCISCO DE ASSIS MONTENEGRO CARVALHO, vez que é médico conveniado e escolhido pela autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), para o caso de descumprimento, limitada ao total de 30.000,00 (trinta mil reais)." Neste tocante, importa pontuar acerca da controvérsia quanto à remuneração de profissional não credenciado, com cobrança de honorários acima dos valores contratualmente previstos. Nesse ponto, a meu sentir, ainda que se reconheça a legitimidade da escolha da autora por médico de sua confiança, não se pode impor à operadora o custeio integral de honorários livres, dissociados da rede credenciada, principalmente quando não demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na rede do plano ou situação de urgência. Portanto, determinado o custeio do procedimento pela operadora, resta limitada a sua obrigação ao valor previsto na tabela contratual aplicável à sua rede credenciada, facultando-se à parte autora optar por profissional externo, desde que arque com a diferença de honorários. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG - OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA - RECURSO NÃO PROVIDO. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1000600-84.2024.8.11 .0000, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 17/04/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/04/2024) (GN) APELAÇÃO CÍVEL Nº 5260478-22.2020.8.09 .0051 COMARCA : GOIÂNIA RELATOR : DESEMBARGADOR ALTAIR GUERRA DA COSTA APELANTE : BRADESCO SAÚDE S/A APELADOS : RAFAEL BATISTA GEMUS e OUTRO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. MUSICOTERAPIA. DEVER DE COBERTURA. LIMITE DE SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL. COMUNICADO Nº 84 DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. 1 . Revela-se injustificada a negativa do Plano de Saúde em custear o tratamento prescrito por profissional médico, para menor portador de espectro autista, tendo em vista os evidentes prejuízos ao seu desenvolvimento e qualidade de vida, caso os procedimentos necessários ao seu tratamento não sejam realizados. 2. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde) e, no caso concreto, foi recomendada ao infante por médico assistente, tendo deixado de ser tratamento clínico experimental, devendo ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde. 3 . A Agência Nacional de Saúde emitiu o Comunicado nº 84/2020, determinando às operadoras de planos de saúde que atuem no Estado de Goiás o fornecimento ilimitado de consultas e sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias à reabilitação do desenvolvimento psicomotor e pessoas portadoras de transtorno do espectro autista, sem limite de quantidade, nem em regime de coparticipação em relação às excedentes. 4. As consultas e/ou sessões que tenham ultrapassado as balizas de custeio mínimo obrigatório, repiso, antes da publicação do Comunicado nº 84 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 31/7/2020, devem ser suportadas tanto pela operadora de plano de saúde, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação. 5 . Se não há na rede credenciada do plano de saúde profissionais e estabelecimentos aptos a prestar o método prescrito ao autor, cabe a ele a escolha dos locais e dos profissionais para o atendimento de suas necessidades e à ré o pagamento direto a esses prestadores ou o reembolso integral das despesas respectivas, que não se sujeita a limites impostos pela ré com base em tabelas administrativas internas de remuneração de honorários de serviços próprios ou credenciados, aplicadas somente quando existe a opção por prestadores particulares, estando disponíveis outros credenciados. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 5260478-22.2020 .8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). Altair Guerra da Costa, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) (GN) Assim, diante de tal perspectiva, conclui-se pelo descumprimento da decisão judicial, considerando o informe de procedimento cirúrgico pendente, de forma injustificada, situação que implica na imposição da multa cominatória, em sua totalidade, qual seja, de R$ 30.000,00. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entende-se que a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura a procedimentos cirúrgicos com finalidade reparadora e funcional, devidamente prescritos por médico assistente e relacionados à continuidade do tratamento da obesidade mórbida, configura violação à boa-fé objetiva contratual e aos deveres anexos da relação de consumo, especialmente o dever de cooperação e proteção da saúde. Nessas hipóteses, a jurisprudência tem admitido a ocorrência de dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, bastando a demonstração da conduta ilícita e de sua aptidão para gerar sofrimento ou angústia, sem necessidade de prova específica do abalo moral sofrido. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. Recente julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça do REsp 1.870.834/SP e REsp nº 1.872 .321/SP, afetados à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), no sentido da obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Desse modo, indevida a negativa de cobertura, resta configurada a falha na prestação do serviço por parte da ré. Danos morais in re ipsa. Valor indenizatório de R$ 10 .000,00 (dez mil reais) fixado pelo Juízo de origem, que se mostra justo e adequado, além de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caso concreto. Sentença que não merece reforma. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 09356792820238190001 202400157955, Relator.: Des(a) . FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 11/07/2024, VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 16/07/2024) Com efeito, a recusa injustificada, em contexto de fragilidade física e psicológica da paciente, extrapola o mero inadimplemento contratual, sobretudo quando impõe à beneficiária a judicialização da demanda para garantir o acesso a tratamento prescrito como necessário à sua recuperação pós-bariátrica. A negativa indevida de cobertura, nessas circunstâncias, atinge a esfera da dignidade da pessoa humana, fundamento constitucional da saúde como direito fundamental. Assim, tendo em vista os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da reparação, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, quantia compatível com a jurisprudência em casos análogos. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado para: a) declarar a abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de braquioplastia, dermolipectomia femural e mastopexia com implante mamário, indicados em contexto pós-cirurgia bariátrica; b) reconhecer o cumprimento parcial da obrigação de fazer já realizada quanto à braquioplastia e à mastopexia com implante mamário, conforme informado pela parte autora em 07/02/2025; c) condenar a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A a autorizar e custear o procedimento remanescente de dermolipectomia femural, nos termos da indicação médica constante dos autos, limitando-se sua obrigação ao valor praticado para profissionais da rede credenciada, conforme previsto contratualmente; d) facultar à parte autora a realização do procedimento com profissional de sua escolha, desde que assuma a diferença entre os honorários cobrados e os valores praticados pela operadora na rede credenciada; e) condenar a ré ao pagamento da multa cominatória fixada em decisão de tutela de urgência, no valor integral de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), diante do descumprimento injustificado da ordem judicial quanto à integralidade do tratamento prescrito; f) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da presente sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar da citação, atentando-se aos critérios estabelecidos no artigo 406 do Código Civil, RESTANDO EXTINTO O PRESENTE FEITO, com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487, I do CPC. Condeno ainda a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Desde já, ficam as partes alertadas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação de caráter meramente infringente ou protelatório poderá lhes acarretar a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, visto que existe recurso adequado para o caso de mero inconformismo com a sentença ora proferida. Na hipótese de interposição de apelo, por não haver mais o juízo de prelibação nesta Instância (art. 1.010 do Código de Processo Civil), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. E, em havendo recurso adesivo, também deverá ser intimado o adverso para resposta em 15 (quinze) dias. Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Juízo ad quem com as nossas homenagens. Após o trânsito em julgado, considerando o teor dos artigos 2º e 3° da Portaria Conjunta n° 428/2020/PRES/CGJCE, publicada no Diário da Justiça no dia 05/03/2020, páginas 15/18, verifique-se o recolhimento das custas devidas e, caso efetivado, arquivem-se os autos. Caso pendente o recolhimento, intime-se a parte para tanto, no prazo de 15 dias, ciente de que, em caso de não atendimento, o valor do débito atualizado, apurado nos termos do artigo 3º da Portaria referida, será enviado à Procuradoria-Geral do Estado do Ceará para a devida inscrição na dívida ativa e regular cobrança o débito. P.I.C. Exp. Nec. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Ana Raquel Colares dos Santos Juíza de Direito

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