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Processo nº 3002445-42.2025.8.06.0091

ID: 320930169

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Iguatu Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3002445-42.2025.8.06.0091

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

MARIA LIS MARQUES DE LIMA MARIA STEFANIA DE LIMA

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

GABRIEL UCHOA ARAUJO

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ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE IGUATU DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais e Pedido de… ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE IGUATU DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por M. L. M. D. L., menor impúbere, representado por sua genitora MARIA ESTEFANIA DE LIMA, em face de UNIMED FORTALEZA. Alega a autora que sua filha é beneficiária do plano de saúde Individual Família - Plano Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, e apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID-10 F84.0; CID-11 6A02.Z), com comorbidade de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade - TDAH (CID-10 F90.0; CID-11 6A05.Z), conforme laudo médico emitido pela neuropediatra Dra. Mikaely Costa (CRM 17181/CE), datado de 21 de fevereiro de 2025. Aduz que, desde a primeira infância, foram observadas dificuldades no desenvolvimento, tais como ausência de contato visual, estereotipias, limitações motoras, agressividade e atraso na fala, o que motivou a genitora a procurar acompanhamento especializado. O primeiro diagnóstico de TEA foi formalizado em 06 de abril de 2023, quando a autora tinha apenas 3 anos de idade, ocasião em que se deu início às terapias multidisciplinares recomendadas. No ano de 2025, com o avanço da idade da autora, foi emitido novo laudo médico, atualizando as prescrições terapêuticas conforme as necessidades clínicas e o estágio de desenvolvimento da paciente, sendo recomendadas terapias especializadas em frequência intensiva, incluindo: psicologia com abordagem ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicomotricidade, terapia alimentar, além do acompanhamento com mediador escolar e acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar. Todavia, demonstrou que a ré, UNIMED FORTALEZA, por meio de documento intitulado "Divergência Assistencial e Composição de Junta Médica", datado de 24 de abril de 2025, reduziu de forma unilateral e significativa o número de sessões prescritas pelas médicas responsáveis, comprometendo gravemente o tratamento da autora e contrariando expressamente as indicações técnicas do corpo clínico assistente. Em vista disso, a parte autora alega que a redução compromete gravemente o tratamento e desenvolvimento da criança, razão pela qual pleiteia, em sede de tutela de urgência, o restabelecimento imediato da quantidade integral das sessões terapêuticas anteriormente autorizadas. Requereu, ainda, a concessão da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova e a responsabilização da ré pelos danos materiais e morais sofridos. É o relatório. Decido. No caso em análise, a parte autora requer a concessão de tutela de urgência para que a requerida seja compelida a fornecer integralmente o tratamento prescrito pelos médicos que acompanham o menor. Mediante documentos anexados aos autos, restou demonstrada sua condição de beneficiário do plano de saúde da requerida, conforme cartão de identificação do plano constante no ID 155535125. Ademais, foram apresentados laudos médicos (IDs 155535135, 155535136), todos corroborando a necessidade do tratamento multidisciplinar nas quantidades prescritas. A parte autora também juntou, sob os IDs 155535130 e 155535129, a resposta administrativa da Unimed, que, por meio de decisão de junta médica, optou por reduzir unilateralmente a quantidade de sessões recomendadas. Ressalta-se que, além da redução das sessões de diversas terapias, a operadora indeferiu integralmente o fornecimento de mediador escolar e de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, sessões de natação e psicomotricidade, ainda que prescritos por profissionais habilitados. Cumpre destacar, inicialmente, no presente caso, a existência de relação de consumo entre as partes, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo a requerida fornecedora de serviços e o autor destinatário final, na qualidade de consumidor. Estão, portanto, preenchidos os pressupostos para aplicação do microssistema protetivo consumerista. Ressalte-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que consagra a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão. Assim, a controvérsia deve ser analisada à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com as disposições da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Posto isso, segundo a nova sistemática processual, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (art. 294 do CPC). O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no art. 300 do CPC, que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.". In casu, a redução do número de sessões terapêuticas apresentada pela operadora demonstra-se indevida, visto que, embora a constituição de junta médica encontre respaldo em normas infralegais, entende-se que deve prevalecer, por cautela e em respeito à continuidade do tratamento, a orientação do profissional que acompanha diretamente o paciente. Conforme entendimento jurisprudencial: Recurso de Agravo de Instrumento nº 1017200-83.2024.8.11.0000 - Nova Mutum. Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico. Agravado: R.H.C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima. E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO -OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - PROTEÇÃO A BEM MAIOR - DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO MANTIDA -RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. "Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.(...)" (RAC n.º 1002963-09.2021.8.11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022). (grifos nossos) Nesse mesmo sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (…) 4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 5. Agravo interno desprovido". (AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.) (grifos nossos) Nesse contexto, resta evidente que a redução do número de sessões terapêuticas, ora prescritas pela profissional que acompanha o menor, revela-se prejudicial e compromete a continuidade e a eficácia do tratamento indicado. Quanto ao parecer "desfavorável" em relação à prescrição de mediador escolar/apoiador pedagógico e acompanhante terapêutico (AT) na escola, com formação em Pedagogia ou Psicologia e frequência de cinco vezes por semana, além de sessões de natação, entende-se como adequada a recusa do plano de saúde. Isso porque a aplicação da terapia ABA em ambiente escolar possui natureza predominantemente pedagógico-educacional, o que extrapola os limites da cobertura assistencial prevista no contrato. Ademais, a especialidade de psicopedagogia não está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022. Quanto ao pedido de fornecimento de sessões de natação, a referida Resolução Normativa estabelece a cobertura obrigatória de métodos e terapias indicados para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), no entanto, a natação terapêutica não se enquadra entre os procedimentos de cobertura obrigatória, uma vez que não possui relação direta com a natureza do serviço previsto na referida norma. Conforme entendimentos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Criança (07 anos de idade) portadora de TEA - transtorno do espectro autista. Prescrição médica positiva à realização de terapia multidisciplinar pelo método ABA e musicoterapia. Apelante alega que a obrigatoriedade de custeio de ilimitadas sessões de 'terapia' pelo método ABA contraria o disposto no art. 10, "caput", da Lei nº 9.656/98. Insurgência da autora buscando a ampliação da condenação, a fim de que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear sessões de musicoterapia. Pleiteia reembolso ilimitado alegando falta de aptidão da rede credenciada para realização do tratamento adequado. JULGAMENTO. Parcial acolhimento das razões recursais. Natureza do rol da ANS é de taxatividade mitigada. Como requisito para mitigação do rol, há necessidade de recomendação por órgão técnico de renome nacional ou estrangeiro, nos termos do precedente do STJ e da Lei n° 14.454/2022. Necessária abordagem transdisciplinar no tratamento de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Precedentes do E. STJ. Devido, portanto, o custeio de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia e fisioterapia e terapeuta ocupacional. Contudo, o profissional da área de psicopedagogia atenderá o menor em seu consultório, designando sessões na frequência que julgar pertinente, acompanhando o desenvolvimento escolar e podendo até mesmo entrar em contato com a escola e os professores, sem significar o acompanhamento do profissional fisicamente dentro da sala de aula. Acompanhamento terapêutico escolar extrapola o conceito de cuidado médico, impondo à operadora custeio não previsto entre as partes e envolvendo a escola, que não é parte no processo, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual. Musicoterapia. Nota Técnica 91026 do NATJUS CNJ, de 24 de agosto de 2022, com parecer favorável ao tratamento de paciente com transtorno do espectro autista. O reembolso de atendimentos devidos ao paciente que a operadora não ofereça em sua rede credenciada não está limitado ao contrato. Impossibilidade de aplicação da taxa Selic. Sentença parcialmente reformada. Recursos providos em parte. Sucumbência mantida nos termos da sentença. (TJSP; Apelação Cível n.º 1002170-25.2021.8.26.0152; Relator: Pastorelo Kfouri; Órgão julgador: 7.ª Câmara de Direito Privado; Data de julgamento: 22/08/2023; Data de publicação: 22/08/2023). OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de assistência à saúde. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Condenação da ré ao custeio integral do tratamento indicado. Insurgência da requerida apenas quanto à recomendação de psicopedagogia no âmbito escolar. Cabimento. Impossibilidade de condenação da ré ao custeio/aplicação da terapia ABAem sala de aula, em razão de sua natureza pedagógico-educacional, que não é abrangida pelo contrato do plano de saúde. Especialidade de psicopedagogia que não está abrangida na Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, que dispõe sobre a cobertura de tratamento do autismo e seu espectro, sendo descabida a condenação da ré neste sentido RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível n.º 105296-58.2021.8.26.0114; Relator: Miguel Brandi; Órgão julgador: 7.ª Câmara de Direito Privado; Data de julgamento: 16/01/2023; Data de publicação: 17/01/2023). (grifos nossos) Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXCLUSÃO DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS BASEADOS NO PROVEITO ECONÔMICO . PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA. I. CASO EM EXAME 1 . Apelações interpostas por Unimed Natal e pela parte autora, em face de sentença que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar e indenização por danos morais de R$ 5.000,00, além da fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO (...) 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 prevê cobertura obrigatória de métodos prescritos para o TEA, mas a natação terapêutica não se enquadra na cobertura, por não ter conexão direta com a natureza do serviço. 5. A jurisprudência reconhece a abusividade na recusa de tratamentos essenciais, gerando dano moral . O valor de R$ 5.000,00 é proporcional para compensar o dano e desestimular condutas lesivas. 6. Os honorários advocatícios foram fixados com base no proveito econômico obtido . Apesar de ser cabível a fixação por equidade em ações que envolvem direito à saúde, a alteração para tal critério implicaria reformatio in pejus, o que é vedado. IV. DISPOSITIVO. 7. Recurso da Unimed Natal parcialmente provido . Recurso da autora desprovido. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08717182920208205001, Relator.: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 05/12/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 06/12/2024) (grifo nosso) Desse modo, diante da presença de elementos suficientes a evidenciar a probabilidade do direito, nos termos do art. 300 do CPC/2015, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência para determinar que a requerida estabeleça, no prazo de 10 (dez) dias, até decisão final da lide, o tratamento prescrito ao autor, nos seguintes termos: a) Psicólogo (ABA) - 4 sessões semanais; b) Psicomotricidade - 2 sessões semanais; c) Terapia Ocupacional (ABA) - 4 sessões semanais; d) Fonoaudiólogo (ABA) - 4 sessões semanais; e) Terapia Alimentar - 1 sessão por semana; f) Neurologista - 1 consulta a cada 6 meses; Defiro o pedido de gratuidade de justiça à parte requerente, eis que presentes os requisitos legais para sua concessão. Determino a inversão do ônus da prova, designando à parte requerida o encargo probandi, conforme o artigo 6º, VIII, do CDC, tendo em vista a hipossuficiência da parte autora. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (art. 139, VI, do CPC). Cite-se e intime-se a parte requerida, pelo portal eletrônico/carta, para cumprimento da liminar no prazo acima mencionado e apresentação de contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335 e seguintes do CPC, oportunidade em que deverá juntar aos autos todos os documentos que tenham relação com a presente demanda, sob pena de suportar os efeitos da falta de produção da prova. Nos termos do art. 344 do CPC, se a parte ré não contestar a ação, será considerada revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora. Havendo contestação, intime-se a parte requerente para, querendo, apresentar réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos dos arts. 350 e 351, ambos do CPC. Após as manifestações, não havendo questões incidentais a serem decididas, intimem-se as partes para, no prazo de 05 (cinco) dias, especificarem as provas que eventualmente desejam produzir, devendo justificar a necessidade de realização, ficando cientificadas de que, caso não desejem produzir provas, ocorrerá o julgamento antecipado da lide (art. 355 do CPC). Havendo requerimentos, voltem os autos conclusos para deliberação. Iguatu/CE, data da assinatura. Carlos Eduardo Carvalho Arrais Juiz de Direito

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Antonio Cleivan Queiroz Dantas x Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda

ID: 309376605

Tribunal: TJCE Órgão: 4º Gabinete da 1ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3007781-09.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

ANTONIO CLEIVAN QUEIROZ DANTAS

Polo Passivo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Intimação

Advogados:

JOAO MARCELLO BARROSO RODRIGUES

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ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA PROCESSO: 3007781-09.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVA… ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA PROCESSO: 3007781-09.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: ANTONIO CLEIVAN QUEIROZ DANTAS AGRAVADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de agravo de instrumento interposto por ANTONIO CLEIVAN QUEIROZ DANTAS, adversando decisão proferida pelo Juízo da 28ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA EM DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, processo nº 3032227-73.2025.8.06.0001, movido por si em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, ora agravada. A decisão agravada indeferiu a liminar requerida nos seguintes termos: Destarte, por não ter sido apresentada prova jurídica idônea que traga a este Magistrado o conhecimento material suficiente para o convencimento da situação fática que lhe foi submetida no tocante a probabilidade do direito da promovente, INDEFIRO, a pretendida antecipação de tutela, no presente momento processual, esclarecendo contudo, que acaso surjam novos fatos ou documentos nada obsta que haja a reapreciação da tutela ora indeferida. Não conformado, o agravante sustenta ser portador de condições médicas graves e complexas, encontrando-se atualmente em recuperação de cirurgia de artrodese na coluna lombar, procedimento que evoluiu com complicações pós-operatórias, além de apresentar outras comorbidades severas. Ademais, argumenta que, diante da gravidade do seu quadro clínico, faz-se imprescindível a realização de consultas regulares, exames periódicos, uso contínuo de medicações e acompanhamento psiquiátrico e clínico especializado. Ressalta-se, ainda, que o quadro apresentado é compatível com infecção em paciente imunossuprimido, o que demanda encaminhamento urgente para avaliação cirúrgica e infectológica especializada, dada a possibilidade de evolução para sepse. A médica responsável pelo acompanhamento do agravante ressalta que, sem a cobertura do plano de saúde, não é possível garantir a realização do tratamento cirúrgico indicado para drenagem da coleção infecciosa, circunstância que expõe o paciente a risco iminente de morte. Assim, acrescenta que vem evitando dar continuidade aos tratamentos prescritos justamente por receio de ser surpreendido com cobranças abusivas a título de coparticipação, o que tem agravado significativamente sua instabilidade emocional e insegurança quanto à continuidade da terapia médica. Sustenta, ainda, que a negativa da tutela sob o fundamento de inexistência de elementos suficientes contraria os documentos constantes nos autos, desconsidera o laudo médico atualizado e ignora a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Diante do exposto, requer, liminarmente, a concessão da tutela de urgência recursal, a fim de assegurar a imediata limitação das cobranças por coparticipação e a manutenção do plano de saúde do agravante. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, com a consequente reforma da decisão recorrida. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal), conheço do recurso. Pois bem. Cumpre observar que a possibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento é prevista no art. 1.019, I do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I- poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do mesmo caderno processual dispõe acerca dos requisitos concomitantes para o acatamento dessa medida, quais sejam, a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, bem como a plausibilidade da fundamentação. Vejamos: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse cenário, impende consignar que, para a concessão de antecipação de tutela em sede de Agravo de Instrumento (efeito suspensivo ativo), é necessário que sejam demonstrados, ainda que de forma superficial, os requisitos cumulativos da probabilidade do direito alegado e o risco de dano concreto ou a perda de resultado útil do processo, fundamentos relevantes e hábeis à desconstituição da convicção do magistrado singular. A propósito, cumpre destacar, a priori, que a cognição deste Juízo ad quem se restringe à análise perfunctória da matéria, verificando-se o acerto ou não da decisão recorrida, em razão da estreita via do agravo de instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de incorrer-se em prejulgamento e, por conseguinte, em supressão de uma instância jurisdicional. Nesse contexto, constata-se que, assiste razão à parte agravante, uma vez que presentes os requisitos para a concessão da liminar deferida pelo judicante singular, quais sejam: o fumus boni iuris e o periculum in mora. Explico. Conforme relatado nos autos, a controvérsia ora em análise, restringe-se à limitação das cobranças decorrentes da coparticipação e à garantia da manutenção do vínculo contratual do agravante com o plano de saúde. Nesse contexto, a coparticipação configura-se como um mecanismo moderador dos custos do plano de saúde, viabilizando a oferta de mensalidades mais acessíveis aos usuários. Ademais, atua como ferramenta eficaz para desestimular o consumo excessivo e inadequado de procedimentos, consultas e exames, uma vez que transfere ao beneficiário a responsabilidade de custear parcialmente os valores correspondentes aos serviços utilizados. Assim, a despeito da legalidade da coparticipação, sua estipulação não pode constituir obstáculo ao acesso do usuário aos serviços essenciais de assistência à saúde, nem impor-lhe o ônus de custear integralmente o procedimento realizado. A propósito, cito a jurisprudência desta 1ª Câmara Direito Privado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano. A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542.637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02.2024.8.06.0000, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (Agravo de Instrumento - 0636986-22.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) Desse modo, entende a jurisprudência que a coparticipação não pode representar repasse maior que 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para o beneficiário. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RITO COMUM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. LIMITE DE 30 (TRINTA) DIAS POR ANO. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO EM 50% (CINQUENTA POR CENTO) DOS CUSTOS. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. PRECEDENTE OBRIGATÓRIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO JULGAMENTO, CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ fixada em precedente obrigatório, "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.). 2. Procedência parcial do reclamo para reconhecer a ausência de abuso na exigência de coparticipação, quando a internação psiquiátrica for superior a 30 (trinta) dias, desde que limitada à 50% (cinquenta) por cento dos custos de internação do beneficiário. 3. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.047.494/AL, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/10/2022, DJe de 21/10/2022). APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS QUE, EM REGRA, É TAXATIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022. DEVER DE COBERTURA DAS METODOLOGIAS APLICADAS POR PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. PERCENTUAL LIMITADO. 1) Não conhecido o apelo da parte ré no tocante ao pedido de afastamento do dever de cobertura da terapia denominada musicoterapia, na medida em que ausente a presença cumulativa do binômio necessidade-utilidade do provimento judicial pela instância ad quem, vez que já afastado na sentença recorrida. 2) Após a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 3) Aplicável, à espécie, o teor da Resolução Normativa nº 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelos médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 4) Compete a operadora do plano de saúde o dever de cobertura, independente do método/abordagens/técnicas, apenas das terapias aplicadas por profissionais da área da saúde, pois tratando-se de relação contratual a este deve estar vinculada. 5) A despeito das novas abordagens terapêuticas que passo a passo vêm se integrando ao escopo multidisciplinar da terapia para o TEA, a obrigação das operadoras dos planos de saúde é a de oferecer apenas as terapias que possam ser executadas por profissional de saúde habilitado para a sua realização, observada a legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. 6) Sendo assim, e considerando que não se pode confundir o dever do Estado - que trata da saúde pública - com o dever da entidade privada que é contratual, descabe impor ao plano de saúde o dever de cobertura da musicoterapia, vez que sua execução se dará por profissional cuja atividade não está regulamentada no país, ou seja, não há legislação específica sobre profissão, de forma que não há como contemplar no objeto do contrato que vincula as partes. 7) Não se olvida da possibilidade de cobrança nos planos de saúde, nos termos do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários. 8) Não obstante, a existência e validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada em cada caso, para que possa ser aferido se o percentual implica na inviabilidade de acesso aos serviços contratados, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51, inciso IV, do CDC. 9) Caso dos autos em que o contrato entabulado foi firmado sob a premissa de coparticipação sobre terapias multidisciplinares e, ao efeito de manter o equilíbrio contratual, sobretudo considerando que as mensalidades dos beneficiários são calculadas considerando as coberturas previstas no pacto, deve ser mantida a cobrança de coparticipação. 10) Consoante entendimento da Corte Superior, considera-se abusiva a cláusula contratual que prevê cobrança de coparticipação em percentual superior a 50%, devendo, portanto, ser mantida a limitação imposta na sentença. 11) Na espécie, as controvérsias que envolveram a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas ao autor decorreram da existência de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, bem assim da normativa vigente ao tempo da limitação das sessões de tratamento, situação que afasta conduta ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais e, por consequência, o fundamento do pedido de indenização por danos morais. CONHECERAM EM PARTE DO APELO DA RÉ E, NA PARTE CONHECIDA, NEGARAM-LHE PROVIMENTO E NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. (Apelação Cível, Nº 50550044020218210001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 31-08-2023). Compulsando os autos de origem, constata-se que o valor cobrado a título de coparticipação revela-se excessivamente elevado, inclusive, sendo registrada, no mês de maio, a cobrança no valor de R$ 1.441,74 (mil quatrocentos e quarenta e um reais e setenta e quatro centavos), o que excede consideravelmente o valor pago a título de mensalidade, representando impeditivo à continuidade de realização dos tratamentos. Portanto, em análise perfunctória, vislumbra-se pelo cabimento do petitório de antecipação da tutela recursal formulado pelo agravante. Isso porque existem fundamentos que demonstram a probabilidade de direito e a lesão grave e de difícil reparação que pode ser causada ao recorrente na hipótese de ser reservada a análise da tutela pretendida à apreciação de mérito. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal, determinando a limitação do valor cobrado a título de coparticipação em até 50% (cinquenta por cento) do montante correspondente à mensalidade regular do plano de saúde. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo de 15 (quinze) dias, consoante se depreende do §5º, do artigo 1.003 do CPC, facultando-lhe juntar a documentação que entender conveniente, conforme art. 1.019, II do mesmo diploma legal. Comunique-se o Juízo sobre a presente decisão. Expedientes necessários. Fortaleza - CE, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator

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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Isabelly Cassiano Batista

ID: 326212970

Tribunal: TJCE Órgão: 4º Gabinete da 1ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3009059-45.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

ISABELLY CASSIANO BATISTA

Intimação

Advogados:

BRUNA CARNEIRO PINTO DE SENA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA PROCESSO: 3009059-45.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVA… ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA PROCESSO: 3009059-45.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: I. C. B. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracati , nos autos de Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por I. C. B., representada por sua genitora, TAMARA CASSIANO SATURNO BEZERRA, em desfavor da agravante. Eis o teor da questão: "Assim, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela provisória de urgência para: limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da autora ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano, a fim de viabilizar os tratamentos médicos do demandante. Exemplificando, tendo em vista que o valor atual da mensalidade do plano da demandante sem as coparticipações é R$ 377,08 (trezentos e setenta e sete reais e oito centavos) e, ante a determinação acima no tocante ao valor máximo possível de cobrança a título de copartipação ser o da mensalidade vigente, R$ 377,08 (trezentos e setenta e sete reais e oito centavos), o valor máximo possível de ser cobrado a título de plano de saúde do demandante atualmente, juntamente com as corpaticipações, é o montante a RS 754,16 (setecentos e cinquenta e quatro reais e dezesseis centavos). Estabeleço multa diária pelo descumprimento da ordem presente ordem liminar no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada 30 (trinta) dias-multa." Em suas razões recursais, alega o agravante que os planos com previsão de coparticipação contam com mensalidades mais baratas, pois os contratantes arcaram com parte dos custos dos serviços de acordo com a utilização, sendo tais regramentos dispostos no contrato firmado entras partes. Desonerar a parte agravada dos custos da utilização, acabará por onerar os demais beneficiários, visto que, os reajustes anuais tomam por base a variação de custos. Aduz, também, que a representante legal da autora firmou conscientemente contrato com a operadora, com previsão de cobrança de coparticipação. Portanto, não seria razoável a alegação de que foi surpreendida com um aumento significativo no extrato de coparticipação, pois as condições e taxas foram pré-estabelecidas no referido ato. Assim, torna-se desarrazoado o argumento de ausência de condições de arcar com o pagamento da coparticipação de todas as terapias imprescindíveis para tratamento. Defende que a alegação de "valores excessivos" decorre exclusivamente do uso intensivo de serviços médicos de alta especialização, como as terapias multiprofissionais prescritas. Contudo, o contrato firmado com a Unimed Fortaleza não é um contrato de seguro total, mas sim um contrato de assistência a saúde com coparticipação, em que o usuário assume parte do custo dos serviços efetivamente utilizados. Alega que essa modalidade é regulamentada e incentivada pela ANS, pois permite o controle de despesas e a sustentabilidade do sistema, sem que haja prejuízo à prestação dos serviços essenciais. E assim, inexiste correlação entre o dispositivo contratual e a previsão normativa, não devendo ser confundida a prestação de assistência com os mecanismos financeiros de regulação. Postula em sede liminar a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final roga pelo provimento do agravo. É o relatório. Decido. Inicialmente, conheço do presente Agravo de Instrumento, visto estarem presentes os requisitos de admissibilidade recursal. Insurgência admitida, cumpre observar que a possibilidade de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é prevista no art. 1.019, I do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Por sua vez, o parágrafo único do art. 995, do mesmo caderno processual, dispõe acerca dos requisitos concomitantes para o acatamento dessa medida, quais sejam, a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, bem como a plausibilidade da fundamentação. Vejamos: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse cenário, impende consignar que, para a concessão de antecipação de tutela em sede de Agravo de Instrumento (efeito suspensivo ativo), é necessário que sejam demonstrados, ainda que de forma superficial, os requisitos cumulativos da probabilidade do direito alegado e o risco de dano concreto ou a perda de resultado útil do processo, fundamentos relevantes e hábeis à desconstituição da convicção do magistrado singular. A propósito, cumpre destacar, a priori, que a cognição deste Juízo ad quem se restringe à análise perfunctória da matéria, verificando-se o acerto ou não da decisão recorrida, em razão da estreita via do agravo de instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de incorrer-se em prejulgamento e, por conseguinte, em supressão de uma instância jurisdicional. Feitas essas considerações, ao contrário do que alega o agravante não verifico presentes os requisitos para a medida pretendida. Conforme relatado nos autos, a controvérsia ora em análise se restringe à limitação das cobranças decorrentes da coparticipação e à garantia da manutenção do vínculo contratual do o plano de saúde com o agravado. Nesse contexto, a coparticipação configura-se como um mecanismo moderador dos custos do plano de saúde, viabilizando a oferta de mensalidades mais acessíveis aos usuários. Ademais, atua como ferramenta eficaz para desestimular o consumo excessivo e inadequado de procedimentos, consultas e exames, uma vez que transfere ao beneficiário a responsabilidade de custear parcialmente os valores correspondentes aos serviços utilizados. A possibilidade de instituição da coparticipação está prevista no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, que assim dispõe: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VIII- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Assim, a despeito da legalidade da coparticipação, sua estipulação não pode constituir obstáculo ao acesso do usuário aos serviços essenciais de assistência à saúde, nem impor-lhe o ônus de custear integralmente o procedimento realizado. A propósito, cito jurisprudência desta 1ª Câmara Direito Privado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano. A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542.637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02.2024.8.06.0000, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (Agravo de Instrumento - 0636986-22.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) Desse modo, entende a jurisprudência que a coparticipação não pode representar repasse maior que 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para o beneficiário. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RITO COMUM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. LIMITE DE 30 (TRINTA) DIAS POR ANO. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO EM 50% (CINQUENTA POR CENTO) DOS CUSTOS. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. PRECEDENTE OBRIGATÓRIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO JULGAMENTO, CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ fixada em precedente obrigatório, "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.). 2. Procedência parcial do reclamo para reconhecer a ausência de abuso na exigência de coparticipação, quando a internação psiquiátrica for superior a 30 (trinta) dias, desde que limitada à 50% (cinquenta) por cento dos custos de internação do beneficiário. 3. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.047.494/AL, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/10/2022, DJe de 21/10/2022). APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS QUE, EM REGRA, É TAXATIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022. DEVER DE COBERTURA DAS METODOLOGIAS APLICADAS POR PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. PERCENTUAL LIMITADO. 1) Não conhecido o apelo da parte ré no tocante ao pedido de afastamento do dever de cobertura da terapia denominada musicoterapia, na medida em que ausente a presença cumulativa do binômio necessidade-utilidade do provimento judicial pela instância ad quem, vez que já afastado na sentença recorrida. 2) Após a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 3) Aplicável, à espécie, o teor da Resolução Normativa nº 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelos médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 4) Compete a operadora do plano de saúde o dever de cobertura, independente do método/abordagens/técnicas, apenas das terapias aplicadas por profissionais da área da saúde, pois tratando-se de relação contratual a este deve estar vinculada. 5) A despeito das novas abordagens terapêuticas que passo a passo vêm se integrando ao escopo multidisciplinar da terapia para o TEA, a obrigação das operadoras dos planos de saúde é a de oferecer apenas as terapias que possam ser executadas por profissional de saúde habilitado para a sua realização, observada a legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. 6) Sendo assim, e considerando que não se pode confundir o dever do Estado - que trata da saúde pública - com o dever da entidade privada que é contratual, descabe impor ao plano de saúde o dever de cobertura da musicoterapia, vez que sua execução se dará por profissional cuja atividade não está regulamentada no país, ou seja, não há legislação específica sobre profissão, de forma que não há como contemplar no objeto do contrato que vincula as partes. 7) Não se olvida da possibilidade de cobrança nos planos de saúde, nos termos do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários. 8) Não obstante, a existência e validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada em cada caso, para que possa ser aferido se o percentual implica na inviabilidade de acesso aos serviços contratados, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51, inciso IV, do CDC. 9) Caso dos autos em que o contrato entabulado foi firmado sob a premissa de coparticipação sobre terapias multidisciplinares e, ao efeito de manter o equilíbrio contratual, sobretudo considerando que as mensalidades dos beneficiários são calculadas considerando as coberturas previstas no pacto, deve ser mantida a cobrança de coparticipação. 10) Consoante entendimento da Corte Superior, considera-se abusiva a cláusula contratual que prevê cobrança de coparticipação em percentual superior a 50%, devendo, portanto, ser mantida a limitação imposta na sentença. 11) Na espécie, as controvérsias que envolveram a cobertura das terapias multidisciplinares prescritas ao autor decorreram da existência de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, bem assim da normativa vigente ao tempo da limitação das sessões de tratamento, situação que afasta conduta ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais e, por consequência, o fundamento do pedido de indenização por danos morais. CONHECERAM EM PARTE DO APELO DA RÉ E, NA PARTE CONHECIDA, NEGARAM-LHE PROVIMENTO E NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. (Apelação Cível, Nº 50550044020218210001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 31-08-2023). Compulsando os autos de origem, no id. 138790103, constata-se que o valor cobrado a título de coparticipação revela-se excessivamente elevado, sendo registrada, no mês de março, inclusive, a cobrança no valor de R$ 472,21(quatrocentos e setenta e dois reais e vinte e um centavos), o que excede consideravelmente o valor pago a título de mensalidade, representando impeditivo à continuidade de realização dos tratamentos. Portanto, em análise perfunctória, não se vislumbra cabimento do petitório de efeito suspensivo pelo agravante. Isso porque não existem fundamentos que demonstrem a probabilidade de direito e a lesão grave e de difícil reparação que pode ser causada ao recorrente na hipótese de ser reservada a análise da tutela pretendida à apreciação de mérito. Ademais, o pedido da operadora de saúde para suspender a decisão que determinou a penhora de valores em conta bancária não demonstra, de maneira concreta, como tal medida acarretaria risco de dano grave à sua esfera jurídica, nem sequer que referido bloqueio ensejaria dano irreparável ao seu bom funcionamento. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo requerido, por não vislumbrar presentes nem o perigo de dano, nem a probabilidade de direito do recorrente, nos termos dos arts. 995 e 1.019, do CPC. Intime-se a parte adversa para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo estipulado no artigo 1.019, inciso II, do CPC, facultando-lhe juntar a documentação que entender conveniente. Comunique-se ao Juízo de origem. Em seguida, voltem-me os autos conclusos. Expedientes necessários. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator

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Bruna Oliveira Ximenes e outros x Cnpj e outros

ID: 262890859

Tribunal: TJCE Órgão: 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0205626-21.2024.8.06.0167

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

BRUNA OLIVEIRA XIMENES MANUELA OLIVEIRA XIMENES

Polo Passivo:

CNPJ UNIMED SOBRAL

Sentença

Advogados:

JUMARIO GOMES DE MEDEIROS JUNIOR

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ANTONIO LOURENCO TOMAS ARCANJO

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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MARIA SHYENNA MARQUES VASCONCELOS DE ALBUQUERQUE

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Sobral 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral Av. Monsenhor Aloisio Pinto, 1300, Dom Expedito - CEP 62050-255, Fone: (88) 3614-4354, Sobral-CE - E-mail: sob… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Sobral 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral Av. Monsenhor Aloisio Pinto, 1300, Dom Expedito - CEP 62050-255, Fone: (88) 3614-4354, Sobral-CE - E-mail: sobral.2civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo nº: 0205626-21.2024.8.06.0167 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Requerente: BRUNA OLIVEIRA XIMENES e outros Requerido: I- RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaração de Inexistência de Débitos c/c Indenização por Danos Materiais e Morais c/c Tutela de Urgência proposta por M. O. X., representado por sua genitora Bruna Oliveira Ximenes, em desfavor da Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA e Unimed Sobral -Sociedade Cooperativa Médica LTDA, ambos qualificados. Alega a parte autora, em breve síntese, que é beneficiário do plano de saúde mantido pela promovida sob o nº de contrato 810516996 e que possui o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0 e CID-11: 6A02.02), nível 3, necessitando realizar tratamento multidisciplinar com psicólogo, fonoaudiólogo, psicopedagogo e terapeuta ocupacional, nos termos da documentação médica subscrita pelo neuropediatra que realiza o acompanhamento de seu caso. Prossegue discorrendo que teve seu tratamento autorizado pela operadora de saúde, contudo esta vem realizando a cobrança do montante referente a coparticipação de forma que considera excessiva, situação que perpassa a capacidade financeira de seus familiares em custear os tratamentos multidisciplinares. Indica, ainda, que a prescrição médica foi enviada para a operadora de plano de saúde, que inicialmente concedeu autorização para o custeio do tratamento, mas que em momento posterior a genitora da requerente foi surpreendida com o recebimento de uma fatura no valor de R$ 1.679,19, com vencimento em 15/09/2024, e que do valor cobrado R$ 309,69 refere-se a mensalidade do plano, enquanto o restante corresponde à coparticipação nas terapias, apresentando onerosidade no mês subsequente, vez que o novo valor a ser pago perfaz a quantia de R$ 1.926,69. Em sede de tutela de urgência, pugnou que a requerida seja compelida a suspender a cobrança de coparticipação do tratamento multidisciplinar referente ao boleto com vencimento em 15/10/2024 e seguintes ou, subsidiariamente, que a coparticipação fique limitada ao valor da mensalidade do plano de saúde, sob pena de multa diária. Decisão de id. 126406466 deferiu a tutela de urgência para determinar que os requeridos procedam com: I) A limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, valor este variável, por certo, a cada ano, no prazo de 05 (cinco) dias; II) O refaturamento da cobrança dos valores utilizados pelo requerente (com contrato nº de 810516996) referente ao mês de setembro/2024, com vencimento em15/10/2024 e seguintes, observando-se o patamar máximo fixado de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde referente a coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, a partir da ciência dessa decisão, não devendo serem cobradas multas e encargos moratórios sobre a fatura até a disponibilização de novo boleto com nova data de vencimento; A Unimed Fortaleza apresentou documento de id. 126407846 informando cumprimento da liminar. A autora peticionou no id. 126407857 informando cumprimento da liminar. Comunicação de procolo de Agravo de Instrumento (id. 126407858). A Unimed Fortaleza apresentou contestação no id. 126407864. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária concedida. No mérito, alega a regularidade do contrato e das cobranças, além da inexistência de qualquer dano. A Unimed Sobral mesmo intimada, nada apresentou. Réplica (id. 126407874). Alegação de descumprimento da liminar (id. 126408675 e 134457486). É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, anuncio o julgamento antecipado da lide, em razão do convencimento deste juízo e por se tratar de demanda meramente de direito, não havendo a necessidade de produção de novas provas. O julgamento conforme o estado do processo é aplicável quando não há necessidade de produção de prova testemunhal em audiência, conforme estabelecido no art. 355, I, do CPC. No caso em testilha, a matéria dos autos é nitidamente de direito, de modo que descabe qualquer produção probatória, razão pela qual é possível decidir antecipadamente a causa, em respeito à razoável duração do processo. Ademais, é desnecessário haver prévio anúncio às partes a respeito, podendo ser feito em sentença, não havendo falar em cerceamento de defesa, conforme o STJ: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA. INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. SÚMULA 7 DO STJ. APLICAÇÃO. […] 2. Compete ao magistrado, como destinatário final da prova, avaliar a pertinência das diligências que as partes pretendem realizar, segundo o disposto nos arts. 130 e 420, II, do Código de Processo Civil/1973, podendo afastar o pedido de produção de provas inúteis ou meramente protelatórias, a teor do princípio do livre convencimento motivado. 3. Havendo elementos de prova suficientes nos autos, mostra-se possível o julgamento antecipado da lide, sem que isso implique cerceamento de defesa, consoante reiterada jurisprudência desta Corte de Justiça. 4. Hipótese em que o Tribunal de origem, à luz do suporte fático-probatório constante nos autos (laudo médico), evidenciou a necessidade da medicação prescrita ao ora agravado, decidindo pela desnecessidade da produção da prova requerida pelo ente público, cujas premissas são insuscetíveis de revisão no âmbito do recurso especial, em face do óbice contido na Súmula 7 do STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 337.735/RS, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, DJe 3/2/2017) . Dessa forma, tendo este juízo já firmado suas convicções com a prova anexada aos autos, é legítima a medida. Nessa esteira, também é a sinalização do Supremo Tribunal Federal: "A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" (RE 101171/SP). Tendo em vista a inércia da Unimed Sobral, devidamente citada e intimada para apresentação de defesa, decreto a revelia da referida ré, nos termos do art. 344 do Código de Processo Civil. Das Preliminares A parte requerida impugnou a concessão da gratuidade judiciária para a parte autora, todavia, não colacionou aos autos qualquer comprovante de que a parte não é hipossuficiente. Assim, rejeito a preliminar levantada. Presentes os pressupostos processuais de constituição válida e regular do processo, passo o exame de mérito da demanda. Do Mérito Tratando-se de relação de consumo, não se pode deixar de aplicar as normas de ordem pública previstas na Lei 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor. A autora é destinatária final dos serviços de saúde, segundo afirma a definição de consumidor do art. 2º. E o conceito de fornecedor é trazido pelo art. 3º do diploma, aduzindo que toda pessoa física ou jurídica que "(...) desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou de serviços" pode ser enquadrada na figura. A requerida, prestando os serviços de plano de saúde, enquadra-se como fornecedora, devendo suportar aplicação da lei do consumidor ao caso. Estabelece o art. 14, caput,e § 3º do Código de Defesa do Consumidor que o "fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos" (caput). Somente será exonerado se provar que "tendo prestado o serviço, o defeito inexiste "ou "a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro" (§3º). Conforme se vê, o dispositivo supracitado acolheu os postulados da responsabilidade objetiva, abolindo o elemento culpa, sendo o fornecedor exonerado somente se provar a existência de alguma das excludentes de responsabilidade acima mencionadas. Desse modo o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. Além do mais, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. Da Cobrança de Coparticipação Conforme a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. Mister frisar, ainda, que a Lei nº 12.764/2012, que trata sobre as pessoas com TEA, aduz ser obrigatório o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente assim diagnosticado, segundo os arts. 2º, III, e 3º, III da citada legislação, incumbindo à prestadora de saúde atender as especificidades necessárias a continuidade do tratamento da parte autora, tudo nos termos da documentação médica. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. O contrato de plano de saúde pode estabelecer contratualmente a cobrança de coparticipação desde que tal cobrança não torne inviável a continuidade das terapias utilizadas, impossibilitando o acesso ao serviço de saúde, notadamente quando envolve criança no espectro autista, da qual já se sabe exigir tratamento multidisciplinar contínuo, pois, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário. Nesse sentido, colaciono ementa da decisão no REsp nº 2085472 MT, proferida pelo Colendo Tribunal da Cidadania: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO.RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA),indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo,assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, DESDE QUENÃO INVIABILIZE O ACESSO À SAÚDE. Incidência da Súmula 83/STJ.3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ. Processo AGINT NO RESP2085472 / MT. Agravo Interno No Recurso Especial. 2023/0244579-8. Relator:Ministro Raul Araújo (1143). Órgão Julgador: T4 - Quarta Turma. Data DoJulgamento: 20/11/2023. Data da Publicação/Fonte: Dje 23/11/2023 Analisando os autos, o valor mensal de plano de saúde do autor é de R$ 309,69, ao passo que os valores de coparticipação foram as vultuosas quantias de R$ 1.369,50 (fl. 104), no mês de setembro/2024; e R$ 1.617,00 (fl. 101), no mês de outubro/2024; além de novas faturas juntadas nos ids. 134457489 e 134457491, com a cobrança de 2.627,05 e 3.497,98, respectivamente. Conquanto legal o regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei. 9656/98), no caso específico dos autos, em que a parte autora precisa de sessões contínuas das terapias multidisciplinares prescritas sem previsão de alta, a cláusula contratual impõe nítida desvantagem ao consumidor ao desabrigo do estatuto consumerista para essa hipótese de tratamento multidisciplinar. E, diante do alto montante cobrado, significa praticamente inviabilizar o tratamento, contrariando a finalidade e a natureza do contrato de assistência à saúde. Destaco a ementa do julgamento do Agravo de Instrumento de id. 126407860: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano. A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542.637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02.2024.8.06.0000, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (Agravo de Instrumento - 0636986-22.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) As cobranças relatadas pela parte autora extrapolam os parâmetros da proporcionalidade e da função assistencial do plano, sendo plausível a confirmação da tutela concedida para limitação da coparticipação, fixando-se o teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano. Dos Danos Morais Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não restaram configurados elementos suficientes para sua concessão. A conduta da operadora do plano de saúde, embora equivocada ao cobrar valores excessivos, não se mostrou abusiva a ponto de gerar abalo moral indenizável. Dos Danos Materiais Consta nos autos que a autora efetuou o pagamento da fatura de setembro/2024 (id. 126408683), no valor total de R$ 1.679,19 (id. 126408687, fl. 1), sendo posteriormente determinado o refaturamento com limitação da coparticipação. Comprovado o pagamento a maior, faz jus a autora à restituição do valor excedente de forma simples, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, com base na quantia definida no boleto refaturado, deduzido o valor correto da mensalidade e da coparticipação permitida. Do Descumprimento da Liminar A parte autora relatou nos ids. 134457486- 134457493 que houve o envio de novas cobranças com valores superiores ao teto estipulado, mesmo após a intimação da decisão liminar. Tal conduta revela manifesta resistência ao cumprimento de ordem judicial, o que deve ser coibido com veemência, não apenas em atenção ao princípio da autoridade das decisões judiciais, mas também como forma de assegurar a efetividade da tutela jurisdicional. Diante disso, majoro a multa anteriormente fixada (id. 126406466) para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser aplicada em favor da parte autora, limitada a 30 (trinta) dias-multa, determinando seu cumprimento no prazo de 05 (cinco) dias. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, in fine, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE ROCEDENTES os pedidos da parte autora em desfavor das requeridas para: A) Determinar que as rés limitem a cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas à autora ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado (nº 810516996), a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser aplicada em favor da parte autora, limitada a 30 (trinta) dias-multa. B) Determinar a restituição simples do valor pago a maior pela autora referente à fatura de setembro/2024, observando-se como parâmetro o valor do boleto refaturado, devendo o montante ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data desta sentença e com juros de mora, a contar da data do pagamento, cuja taxa legal correspondera a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária do IPCA. a contar do pagamento indevido; Como houve sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento recíproco de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 1º e 2º, do CPC. Em razão da gratuidade judiciária concedida à requerente, com fundamento no art. 98, § 4º, do Código de Processo Civil, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, somente podendo serem executadas se, nos 5 (cinco) anos posteriores ao trânsito em julgado desta sentença, o credor demonstrar que houve melhora na situação financeira da autora, deixando de existir a situação que culminou na concessão da justiça gratuita, extinguindo-se, passado esse prazo, estas obrigações da beneficiária. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte recorrida para apresentar suas contrarrazões no prazo de lei. Não sendo interposto qualquer espécie recursal, certifique-se o trânsito em julgado. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Sobral, data da assinatura eletrônica. Erick José Pinheiro Pimenta Juiz de Direito

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Lara Cibelle Ximenes Lustosa Barreto x Joaquim Rocha De Lucena Neto

ID: 280360244

Tribunal: TJCE Órgão: 2ª Vara da Comarca de Nova Russas Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3000754-95.2024.8.06.0133

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

LARA CIBELLE XIMENES LUSTOSA BARRETO

Polo Passivo:

JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

LARA CIBELLE XIMENES LUSTOSA BARRETO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE NOVA RUSSAS 2ª VARA DA COMARCA DE NOVA RUSSAS Rua Leonardo Araújo, 1752, Centro, Nova Russas, Ceará, CEP 62.200-000 Fone: (88) 3672-1493 / E-mail: no… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE NOVA RUSSAS 2ª VARA DA COMARCA DE NOVA RUSSAS Rua Leonardo Araújo, 1752, Centro, Nova Russas, Ceará, CEP 62.200-000 Fone: (88) 3672-1493 / E-mail: novarussas.2@tjce.jus.br PROCESSO: 3000754-95.2024.8.06.0133 PROMOVENTE: L. R. P. (REP. POR VALTER RODRIGUES DE OLIVEIRA E LUISA HELENA PERES DE SOUSA OLIVEIRA) PROMOVIDO: UNIMED CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS COOP DE TRAB MED DO ESTADO DO CEARÁ LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DO INDÉBITO C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por L. R. P., menor impúbere representado por seus genitores, VALTER RODRIGUES DE OLIVEIRA e LUISA HELENA PERES DE SOUSA OLIVEIRA, em face de UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA, ambas as partes já qualificadas nos autos em epígrafe. O autor narra, em suma, que tem 06 (seis) anos, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e há quatro anos é usuário do plano de saúde requerido. Informa que no ano de 2021 iniciou uma série de tratamentos contínuos, que incluem acompanhamento multidisciplinar com Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional e Psicopedagoga, essenciais para o desenvolvimento e manutenção de sua saúde, com a cobrança regular do valor pactuado. Entretanto, segundo sustenta, em outubro de 2024, foi surpreendido com a cobrança de um montante exorbitante de R$ 932,86 (novecentos e trinta e dois reais e oitenta e seis centavos) e, segundo a operadora do plano de saúde, a cobrança é resultado da aplicação de coparticipação no percentual de 40% sobre as terapias das quais faz uso. Por tudo que expôs, requereu a procedência da demanda para compelir a Ré a NÃO realizar cobranças relativas a coparticipação sobre qualquer tratamento multidisciplinar continuo que Lorenzo participa ou venha a participar, evitando abusos, restrições ou limitações ao acesso a saúde, mais a fixação de indenização por danos morais. Subsidiariamente, requereu que o valor cobrado seja limitado a R$ 288,89 (duzentos e oitenta e oito reais e oitenta e nove centavos) sobre os tratamentos atuais e sobre novos tratamentos multidisciplinares que possam ser requeridos por profissional médico, devendo os valores cobrados a mais serem restituídos em dobro (Inicial ID 128329482). Decisão acostada no ID 129368897 recebeu a inicial, deferiu os benefícios de justiça gratuita, inverteu o ônus da prova, negou o pedido liminar e determinou a citação da empresa requerida. Contestação apresentada no ID 134363547. Na oportunidade, a operadora impugnou a concessão de justiça gratuita em favor do autor e, no mérito, esclarece que os planos de saúde se submetem ao controle e fiscalização da ANS, assim, a relação contratual entre a Unimed do Ceará e seus usuários é inteiramente pautada nos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio. Ainda, defende que a coparticipação é regulada pela Lei nº 9.656/1998, não havendo ilícito em sua cobrança e informa que a coparticipação cobrada foi regularmente prevista no contrato assinado pelos representantes do autor, sendo a cobrança restrita a 40% (quarenta por cento), ou seja, o plano de saúde arca com 60% (sessenta por cento) dos valores, não havendo que se falar em abusividade. Por tudo que defendeu, requereu o julgamento improcedente o pleito autoral. Regularmente intimado, o autor apresentou réplica no ID 138127988 rebatendo os argumentos da peça contestatória e ratificando o pedido de procedência da ação nos termos requeridos na peça inaugural. Intimado para se manifestar acerca do interesse na produção de novas provas, a UNIMED apresentou petição no ID 138361017 requerendo o julgamento antecipado da lide. Instado a se manifestar, o representante Parquet apresentou parecer no ID 153575968 opinando pela procedência parcial do pedido autoral. Em síntese, era o indispensável a relatar. Passo a decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO O presente feito deve ser julgado antecipadamente, na forma da regra contida no art. 355, I, do Código de Processo Civil, que assim estabelece: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. A matéria prescinde de maiores dilações probatórias, por se tratar de feito com comprovação através de prova material, especialmente ante a documentação carreada aos autos. No caso em testilha, a matéria dos autos é nitidamente de direito, de modo que descabe qualquer produção probatória, razão pela qual é possível decidir antecipadamente a causa, em respeito à razoável duração do processo. Dessa forma, tendo este juízo já firmado suas convicções com a prova anexada aos autos, é legítima a medida. Nessa esteira, também é a sinalização do Supremo Tribunal Federal: "A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" (RE 101171/SP). De início, a parte requerida impugnou a concessão da gratuidade judiciária para a parte autora. Na relação jurídica estabelecida entre a parte requerente e a empresa ré, incide o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o demandante é usuário como destinatário final dos serviços prestados pelo Demandado como atividade-fim. Cumprindo o que preconiza os arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC, quanto à definição de consumidor, fornecedor e serviço. E, dentro dessa acepção, há a presunção de hipossuficiência do consumidor. Nesse sentido, destaco: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CDC. CONSUMIDOR HIPOSSUFICIENTE. INSTITUIÇÃO FINANCEIRA DETENTORA DA CONTA-CORRENTE E GESTORA DOS CONTRATOS CELEBRADOS. DEVER LEGAL DE GUARDA DOS DOCUMENTOS. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CONCESSÃO DA JUSTIÇA GRATUITA QUE NÃO EXIGE CONDIÇÃO DE MISERABILIDADE. ASSISTÊNCIA DE ADVOGADO PARTICULAR QUE NÃO IMPEDE A CONCESSÃO DA BENESSE. ART. 99, § 4º, DO CPC. INEXISTÊNCIA NOS AUTOS DE PROVA CONTRÁRIA À HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA ALEGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - AI: 08088224520228020000 São José da Tapera, Relator: Des. Otávio Leão Praxedes, Data de Julgamento: 08/06/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/06/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA INEXIGIBILIDADE C/C REPETIÇÃO DO INDÉBITO. REPARAÇÃO DE DANOS. JUSTIÇA GRATUITA. RELAÇÃO DE CONSUMO. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS BANCÁRIOS. APLICABILIDADE ART. 27 DO CDC. PRAZO PRESCRIONAL QUINQUENAL. TERMO INICIAL. DATA ÚLTIMO DESCONTO. PRECEDENTES STJ. - Verificando-se que a parte requerente não possui condições de arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios sem comprometer seu sustento e de sua família, deve-se deferir o pedido de justiça gratuita - O termo inicial do prazo prescricional da pretensão de repetição do indébito relativo a desconto de benefício previdenciário é a data do último desconto indevido, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. (TJ-MG - AC: 50009625820208130111, Relator: Des.(a) Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 11/04/2023, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/04/2023) Por esta razão, afasto a preliminar levantada e, por oportuno, ratifico o deferimento dos benefícios da justiça gratuita em favor da parte requerente, nos termos do art. 98 e seguintes do Código de Processo Civil. Presentes os pressupostos processuais de constituição válida e regular do processo, passo o exame de mérito da demanda. Conforme exposto acima, tratando-se de relação de consumo, não se pode deixar de aplicar as normas de ordem pública previstas na Lei 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor. A requerida, prestando os serviços de plano de saúde, enquadra-se como fornecedora, devendo suportar aplicação da lei do consumidor ao caso. Estabelece o art. 14, caput e § 3º do Código de Defesa do Consumidor que: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido. § 2º O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. § 4° A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa. (Grifos nossos) Conforme se vê, o dispositivo supracitado acolheu os postulados da responsabilidade objetiva, abolindo o elemento culpa, sendo o fornecedor exonerado somente se provar a existência de alguma das excludentes de responsabilidade acima mencionadas. Desse modo o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. Além do mais, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. Conforme a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. Mister frisar, ainda, que a Lei nº 12.764/2012, que trata sobre as pessoas com TEA, aduz ser obrigatório o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente assim diagnosticado, segundo os arts. 2º, III, e 3º, III da citada legislação, incumbindo à prestadora de saúde atender as especificidades necessárias a continuidade do tratamento da parte autora, tudo nos termos da documentação médica. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. O contrato de plano de saúde pode estabelecer contratualmente a cobrança de coparticipação desde que tal cobrança não torne inviável a continuidade das terapias utilizadas, impossibilitando o acesso ao serviço de saúde, notadamente quando envolve criança no espectro autista, da qual já se sabe exigir tratamento multidisciplinar contínuo, pois, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário. Nesse sentido, colaciono ementa da decisão no REsp nº 2085472 MT, proferida pelo Colendo Tribunal da Cidadania: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO.RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, DESDE QUENÃO INVIABILIZE O ACESSO À SAÚDE. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ. Processo AGINT NO RESP2085472 / MT. Agravo Interno No Recurso Especial. 2023/0244579-8. Relator: Ministro Raul Araújo (1143). Órgão Julgador: T4 - Quarta Turma. Data do Julgamento: 20/11/2023. Data da Publicação/Fonte: Dje 23/11/2023) E, ainda: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2045203 SP 2022/0401445-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 22/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2024) Analisando os autos, o valor mensal de plano de saúde do autor é de R$ 288,89 (duzentos e oitenta e oito reais e oitenta e nove centavos), ao passo que os valores de coparticipação foram as quantias de R$ 308,86 (trezentos e oito reais e oitenta e seis centavos), no mês de outubro/2024, R$ 932,86 (novecentos e trinta e dois reais e oitenta e seis centavos), no mês de novembro/2024 e R$ 960,86 (novecentos e sessenta reais e oitenta e seis centavos) no mês de dezembro/2024 (ID 128329482). Conquanto legal o regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), no caso específico dos autos, em que a parte autora precisa de sessões contínuas das terapias multidisciplinares prescritas sem previsão de alta, a cláusula contratual impõe nítida desvantagem ao consumidor ao desabrigo do estatuto consumerista para essa hipótese de tratamento multidisciplinar. E, diante do alto montante cobrado, significa praticamente inviabilizar o tratamento, contrariando a finalidade e a natureza do contrato de assistência à saúde. Destaco a ementa do julgamento do Agravo de Instrumento de id. 126407860: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano. A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542.637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02.2024.8.06.0000, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (Agravo de Instrumento - 0636986-22.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) No caso em análise, a limitação cabível, sob pena de colocar o consumidor em manifesta desvantagem e inviabilizar a continuidade do tratamento. As cobranças relatadas pela parte autora extrapolam os parâmetros da proporcionalidade e da função assistencial do plano, sendo plausível a limitação da coparticipação, fixando-se o teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano. Cobrança de coparticipação restrita às terapias prescritas para o manejo do Transtorno do Espectro do Autismo, independentemente do número de sessões. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não restaram configurados elementos suficientes para sua concessão. A conduta da operadora do plano de saúde, embora equivocada ao cobrar valores excessivos, não se mostrou abusiva a ponto de gerar abalo moral indenizável. Acerca do tema, destaco os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/ DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA ABUSIVA C/C TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. 1. COPARTICIPAÇÃO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. POSSIBILIDADE. CONTRATO QUE NÃO PREVIU LIMITE TOTAL MENSAL DE COBRANÇA A ESTE TÍTULO. AUTOR QUE NECESSITA REALIZAR TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES REGULARMENTE. MONTANTE DA COPARTICIPAÇÃO QUE, NO CASO, IMPEDE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE VERIFICADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO DOBRO DO VALOR DA MENSALIDADE. CRITÉRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL QUE POSSIBILITA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E AFASTA O ENRIQUECIMENTO INDEVIDO. SENTENÇA MODIFICADA. 2. PEDIDO DE DEVOLUÇÃO DOS VALORES COBRADOS EXCESSIVAMENTE. CABIMENTO. QUANTIAS QUE ULTRAPASSARAM O DOBRO DO VALOR DA MENSALIDADE QUE DEVEM SER RESSARCIDAS. CASO VERTENTE PARCIALMENTE ALCANÇADO PELA ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO STJ (EAREsp Nº 600 .663/RS), TENDO EM VISTA A MODULAÇÃO DOS EFEITOS DO JULGADO. DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES DOS VALORES PAGOS ATÉ 30/03/2021 E NA FORMA DOBRADA OS QUE SE SEGUIREM. APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO DA SENTENÇA. 3. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. COBRANÇA EXCESSIVA QUE, POR SI SÓ, NÃO CAUSA DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUALQUER DANO EXTRAPATRIMONIAL. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00028532520238160108 Mandaguaçu, Relator.: Luis Sergio Swiech, Data de Julgamento: 08/02/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/02/2025) EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - MEDICAMENTO ONCOLÓGICO - IMPOSSIBILIDADE - RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO - CUSTEIO OBRIGATÓRIO - SUSPENSÃO DE COBRANÇA - DANOS MORAIS - NÃO OCORRÊNCIA - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - É devida a suspensão da cobrança de valores a título de coparticipação em contrato de plano de saúde, nas hipóteses de tratamento ambulatório para câncer - Ausente o ato ilícito que consistiria na recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura integral do tratamento ambulatorial prescrito à parte autora, sem a exigência da coparticipação, não é possível o reconhecimento do dano moral indenizável. O mero descumprimento de obrigações contratuais, não enseja, por si, indenização por dano extrapatrimonial, pois acarreta apenas aborrecimentos e dissabores, que fogem da órbita do dano moral e não fazem surgir o direito à percepção de seu ressarcimento. (TJ-MG - Apelação Cível: 50054845720238130521, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 12/12/2024, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2024) Considerando que os valores cobrados, até então, pelo operadora do plano de saúde não ultrapassam o valor contratado (coparticipação de 40%), entendo que não se trata de hipótese de erro na interpretação contratual ou manifesta má-fé na cobrança dos valores, não fazendo jus, portanto, o consumidor à restituição em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC . III. DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, in fine, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da parte autora em desfavor das requeridas para DETERMINAR que a ré limite a cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas ao autor ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, destacando, como modulação dos efeitos desta decisão, que a limitação da coparticipação somente é válida a partir desta sentença. Como houve sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento recíproco de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 1º e 2º, do CPC, bem como reciprocamente nas custas processuais. Em razão da gratuidade judiciária concedida à parte requerente, com fundamento no art. 98, § 4º, do Código de Processo Civil, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, somente podendo serem executadas se, nos 5 (cinco) anos posteriores ao trânsito em julgado desta sentença, o credor demonstrar que houve melhora na situação financeira da autora, deixando de existir a situação que culminou na concessão da justiça gratuita, extinguindo-se, passado esse prazo, estas obrigações da beneficiária. Após o trânsito em julgado arquive-se com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Nova Russas/CE, 21 de maio de 2025. RENATA GUIMARÃES GUERRA Juíza

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Lara Cibelle Ximenes Lustosa Barreto x Joaquim Rocha De Lucena Neto

ID: 280360433

Tribunal: TJCE Órgão: 2ª Vara da Comarca de Nova Russas Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3000754-95.2024.8.06.0133

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

LARA CIBELLE XIMENES LUSTOSA BARRETO

Polo Passivo:

JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

LARA CIBELLE XIMENES LUSTOSA BARRETO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE NOVA RUSSAS 2ª VARA DA COMARCA DE NOVA RUSSAS Rua Leonardo Araújo, 1752, Centro, Nova Russas, Ceará, CEP 62.200-000 Fone: (88) 3672-1493 / E-mail: no… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE NOVA RUSSAS 2ª VARA DA COMARCA DE NOVA RUSSAS Rua Leonardo Araújo, 1752, Centro, Nova Russas, Ceará, CEP 62.200-000 Fone: (88) 3672-1493 / E-mail: novarussas.2@tjce.jus.br PROCESSO: 3000754-95.2024.8.06.0133 PROMOVENTE: L. R. P. (REP. POR VALTER RODRIGUES DE OLIVEIRA E LUISA HELENA PERES DE SOUSA OLIVEIRA) PROMOVIDO: UNIMED CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS COOP DE TRAB MED DO ESTADO DO CEARÁ LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DO INDÉBITO C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por L. R. P., menor impúbere representado por seus genitores, VALTER RODRIGUES DE OLIVEIRA e LUISA HELENA PERES DE SOUSA OLIVEIRA, em face de UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA, ambas as partes já qualificadas nos autos em epígrafe. O autor narra, em suma, que tem 06 (seis) anos, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e há quatro anos é usuário do plano de saúde requerido. Informa que no ano de 2021 iniciou uma série de tratamentos contínuos, que incluem acompanhamento multidisciplinar com Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional e Psicopedagoga, essenciais para o desenvolvimento e manutenção de sua saúde, com a cobrança regular do valor pactuado. Entretanto, segundo sustenta, em outubro de 2024, foi surpreendido com a cobrança de um montante exorbitante de R$ 932,86 (novecentos e trinta e dois reais e oitenta e seis centavos) e, segundo a operadora do plano de saúde, a cobrança é resultado da aplicação de coparticipação no percentual de 40% sobre as terapias das quais faz uso. Por tudo que expôs, requereu a procedência da demanda para compelir a Ré a NÃO realizar cobranças relativas a coparticipação sobre qualquer tratamento multidisciplinar continuo que Lorenzo participa ou venha a participar, evitando abusos, restrições ou limitações ao acesso a saúde, mais a fixação de indenização por danos morais. Subsidiariamente, requereu que o valor cobrado seja limitado a R$ 288,89 (duzentos e oitenta e oito reais e oitenta e nove centavos) sobre os tratamentos atuais e sobre novos tratamentos multidisciplinares que possam ser requeridos por profissional médico, devendo os valores cobrados a mais serem restituídos em dobro (Inicial ID 128329482). Decisão acostada no ID 129368897 recebeu a inicial, deferiu os benefícios de justiça gratuita, inverteu o ônus da prova, negou o pedido liminar e determinou a citação da empresa requerida. Contestação apresentada no ID 134363547. Na oportunidade, a operadora impugnou a concessão de justiça gratuita em favor do autor e, no mérito, esclarece que os planos de saúde se submetem ao controle e fiscalização da ANS, assim, a relação contratual entre a Unimed do Ceará e seus usuários é inteiramente pautada nos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio. Ainda, defende que a coparticipação é regulada pela Lei nº 9.656/1998, não havendo ilícito em sua cobrança e informa que a coparticipação cobrada foi regularmente prevista no contrato assinado pelos representantes do autor, sendo a cobrança restrita a 40% (quarenta por cento), ou seja, o plano de saúde arca com 60% (sessenta por cento) dos valores, não havendo que se falar em abusividade. Por tudo que defendeu, requereu o julgamento improcedente o pleito autoral. Regularmente intimado, o autor apresentou réplica no ID 138127988 rebatendo os argumentos da peça contestatória e ratificando o pedido de procedência da ação nos termos requeridos na peça inaugural. Intimado para se manifestar acerca do interesse na produção de novas provas, a UNIMED apresentou petição no ID 138361017 requerendo o julgamento antecipado da lide. Instado a se manifestar, o representante Parquet apresentou parecer no ID 153575968 opinando pela procedência parcial do pedido autoral. Em síntese, era o indispensável a relatar. Passo a decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO O presente feito deve ser julgado antecipadamente, na forma da regra contida no art. 355, I, do Código de Processo Civil, que assim estabelece: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. A matéria prescinde de maiores dilações probatórias, por se tratar de feito com comprovação através de prova material, especialmente ante a documentação carreada aos autos. No caso em testilha, a matéria dos autos é nitidamente de direito, de modo que descabe qualquer produção probatória, razão pela qual é possível decidir antecipadamente a causa, em respeito à razoável duração do processo. Dessa forma, tendo este juízo já firmado suas convicções com a prova anexada aos autos, é legítima a medida. Nessa esteira, também é a sinalização do Supremo Tribunal Federal: "A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" (RE 101171/SP). De início, a parte requerida impugnou a concessão da gratuidade judiciária para a parte autora. Na relação jurídica estabelecida entre a parte requerente e a empresa ré, incide o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o demandante é usuário como destinatário final dos serviços prestados pelo Demandado como atividade-fim. Cumprindo o que preconiza os arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC, quanto à definição de consumidor, fornecedor e serviço. E, dentro dessa acepção, há a presunção de hipossuficiência do consumidor. Nesse sentido, destaco: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CDC. CONSUMIDOR HIPOSSUFICIENTE. INSTITUIÇÃO FINANCEIRA DETENTORA DA CONTA-CORRENTE E GESTORA DOS CONTRATOS CELEBRADOS. DEVER LEGAL DE GUARDA DOS DOCUMENTOS. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CONCESSÃO DA JUSTIÇA GRATUITA QUE NÃO EXIGE CONDIÇÃO DE MISERABILIDADE. ASSISTÊNCIA DE ADVOGADO PARTICULAR QUE NÃO IMPEDE A CONCESSÃO DA BENESSE. ART. 99, § 4º, DO CPC. INEXISTÊNCIA NOS AUTOS DE PROVA CONTRÁRIA À HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA ALEGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - AI: 08088224520228020000 São José da Tapera, Relator: Des. Otávio Leão Praxedes, Data de Julgamento: 08/06/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/06/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA INEXIGIBILIDADE C/C REPETIÇÃO DO INDÉBITO. REPARAÇÃO DE DANOS. JUSTIÇA GRATUITA. RELAÇÃO DE CONSUMO. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS BANCÁRIOS. APLICABILIDADE ART. 27 DO CDC. PRAZO PRESCRIONAL QUINQUENAL. TERMO INICIAL. DATA ÚLTIMO DESCONTO. PRECEDENTES STJ. - Verificando-se que a parte requerente não possui condições de arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios sem comprometer seu sustento e de sua família, deve-se deferir o pedido de justiça gratuita - O termo inicial do prazo prescricional da pretensão de repetição do indébito relativo a desconto de benefício previdenciário é a data do último desconto indevido, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. (TJ-MG - AC: 50009625820208130111, Relator: Des.(a) Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 11/04/2023, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/04/2023) Por esta razão, afasto a preliminar levantada e, por oportuno, ratifico o deferimento dos benefícios da justiça gratuita em favor da parte requerente, nos termos do art. 98 e seguintes do Código de Processo Civil. Presentes os pressupostos processuais de constituição válida e regular do processo, passo o exame de mérito da demanda. Conforme exposto acima, tratando-se de relação de consumo, não se pode deixar de aplicar as normas de ordem pública previstas na Lei 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor. A requerida, prestando os serviços de plano de saúde, enquadra-se como fornecedora, devendo suportar aplicação da lei do consumidor ao caso. Estabelece o art. 14, caput e § 3º do Código de Defesa do Consumidor que: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido. § 2º O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. § 4° A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa. (Grifos nossos) Conforme se vê, o dispositivo supracitado acolheu os postulados da responsabilidade objetiva, abolindo o elemento culpa, sendo o fornecedor exonerado somente se provar a existência de alguma das excludentes de responsabilidade acima mencionadas. Desse modo o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. Além do mais, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. Conforme a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012), o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. Mister frisar, ainda, que a Lei nº 12.764/2012, que trata sobre as pessoas com TEA, aduz ser obrigatório o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente assim diagnosticado, segundo os arts. 2º, III, e 3º, III da citada legislação, incumbindo à prestadora de saúde atender as especificidades necessárias a continuidade do tratamento da parte autora, tudo nos termos da documentação médica. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. O contrato de plano de saúde pode estabelecer contratualmente a cobrança de coparticipação desde que tal cobrança não torne inviável a continuidade das terapias utilizadas, impossibilitando o acesso ao serviço de saúde, notadamente quando envolve criança no espectro autista, da qual já se sabe exigir tratamento multidisciplinar contínuo, pois, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário. Nesse sentido, colaciono ementa da decisão no REsp nº 2085472 MT, proferida pelo Colendo Tribunal da Cidadania: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO.RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, DESDE QUENÃO INVIABILIZE O ACESSO À SAÚDE. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ. Processo AGINT NO RESP2085472 / MT. Agravo Interno No Recurso Especial. 2023/0244579-8. Relator: Ministro Raul Araújo (1143). Órgão Julgador: T4 - Quarta Turma. Data do Julgamento: 20/11/2023. Data da Publicação/Fonte: Dje 23/11/2023) E, ainda: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2045203 SP 2022/0401445-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 22/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2024) Analisando os autos, o valor mensal de plano de saúde do autor é de R$ 288,89 (duzentos e oitenta e oito reais e oitenta e nove centavos), ao passo que os valores de coparticipação foram as quantias de R$ 308,86 (trezentos e oito reais e oitenta e seis centavos), no mês de outubro/2024, R$ 932,86 (novecentos e trinta e dois reais e oitenta e seis centavos), no mês de novembro/2024 e R$ 960,86 (novecentos e sessenta reais e oitenta e seis centavos) no mês de dezembro/2024 (ID 128329482). Conquanto legal o regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), no caso específico dos autos, em que a parte autora precisa de sessões contínuas das terapias multidisciplinares prescritas sem previsão de alta, a cláusula contratual impõe nítida desvantagem ao consumidor ao desabrigo do estatuto consumerista para essa hipótese de tratamento multidisciplinar. E, diante do alto montante cobrado, significa praticamente inviabilizar o tratamento, contrariando a finalidade e a natureza do contrato de assistência à saúde. Destaco a ementa do julgamento do Agravo de Instrumento de id. 126407860: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano. A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542.637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02.2024.8.06.0000, Rel. Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (Agravo de Instrumento - 0636986-22.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025) No caso em análise, a limitação cabível, sob pena de colocar o consumidor em manifesta desvantagem e inviabilizar a continuidade do tratamento. As cobranças relatadas pela parte autora extrapolam os parâmetros da proporcionalidade e da função assistencial do plano, sendo plausível a limitação da coparticipação, fixando-se o teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano. Cobrança de coparticipação restrita às terapias prescritas para o manejo do Transtorno do Espectro do Autismo, independentemente do número de sessões. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não restaram configurados elementos suficientes para sua concessão. A conduta da operadora do plano de saúde, embora equivocada ao cobrar valores excessivos, não se mostrou abusiva a ponto de gerar abalo moral indenizável. Acerca do tema, destaco os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/ DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA ABUSIVA C/C TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. 1. COPARTICIPAÇÃO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. POSSIBILIDADE. CONTRATO QUE NÃO PREVIU LIMITE TOTAL MENSAL DE COBRANÇA A ESTE TÍTULO. AUTOR QUE NECESSITA REALIZAR TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES REGULARMENTE. MONTANTE DA COPARTICIPAÇÃO QUE, NO CASO, IMPEDE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE VERIFICADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO DOBRO DO VALOR DA MENSALIDADE. CRITÉRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL QUE POSSIBILITA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E AFASTA O ENRIQUECIMENTO INDEVIDO. SENTENÇA MODIFICADA. 2. PEDIDO DE DEVOLUÇÃO DOS VALORES COBRADOS EXCESSIVAMENTE. CABIMENTO. QUANTIAS QUE ULTRAPASSARAM O DOBRO DO VALOR DA MENSALIDADE QUE DEVEM SER RESSARCIDAS. CASO VERTENTE PARCIALMENTE ALCANÇADO PELA ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO STJ (EAREsp Nº 600 .663/RS), TENDO EM VISTA A MODULAÇÃO DOS EFEITOS DO JULGADO. DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES DOS VALORES PAGOS ATÉ 30/03/2021 E NA FORMA DOBRADA OS QUE SE SEGUIREM. APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO DA SENTENÇA. 3. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. COBRANÇA EXCESSIVA QUE, POR SI SÓ, NÃO CAUSA DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUALQUER DANO EXTRAPATRIMONIAL. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00028532520238160108 Mandaguaçu, Relator.: Luis Sergio Swiech, Data de Julgamento: 08/02/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/02/2025) EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - MEDICAMENTO ONCOLÓGICO - IMPOSSIBILIDADE - RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO - CUSTEIO OBRIGATÓRIO - SUSPENSÃO DE COBRANÇA - DANOS MORAIS - NÃO OCORRÊNCIA - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - É devida a suspensão da cobrança de valores a título de coparticipação em contrato de plano de saúde, nas hipóteses de tratamento ambulatório para câncer - Ausente o ato ilícito que consistiria na recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura integral do tratamento ambulatorial prescrito à parte autora, sem a exigência da coparticipação, não é possível o reconhecimento do dano moral indenizável. O mero descumprimento de obrigações contratuais, não enseja, por si, indenização por dano extrapatrimonial, pois acarreta apenas aborrecimentos e dissabores, que fogem da órbita do dano moral e não fazem surgir o direito à percepção de seu ressarcimento. (TJ-MG - Apelação Cível: 50054845720238130521, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 12/12/2024, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2024) Considerando que os valores cobrados, até então, pelo operadora do plano de saúde não ultrapassam o valor contratado (coparticipação de 40%), entendo que não se trata de hipótese de erro na interpretação contratual ou manifesta má-fé na cobrança dos valores, não fazendo jus, portanto, o consumidor à restituição em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC . III. DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, in fine, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da parte autora em desfavor das requeridas para DETERMINAR que a ré limite a cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas ao autor ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, destacando, como modulação dos efeitos desta decisão, que a limitação da coparticipação somente é válida a partir desta sentença. Como houve sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento recíproco de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 1º e 2º, do CPC, bem como reciprocamente nas custas processuais. Em razão da gratuidade judiciária concedida à parte requerente, com fundamento no art. 98, § 4º, do Código de Processo Civil, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, somente podendo serem executadas se, nos 5 (cinco) anos posteriores ao trânsito em julgado desta sentença, o credor demonstrar que houve melhora na situação financeira da autora, deixando de existir a situação que culminou na concessão da justiça gratuita, extinguindo-se, passado esse prazo, estas obrigações da beneficiária. Após o trânsito em julgado arquive-se com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Nova Russas/CE, 21 de maio de 2025. RENATA GUIMARÃES GUERRA Juíza

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