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Processo nº 0802971-95.2025.8.10.0000

ID: 259017455

Tribunal: TJMA Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0802971-95.2025.8.10.0000

Data de Disponibilização: 23/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

MARIA ALICE OLIVEIRA NUNES

Decisão (expediente)

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0802971-95.2025.8.10.0000– SÃO LUÍS AGRAVANTE: Sul América Companhia de Seguro Saúde ADVOGADO: Dr. Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB… TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0802971-95.2025.8.10.0000– SÃO LUÍS AGRAVANTE: Sul América Companhia de Seguro Saúde ADVOGADO: Dr. Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB/PE 16.983) AGRAVADA: M. A. O. N. representada neste ato por Luma Andressa Pereira Oliveira ADVOGADO: Dr. John Albert Brito Diniz (OAB/MA 21.381) RELATOR: Desembargador RICARDO DUAILIBE DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo Plantonista Cível do Termo Judiciário de São Luís (MA), da Comarca da Ilha de São Luís, nos autos da Ação de Antecipação de Fazer c/c Danos Morais, deferiu a tutela requerida para determinar às Requeridas Sulamérica Companhia de Seguro S/A e Sulamérica Serviços de Saúde a autorizarem imediatamente a internação da infante associada, M. A. O. N. representada por sua genitora Luma Andressa Pereira, no Hospital UDI, bem como os demais medicamentos, exames e procedimentos que se fizerem necessários ao restabelecimento de sua saúde, em caráter de urgência, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) incidindo a partir da comunicação do descumprimento a este juízo, ônus da parte requerente. De acordo com o presente Agravo de Instrumento (Id nº 42983170), embora tenha sido solicitada a cobertura para o procedimento em sistema (internação hospitalar), este foi encaminhado em caráter de urgência, existindo, todavia, a negativa de cobertura para o procedimento em face de carência contratual existente até o dia 09/06/2025. Devolve a operadora Agravante que o art. 12 da Lei nº 9656/98 autoriza que a carência para internação seja de 180 (cento e oitenta) dias, estabelecendo ainda o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Ressalta, na sequência, que o quadro clínico da associada não foi decorrente de acidente pessoal ou de processo gestacional, o que conclui não se tratar de urgência, tampouco se tratando de emergência, devendo cumprir o período de carência estipulado contratualmente. Sustenta que o atendimento de urgência é limitado durante até as 12 (doze) primeiras horas, o que de fato ocorreu, onde a empresa assumiu os custos das 12 (doze) primeiras horas, em consonância com a CONSU nº 13/98 em consonância com a Resolução CONSU nº 13/98. De acordo com a Agravante, não existe recusa indevida ou abusiva, pois os termos contratuais são claros, constando os períodos a que o beneficiário está sujeito à carência de atendimento, sendo cláusula plenamente válida e lastreada na Lei nº 9656/98. Tendo por norte, em suma, os argumentos ora esposados, requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos, e, caso não seja este o entendimento, que seja conhecido e provido para reformar a decisão recorrida, revogando a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência requerida pela agravada. É o relatório. Nesta análise prefacial, reputo satisfeitos os pressupostos de admissibilidade do Agravo, razão pela qual defiro o seu processamento. Nesse contexto, de acordo com o art. 1019 do CPC, é possível ao relator do Agravo de Instrumento suspender os efeitos da decisão agravada ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo de base a sua decisão. Vislumbra-se, no caso em exame, que a Agravante, na qualidade de operadora do plano de saúde da Agravada, insurge-se contra a determinação emanada do Plantão Judiciário Cível para que fosse providenciada a cobertura de internação hospitalar de que necessitou a associada, bem como o procedimento médico de que viesse a necessitar face à enfermidade que lhe acometeu, sob o argumento de que a recusa não foi ilícita por encontrar o plano de saúde da associada em carência contratual. Em análise do processo de origem junto ao sistema PJE - 1º Grau, verifica-se que a Agravada, menor impúbere de menos de 2 (dois) anos de idade, após apresentar febre por 3 (três) dias seguidos, tosse, mialgia e dor de cabeça incessante, sem melhoras com uso de medicamentos tradicionais e por ter apresentado piora no seu quadro de saúde, teve a indicação de internação no Hospital UDI em São Luís (MA), solicitada por médica devidamente registrada em CRM. Relata a exordial do processo originário que não obstante a indicação de internação em caráter de urgência, esta foi negada sob o fundamento de falta de carência. Com efeito, a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, inclusive do TJ/MA, já se manifestou de forma reiterada quanto ao atendimento emergencial, de modo a permitir a internação hospitalar antes de expirado o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias, uma vez que este é alcançado pelo prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, conforme revelam os seguintes arestos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Custeio de cateterismo em caráter de urgência com pedido de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. Negativa de cobertura ao fundamento de vigência de prazo de carência contratual. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Limitação da internação da paciente a doze horas, com base na Resolução CONSU nº 13/1998. Descabimento. Norma hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento contratual que não enseja prejuízo à honra do requerente. Indenização indevida. Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO, RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1082857-14.2022.8.26.0100 São Paulo, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 14/12/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/12/2023) CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE NA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM LEITO DE UTI. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE INFARTO. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESCONSTITUIÇÃO DA DECISÃO. NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO. NÃO ACOLHIMENTO. CONFIGURADA A URGÊNCIA DO ATENDIMENTO, CUJA CARÊNCIA É DE APENAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. RISCO DE VIDA. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08130835220228200000, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 12/05/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 23/05/2023) CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. SÚMULA Nº 597, DO STJ. DEMONSTRADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. DECISÃO MANTIDA. 1. No presente caso, a ora agravada, entendo, consoante previsão dos arts. 12, II, “a”, V, “c” c/c 35-C, I, da lei nº 9.656/98, demonstrou que faz jus à internação pleiteada, em caráter emergencial, pois foi diagnosticada com neurosequela de AVEI (Acidente Vascular Encefálico Isquêmico), apresentando fortes dores, piora abrupta do estado cognitivo e grave desorientação, conforme solicitações subscritas pelos médicos que a acompanham e exames, situação que, a princípio, lhe dão direito a cobertura pelo plano de saúde, o que demonstra que a negativa de tratamento, se apresenta indevida, sendo inaplicável o prazo de carência contratual no presente caso. 2. “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98" (STJ - AREsp: 1796282 SP 2020/0313108-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 01/06/2021). 3. Compreendo que a fixação do prazo de 24h (vinte e quatro horas) para cumprimento da decisão recorrida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, a priori, se mostram compatíveis com as particularidades do caso, daí porque, não merece modificação. 4. Recurso desprovido. (AI 0818574-19.2022.8.10.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE GONCALO DE SOUSA FILHO, 4ª CÂMARA CÍVEL, DJe 04/04/2023) Como se vê, o entendimento jurisprudencial aponta no sentido de que não há ilegalidade na cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito pelos usuários contratantes, merecendo, todavia, temperamento em sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de atendimento (internação hospitalar) de associada de tenra idade, em estado grave, sem apresentação de melhoras para o seu quadro de febre alta, dor, etc, que, se não combatido a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. No caso em tela, em virtude do quadro da associada, conforme destacado na decisão agravada, entende-se configurada, a meu sentir, a situação emergencial a afastar a pretensão de atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada. Isto porque se revela prudente que seja mantida a eficácia da decisão agravada, na medida em que a internação da Agravada enquadra-se no prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, destinada em caráter de urgência/emergencial. Conclui-se, portanto, que a narrativa dos fatos permite aferir, em sede de cognição sumária, pela manutenção da decisão agravada, razão pela qual indefiro o pedido de efeito suspensivo requerido, sem prejuízo do julgamento definitivo do presente agravo por esta Terceira Câmara de Direito Privado. Notifique-se o Juízo do feito acerca desta decisão para prestar as informações necessárias, assim como o cumprimento do disposto no art. 1019, II do CPC, no prazo de 10 (dez) dias. Intime-se o Agravada para responder, querendo, ao presente recurso no prazo da lei, ficando-lhe facultada a juntada de documentos. Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís (MA), 20 de abril de 2025. Desembargador RICARDO DUAILIBE Relator A4

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Processo nº 0814050-71.2025.8.10.0000

ID: 294192842

Tribunal: TJMA Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0814050-71.2025.8.10.0000

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ASAFE MIGUEL PIMENTEL BRANDÃO

Decisão (expediente)

QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0814050-71.2025.8.10.0000 – SÃO LUÍS AGRAVANTE: Hapvida Assistência Médica S/A ADVOGADO: Dr. André Menescal Guedes (OAB/CE 23.931-A) AGRAVADO: A. M. P. B… QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0814050-71.2025.8.10.0000 – SÃO LUÍS AGRAVANTE: Hapvida Assistência Médica S/A ADVOGADO: Dr. André Menescal Guedes (OAB/CE 23.931-A) AGRAVADO: A. M. P. B. representado neste ato por Genilson Carvalho Brandão ADVOGADO: Dr. Mailson Nunes Costa (OAB/MA 13.463) RELATOR: Desembargador RICARDO DUAILIBE DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A contra a decisão proferida pelo Juízo Plantonista de 1º Grau da Comarca da Ilha de São Luís, nos autos da Ação de Antecipação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por Asafe Miguel Pimentel Brandão representado por seu genitor Genilson Carvalho Brandão, deferiu a tutela requerida para determinar à operadora Agravante a cobertura e custeio da internação do infante associado, imediatamente, bem como se responsabilize com o custeio de todos os procedimentos médico-hospitalares, inclusive medicações, equipamentos e acessórios que sejam necessários para garantir a sua saúde e vida, bem como, se necessário, leito UTI, sob pena de incidência de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento da referida obrigação. De acordo com o presente Agravo de Instrumento (Id nº 4559780), o Agravado contava com apenas 54 (cinquenta e quatro) dias de plano e na época da solicitação, em 04/05/2025, ainda estava com 32 (trinta e dois) dias de plano, o que amparou a negativa, fazendo-se necessário uma revisão do caso, com a modificação da Decisão agravada, de modo que o custeio da internação seja atribuído à parte autora, considerando a legitimidade da cobrança do cumprimento de prazos carenciais. Afirma que a antecipação da tutela prevista no art. 300, CPC, prescinde da presença cumulativa de dois requisitos, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano, de sorte que a ausência de qualquer uma das condições impede o deferimento da medida. Defende, nessa esteira, que a jurisprudência do STJ é uníssona no sentido de que a operadora de saúde ficará isenta de cobrir despesas médicas e hospitalares quando relacionadas a doenças preexistentes, se comprovar a má-fé do segurado em omitir deliberadamente a existência de moléstia, que saiba ser portador, no ato da contração do plano. Afirma que no caso dos autos, o associado contratou o plano em 02/04/2025, com segmentação ambulatorial + hospitalar c/ parto, acomodação em enfermaria, registrado na ANS sob o nº 484226190, declarando nessa oportunidade não ser portador de nenhuma doença preexistente. Ressalta a operadora Agravante que o beneficiário já procurou a emergência da Operadora no mesmo dia em que contratou o plano, 02/04/2025, ocasião em que afirmou que os sintomas já se apresentavam há uma semana, afirmando que a preexistência de tais condições, aliada à ausência de comunicação prévia à operadora no momento da contratação, suscita fundadas dúvidas quanto à boa-fé do associado. Alega que a omissão de informações relevantes, imprescindíveis à adequada análise do risco contratual, configura grave violação ao dever de informação previsto no Código Civil e no contrato firmado entre as partes, bem como que não se descarta a possibilidade de fraude contratual, o que requer apuração rigorosa, diante da incompatibilidade entre o estado de saúde da beneficiária à época da adesão e as informações prestadas por ocasião da contratação. Sustenta, na sequência, que mesmo o Agravado não tendo cumprido a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, a operadora jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário à assistência suplementar à saúde do associado, desde a contratação do plano, mediante o acesso a todos os serviços contratados previstos no contrato firmado, tais como exames de imagem, laboratoriais e consultas, conforme ficha em anexo. Devolve o presente Agravo de Instrumento que ao contratar um plano de saúde é ofertado ao usuário a contratação de plano referência, que tem ampla cobertura, garantindo atendimento ambulatorial e internações, com uma série de outros tratamentos inclusos, tudo com a carência de apenas 24 (vinte e quatro horas), ou seja, o usuário adere ao plano e, logo em seguida, já tem direito à ampla cobertura. Ressalta, todavia, que no caso em tela o Agravado ingressou em plano de saúde com um valor mais em conta, sem tais benefícios, sendo, portanto, lícita a exigência do cumprimento de carência. Tendo por norte, em suma, os referidos argumentos, no sentido de que o Agravado ingressou no plano de saúde em 02/04/2025, sendo incontroverso que buscou a internação com apenas 32 (trinta e dois) dias de carência, quando o procedimento de internação exige prazo carencial legal e contratual de 180 (cento e oitenta) dias, pede que seja concedido o efeito suspensivo requerido e, no mérito, o provimento integral ao presente Agravo de Instrumento. É o relatório. Nesta análise prefacial, reputo satisfeitos os pressupostos de admissibilidade do Agravo, razão pela qual defiro o seu processamento. Nesse contexto, de acordo com o art. 1019 do CPC, é possível ao relator do Agravo de Instrumento suspender os efeitos da decisão agravada ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo de base a sua decisão. Vislumbra-se, no caso em exame, que a Agravante, na qualidade de operadora do plano de saúde da Agravada, insurge-se contra a determinação emanada do Plantão Judiciário Cível para que fosse providenciada a cobertura de internação hospitalar de que necessitou o infante associado, bem como o procedimento médico de que viesse a necessitar face à enfermidade que lhe acometeu, sob o argumento de que a recusa não foi ilícita por encontrar o plano de saúde do associado em carência contratual. Em análise do processo de origem junto ao sistema PJE - 1º Grau, verifica-se que o Agravado, menor impúbere, apresentou bronquiolite viral aguda, além de diarreia e vômitos persistentes, necessitando de internação urgente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cujo laudo médico indicou a necessidade imediata de internação e monitoramento contínuo. Relata a exordial do processo originário que não obstante a indicação de internação em caráter de urgência, esta foi negada sob o fundamento de falta de carência, quando o art. art. 35-C da Lei nº 9.656/98 obriga o plano de saúde a cobrir casos de emergência, como o do Autor, que apresenta risco de vida. Com efeito, a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, inclusive do TJ/MA, já se manifestou de forma reiterada quanto ao atendimento emergencial, de modo a permitir a internação hospitalar antes de expirado o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias, uma vez que este é alcançado pelo prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, conforme revelam os seguintes arestos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Custeio de cateterismo em caráter de urgência com pedido de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes. Negativa de cobertura ao fundamento de vigência de prazo de carência contratual. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Limitação da internação da paciente a doze horas, com base na Resolução CONSU nº 13/1998. Descabimento. Norma hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento contratual que não enseja prejuízo à honra do requerente. Indenização indevida. Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO, RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1082857-14.2022.8.26.0100 São Paulo, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 14/12/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/12/2023) CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE NA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM LEITO DE UTI. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE INFARTO. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESCONSTITUIÇÃO DA DECISÃO. NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO. NÃO ACOLHIMENTO. CONFIGURADA A URGÊNCIA DO ATENDIMENTO, CUJA CARÊNCIA É DE APENAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. RISCO DE VIDA. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08130835220228200000, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 12/05/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 23/05/2023) CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. SÚMULA Nº 597, DO STJ. DEMONSTRADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. DECISÃO MANTIDA. 1. No presente caso, a ora agravada, entendo, consoante previsão dos arts. 12, II, “a”, V, “c” c/c 35-C, I, da lei nº 9.656/98, demonstrou que faz jus à internação pleiteada, em caráter emergencial, pois foi diagnosticada com neurosequela de AVEI (Acidente Vascular Encefálico Isquêmico), apresentando fortes dores, piora abrupta do estado cognitivo e grave desorientação, conforme solicitações subscritas pelos médicos que a acompanham e exames, situação que, a princípio, lhe dão direito a cobertura pelo plano de saúde, o que demonstra que a negativa de tratamento, se apresenta indevida, sendo inaplicável o prazo de carência contratual no presente caso. 2. “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98" (STJ - AREsp: 1796282 SP 2020/0313108-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 01/06/2021). 3. Compreendo que a fixação do prazo de 24h (vinte e quatro horas) para cumprimento da decisão recorrida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, a priori, se mostram compatíveis com as particularidades do caso, daí porque, não merece modificação. 4. Recurso desprovido. (AI 0818574-19.2022.8.10.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE GONCALO DE SOUSA FILHO, 4ª CÂMARA CÍVEL, DJe 04/04/2023) Como se vê, o entendimento jurisprudencial aponta no sentido de que não há ilegalidade na cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito pelos usuários contratantes, merecendo, todavia, temperamento em sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de atendimento (internação hospitalar) de associado infante, em estado grave, sem apresentação de melhoras para o seu quadro de saúde, que, se não combatido a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. No caso em tela, em virtude dos sintomas e gravidade do associado, conforme destacado na decisão agravada, entende-se configurada, a meu sentir, a situação emergencial a afastar a pretensão de atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada. Isto porque se revela prudente que seja mantida a eficácia da decisão agravada, na medida em que a internação do associado enquadra-se no prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, destinada em caráter de urgência/emergencial. Do mesmo modo, não se vislumbra robustamente demonstrado que o plano de saúde contratado pelo Agravado não contemple o prazo carencial de 24horas, com a possibilidade de internação em caso de emergência/urgência, o que deve ser dirimido em sede de cognição exauriente, inclusive sobre a legalidade de eventual exclusão de cláusula de carência de 24 (vinte e quatro) horas. Conclui-se, portanto, que a narrativa dos fatos permite aferir, em sede de cognição sumária, pela manutenção da decisão agravada, razão pela qual indefiro o pedido de efeito suspensivo requerido, sem prejuízo do julgamento definitivo do presente agravo por esta Terceira Câmara de Direito Privado. Notifique-se o Juízo do feito acerca desta decisão para prestar as informações necessárias, assim como o cumprimento do disposto no art. 1019, II do CPC, no prazo de 10 (dez) dias. Intime-se o Agravada para responder, querendo, ao presente recurso no prazo da lei, ficando-lhe facultada a juntada de documentos. Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís (MA), 05 de junho de 2025. Desembargador RICARDO DUAILIBE Relator A4

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Processo nº 0859527-51.2024.8.10.0001

ID: 308104195

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859527-51.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

Intimação

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

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FABIO CESAR TEIXEIRA MELO

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Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0859527-51.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0859527-51.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: V. T. M. Advogado do(a) AUTOR: FABIO CESAR TEIXEIRA MELO - MA8018-A REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, em face de o SUL AMÉRICA SAÚDE S/A, ambos qualificados nos autos. Nas considerações iniciais, o autor informa que mantém vínculo contratual com o plano de saúde réu para a prestação de serviços médicos e hospitalares, estando adimplente com todas as obrigações pactuadas. Relata que seu filho, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e apraxia global (CID R48.2), condições neurológicas que impactam significativamente sua rotina e qualidade de vida. Diante da gravidade do quadro clínico, o médico assistente prescreveu o tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme protocolo MeRT, inicialmente com 40 (quarenta) sessões, a serem reavaliadas posteriormente. Ressalta-se que este tratamento é considerado essencial para proporcionar melhora expressiva no desenvolvimento do menor, sendo apontado como o único com potencial de alterar o curso natural da condição clínica apresentada. Com base na prescrição médica, foi solicitada a autorização do tratamento ao plano de saúde. Todavia, o pedido foi indeferido sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura regulatória. Diante da negativa, e considerando a recusa injustificada do plano de saúde em custear tratamento prescrito por profissional habilitado, a parte autora não vislumbrou alternativa senão o ajuizamento da presente demanda, como meio legítimo e necessário à proteção do direito à saúde de seu filho, direito este plenamente garantido pela legislação vigente. Diante dos fundamentos apresentados, requer o Autor a concessão dos benefícios da justiça gratuita, bem como a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso. Pleiteia, ainda, o julgamento integralmente procedente da presente demanda, com a concessão da tutela provisória de urgência, a fim de que a ré, Sul América Saúde S/A, seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), segundo o protocolo MeRT, conforme prescrição médica, incluindo todas as sessões inicialmente indicadas, bem como eventuais ajustes terapêuticos necessários até a completa recuperação do menor. Requer, para garantia da efetividade da medida, a fixação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento, a ser revertida em favor do autor. Ao final, requer a confirmação da tutela antecipada anteriormente concedida, bem como a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 76.000,00 (setenta e seis mil reais). Com a petição inicial, foram apresentados documentos pertinentes que comprovam os fatos alegados. Na decisão de ID nº 128558359, foi deferida a tutela antecipada de urgência, para determinar que o plano de saúde requerido autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização do procedimento denominado de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT MERT, na quantidade de 40 (quarenta) sessões, nos termos indicados na solicitação médica de ID 128542754. Fixo, ainda, multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento. A decisão foi alvo de agravo de instrumento interposto pela parte requerida, Sul América (ID nº137781436). Contudo, o recurso não foi provido, sendo integralmente mantida a decisão impugnada em todos os seus termos. Regularmente citado, o requerido apresentou contestação (ID nº 134127744), na qual, em sede preliminar, impugnou o valor atribuído à causa. No mérito, refutou integralmente as alegações iniciais e requereu a total improcedência dos pedidos, sob o argumento de que o tratamento discutido nos autos, bem como as despesas dele decorrentes, não tem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alegou, ainda, a inexistência de comprovação científica quanto à eficácia do referido tratamento para a patologia apresentada, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura contratual. Ao final, impugnou o pedido de indenização por danos morais e requereu a improcedência integral da demanda. Foi juntado aos autos o comprovante de depósito judicial, sob ID nº 143847223, em cumprimento à liminar deferida, no valor correspondente ao orçamento apresentado pelo autor. Referida quantia foi, posteriormente, levantada pela clínica responsável pela realização do tratamento do menor (ID nº 147340069). As partes foram intimadas a especificar as provas que pretendiam produzir. O requerido optou pela realização de prova pericial médica, ao passo que o autor requereu o julgamento antecipado da lide, por entender que não há necessidade de produção adicional de provas. Foi ainda acostado aos autos o parecer do Ministério Público, sob ID nº 148753886. É a síntese do necessário. Passo à decisão. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se que o processo preenche todos os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular, encontrando-se pronto para julgamento, uma vez que não há necessidade de produção de prova pericial. Ainda que o réu Sul América tenha requerido a realização de perícia, entende-se que, no presente caso, a perícia médica é desnecessária, pois os autos já contêm pareceres técnicos suficientes para o julgamento da demanda. A jurisprudência consolidada já estabeleceu que, quando há expressa indicação médica, a prova pericial só se faz imprescindível caso existam indícios de fraude ou dúvidas substanciais sobre a credibilidade da prescrição. Na ausência de tais circunstâncias, a recomendação do médico assistente deve prevalecer. É importante destacar que a administração das provas é uma prerrogativa do magistrado, que possui autonomia para decidir sobre os elementos probatórios relevantes ao caso. Nos termos do artigo 371 do Código de Processo Civil, o juiz tem liberdade para avaliar as provas com base no princípio da persuasão racional. Nesse contexto, o magistrado pode se restringir às provas mais adequadas, ágeis e compatíveis com o princípio da razoável duração do processo, conforme disposto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, e no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil. Dessa forma, o relatório médico de ID nº 128542754 se mostra suficiente para elucidar a controvérsia, dispensando a necessidade de outras provas. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir nessa decisão. 2.1. DAS PRELIMINARES 2.1.1. DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Na contestação, o requerido suscitou a necessidade de retificação do valor atribuído à causa, sob o argumento de que a parte autora indicou a quantia de R$ 152.000,00 (cento e cinquenta e dois mil reais) sem qualquer critério objetivo, ainda que tenha requerido a concessão da gratuidade da justiça. Entretanto, revela-se incabível o acolhimento da impugnação formulada, uma vez que, nos termos do artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, o valor da causa deve refletir o montante economicamente pretendido na demanda, o que foi devidamente observado pela parte autora. A propósito, confira-se o seguinte julgado: "Agravo de instrumento. Redução, de ofício, do valor atribuído à pretensão de indenização por dano moral. Ausência da hipótese prevista no art. 292, § 3º, CPC. No caso, o autor estimou a quantia pretendida a título de indenização por dano moral e a computou no valor da causa, atendendo ao disposto no art. 292, incisos II, V e VI, do CPC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO" (TJSP; Agravo de Instrumento 2213417-02.2023.8.26.0000; Relator (a): Luis Carlos de Barros; Órgão Julgador: 20a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2023; Data de Registro: 14/09/2023). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. INCIDENTE DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. AFERIÇÃO DO QUANTUM. PROVEITO ECONÔMICO PRETENDIDO COM A DEMANDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ocorre negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem examina, de forma fundamentada, todas as questões que lhe foram submetidas, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte. Nesse contexto, esta Corte assenta que "não há que se confundir decisão contrária aos interesses da parte e negativa de prestação jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentação" (EDcl no AgRg nos EREsp 1.213.226/SC, Relator o Ministro Raul Araújo, Corte Especial, julgado em 24/10/2016, DJe 22/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência desta Casa, o valor da causa deve equivaler, na medida do possível, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório. 3. Nos casos em que o recurso especial não é admitido com fundamento no enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, a impugnação deve indicar precedentes contemporâneos ou supervenientes aos mencionados na decisão combatida, demonstrando-se que outro é o entendimento jurisprudencial desta Corte. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.729.969/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 1º/3/2021, DJe de 3/3/2021). No presente caso, observa-se que, entre os pedidos formulados na petição inicial, a parte autora requer a imposição de obrigação de fazer, consistente no custeio da cobertura médico-assistencial relativa ao tratamento indicado no relatório médico, estimado em R$ 76.000,00 (setenta e seis mil reais), bem como a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais, no mesmo valor de R$ 76.000,00 (setenta e seis mil reais). Dessa forma, é inequívoco que, para a correta fixação do valor da causa, deve-se considerar o somatório dos pedidos formulados na exordial, incluindo-se o valor do tratamento, conforme efetivamente procedido no presente feito. A propósito: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo quanto ao valor da causa. Obrigação de fazer negativa de cobertura de cirurgia para troca valvar aórtica transcateter – TAVI e implante de dispositivo Tricvalve para correçao da insuficiência tricúspide. Proveito econômico que não está relacionado ao valor dos serviços solicitados ausência de parâmetro. Diante da ausência de parâmetros, de rigor a aplicação do artigo 292, II, e § 2º d CPC, devendo o valor da causa corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde ou R$20.000,00 fixados pelo MM. Juiz singular, o que for maior. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento, com observação. (TJ-SP - AC: 10282461420228260100 SP 1028246-14.2022.8.26.0100, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 20/01/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/01/2023). EMENTA: REEXAME NECESSÁRIO - APELAÇÃO CÍVEL - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEIÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR E TRATAMENTO MÉDICO - URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO - REPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS - IMPOSIÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA - POSSIBILIDADE – SÚMULA 421 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - PREVALÊNCIA ATÉ QUE A QUESTÃO SEJA DECIDIDA PELO STF COM REPERCUSSÃO GERAL. 1. Nas demandas relativas à saúde, em que se pretende a concessão de tratamento e de procedimentos médicos, ou o fornecimento de medicamentos, o valor da causa deve ser fixado em atenção à quantia a ser despendida para o cumprimento da respectiva obrigação de fazer. (...) (TJMG -Apelação Cível 1.0000.19.112356-1/001, Relator (a): Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/10/2019, publicação da sumula em 08/11/2019) . Ademais, imperioso registrar que a demandada não apresentou qualquer elemento hábil a indicar que a quantia indicada pela postulante não está de acordo com o valor médio de mercado do procedimento ora requisitado. Portanto, o valor atribuído à causa corresponde ao proveito econômico que se busca alcançar em caso de procedência da demanda. Dessa forma, pelas razões expostas, rejeito a preliminar arguida. 2.2. DO MÉRITO. 2.2.1. DA APLICABILIDADE DO CDC. Importa destacar, inicialmente, que a relação jurídica estabelecida entre as partes nos presentes autos é de consumo, pois o autor figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela parte requerida, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o entendimento sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Friso que, tratando-se de uma relação de consumo entre o segurado e o plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 47 do CDC. Além disso, as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e devidamente destacadas, conforme os §§ 3º e 4º do art. 54 do CDC. Assim, não havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde fica obrigada a cobrir as despesas decorrentes do procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, salvo se restar comprovada a impertinência do tratamento, o que não ocorreu nos autos. Ademais, a inversão do ônus da prova é medida que se impõe em demandas que envolvam relação de consumo, onde há notória fragilidade do consumidor, como no caso sob análise, motivo pelo qual defiro a inversão do ônus da prova. 2.2.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. No caso em análise, é incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela operadora requerida, bem como que lhe foi expressamente prescrito tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), sob o protocolo MeRT, em caráter de urgência, conforme relatório médico juntado sob ID nº 128542754. Dessa forma, a controvérsia limita-se à obrigação da requerida de custear integralmente o tratamento prescrito ao autor, bem como à eventual responsabilidade por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Embora haja relatório médico emitido pelo psiquiatra responsável, justificando a necessidade e urgência do procedimento (ID nº 128542754), a operadora do plano de saúde negou a autorização sob o argumento de que o referido tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Feitas essas considerações, importa consignar, desde logo, que o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, assim dispõe: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (destaquei) Além do exposto, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento no sentido de ser possível a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que presentes: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ, 2ª Seção. EREsp 1886929/SP. Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO. Julgamento 08/06/2022. Publicação DJe 03/08/2022). Nesse mesmo sentido, é firme a jurisprudência pátria, a qual tem reconhecido a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS em situações excepcionais, conforme se observa nos seguintes precedentes: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ABUSIVIDADE. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EREsp 1.886.929/SP e EREsp n 1.889.704/SP. 1. Rejulgamento de apelações cíveis determinadas por decisão monocrática de ministro do STJ, para apreciar a causa de acordo com os critérios do EREsp n. 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP. 2. Após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp n 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo. Contudo, segundo o precedente, é possível a mitigação da referida taxatividade, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol da ANS e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo. 3. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornece o tratamento de estimulação magnética transcraniana, se, embora não elencado no rol da ANS, o referido tratamento cumpre os requisitos estabelecidos pelo EREsp n 1.886.929/SP e pelo EREsp n. 1.889.704/SP, para o seu fornecimento de forma excepcional à lista da ANS. 4. O fato de o rol da ANS conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que a parte segurada se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se lhe autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente. 5. Ao contratar o plano securitário de saúde, o consumidor tem a expectativa de que será prontamente atendido, quando necessitar de assistência a sua saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. Assim, viola completamente o princípio da boa-fé objetiva a negativa ao tratamento que lhe fora prescrito, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 6.Rejulgamento. Recurso de apelação conhecido e desprovido. (TJDFT - Apelação 07161966820198070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 07/02/2024, publicado no PJe: 23/02/2024). APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE "ELETROCONVULSOTERAPIA" - PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA - OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA NATUREZA DO CONTRATO - ROL DA ANS - SÚMULA 102, DO TJSP, E LEI Nº 14.454/2022. - É descabida a recusa da Administradora de Plano de Saúde em autorizar procedimento motivadamente prescrito por Médico especialista, quando indispensável à preservação da vida do Segurado - A Súmula nº 102, do Eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, dispõe que, "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" - A publicação da Lei nº 14.454/2022 encerra a controvérsia anteriormente havida sobre o alcance da listagem da ANS, estabelecendo, expressamente, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, mesmo que não previstos no referido rol. (TJ-MG - AC: 50010004420208130346, Relator: Des.(a) Roberto Vasconcellos, Data de Julgamento: 14/12/2022, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/12/2022). Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado entendimento de que, embora as operadoras de plano de saúde possam definir quais doenças terão cobertura, não podem limitar o tratamento indicado pelo médico, especialmente quando este se mostra mais eficaz para a cura da enfermidade, melhora da qualidade de vida ou contenção da progressão da doença, reduzindo, assim, os riscos à saúde e à vida do paciente. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (...).”(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). Diante de tais registros, cumpre destacar que, conforme o laudo médico constante nos autos, o autor já foi submetida a terapias convencionais e medicamentos, as quais não apresentaram resultados satisfatórios. Dessa forma, mostra-se necessário considerar a associação da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) às demais terapias e medicações já adotadas, com o objetivo de alcançar um resultado mais eficaz e significativo no tratamento. Sobre a eficácia da metodologia por estimulação magnética transcraniana encontra-se devidamente aprovada pela Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina (CFM), além de já ter sido recomendada, em situação análoga, conforme Parecer nº 0434/2019 emitido pelo NATJUS/TJES. Nesse cenário, revela-se abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se, ainda, que o médico assistente atestou a urgência na submissão da autora ao tratamento prescrito (ID nº 128542754). Dessa forma, a procedência da presente ação é medida que se impõe. 2.2.3. DO DANO MORAL No tocante ao dano moral, verifica-se configurado na hipótese. O dano moral, diferentemente do dano material, prescinde de comprovação em juízo, posto que sua ocorrência é presumida diretamente do ato que apresente potencial de dano, sendo hábil a gerar pertubações na esfera psicológica da vítima, bastando que se configure a potencialidade lesiva do ato para que gere o deve de indenizar. É fato, o Direito Positivo brasileiro autoriza a imposição para reparação de dano moral sempre que restar configurado a violação a algum dos direitos relativos à personalidade do indivíduo, ou seja, quando sofre prejuízo aos sentimentos afetivos de um sujeito de direito (art. 5º, V da CF e art. 183 do CC). No presente caso, ficam evidenciados os danos morais alegados, uma vez que a necessidade da intervenção é inequívoca e devidamente justificada pelos problemas decorrentes da Transtorno do Espectro Autista, TEA (CID F 84.0) e apraxia global (CID R 48.2). A recusa da requerida em fornecer tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) pelo protocolo MeRT, nos moldes prescritos pelo médico responsável configura descumprimento contratual injustificado, submetendo o autor a uma situação de angústia, incerteza e abalo psicológico significativo. Tal negativa agravou ainda mais sua condição de saúde, gerando sofrimento desnecessário e afetando diretamente sua dignidade. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que a recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos de doenças graves e tratamentos urgentes, ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral indenizável. A conduta da operadora, ao privar o autor de um tratamento mais seguro e eficaz, não apenas comprometeu sua recuperação, mas também lhe impôs aflição e sofrimento evitáveis, razão pela qual deve ser responsabilizada pelos danos extrapatrimoniais causados. Pelo contexto dos autos, firmo o antedimento pela configuração de danos morais, considerando que a negativa inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual. Nesse sentido, os seguintes precedentes: PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO - HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Negativa de cobertura de tratamento - Estimulação Magnética Transcraniana. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, a alegação de não constar o exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Entendimento recente do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS que não é vinculante, conforme se decide mesmo na Corte Superior. Precedentes jurisprudenciais. Não incidência da Lei nº 14.307, de 03.03.2022, que alterou a LPS. Irretroatividade. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada, nesse ponto. Recursos, da ré não provido e do autor provido. (TJ-SP -AC: 11202041820218260100 SP 1120204-18.2021.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022) RECURSO INOMINADO. AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO"ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DA COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR. PERÍCIA. DESNECESSIDADE. MÉRITO. ATO ILÍCITO. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Recurso inominado. Sentença de parcial procedência para: a) tornar definitiva a tutela concedida nos autos, b) condenar a recorrente a manter a prestação, integral ao tratamento necessário à parte recorrida, consoante solicitação médica, para a realização das sessões de estimulação magnética transcraniana (Eletroconvulsoterapia), sob pena de multa fixa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), c) condenar a recorrente ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, e d) afastar o pedido alternativo pela recorrente, quanto á condenação da recorrida em custos de coparticipação. 2. Desnecessidade perícia técnica, pois as provas produzidas nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia. 3. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. 4. Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente. 5. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. 6. Dano moral configurado, pois a parte autora demonstrou a tentativa administrativa infrutífera na busca do tratamento, o que revela uma situação que ultrapassa a esfera patrimonial. 7. Quantum indenizatório fixado dentro da razoabilidade. 8. Sentença mantida. 9. Recurso conhecido e improvido. (TJ-MT 10039623320208110001 MT, Relator: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Data de Julgamento: 05/04/2022, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 06/04/2022). Portanto, presentes os requisitos que enseja o dever de indenizar, conclui-se pela responsabilidade da requerida em indenizar o autor. Doravante, passa-se a fixar o valor da indenização. Sólida a jurisprudência de que, para dano moral, devem ser objetivados alguns aspectos, a saber, que a extensão pecuniária da condenação seja suficiente para trazer conforto e apaziguamento ao ofendido, mas sem gerar enriquecimento sem causa e, ainda, que seja em valor suficiente a desencorajar futuras ofensas pela ré, considerando também seu patrimônio, pois, se a condenação ficar muito aquém, nenhum efeito prático ocorrerá. Com base nessas premissas e considerando as condições das partes, entendo coerente arbitrar o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Dessa forma, é forçoso o atendimento do pleito de condenação em danos morais, garantindo ao autor a justa compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos. DISPOSITIVO Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) Confirmar e tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência concedida no ID nº 128558359 em todos os seus termos; b) Condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia esta que deverá ser atualizada monetariamente pelo IPCA a partir da data da prolação da sentença (nos termos da Súmula 362 do STJ), com incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, até 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, deverá incidir exclusivamente a Taxa SELIC, que engloba correção monetária e juros, conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, de aplicação imediata; Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Tal percentual abrange tanto a obrigação de pagar quantia certa quanto a obrigação de fazer, cujo montante deverá ser apurado oportunamente em sede de liquidação de sentença. Nos termos do entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp 198.124/RS, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, ocorrido em 27/04/2022, restou estabelecida a tese de que, em ações envolvendo o custeio de tratamentos médicos, a condenação em obrigação de fazer possui proveito econômico mensurável a partir do valor da cobertura negada indevidamente, devendo, portanto, integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, proceda-se ao arquivamento do feito, com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível de São Luís

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Processo nº 0827466-40.2024.8.10.0001

ID: 312054733

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0827466-40.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

Intimação

Advogados:

ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

KELMA SANTOS DE CASTRO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0827466-40.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0827466-40.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSE RIBAMAR DOURADO Advogado do(a) AUTOR: KELMA SANTOS DE CASTRO - MA10165 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE23255 SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER LIMINAR, movida por JOSÉ RIBAMAR DOURADO, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A e HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., partes devidamente qualificadas nos autos. O autor relata possuir um contrato vigente com o plano de saúde demandado, estando adimplente com suas obrigações. Foi diagnosticado com lombociatalgia devido hérnia de disco lombar associado a estenose de canal, quadro álgico intenso após movimento, crise com irradiação para MMll e episódio de instabilidade. Apresentando piora importante do quadro clínico com crises incapacitantes. Diante desse cenário, o médico responsável pelo acompanhamento da paciente indicou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico de descompressão medular, abrangendo cirurgia da coluna, tratamento de hérnia discal, abordagem microcirúrgica do canal vertebral, com o uso de radioscopia, monitoramento por potenciais evocados intraoperatórios, atuação de anestesiologista e equipamento de vídeo, além dos materiais específicos necessários à realização dos procedimentos. Trata-se de intervenção cirúrgica essencial à recuperação da paciente, sendo certo que, sem a realização do procedimento, não se vislumbra melhora clínica, em razão da progressão e severidade do quadro patológico. Diante das patologias e disfunções apresentadas pela parte autora, o cirurgião assistente, no exercício regular de sua profissão e de forma técnica e justificada (ID nº 119405574), determinou a submissão do paciente aos seguintes procedimentos cirúrgicos, conforme códigos TUSS: 2x 30715091 – Descompressões medulares e/ou cauda equina; 1x 30715059 – Cirurgia de coluna por via endoscópica; 2x 30715180 – Hérnias de disco tóraco-lombares – tratamento cirúrgico; 2x 30715369 – Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento; 1x 40811026 – Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração); 1x 20202059 Potencial evocado intra-operatório- monitorização cirúrgica (PE/IO), Além dos materiais necessários: Eletrodo bipolar descartável (KIT FLEXPOWER ou KIT EXTRUSSER ou KIT QUADRIPRO); Eletrodo bipolar descartável (KIT FLEXPOWER ou KIT EXTRUSSER ou KIT QUADRIPRO); 2 Broca cortante específica para endoscopia (Cânula de debridação óssea cortante); 1 Broca diamantada específica para endoscopia (Cânula de debridação óssea diamantada); 1 Equipo de irrigação; 1 Cânula de punção discal ou facetária com fio guia; 1 Hemostáticos; 1 Neuromonitorização/ potencial evocado, pelo prestador de serviços A autora solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização dos procedimentos recomendados pelo médico responsável, que visa corrigir a deformidade e inclui os materiais necessários para sua execução. No entanto, a operadora autorizou o procedimento apenas parcialmente, sob a justificativa de que seria necessária a avaliação por uma junta médica. Diante da iminência dos procedimentos e da ausência de qualquer contraindicação clínica, a autora foi compelida a buscar amparo no Poder Judiciário para garantir o direito ao tratamento prescrito em sua totalidade. Com base nesses argumentos, a autora pleiteia a concessão da gratuidade da justiça, a total procedência da ação e a tutela provisória de urgência, requerendo que o demandado Amil Assistência Médico Internacional S.A custeie integralmente todas as despesas e providencie todos os procedimentos médicos e materiais necessários para a correção da deformidade, nos termos do relatório médico anexado aos autos, sob pena de aplicação de multa diária a ser fixada pelo Juízo. Ao final, pleiteou pela confirmação da tutela de urgência eventualmente requerida, além da condenação dos requeridos ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 14.120,00 (quatorze mil e cento e vinte reais). A petição inicial foi acompanhada da documentação pertinente. No despacho de ID nº 121288327, foram concedidos os benefícios da assistência judiciária gratuita e convertido o pedido de tutela em diligência, com a determinação de que o autor juntasse aos autos relatório médico atualizado. Tal exigência foi devidamente cumprida, conforme se verifica no documento de ID nº 119405574. Posteriormente na decisão de ID nº 120026590 foi deferida a tutela antecipada de urgência, determinando que o plano de saúde AMIL em 3 (três) dias, autorize todos os procedimentos e materiais solicitados pelo especialista que acompanha o autor, na forma e quantidade descrita em ID 119040189 e ID 119405574, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de majoração e outras medidas coercitivas necessárias e suficientes para garantir o atendimento da ordem judicial. Por fim, designou-se audiência de conciliação, não tendo as partes logrado êxito em alcançar um acordo. A requerida, ao ser regularmente citada, apresentou contestação (ID nº 126021602). Preliminarmente, impugnou o pedido de concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, bem como o valor atribuído à causa. No mérito, a requerida sustenta que as alegações formuladas pela parte autora são improcedentes, uma vez que não houve qualquer conduta procrastinatória no âmbito administrativo. Esclarece que, diante de divergências médicas, ainda que alguns dos procedimentos e materiais solicitados fossem, em princípio, pertinentes, o caso foi submetido à avaliação técnica por junta médica, a qual deliberou pela recusa de determinados itens. Aduz, ainda, que, conforme verificado na lista de materiais elaborada pelo médico responsável pelo acompanhamento da parte autora, o referido profissional indicou apenas um único fabricante para os materiais requeridos, o que contraria o disposto na Resolução CFM nº 1.956/2010, a qual estabelece que, ao solicitar autorização para fornecimento de materiais, o médico deve informar, no mínimo, três marcas ou fabricantes distintos, a fim de possibilitar a análise e escolha pela operadora de saúde. Sustenta, assim, que não houve negativa técnica e contesta o pedido de indenização por danos morais, pleiteando, ao final, a improcedência integral da ação. A autora, em sua réplica (ID nº 129112762), contestou as preliminares suscitadas pelos requeridos, reiterando os termos da petição inicial. Ressalte-se que não houve requerimento de novas provas pelas partes. É a síntese do necessário. Passo à decisão. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se que o processo preenche todos os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular, encontrando-se pronto para julgamento, uma vez que não há necessidade de produção de prova pericial. Ainda que o réu Amil tenha requerido a realização de perícia, entende-se que, no presente caso, a perícia médica é desnecessária, pois os autos já contêm pareceres técnicos suficientes para o julgamento da demanda. A jurisprudência consolidada já estabeleceu que, quando há expressa indicação médica, a prova pericial só se faz imprescindível caso existam indícios de fraude ou dúvidas substanciais sobre a credibilidade da prescrição. Na ausência de tais circunstâncias, a recomendação do médico assistente deve prevalecer. É importante destacar que a administração das provas é uma prerrogativa do magistrado, que possui autonomia para decidir sobre os elementos probatórios relevantes ao caso. Nos termos do artigo 371 do Código de Processo Civil, o juiz tem liberdade para avaliar as provas com base no princípio da persuasão racional. Nesse contexto, o magistrado pode se restringir às provas mais adequadas, ágeis e compatíveis com o princípio da razoável duração do processo, conforme disposto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, e no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil. Dessa forma, o laudo médico de ID nº 119405574 se mostra suficiente para elucidar a controvérsia, dispensando a necessidade de outras provas. Cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir nessa decisão. 2.1 DAS PRELIMINARES: 2.1.1. DA IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIARIA GRATUITA Quanto à impugnação à justiça gratuita, levantada pela requerida, entendo que o pedido de assistência judiciária gratuita já deferido deve ser mantido. O Código de Processo Civil (CPC) expressamente autoriza o juiz a conceder a gratuidade, desde que não haja elementos nos autos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para sua concessão, capazes de afastar a presunção relativa de insuficiência de recursos (art. 99, §§ 2º e 3º, CPC). A regra para a revogação do benefício exige a comprovação de que os requisitos essenciais deixaram de existir ou nunca estiveram presentes, e tal prova cabe ao impugnante, o que não ocorreu no caso concreto, uma vez que a requerida limitou-se a alegações genéricas, sem apresentar qualquer comprovação documental. Dessa forma, a presunção de hipossuficiência da parte autora não foi afastada pelo réu, a quem competia o ônus da prova. Portanto, não há necessidade de maiores digressões sobre o tema, uma vez que este já se encontra pacificado, no sentido de que não é exigida a comprovação formal do estado de miserabilidade para a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, sendo suficiente a declaração pessoal da parte, a qual pode ser realizada inclusive por seu advogado. Ante o exposto, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade deferida nos autos. 2.1.2. DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Na contestação, o requerido suscitou a necessidade de retificação do valor atribuído à causa, sob o argumento de que a parte autora indicou a quantia de R$ 32.182,00 (trinta e dois mil cento e oitenta e dois reais), todavia, deixa de apresentar qualquer elemento que justifique tal quantificação Entretanto, revela-se incabível o acolhimento da impugnação formulada, uma vez que, nos termos do artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, o valor da causa deve refletir o montante economicamente pretendido na demanda, o que foi devidamente observado pela parte autora. A propósito, confira-se o seguinte julgado: "Agravo de instrumento. Redução, de ofício, do valor atribuído à pretensão de indenização por dano moral. Ausência da hipótese prevista no art. 292, § 3º, CPC. No caso, o autor estimou a quantia pretendida a título de indenização por dano moral e a computou no valor da causa, atendendo ao disposto no art. 292, incisos II, V e VI, do CPC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO" (TJSP; Agravo de Instrumento 2213417-02.2023.8.26.0000; Relator (a): Luis Carlos de Barros; Órgão Julgador: 20a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2023; Data de Registro: 14/09/2023). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. INCIDENTE DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. AFERIÇÃO DO QUANTUM. PROVEITO ECONÔMICO PRETENDIDO COM A DEMANDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ocorre negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem examina, de forma fundamentada, todas as questões que lhe foram submetidas, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da parte. Nesse contexto, esta Corte assenta que "não há que se confundir decisão contrária aos interesses da parte e negativa de prestação jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentação" (EDcl no AgRg nos EREsp 1.213.226/SC, Relator o Ministro Raul Araújo, Corte Especial, julgado em 24/10/2016, DJe 22/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência desta Casa, o valor da causa deve equivaler, na medida do possível, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório. 3. Nos casos em que o recurso especial não é admitido com fundamento no enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, a impugnação deve indicar precedentes contemporâneos ou supervenientes aos mencionados na decisão combatida, demonstrando-se que outro é o entendimento jurisprudencial desta Corte. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.729.969/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 1º/3/2021, DJe de 3/3/2021). No presente caso, observa-se que, dentre os pedidos formulados na petição inicial, a parte autora requer a imposição de obrigação de fazer, consistente no custeio da cobertura médico-assistencial relativa ao tratamento indicado na guia de autorização parcial dos procedimentos, considerando que não é possível especificar, no momento, o valor final, o qual será devidamente retificado com o deferimento dos pedidos. Ademais, pleiteia a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 14.120,00 (quatorze mil e cento e vinte reais). Dessa forma, é inequívoco que, para a correta fixação do valor da causa, deve-se considerar o somatório dos pedidos formulados na exordial, incluindo-se o valor do tratamento, conforme efetivamente procedido no presente feito. A propósito: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo quanto ao valor da causa. Obrigação de fazer negativa de cobertura de cirurgia para troca valvar aórtica transcateter – TAVI e implante de dispositivo Tricvalve para correçao da insuficiência tricúspide. Proveito econômico que não está relacionado ao valor dos serviços solicitados ausência de parâmetro. Diante da ausência de parâmetros, de rigor a aplicação do artigo 292, II, e § 2º d CPC, devendo o valor da causa corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde ou R$20.000,00 fixados pelo MM. Juiz singular, o que for maior. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento, com observação. (TJ-SP - AC: 10282461420228260100 SP 1028246-14.2022.8.26.0100, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 20/01/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/01/2023). EMENTA: REEXAME NECESSÁRIO - APELAÇÃO CÍVEL - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEIÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR E TRATAMENTO MÉDICO - URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO - REPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS - IMPOSIÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA - POSSIBILIDADE – SÚMULA 421 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - PREVALÊNCIA ATÉ QUE A QUESTÃO SEJA DECIDIDA PELO STF COM REPERCUSSÃO GERAL. 1. Nas demandas relativas à saúde, em que se pretende a concessão de tratamento e de procedimentos médicos, ou o fornecimento de medicamentos, o valor da causa deve ser fixado em atenção à quantia a ser despendida para o cumprimento da respectiva obrigação de fazer. (...) (TJMG -Apelação Cível 1.0000.19.112356-1/001, Relator (a): Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/10/2019, publicação da sumula em 08/11/2019). Ademais, imperioso registrar que a demandada não apresentou qualquer elemento hábil a indicar que a quantia indicada pela postulante não está de acordo com o valor médio de mercado do procedimento ora requisitado. Portanto, o valor atribuído à causa corresponde ao proveito econômico que se busca alcançar em caso de procedência da demanda. Dessa forma, rejeito a preliminar 2.2. DO MÉRITO. 2.2.1. DA APLICABILIDADE DO CDC Importa destacar, inicialmente, que a relação jurídica estabelecida entre as partes nos presentes autos é de consumo, pois o autor figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela parte requerida, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o entendimento sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Friso que, tratando-se de uma relação de consumo entre o segurado e o plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 47 do CDC. Além disso, as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e devidamente destacadas, conforme os §§ 3º e 4º do art. 54 do CDC. Assim, não havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde fica obrigada a cobrir as despesas decorrentes do procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, salvo se restar comprovada a impertinência do tratamento, o que não ocorreu nos autos. 2.2.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. No caso sob análise, restou incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde da operadora requerida e que foi indicado intervenção cirúrgica, diante do quadro de hérnia de disco lombar associada a estenose de canal e recesso bilateral (ID nº119405574). Portanto, a controvérsia limita-se ao dever da requerida de cobrir integralmente a cirurgia com os materiais prescritos ao autor, sem a necessidade de submissão a uma junta médica do plano de saúde, bem como à possibilidade de indenização por danos morais eventualmente sofridos. Quanto a essa análise, os médicos auditores da requerida indeferiram a autorização de alguns materiais, sob a justificativa de que houve divergências na solicitação e indicação de um único fabricante, o que, segundo alegam, contraria a Resolução Normativa nº 424 da ANS. Assim, não há questionamento quanto à cobertura do procedimento cirúrgico em si, mas sim quanto à necessidade de evitar fraudes ou a indicação de materiais que, supostamente, não seriam compatíveis com a cirurgia. Além disso, a requerida sustenta que o médico responsável pelo atendimento não é credenciado à Operadora de Plano de Saúde (OPS) e que, conforme apontado pelos médicos auditores, há fortes indícios de superfaturamento dos materiais requisitados para a realização do procedimento. Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de garantir a cobertura de todos os procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Além disso, a legislação assegura que a cobertura assistencial deve incluir não apenas os procedimentos propriamente ditos, mas também os materiais indispensáveis para sua realização e êxito. No caso concreto, o laudo médico atesta que a intervenção cirúrgica indevidamente recusada pela ré era indispensável, considerando o quadro clínico da paciente que apresentava perda de força progressiva dos MMII e encontra-se impossibilitado de deambular. O mesmo se aplica aos materiais cirúrgicos solicitados. Embora o plano de saúde tenha a prerrogativa de definir quais doenças serão cobertas, não lhe cabe determinar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser adotado, devendo prevalecer a prescrição médica. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o seguinte entendimento: “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.(AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do STJ, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018)”. A matéria, inclusive, já está sedimentada no sentido de que não podem ser impostas limitações a procedimentos médicos indicados para o tratamento do paciente, pois compete ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado para a plena recuperação do paciente. Dessa forma, se há cobertura para a doença ou para a especialidade médica correspondente, não pode haver exclusão do procedimento essencial ao tratamento. Além disso, a escolha da técnica cirúrgica deve ser feita pelo médico responsável, não podendo ser condicionada a auditorias internas do plano de saúde, especialmente quando a opção médica é a que melhor atende aos fins sociais do contrato de prestação de serviço de saúde. Vejamos: EMENTA: PLANOS DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA, A PRIORI, DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CUJA CONCLUSÃO PODE SER INFIRMADA NA FASE INSTRUTÓRIA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O cerne da controvérsia recursal consiste em analisar se deve ser mantida a decisão interlocutória agravada, que deferiu parcialmente a tutela em favor da autora, ora agravada, determinando que fossem custeados e autorizados, pela agravante, os procedimentos médicos requeridos na petição inicial, consistentes em "descompressão medular e/ou causa equina" e "laminectomia ou laminotomia". No relatório médico (fls. 39/40 dos autos originários), solicitou-se a autorização de todos os códigos e materiais em benefício da parte recorrida, "uma vez que a paciente está apresentando dor progressiva e dificuldade de deambulação". O art. 20 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a regularidade de conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura assistencial com base em parecer conclusivo da junta médica. Todavia, há de se considerar, nesta fase de cognição sumária, que é o médico assistente quem tem maior conhecimento do quadro de saúde da beneficiária, o qual, nessa condição, expressamente evidenciou que os procedimentos e materiais requeridos eram imprescindíveis para a realização do procedimento cirúrgico (v. relatório às fls. (fls. 39/40 dos autos de primeiro grau), de forma que eventuais dúvidas procedimentais devem ser dirimidas na fase instrutória, por meio de perícia judicial, caso necessária. Em razão disso, o relatório do médico que acompanha a paciente deve ser preponderante, ao menos a priori, frente ao parecer da junta médica, que se limita a analisar apenas o conteúdo da requisição médica. Recurso conhecido e desprovido . Decisão agravada mantida. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0628178-62.2023.8.06.0000 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2023). EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - RECUSA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA - PARECER QUE NÃO PODE SE SOBREPOR À INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO - INDENIZAÇÃO FIXADA DE ACORDO COM A PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I. Não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador indefere produção de prova que repute desnecessária, em especial se os demais elementos probatórios carreados aos autos já são suficientes para a resolução da demanda. II. O fato de o medicamento não ter sido sugerido por Junta Médica não pode se sobrepor à decisão do médico especialista responsável pelo tratamento do usuário do plano de saúde. As operadoras de planos de saúde não podem escolher o tipo de tratamento a ser utilizado. III. O transtorno sofrido pelo autor diante da recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito não pode ser visto como mero dissabor do cotidiano, eis que, em verdade, revela a existência de dano moral a ser indenizado. IV. Em vista das peculiaridades do caso, tenho que o quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra suficiente e proporcional, revelando- se um montante capaz de mitigar a violação à honra da parte autora, bem como servir de azo coercitivo para a operadora de saúde. Recurso não provido. (TJMS . Apelação Cível n. 0828068-79.2021.8.12.0001, Campo Grande, 1a Câmara Cível, Relator (a): Juiz Waldir Marques, j: 14/07/2023, p: 18/07/2023). AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FINANCIAMENTO DE TRATAMENTO. DANO MORAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. MULTA DOÁRIA. ASTREINTES. TESE RELACIONADA À SUPOSTA EXORBITÂNCIA. NÃO ACOLHIMENTO. ALTERAÇÃO DO ENTENDIMENTO ALCANÇADO NA ORIGEM. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. […] A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente. […] 5. Agravo interno não provido. (STJ, AfInt no RESp nº 1826536/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 31/05/2021, DJe de 07/06/2021). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos, é considerado abusiva a recusa indevida da cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. 4. Agravo interno não provido. (STJ- AgInt no REsp: XXXXX CE 2017/XXXXX-1, R elator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS, Data de Julgamento: 09/11/2017, T3 – TERCEIRA TURMA , Data de Publicação: 23/11/2017). Outrossim, quanto aos materiais utilizados no procedimento, cumpre consignar que a própria legislação determina o registro obrigatório dos materiais cirúrgicos junto à ANVISA, além de conferir, de maneira inequívoca e irrestrita, ao profissional responsável pelo ato cirúrgico a prerrogativa de escolher as marcas que melhor atendam às necessidades de saúde do paciente. Nesse sentido, dispõe a Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS, que prevê no art. 7º e incisos o seguinte : 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa,, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três)marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas. Verifica-se, assim, que cabe ao profissional médico a indicação das características dos materiais necessários ao tratamento, não estando ele obrigado, a princípio, a especificar as respectivas marcas. É suficiente que a indicação contenha as características dos materiais, tais como tipo, matéria-prima e dimensões. No caso dos autos, observa-se que a lista de materiais fornecida pelo profissional indicado pela parte autora contém descrição detalhada dos insumos, incluindo as características e justificativas indispensáveis para o fornecimento (ID nº 119040189). O relatório médico de ID nº119405574 emitido por especialista na doença, justifica a indicação cirúrgica e os materiais recomendados pelo médico assistente, conforme consta nos autos. Nesta senda, a negativa de cobertura dos materiais customizados indicados de forma lícita e regular pelo corpo clínico que assiste a parte autora configura violação ao disposto no art. 22, VI, § 1º, incisos I e II da RN/ANS nº 387/2015, bem como ao art. 7º, incisos I e II da RN/ANS nº 424/2017. Nesse sentido: Operadora condenada a fornecer todos os medicamentos, insumos e meios necessários para o integral tratamento da autora, com inclusão de prótese prototipada e planejamento 3-D prévio (kit template) - Inconformismo da requerida - Solicitação que foi parcialmente autorizada, sendo negada a cobertura para a prótese customizada e liberada a respectiva senha de autorização - Alegação de que o rol da ANS não prevê cobertura obrigatória para a prótese customizada, somente prótese convencional, conforme Parecer Técnico DIPRO nº 13/2019 - Recusa abusiva - Prótese ligada ao ato cirúrgico e que tem finalidade funcional, não sendo meramente estética – Súmula 102 deste Egrégio Tribunal - Honorários - Fixação com base no valor da condenação - Obrigação de fazer que pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada - Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça - RECURSO da requerida DESPROVIDO - RECURSO da autora PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10158623820218260008 São Paulo, Relator:Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 13/04/2023, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2023); APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Pretensão de autorização e custeio de prótese/placas sob medida para paciente diagnosticado com Osteomielite/Osteonecrose ligado a ato cirúrgico de reconstrução da face - Sentença procedente - Irresignação da operadora ré - Cobertura devida - Relatório do médico com indicação do procedimento cirúrgico com utilização de materiais específicos imprescindíveis - Aplicação do art.10 da Lei n.9.656/1998, art.17, VII, do parágrafo único, e art.19, VI, da RN n.º 465/2021 - Previsão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelas operadoras - Anexo I da RN nº 456/2021 que garante cobertura do tratamento cirúrgico para Osteomielite com a utilização de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos - Imprescindibilidade da prótese/placa customizada especificada pelo médico cirurgião – Súmulas 100 e 102 do TJSP, e 608 do STJ - Julgamento dos Recursos Especiais n. 1886929/SP e 1889704/SP, até o presente momento, sem efeito vinculante - Taxatividade condicionada do rol de procedimentos e eventos mínimos em saúde sem aplicação automática ao caso em deslinde - Cobertura de procedimentos não incluídos no referido rol que constitui referência básica, conforme Lei 14.454/22 - Jurisprudência do STJ e TJSP - Ordem de preferência estabelecido pelo art. 85, § 2º, do CPC/2015 - Utilização do valor atualizado da causa como base de cálculo diante da impossibilidade de mensurar a condenação e o proveito econômico obtido pelo autor- Decisão mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. (TJ-SP - AC: 11055794220228260100 São Paulo, Relator:Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 24/08/2023, Nesses termos, conclui-se que a recusa da empresa requerida em autorizar, custear e garantir o tratamento necessário à parte autora, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico assistente, fere o princípio da boa-fé objetiva. Tal recusa impõe à parte hipossuficiente uma desvantagem desproporcional, comprometendo a finalidade contratual de proteção à saúde prevista na apólice da seguradora. Essa conduta não apenas prejudica a autora em sua condição de vulnerabilidade, como também viola princípios fundamentais que regem as relações contratuais, tais como a transparência, a lealdade e o equilíbrio, essenciais para assegurar o acesso adequado ao tratamento e a efetiva prestação dos serviços contratados. Assim, embora exista divergência entre o laudo médico apresentado pela parte autora e o parecer da junta médica do plano, deve prevalecer o entendimento do profissional responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, por ser este o único capacitado para indicar a terapêutica mais adequada ao restabelecimento da saúde da beneficiária. Dessa forma, a negativa da operadora revela-se abusiva, configurando violação ao direito do autor ao tratamento adequado e contrariando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Portanto, impõe-se o deferimento do pedido, com a consequente determinação da cobertura do procedimento indicado pelo médico responsável. 2.2.3. DO DANO MORAL No tocante ao dano moral, verifica-se configurado na hipótese. O dano moral, diferentemente do dano material, prescinde de comprovação em juízo, posto que sua ocorrência é presumida diretamente do ato que apresente potencial de dano, sendo hábil a gerar perturbações na esfera psicológica da vítima, bastando que se configure a potencialidade lesiva do ato para que gere o deve de indenizar. É fato, o Direito Positivo brasileiro autoriza a imposição para reparação de dano moral sempre que restar configurado a violação a algum dos direitos relativos à personalidade do indivíduo, ou seja, quando sofre prejuízo aos sentimentos afetivos de um sujeito de direito (art. 5º, V da CF e art. 183 do CC). No presente caso, ficam evidenciados os danos morais alegados, uma vez que a necessidade da intervenção cirúrgica é inequívoca e devidamente justificada pelos problemas decorrentes da de hérnia de disco lombar associada a estenose de canal e recesso bilateral que acomete o autor. A demora na autorização da cirurgia reflete, de fato, uma burocracia excessiva que ocasionou à autora não apenas sofrimento desnecessário, mas também o prolongamento de seu quadro de dor e desconforto. A situação agrava-se ainda mais pelo fato de que, mesmo após a autorização inicial, a cirurgia não pôde ser realizada devido à aprovação parcial dos materiais, o que inviabilizou a execução do procedimento indispensável. Tal circunstância intensifica o sofrimento da autora, pois as expectativas de resolução do seu problema foram frustradas, mesmo diante da liberação formal para a realização da cirurgia. O entendimento jurisprudencial é pacífico ao reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde pelos atrasos na autorização de procedimentos, assegurando ao consumidor o direito a um tratamento adequado e tempestivo. Essa conduta vai além de um mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. Ao privar a autora de um tratamento mais seguro e eficaz, a operadora não apenas comprometeu sua recuperação, mas também lhe impôs aflição e sofrimento desnecessários. Diante disso, deve ser responsabilizada pelos danos extrapatrimoniais causados. Nesse sentido, o seguinte precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Reapreciação determinada pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Autor portador de lombalgia incapacitante. Pedido encaminhado para junta médica pela ré. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde, através de junta médica. Indenização por danos morais. Ocorrência. Estresse emocional que no caso não configurou mero aborrecimento. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Quantum indenizatório reduzido. Recurso parcialmente provido." (TJSP; Apelação Cível 1021777-79.2021.8.26.0554; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/07/2023; Data de Registro: 11/07/2023). (grifei) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) Portanto, presentes os requisitos que enseja o dever de indenizar, conclui-se pela responsabilidade da requerida em indenizar o autor. Doravante, passa-se a fixar o valor da indenização. Sólida a jurisprudência de que, para dano moral, devem ser objetivados alguns aspectos, a saber, que a extensão pecuniária da condenação seja suficiente para trazer conforto e apaziguamento ao ofendido, mas sem gerar enriquecimento sem causa e, ainda, que seja em valor suficiente a desencorajar futuras ofensas pela ré, considerando também seu patrimônio, pois, se a condenação ficar muito aquém, nenhum efeito prático ocorrerá. Com base nessas premissas e considerando as condições das partes, entendo coerente arbitrar o valor da indenização por danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais). Dessa forma, é forçoso o atendimento do pleito de condenação em danos morais, garantindo ao autor a justa compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, e bem considerando tudo o mais que dos autos consta, forte nessas razões JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na exordial, resolvendo, assim, o mérito da contenda, ex vi do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de: a) Confirmar e tornar definitivos, em todos os seus termos, os efeitos da tutela de urgência deferida no ID nº 120026590; b) Condenar o réu ao pagamento à parte autora, a título de danos morais, da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), valor que deverá ser acrescido, até 29/08/2024, de correção monetária pelo IPCA, a partir da data da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora de 1% ao mês, contados desde a citação. A partir de 30/08/2024, passará a incidir somente a Taxa SELIC, que engloba tanto os juros de mora quanto a correção monetária pelo IPCA, nos termos do artigo 406, §1º, do Código Civil, conforme as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, de aplicação imediata. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, proceda-se ao arquivamento do feito, com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível de São Luís

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