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Juliane Barros De Medeiros x Gama Saude Ltda e outros

ID: 317258610

Tribunal: TJPE Órgão: 2ª Vara Cível da Comarca de Olinda Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0019172-91.2024.8.17.2990

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

JULIANE BARROS DE MEDEIROS

Polo Passivo:

GAMA SAUDE LTDA INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

SERGIO GONINI BENICIO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PRISCILA KATE ALVES DOS SANTOS

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 - F:( ) Processo nº 0019172-91.2024.8.17… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 - F:( ) Processo nº 0019172-91.2024.8.17.2990 AUTOR(A): JULIANE BARROS DE MEDEIROS RÉU: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., GAMA SAUDE LTDA SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por JULIANE BARROS DE MEDEIROS contra INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (BLUE COMPANY) e GAMA SAÚDE LTDA, objetivando a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica que foi prescrita por equipe médica multidisciplinar, bem como a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais. Aduz a autora, em síntese, que é portadora de Hipertensão Intracraniana Idiopática, papiledema, pré-diabetes e esteatose hepática. Alega que, por indicação de equipe médica multidisciplinar, a cirurgia bariátrica se apresenta como o tratamento mais eficaz e seguro para sua condição e, por conseguinte, diminuição da pressão intracraniana. Relata que que o procedimento foi indevidamente negado pelas rés, sob o argumento de não preenchimento de critérios do rol da ANS. A petição inicial foi instruída com a guia de solicitação da cirurgia (Id nº 185391916 e diversos laudos médicos (Id nº 185391918 e seguintes). O pedido de tutela de urgência foi postergado para após o contraditório (Id nº 185415868). Pedido de reconsideração formulado pela autora ao Id nº 185393464, instruído com a carta da negativa de cobertura (Id nº 186468470). Indeferido o pedido de reconsideração em decisão proferida ao Id nº 186480572. Citada, a ré GAMA SAÚDE LTDA apresentou contestação ao Id nº 189779382, instruída apenas com documentos de representação, na qual suscitou preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, defendeu que não é a operadora do plano de saúde da autora, mas apenas administradora de rede credenciada, sendo a responsabilidade exclusiva da corré. A ré INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (BLUE COMPANY) contestou ao Id nº 190181086, alegando a regularidade da negativa de cobertura, uma vez que o Índice de Massa Corporal da autora não atinge o patamar mínimo previsto em Diretriz de Utilização da ANS para a cobertura obrigatória do procedimento e não foram identificadas comorbidades graves e refratárias. Pugnou, então, pela improcedência dos pedidos. A autora apresentou réplicas às contestações (Ids nº 194328216 e 194328217), nas quais refuta a preliminar de ilegitimidade passiva e reitera a abusividade da negativa de cobertura. Instadas a especificarem provas (Id nº 197377502), as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Ids nº 197778774, 198230787 e 198324418). Posteriormente, a autora noticiou que foi notificada quanto ao cancelamento unilateral de seu plano de saúde e requereu a concessão de tutela de urgência para a manutenção do contrato (Id nº 204147131). É o relatório, decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria fática relevante para o deslinde da controvérsia encontra-se suficientemente demonstrada pela prova documental carreada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. I. Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva da GAMA SAÚDE LTDA. A ré GAMA SAÚDE LTDA. argui sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de que não é a operadora do plano de saúde da autora, mas mera locadora de sua rede de prestadores para a corré INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (BLUE COMPANY). Não prospera. A relação jurídica em tela é eminentemente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Sob a ótica consumerista, todos os integrantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do CDC. No caso concreto, os documentos anexados pela autora, notadamente os prints da carteirinha do plano de saúde (bojo da réplica – Id nº 194328216) e do comprovante de atendimento hospitalar (Ids nº 185391929 e nº 186580060), demonstram de forma inequívoca que, aos olhos da consumidora, a empresa GAMA SAÚDE se apresenta como parte integrante e essencial do serviço contratado. A utilização conjunta das marcas e a indicação do convênio "GAMA" perante a rede credenciada configuram a aplicação da Teoria da Aparência, que visa proteger a confiança e a boa-fé do consumidor que não pode ser penalizado por complexas estruturas contratuais internas entre as fornecedoras. Desse modo, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva. II. Do Mérito Cinge-se a controvérsia principal em verificar a legalidade da recusa das rés em autorizar e custear o procedimento de cirurgia bariátrica, indicado como tratamento para a Hipertensão Intracraniana Idiopática que acomete a autora. As rés fundamentam a negativa no fato de que o Índice de Massa Corporal (IMC) da autora (30,61 kg/m²) não atinge o patamar mínimo de 35 kg/m² previsto na Diretriz de Utilização (DUT) nº 27 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A tese defensiva, contudo, não prospera. É importante destacar, de logo, que o contrato de plano de saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Nesse sentido é a Súmula n.º 469 do STJ a qual dispõe que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). No caso dos autos, a cirurgia bariátrica não foi indicada como tratamento primário para a obesidade, mas sim como terapia indispensável para uma patologia diversa e de extrema gravidade, qual seja Hipertensão Intracraniana Idiopática, que, no caso da autora, está também associada à pré-diebetes e esteanose hepática, conforme os diversos laudos médicos acostados à petição inicial. Incumbe ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. As dúvidas provenientes da exceção do ajuste, tratando-se de contrato de adesão, não podem ser solucionadas em favor da demandada. É o que assegura, claramente, o Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II. Nesse norte, a cláusula que exclui o direito da autora ao custeio de procedimento fora das diretrizes de utilização do rol da ANS compromete o equilíbrio contratual que se podia esperar da relação entre as partes, concluindo-se que ela é abusiva, aplicando-se o disposto nos art. 46 e 47 do CDC. Ademais, a Lei 14.454/2022 alterou as disposições da Lei nº 9.656/98 e, atualmente, prescreve ser o rol de procedimentos da ANS referência básica, devendo a cobertura ser autorizada quando exista comprovação da eficácia. As patologias que acometem a autora são cobertas pelo plano e, segundo os laudos médicos, mormente o laudo médico atualizado anexado ao Id nº 186580060, pode vir a comprometer de forma irreversível a visão da autora. A recusa em custear o procedimento indicado, sob o pretexto de não se enquadrar em uma diretriz voltada ao tratamento da obesidade, representa, na prática, uma negativa de tratamento à própria hipertensão intracraniana, esvaziando o objeto do contrato e colocando a consumidora em situação de extrema desvantagem, o que é vedado pelo art. 51, IV, do CDC. Como se não bastasse o acima exposto, as provas acostadas aos autos demonstram que embora o IMC da autora seja ligeiramente inferior ao mínimo estabelecido pela ANS, ela é portadora também de pré-diabetes e esteatose hepática, hipótese em que a Resolução nº 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina indica a cirurgia prescrita para a autora. Esse é o entendimento que a jurisprudência vem adotando em casos similares, conforme se vê nas ementas transcritas: “APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de cirurgia bariátrica via laparoscopia (gastroplastia) e indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Autora diagnosticada com obesidade – Prescrição médica do procedimento cirúrgico pleiteado – Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não preenche as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos da ANS – Abusividade da negativa – Expressa indicação médica – Entendimento firmado pelo STJ quando do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP e alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/22 que admite exceções à taxatividade do rol da ANS – Autora que conta com comorbidades – Indicação da cirurgia mesmo com IMC irrisoriamente abaixo da previsão contida nas DUTs para a cirurgia por via laparoscópica – Precedentes deste TJSP em casos análogos – Sentença mantida – NEGRARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP, 1007157-91.2022.8.26.0048, Relator Alexandre Coelho, 8ª Câmara de Direito Privado, DJe 23.06.2023) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Cobertura de cirurgia bariátrica. Sentença de procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Preliminar de falta de dialeticidade recursal deduzida pela parte autora afastada. Repetição das teses de defesa que não importa em ausência de vínculo com os fundamentos da sentença impugnada. Mérito. Natureza do rol da ANS. Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura mediante comprovação da efetiva necessidade. Advento da Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98 para instituir o rol como referência básica para a assistência mínima a ser prestada pelo serviço de saúde suplementar, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Alegação de que a autora não preenche os critérios de elegibilidade previstos nas diretrizes de utilização editadas pela ANS para o procedimento de "gastroplastia por videolaparoscopia ou via laparotômica" (item nº 27 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021). Irrelevância. Excepcionalidade caracterizada no caso concreto. Requerente que é portadora de "diabetes mellitus tipo 2" e possui IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m², atendendo aos critérios postos pela Resolução nº 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina. Situação concreta que permite a cobertura extrarrol sem custo adicional. Cobertura devida. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO, nos termos da fundamentação. (TJSP, 1046366-42.2021.8.26.0100, Relator Rodolfo Pellizari, 6ª Câmara de Direito Privado, DJe 17.11.2023) A recusa das rés, portanto, mostra-se manifestamente abusiva e ilegal. Como sabido, o entendimento firmado pelo STJ é no sentido de que o simples descumprimento contratual não enseja, por si, indenização por dano extrapatrimonial. É indubitável que a negativa de cobertura à cirurgia pode ter causado à autora transtornos e aborrecimentos, mas tal fato não é suficiente à caracterização de dano moral por não atingir direitos da personalidade. A negativa administrativa foi fundamentada no Índice de Massa Corporal (IMC) inferior ao previsto das diretrizes de utilização, motivo pelo qual não ficou caracterizada a má-fé ou prática de ato ilícito. Inexiste, portanto, nos autos comprovação de nenhuma repercussão na intimidade da autora a configurar o alegado dano moral. Em caso análogo: APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Pleito de autorização/custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica e indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Insurgência das partes – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais nº 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069) – Cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida – Manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada quando do julgamento do Tema 1069/STJ, que apresenta requisitos condicionais à caracterização dos procedimentos específicos pleiteados pela autora – Comprovação do caráter reparador das cirurgias indicadas à autora, à exceção dos procedimentos de dermolipectomia de dorso com correção glúteo, correção de lipodistrofia trocanteriana e de flancos e próteses mamárias, nos termos das teses fixadas quando do julgamento do Tema 1069/STJ e RN 465/21/ANS – Danos morais não configurados – O mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório – Configuração de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual – Matéria afetada em recursos repetitivos – Precedente em caso análogo – Sentença parcialmente reformada – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA E DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. (TJSP, 1004217-13.2022.8.26.0127, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I, Relator Alexandre Coelho, DJe 30.06.2025) III. Das Tutelas de Urgência: A parte autora formulou pedido de tutela de urgência, na petição inicial, para compelir às rés a autorizarem e custearem o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente; bem como, de forma incidental, requereu nova medida de urgência, ao Id nº 204147131, para manutenção do contrato, uma vez que recebeu comunicado de rescisão unilateral no curso do processo. Ambos os pedidos estão pendentes de apreciação. Passo, então, a analisá-los. No que se refere à tutela para autorização e cobertura da cirurgia bariátrica, tendo em vista a vasta fundamentação acima, é evidente que foi reconhecido o direito da autora à autorização e custeio da cirurgia. Quanto à manutenção do plano, a autora comprovou que foi notificada sobre a rescisão unilateral do contrato, o que ocorrerá em 11.07.2025, tratando-se esse de fato superveniente que influi diretamente no julgamento da lide (art. 493 do CPC). Sobre a possibilidade de rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde, embora seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário — ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física — também alcança os pactos coletivos. Nesse norte, a conduta das rés em meio a um litígio que visa justamente garantir a continuidade do tratamento de saúde, revela-se de manifesta má-fé e afronta a dignidade da pessoa humana e a efetividade da tutela jurisdicional. Presente, portanto, a probabilidade do direito da autora. No tocante ao segundo requisito exigido pelo CPC, perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, é despiciendo se tecer maiores comentários porque todos os laudos demonstram que a autora está em tratamento e a gravidade das enfermidades que acometem a autora, bem como o risco à perda da visão. Outrossim, a vida e a saúde são bens supremos do ser humano, devendo prevalecer sobre quaisquer outros. Por fim, registro inexistir, no caso, perigo de irreversibilidade, haja vista que, na hipótese desta sentença ser modificada em sede de recurso, poderão ser cobrados da autora, ainda que em ação própria, os custos do tratamento. Impõe-se, assim, o deferimento das tutelas de urgência para garantir a realização da cirurgia e a manutenção do vínculo contratual. IV. Dispositivo: Por todo o exposto, com fundamento no art. 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na petição inicial, tão somente, para condenar às rés, solidariamente, a autorizarem e custearem integralmente a cirurgia bariátrica da autora na rede credenciada, conforme prescrição médica (Id nº 185391916), devendo manter o contrato firmado entre as partes nas mesmas condições de cobertura e preço até o pleno restabelecimento da saúde da autora. Por oportuno, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO os pedidos de tutela de urgência formulados na petição inicial e na petição de Id nº 204147131 para compelir as rés, solidariamente, a: a) autorizarem e custearem, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), a cirurgia bariátrica da autora na rede credenciada, conforme prescrição médica (Id nº 185391916); b) manterem ativo e vigente o contrato de plano de saúde firmado pela autora, nos mesmos moldes contratados, até o pleno restabelecimento da saúde da autora. Advirto às rés que em caso de descumprimento serão bloqueados, por meio do Sisbajud, os valores necessários ao custeio da cirurgia bariátrica e de todas as despesas hospitalares, exames e procedimentos inerentes à cirurgia. Intimem-se as rés, por meio de mandado ou Sedex, conforme o caso, para cumprimento. Cumpra-se com urgência, em regime de plantão. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento de 50% das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa (art. 85, § 2º, do CPC). A exigibilidade das verbas devidas pela parte autora ficam suspensas pelo prazo de 05 (cinco) anos, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Caso interpostas apelações, intimem-se os recorridos para apresentarem contrarrazões no prazo legal e, decorrido o prazo, com ou sem manifestação, devendo a inércia ser certificada nos autos, remetam-se os autos ao TJPE para julgamento dos recursos. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Olinda, data da assinatura digital. Carlos Neves da Franca Neto Junior Juiz de Direito

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