Resultados para o tribunal: TJPE

Resultados para "1036457-32.2023.8.26.0576"

Processo nº 0030442-38.2025.8.17.2001

ID: 294774610

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0030442-38.2025.8.17.2001

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

ROSEANE GOMES SANTIAGO

Polo Passivo:

Sentença (Outras)

Advogados:

JAMESON SOARES DA SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - … Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810387 Processo nº 0030442-38.2025.8.17.2001 AUTOR(A): ROSEANE GOMES SANTIAGO RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Vistos, etc. RÔSEANE GOMES SANTIAGO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS em face da CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, igualmente qualificada. Alega a parte autora que é beneficiária de plano de saúde junto à Demandada, conta com 67 anos de idade, enfrentando diversas enfermidades encontrando-se adimplente no momento da propositura da demanda e encontra-se em tratamento com o Dr. Breno José Alencar Pires Barbosa, Médico Neurologista – CRM/PE 20518, RQE 5281 –, lutando há cerca de dois anos contra apraxia de marcha, paraparesia espástica e bradicinesia progressiva, com acentuada piora no último mês. Nesse período, passou a enfrentar crises intensas de dores musculares difusas, de caráter incapacitante, associadas a distúrbios neurológicos que comprometem gravemente sua autonomia e qualidade de vida. E, diante da rápida evolução dos sintomas, o Dr. Breno Barbosa emitiu laudo médico [doc.03], recomendando o encaminhamento imediato da Autora ao pronto-socorro de neurologia do Real Hospital Português, para internação sob os cuidados da equipe RealNeuro, liderada pelo Dr. Marcos Eugênio Ramalho Bezerra – CRM/PE 17405, RQE 5237 –, neurologista, mestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento. Assim, a postulante encontrando-se atualmente internada no Real Hospital Português, na cidade do Recife/PE, com quadro gravíssimo de saúde, evoluindo rapidamente para estado de paralisia motora total e dependência funcional integral. E, já internada sob os cuidados do Dr. Marcos Eugênio, este, após minuciosa análise do quadro clínico da Autora, emitiu laudo médico atestando a gravidade da condição, diagnosticando-a com encefalomielite autoimune ou paraneoplásica – patologia inflamatória do sistema nervoso central, de natureza grave, porém potencialmente reversível se tratada de forma tempestiva. Aduz ainda que o relatório médico é taxativo ao afirmar que existe urgência na realização de exame PETSCAN e no início imediato da terapia imunomoduladora intensiva com Imunoglobulina Humana 5% (Flebogamma), em conjunto com Pulsoterapia com Metilprednisolona, sob risco de sequelas neurológicas permanentes ou até óbito. Contudo, apesar da gravidade do quadro clínico, a Ré indeferiu a autorização para o exame PET-SCAN e para o fornecimento da medicação Imunoglobulina Humana 5% (Flebogamma), sob a alegação de ausência de cobertura contratual, conforme demonstrado na negativa em anexo. E, durante o plantão hospitalar de ontem 07/04/2025, no Real Hospital Português, a médica plantonista Dra. Gabriela Nogueira Couto – Neurologista - CRM – 18.096, após avaliação clínica minuciosa da paciente, expressou profunda preocupação com a evolução neurológica aguda e registrou, por meio de laudo médico, a gravidade da condição da Autora. E, diante do cenário, a médica apontou forte suspeita diagnóstica de Encefalomielite Autoimune ou Paraneoplásica, condição inflamatória grave do sistema nervoso central, porém potencialmente reversível se tratada com urgência. Diante do acima exposto, a parte autora propôs a presente demanda, requerendo, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a empresa ré autorize integralmente todos os procedimentos, exames e medicamentos prescritos pelos médicos responsáveis pelo atendimento da autora no Hospital Português, notadamente o exame PET-SCAN FDG e a Imunoglobulina Humana 5% (Flebogamma), conforme expressamente indicado nos relatórios médicos constantes nos autos. No mérito, postula a procedência total da ação para confirmação da tutela e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Juntou documentos. Petição da parte a juntada do comprovante de pagamento das custas processuais, Id 200531556. Decisão, Id 200561969 deferindo-se a Tutela de Urgência perseguida para determinar que a ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, forneça o medicamento IMUNOGLOBULINA VENOSA HUMANA – FLEBOGAMMA 5% (5G/FRASCO), em rede credenciada do plano Réu, sob pena de multa diária, tudo em conformidade com o que foi prescrito pelo médico assistente (Id 200500548 - Pág. 1) até ulterior deliberação deste juízo, sob pena de arcar com multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a incidir na hipótese de descumprimento desta ordem judicial, por cada dia de atraso, na forma contida no artigo 537 do CPC, limitado ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de execução das astreintes. Plano de saúde réu, informando cumprimento da decisão, id 201586567. O Plano de saúde réu restou intimado da decisão em 03/06/2024 ( id 172263100). Citado, o plano demandado apresenta contestação, Id 202692916, na qual aduz: preliminares : inexistência de pretensão resistida ( carência de ação) quanto ao PET-SCAN, uma vez que não houve negativa expressa por parte da operadora, não tendo a autora sequer solicitado administrativamente o procedimento, invocando o Enunciado nº 3 do FONAJUS; ausência de documento indispensável ´a propositura da ação, pois não demonstrou o preenchimento dos requisitos da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, especificamente no que se refere à comprovação de eficácia científica baseada em evidências ou recomendação de órgãos técnicos competentes. Sustenta que o medicamento FLEBOGAMMA não possui cobertura contratual para o CID R268 informado, tratando-se de uso off-label sem comprovação científica adequada; impugnação `a concessão dos benefícios da justiça gratuita. No mérito, a CASSI defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do STJ, que exclui as entidades de autogestão da incidência da legislação consumerista. Argumenta que o ROL da ANS possui caráter taxativo, conforme decisão da Segunda Seção do STJ nos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, e que o medicamento FLEBOGAMMA não foi incorporado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alega que a nova Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios específicos para cobertura excepcional, que não foram atendidos pela autora.Nega a ocorrência de danos morais, sustentando que agiu no exercício regular de direito ao negar cobertura não prevista contratual e legalmente. Requer a improcedência total dos pedidos. Instada, a autora não se pronunciou em replica, id 202979468. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, a teor do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil, já que as provas documentais colecionadas nos autos bastam para o convencimento do juízo, inexistindo necessidade de produção de qualquer outra prova, além das já costadas aos autos. Analisando as preliminares. Inexistindo comprovação ´de requerimento administrativo e negativa do exame de petscan, nada há quanto a isso a ser apreciado. Ausência de documentos necessários a propositura da ação também não prospera. A petição inicial será instruída com os documentos indispensáveis à propositura da ação. Tais documentos são aqueles essenciais à demonstração do fato constitutivo do direito alegado, não se confundindo com os elementos probatórios que podem ser produzidos ao longo da instrução processual. Impugnação a gratuidade da justiça não merece acolhimento eis que a Autora recolheu as custas, id 200531557. Avanço no mérito. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que “não se aplica o CDC às relações entre as operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados (STJ. 2ª Seção. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016 - Info 588). Restou editada pelo STJ a Súmula 608 dispondo: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ( grifei). Com efeito, a operadora de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. Ainda que não se aplique o CDC, a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores é firme no sentido de que os contratos de plano de saúde, mesmo os de autogestão, submetem-se aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde. A necessidade premente do tratamento para preservação da vida e saúde da parte autora se encontra demonstrada por meio da documentação acostada sob os Id’s 200500548 - Pág. 1 e 200500551 - Pág. 1, onde consta laudo e solicitação do procedimento pelo médico assistente Dr. Marcos Eugenio Ramalho Bezerra (CRM-PE 17405), cuja Autora vem evoluindo com apraxia de marcha, paraparesia espástica e bradicinesia, o que sugere possibilidade de encefalomielite auto-imune, necessitando de PET-Scan com FGD – corpo todo e cerebral e Imunoglobulina Venosa Humana – Flebogamma 5% (5g/frasco). Dito isso entendo que o tratamento perquirido tem urgência na sua realização, porquanto o laudo médico diagnosticou a Autora vem evoluindo com apraxia de marcha, paraparesia espástica e bradicinesia, doença grave que se não tratada em tempo hábil poderá trazer consequências severas à paciente. Note-se que em recente decisão (AREsp 1.964.268 ), a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula). Na decisão , destaca o Ministro Relator, Raul Araújo: “(...) Ainda, a jurisprudência desta Corte há muito se firmou no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que seja tratamento off-label, ou utilizado em caráter experimental. Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados recentes desta Corte: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE A5 AREsp 1964268 Petição : 206354/2022 2021/0259576-8 Página 12 de 14 Superior Tribunal de Justiça REQUERIDA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023, g.n.)” À vista de tais considerações, tenho que o laudo médico e demais documentos apresentados constituem provas incontestes suficientes a convencer este juízo do direito do autor, conforme acima mencionado, devendo a tutela ser confirmada por seus próprios fundamentos. Assim, entendo que não se justifica a negativa da demandada em custear a medicação acima mencionada. De destacar, nesse cenário, que a negativa em autorizar a medicação “FLEBOGAMMA” afigura-se conduta incompatível com a boa-fé e equidade contratuais, sendo patente o perigo da demora neste caso ensejar danos ou mesmo risco de morte à segurada paciente. Não obstante o plano ter procedido com a negativa sob o argumento de que a medicação tem finalidades distintas das necessárias para paciente –OFF LABEL (Id 200500549 - Pág. 1), insta frisar que os próprios especialistas neurologistas atestaram a necessidade do uso da medicação com urgência (Id’s 200500548 - Pág. 1 e 200500551 - Pág. 1): “Existe urgência na realização da investigação e da terapia devido a potencial natureza reversível dos quadros encefalomielites auto-imunes, com reversão da sintomatologia para o status basal da paciente. A não autorização dos exames e medicamento, ou até mesmo atraso, poderá resultar danos diretos à saúde da paciente, havendo risco de sequelas neurológicas permanentes e/ou morte” (grifei). “solicito com máxima urgência a autorização integral dos exames e do protocolo imunoterápico descrito, como única alternativa clínica capaz de promover estabilização ou possível reversão do quadro instalado” De se registrar, nessa esteira, que diante da comprovação da urgência no uso da medicação, havendo impossibilidade de uso de outras drogas, deve prevalecer o direito à saúde e à integridade física da segurada, sobre qualquer outro, eis que no presente caso o que se discute é o direito à vida propriamente, vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. EXCLUSÃO. CLAREZA, OBJETIVIDADE E CIÊNCIA. NÃO ATENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL/OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. O magistrado, ao se manifestar, seja em decisão interlocutória ou sentença, deve declinar as razões de seu convencimento, ou seja, expor os motivos que o levaram a decidir daquela maneira. Constatando-se que houve apreciação pelo magistrado da questão trazida à baila de maneira objetiva, deve ser rejeitada a alegação de nulidade da decisão. Para que uma exclusão de cobertura seja válida, além de clara e objetiva, deve ser redigida em destaque e comprovada a inequívoca ciência do consumidor quanto a seus termos. Revela-se abusiva a negativa pelo plano de saúde de cobertura de tratamento ou medicamento prescrito para doença coberta pelo plano e considerado pelo médico como apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.187848-9/003, Relator(a): Des.(a) Amauri Pinto Ferreira , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/03/2025, publicação da súmula em 18/03/2025) (grifei). Outrossim, frente ao Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana e direito à vida não se afigura razoável a conduta da demandada, no que diz respeito a negativa em autorizar a medicação pretendida pela parte autora que foi solicitado pelo médico assistente, (Id 200500548 - Pág. 1), até porque estão em jogo o direito à vida e à saúde, direitos inerentes à personalidade, previstos na Carta Magna como direitos fundamentais (art. 5º e 196 da CF/1988). Ademais, se o contrato garante cobertura para determinada doença, deverá assegurar os procedimentos necessários para o tratamento em busca da cura. Assim, entendo que o procedimento de saúde pleiteado pela parte autora é inerente à natureza do contrato firmado com a demandada, o que apenas robustece seus argumentos. Atente-se que a necessidade da medicação não se apresenta desarrazoada, haja vista que decorre de prescrição específica de sua médica e a não realização deles poderá ocasionar sérios danos à saúde da parte autora. À vista de tais considerações, tenho que o laudo médico e demais documentos apresentados constituem provas inequívocas, suficientes a convencer este juízo do direito, conforme acima mencionado, devendo a tutela para a obrigação de fazer ser mantida. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, este merece guarida, tendo em vista que a frustração de expectativa afeta a dignidade da pessoa humana. É cediço que o mero inadimplemento contratual não dá ensejo a dano moral indenizável, porém a regra não é absoluta. Assim sendo, é possível ocorrer dano moral diante de eventuais ilícitos de considerável gravidade ou injustificadamente protraídos. Dessa forma, não se pode negar que em determinados contratos, como os que envolvem planos/seguros de saúde, o inadimplemento pode gerar danos morais aos usuários ,considerando que o objeto contratado abrange a vida e a saúde, bens supremos do ser humano. De se observar que o Superior Tribunal de Justiça, em reiteradas decisões, tem considerado que a negativa de cobertura de plano de saúde pode ensejar danos morais, senão vejamos: Civil. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Negativa ilegal de cobertura, pelo plano de saúde, a atendimento médico de emergência. Configuração de danos morais. - Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida àcobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Recurso especial provido (Resp907718/ES, Rel. Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, Superior Tribunal de Justiça, DJ 07/10/2008)A recusa da assistência, se deu no momento em que a parte Autora mais necessitava,representando afronta aos seus direitos de personalidade, pois, embora tenha contratado um plano de saúde justamente para evitar quaisquer complicações no momento em que eventualmente se deparasse com uma situação delicada, viu-se impedida de usufruir de direitos previstos no próprio contrato, para o qual contribuiu. Em casos semelhantes: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA. FILHOS. DIVERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA EMCOBRIR OS GASTOS DO SEGURADO. DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. I - Não se encontra caracterizada a divergência jurisprudencial em razão da dessemelhança fática entre o acórdão recorrido e o aresto paradigma colacionado. II - A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir gastos cirúrgicos pode ensejar danos morais. Precedentes da Corte. Recurso especial não conhecido (955716/RJ, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, Superior Tribunal de Justiça, DJ 11/03/2008)Civil. Ante as circunstâncias do fato ocorrido, e ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Isto posto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos para: a) confirmar a tutela anteriormente deferida. ; b) condenar a ré a pagar a parte autora indenização a título de danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), cujo valor deverá ser corrigido pela Selic (art. 406, §1º, do CC), nos termos do entendimento do STJ (vide REsp: 1875198 SP 2016/0023487-4), taxa que já engloba juros e correção monetária. Tudo isso a partir do arbitramento, eis que apenas aqui restou fixado o quantum devido (Súmula 362, STJ e REsp nº 888.751 – BA (20060207513-3) – DJe 27/10/2011[1] - e TJPE[2]. Anota-se ainda que: “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.” (Súmula 326/STJ). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais. Quanto aos honorários, é certo que, por força do que dispõe o §2º do art. 85 do CPC, em regra os honorários advocatícios serão fixados em percentual a incidir sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Oportuno ainda registrar que não se olvida da tese firmada pelo Col. STJ do Tema nº 1076. Nas causas para fornecimento de tratamento médico sem prazo definido ( eis que o médico fala em 06 meses com possível prorrogação), como no caso de medicamento, o bem tutelado como pedido é o direito à saúde, ou seja, de proveito econômico de valor inestimável. Desse modo, deve-se fixar os honorários por apreciação equitativa. No mesmo sentido já se pronunciou o Col. Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DEMANDA PRESTACIONAL NA ÁREA DA SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. POSSIBILIDADE. ART. 85, § 8º, DO CPC/2015. JULGADOS DO STJ. SÚMULA 568/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer consistente em fornecer à parte autora, gratuitamente, medicamento para tratamento de esclerose múltipla. 2. No presente agravo interno, a agravante sustenta que o proveito econômico obtido não é inestimável, devendo os honorários advocatícios serem fixados com base no valor da causa e não ao critério da equidade. No ponto, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação deste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que nas demandas prestacionais na área da saúde, o arbitramento da verba honorária sucumbencial deve ser fixada pelo critério da equidade, uma vez que o proveito econômico é inestimável. Precedentes: AgInt no AREsp n. 1.719.420/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.878.495/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; EDcl nos EDcl no AgInt no REsp n. Apelação Cível nº 1060804-32.2023.8.26.0576 -Voto nº 38.418 5 1.807.735/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 5/12/2022, DJe de 7/12/2022; AgInt no REsp n. 1.890.101/RN, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022; AgInt no AREsp n. 1.568.584/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do Trf5), Primeira Turma, julgado em 15/2/2022, DJe de 17/2/2022; AgInt no AREsp n. 1.760.400/SC, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/6/2021, DJe de 1/7/2021; AgInt no AREsp n. 1.734.857/RJ, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 14/12/2021. 3. Agravo interno não provido” (STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques publicado em 20/11/2023) Por fim, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20 % sobre o valor da condenação pecuniária quanto a indenização por danos morais e honorários no valor de R$ 2.000,00 para a obrigação de fazer, considerando a atuação do patrono na causa bem ainda o tempo de duração do processo ( menos de 3 meses). Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça Ficam as partes advertidas que o manejo de aclaratórios reconhecidos manifestamente protelatórios, ensejará na aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º , do NCPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Recife, 09 de junho de 2025. Valéria Maria Santos Máximo Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0030442-38.2025.8.17.2001

ID: 294774613

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0030442-38.2025.8.17.2001

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Sentença (Outras)

Advogados:

MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - … Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810387 Processo nº 0030442-38.2025.8.17.2001 AUTOR(A): ROSEANE GOMES SANTIAGO RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Vistos, etc. RÔSEANE GOMES SANTIAGO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS em face da CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, igualmente qualificada. Alega a parte autora que é beneficiária de plano de saúde junto à Demandada, conta com 67 anos de idade, enfrentando diversas enfermidades encontrando-se adimplente no momento da propositura da demanda e encontra-se em tratamento com o Dr. Breno José Alencar Pires Barbosa, Médico Neurologista – CRM/PE 20518, RQE 5281 –, lutando há cerca de dois anos contra apraxia de marcha, paraparesia espástica e bradicinesia progressiva, com acentuada piora no último mês. Nesse período, passou a enfrentar crises intensas de dores musculares difusas, de caráter incapacitante, associadas a distúrbios neurológicos que comprometem gravemente sua autonomia e qualidade de vida. E, diante da rápida evolução dos sintomas, o Dr. Breno Barbosa emitiu laudo médico [doc.03], recomendando o encaminhamento imediato da Autora ao pronto-socorro de neurologia do Real Hospital Português, para internação sob os cuidados da equipe RealNeuro, liderada pelo Dr. Marcos Eugênio Ramalho Bezerra – CRM/PE 17405, RQE 5237 –, neurologista, mestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento. Assim, a postulante encontrando-se atualmente internada no Real Hospital Português, na cidade do Recife/PE, com quadro gravíssimo de saúde, evoluindo rapidamente para estado de paralisia motora total e dependência funcional integral. E, já internada sob os cuidados do Dr. Marcos Eugênio, este, após minuciosa análise do quadro clínico da Autora, emitiu laudo médico atestando a gravidade da condição, diagnosticando-a com encefalomielite autoimune ou paraneoplásica – patologia inflamatória do sistema nervoso central, de natureza grave, porém potencialmente reversível se tratada de forma tempestiva. Aduz ainda que o relatório médico é taxativo ao afirmar que existe urgência na realização de exame PETSCAN e no início imediato da terapia imunomoduladora intensiva com Imunoglobulina Humana 5% (Flebogamma), em conjunto com Pulsoterapia com Metilprednisolona, sob risco de sequelas neurológicas permanentes ou até óbito. Contudo, apesar da gravidade do quadro clínico, a Ré indeferiu a autorização para o exame PET-SCAN e para o fornecimento da medicação Imunoglobulina Humana 5% (Flebogamma), sob a alegação de ausência de cobertura contratual, conforme demonstrado na negativa em anexo. E, durante o plantão hospitalar de ontem 07/04/2025, no Real Hospital Português, a médica plantonista Dra. Gabriela Nogueira Couto – Neurologista - CRM – 18.096, após avaliação clínica minuciosa da paciente, expressou profunda preocupação com a evolução neurológica aguda e registrou, por meio de laudo médico, a gravidade da condição da Autora. E, diante do cenário, a médica apontou forte suspeita diagnóstica de Encefalomielite Autoimune ou Paraneoplásica, condição inflamatória grave do sistema nervoso central, porém potencialmente reversível se tratada com urgência. Diante do acima exposto, a parte autora propôs a presente demanda, requerendo, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a empresa ré autorize integralmente todos os procedimentos, exames e medicamentos prescritos pelos médicos responsáveis pelo atendimento da autora no Hospital Português, notadamente o exame PET-SCAN FDG e a Imunoglobulina Humana 5% (Flebogamma), conforme expressamente indicado nos relatórios médicos constantes nos autos. No mérito, postula a procedência total da ação para confirmação da tutela e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Juntou documentos. Petição da parte a juntada do comprovante de pagamento das custas processuais, Id 200531556. Decisão, Id 200561969 deferindo-se a Tutela de Urgência perseguida para determinar que a ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, forneça o medicamento IMUNOGLOBULINA VENOSA HUMANA – FLEBOGAMMA 5% (5G/FRASCO), em rede credenciada do plano Réu, sob pena de multa diária, tudo em conformidade com o que foi prescrito pelo médico assistente (Id 200500548 - Pág. 1) até ulterior deliberação deste juízo, sob pena de arcar com multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a incidir na hipótese de descumprimento desta ordem judicial, por cada dia de atraso, na forma contida no artigo 537 do CPC, limitado ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de execução das astreintes. Plano de saúde réu, informando cumprimento da decisão, id 201586567. O Plano de saúde réu restou intimado da decisão em 03/06/2024 ( id 172263100). Citado, o plano demandado apresenta contestação, Id 202692916, na qual aduz: preliminares : inexistência de pretensão resistida ( carência de ação) quanto ao PET-SCAN, uma vez que não houve negativa expressa por parte da operadora, não tendo a autora sequer solicitado administrativamente o procedimento, invocando o Enunciado nº 3 do FONAJUS; ausência de documento indispensável ´a propositura da ação, pois não demonstrou o preenchimento dos requisitos da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, especificamente no que se refere à comprovação de eficácia científica baseada em evidências ou recomendação de órgãos técnicos competentes. Sustenta que o medicamento FLEBOGAMMA não possui cobertura contratual para o CID R268 informado, tratando-se de uso off-label sem comprovação científica adequada; impugnação `a concessão dos benefícios da justiça gratuita. No mérito, a CASSI defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do STJ, que exclui as entidades de autogestão da incidência da legislação consumerista. Argumenta que o ROL da ANS possui caráter taxativo, conforme decisão da Segunda Seção do STJ nos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, e que o medicamento FLEBOGAMMA não foi incorporado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alega que a nova Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios específicos para cobertura excepcional, que não foram atendidos pela autora.Nega a ocorrência de danos morais, sustentando que agiu no exercício regular de direito ao negar cobertura não prevista contratual e legalmente. Requer a improcedência total dos pedidos. Instada, a autora não se pronunciou em replica, id 202979468. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, a teor do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil, já que as provas documentais colecionadas nos autos bastam para o convencimento do juízo, inexistindo necessidade de produção de qualquer outra prova, além das já costadas aos autos. Analisando as preliminares. Inexistindo comprovação ´de requerimento administrativo e negativa do exame de petscan, nada há quanto a isso a ser apreciado. Ausência de documentos necessários a propositura da ação também não prospera. A petição inicial será instruída com os documentos indispensáveis à propositura da ação. Tais documentos são aqueles essenciais à demonstração do fato constitutivo do direito alegado, não se confundindo com os elementos probatórios que podem ser produzidos ao longo da instrução processual. Impugnação a gratuidade da justiça não merece acolhimento eis que a Autora recolheu as custas, id 200531557. Avanço no mérito. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que “não se aplica o CDC às relações entre as operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados (STJ. 2ª Seção. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016 - Info 588). Restou editada pelo STJ a Súmula 608 dispondo: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ( grifei). Com efeito, a operadora de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. Ainda que não se aplique o CDC, a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores é firme no sentido de que os contratos de plano de saúde, mesmo os de autogestão, submetem-se aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde. A necessidade premente do tratamento para preservação da vida e saúde da parte autora se encontra demonstrada por meio da documentação acostada sob os Id’s 200500548 - Pág. 1 e 200500551 - Pág. 1, onde consta laudo e solicitação do procedimento pelo médico assistente Dr. Marcos Eugenio Ramalho Bezerra (CRM-PE 17405), cuja Autora vem evoluindo com apraxia de marcha, paraparesia espástica e bradicinesia, o que sugere possibilidade de encefalomielite auto-imune, necessitando de PET-Scan com FGD – corpo todo e cerebral e Imunoglobulina Venosa Humana – Flebogamma 5% (5g/frasco). Dito isso entendo que o tratamento perquirido tem urgência na sua realização, porquanto o laudo médico diagnosticou a Autora vem evoluindo com apraxia de marcha, paraparesia espástica e bradicinesia, doença grave que se não tratada em tempo hábil poderá trazer consequências severas à paciente. Note-se que em recente decisão (AREsp 1.964.268 ), a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula). Na decisão , destaca o Ministro Relator, Raul Araújo: “(...) Ainda, a jurisprudência desta Corte há muito se firmou no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que seja tratamento off-label, ou utilizado em caráter experimental. Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados recentes desta Corte: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE A5 AREsp 1964268 Petição : 206354/2022 2021/0259576-8 Página 12 de 14 Superior Tribunal de Justiça REQUERIDA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023, g.n.)” À vista de tais considerações, tenho que o laudo médico e demais documentos apresentados constituem provas incontestes suficientes a convencer este juízo do direito do autor, conforme acima mencionado, devendo a tutela ser confirmada por seus próprios fundamentos. Assim, entendo que não se justifica a negativa da demandada em custear a medicação acima mencionada. De destacar, nesse cenário, que a negativa em autorizar a medicação “FLEBOGAMMA” afigura-se conduta incompatível com a boa-fé e equidade contratuais, sendo patente o perigo da demora neste caso ensejar danos ou mesmo risco de morte à segurada paciente. Não obstante o plano ter procedido com a negativa sob o argumento de que a medicação tem finalidades distintas das necessárias para paciente –OFF LABEL (Id 200500549 - Pág. 1), insta frisar que os próprios especialistas neurologistas atestaram a necessidade do uso da medicação com urgência (Id’s 200500548 - Pág. 1 e 200500551 - Pág. 1): “Existe urgência na realização da investigação e da terapia devido a potencial natureza reversível dos quadros encefalomielites auto-imunes, com reversão da sintomatologia para o status basal da paciente. A não autorização dos exames e medicamento, ou até mesmo atraso, poderá resultar danos diretos à saúde da paciente, havendo risco de sequelas neurológicas permanentes e/ou morte” (grifei). “solicito com máxima urgência a autorização integral dos exames e do protocolo imunoterápico descrito, como única alternativa clínica capaz de promover estabilização ou possível reversão do quadro instalado” De se registrar, nessa esteira, que diante da comprovação da urgência no uso da medicação, havendo impossibilidade de uso de outras drogas, deve prevalecer o direito à saúde e à integridade física da segurada, sobre qualquer outro, eis que no presente caso o que se discute é o direito à vida propriamente, vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. EXCLUSÃO. CLAREZA, OBJETIVIDADE E CIÊNCIA. NÃO ATENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL/OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. O magistrado, ao se manifestar, seja em decisão interlocutória ou sentença, deve declinar as razões de seu convencimento, ou seja, expor os motivos que o levaram a decidir daquela maneira. Constatando-se que houve apreciação pelo magistrado da questão trazida à baila de maneira objetiva, deve ser rejeitada a alegação de nulidade da decisão. Para que uma exclusão de cobertura seja válida, além de clara e objetiva, deve ser redigida em destaque e comprovada a inequívoca ciência do consumidor quanto a seus termos. Revela-se abusiva a negativa pelo plano de saúde de cobertura de tratamento ou medicamento prescrito para doença coberta pelo plano e considerado pelo médico como apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.187848-9/003, Relator(a): Des.(a) Amauri Pinto Ferreira , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/03/2025, publicação da súmula em 18/03/2025) (grifei). Outrossim, frente ao Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana e direito à vida não se afigura razoável a conduta da demandada, no que diz respeito a negativa em autorizar a medicação pretendida pela parte autora que foi solicitado pelo médico assistente, (Id 200500548 - Pág. 1), até porque estão em jogo o direito à vida e à saúde, direitos inerentes à personalidade, previstos na Carta Magna como direitos fundamentais (art. 5º e 196 da CF/1988). Ademais, se o contrato garante cobertura para determinada doença, deverá assegurar os procedimentos necessários para o tratamento em busca da cura. Assim, entendo que o procedimento de saúde pleiteado pela parte autora é inerente à natureza do contrato firmado com a demandada, o que apenas robustece seus argumentos. Atente-se que a necessidade da medicação não se apresenta desarrazoada, haja vista que decorre de prescrição específica de sua médica e a não realização deles poderá ocasionar sérios danos à saúde da parte autora. À vista de tais considerações, tenho que o laudo médico e demais documentos apresentados constituem provas inequívocas, suficientes a convencer este juízo do direito, conforme acima mencionado, devendo a tutela para a obrigação de fazer ser mantida. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, este merece guarida, tendo em vista que a frustração de expectativa afeta a dignidade da pessoa humana. É cediço que o mero inadimplemento contratual não dá ensejo a dano moral indenizável, porém a regra não é absoluta. Assim sendo, é possível ocorrer dano moral diante de eventuais ilícitos de considerável gravidade ou injustificadamente protraídos. Dessa forma, não se pode negar que em determinados contratos, como os que envolvem planos/seguros de saúde, o inadimplemento pode gerar danos morais aos usuários ,considerando que o objeto contratado abrange a vida e a saúde, bens supremos do ser humano. De se observar que o Superior Tribunal de Justiça, em reiteradas decisões, tem considerado que a negativa de cobertura de plano de saúde pode ensejar danos morais, senão vejamos: Civil. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Negativa ilegal de cobertura, pelo plano de saúde, a atendimento médico de emergência. Configuração de danos morais. - Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida àcobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Recurso especial provido (Resp907718/ES, Rel. Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, Superior Tribunal de Justiça, DJ 07/10/2008)A recusa da assistência, se deu no momento em que a parte Autora mais necessitava,representando afronta aos seus direitos de personalidade, pois, embora tenha contratado um plano de saúde justamente para evitar quaisquer complicações no momento em que eventualmente se deparasse com uma situação delicada, viu-se impedida de usufruir de direitos previstos no próprio contrato, para o qual contribuiu. Em casos semelhantes: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA. FILHOS. DIVERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA EMCOBRIR OS GASTOS DO SEGURADO. DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. I - Não se encontra caracterizada a divergência jurisprudencial em razão da dessemelhança fática entre o acórdão recorrido e o aresto paradigma colacionado. II - A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir gastos cirúrgicos pode ensejar danos morais. Precedentes da Corte. Recurso especial não conhecido (955716/RJ, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, Superior Tribunal de Justiça, DJ 11/03/2008)Civil. Ante as circunstâncias do fato ocorrido, e ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Isto posto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos para: a) confirmar a tutela anteriormente deferida. ; b) condenar a ré a pagar a parte autora indenização a título de danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), cujo valor deverá ser corrigido pela Selic (art. 406, §1º, do CC), nos termos do entendimento do STJ (vide REsp: 1875198 SP 2016/0023487-4), taxa que já engloba juros e correção monetária. Tudo isso a partir do arbitramento, eis que apenas aqui restou fixado o quantum devido (Súmula 362, STJ e REsp nº 888.751 – BA (20060207513-3) – DJe 27/10/2011[1] - e TJPE[2]. Anota-se ainda que: “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.” (Súmula 326/STJ). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais. Quanto aos honorários, é certo que, por força do que dispõe o §2º do art. 85 do CPC, em regra os honorários advocatícios serão fixados em percentual a incidir sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Oportuno ainda registrar que não se olvida da tese firmada pelo Col. STJ do Tema nº 1076. Nas causas para fornecimento de tratamento médico sem prazo definido ( eis que o médico fala em 06 meses com possível prorrogação), como no caso de medicamento, o bem tutelado como pedido é o direito à saúde, ou seja, de proveito econômico de valor inestimável. Desse modo, deve-se fixar os honorários por apreciação equitativa. No mesmo sentido já se pronunciou o Col. Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DEMANDA PRESTACIONAL NA ÁREA DA SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. POSSIBILIDADE. ART. 85, § 8º, DO CPC/2015. JULGADOS DO STJ. SÚMULA 568/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer consistente em fornecer à parte autora, gratuitamente, medicamento para tratamento de esclerose múltipla. 2. No presente agravo interno, a agravante sustenta que o proveito econômico obtido não é inestimável, devendo os honorários advocatícios serem fixados com base no valor da causa e não ao critério da equidade. No ponto, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação deste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que nas demandas prestacionais na área da saúde, o arbitramento da verba honorária sucumbencial deve ser fixada pelo critério da equidade, uma vez que o proveito econômico é inestimável. Precedentes: AgInt no AREsp n. 1.719.420/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.878.495/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; EDcl nos EDcl no AgInt no REsp n. Apelação Cível nº 1060804-32.2023.8.26.0576 -Voto nº 38.418 5 1.807.735/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 5/12/2022, DJe de 7/12/2022; AgInt no REsp n. 1.890.101/RN, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022; AgInt no AREsp n. 1.568.584/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do Trf5), Primeira Turma, julgado em 15/2/2022, DJe de 17/2/2022; AgInt no AREsp n. 1.760.400/SC, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/6/2021, DJe de 1/7/2021; AgInt no AREsp n. 1.734.857/RJ, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 14/12/2021. 3. Agravo interno não provido” (STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques publicado em 20/11/2023) Por fim, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20 % sobre o valor da condenação pecuniária quanto a indenização por danos morais e honorários no valor de R$ 2.000,00 para a obrigação de fazer, considerando a atuação do patrono na causa bem ainda o tempo de duração do processo ( menos de 3 meses). Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça Ficam as partes advertidas que o manejo de aclaratórios reconhecidos manifestamente protelatórios, ensejará na aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º , do NCPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Recife, 09 de junho de 2025. Valéria Maria Santos Máximo Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 0140230-55.2023.8.17.2001

ID: 257472421

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0140230-55.2023.8.17.2001

Data de Disponibilização: 16/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

CLAUDIO ROBERTO VASCONCELLOS

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

NEY JOSE CAMPOS

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

RAYSSA KAROLINE DE LIMA AMANCIO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 3ª Vara Cí… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Processo nº 0140230-55.2023.8.17.2001 AUTOR(A): B. B. D. S. REPRESENTANTE: WILMA GOMES DA SILVA RÉU: UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 3ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 200236024, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Vistos, etc... B. B. D. S., neste ato representado por sua genitora, WILMA GOMES DA SILVA, devidamente qualificados nos autos, interpôs a presente AÇÃO DE RESTABELECIMENTO DE VÍNCULO CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C COM DANOS MORAIS em face da UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e da MASTER HEALTH, igualmente qualificadas. Alega a parte autora que é portador da síndrome congênita do zika vírus com comprometimento motor e cognitivo, cujos genitores fizeram um plano de saúde para o requerente com data de início da vigência em 20\12\2021, pagando suas mensalidades rigorosamente em dia, conforme cópias dos boletos e certidão de quitação de débitos fornecido pelas requeridas em anexo. E, no dia 20 de outubro de 2023, a genitora do requerente, recebeu um e-mail da Master Health, informando que o contrato entre a Master Health e Unimed Vale do Aço, será cancelado de forma unilateral pela Unimed Vale do Ação. Assim, a cobertura dos serviços de assistência médica e hospitalar se dará até o dia 20\11\2023, data final para a prestação dos serviços assistenciais do referido contrato, conforme cópia do e- mail em anexo. Aduz ainda que a rescisão unilateral desmotivada pelo plano de saúde viola o princípio consumerista da boa-fé objetiva, uma vez que não há qualquer motivo idôneo, pela análise perfunctória dos autos, que permita a exclusão da parte autora como beneficiário da rede de saúde particular, eis que o requerente tem acompanhamento médico pelo Diagnóstico da síndrome congênita do zika vírus com comprometimento motor e cognitivo, carteira do plano de saúde com abrangência nacional, fisioterapia, tentativa de negociação administrativa, guia de solicitação de internação, pois está com cirurgia marcada para o mês de novembro. Diante do acima exposto, a parte autora propôs a presente demanda, requerendo, em sede de tutela de urgência, a determinação para que o plano réu restabeleça o contrato de plano de saúde com o requerente, possibilitando-a o usufruto dos serviços do plano contratado em sua integridade, sem carência e com todos os benefícios outrora existentes. No mérito, pugna pela confirmação da tutela bem ainda indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. Requereu ainda a concessão dos benefícios da gratuidade de Justiça e a prioridade processual. Juntou documentos. Decisão de id 150630737, deferindo a gratuidade de justiça e deferindo a tutela “para determinar à Ré, UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, SE ABSTENHA DE CANCELAR O PLANO DE SAÚDE do menor Autor; e, em caso de ter havido o cancelamento, RESTABELEÇA O PLANO DE SAÚDE DO MENOR AUTOR, com a manutenção de todas as características originais do plano, até o julgamento definitivo do mérito, emitindo-se os boletos mensais, a ser paga pelo segurado Autor, na forma já contratada, observados os valores praticados pela parte demandada. Prazo de 05 (cinco) dias para comprovar o cumprimento dessa decisão.” Em caso de descumprimento da presente liminar, fixo a multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 297 do CPC/2015, limitado à importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Petição do plano de saúde réu informando o cumprimento da obrigação, id 160182364. Embargos interpostos pelo plano de saúde réu, id 160475931. Contestação ofertada pela UNIMED VALE DO AÇO, suscitando duas preliminares: perda superveniente do objeto da causa, sob a alegação de que se trata de contrato coletivo por adesão, tendo sido firmado entre a Unimed e a ABRACIM, atual Master Health, de modo que não tem qualquer tipo de relação com o beneficiário autor, somando-se ao fato de que após a rescisão contratual entre as duas partes contratantes, houve a perda do objeto da demanda; ilegitimidade passiva da Unimed Vale do Aço, ante a rescisão do contrato com a ABRACIM, atual Master Health, já que a vigência seria de 12 meses, sem que tenha havido prorrogação por meio de aditivo contratual, cabendo a administradora, dentro do prazo de 60 dias, providenciar a migração do plano do autora para outra operadora. No mérito aduz, em síntese, o seguinte: que a parte autora foi previamente informada em data de 20/10/2023 que seu contrato seria rescindido no dia 20/11/2023, ou seja, com antecedência de 30 dias; que A Síndrome Congenita associada a Zika Virus é reconhecido como uma deficiência e não como uma doença grave, exigindo suporte contínuo ao longo da vida do indivíduo afetado, de modo que é questionável impor à operadora a obrigação de manter o contrato por tempo indeterminado, não se alinhando tal interpretação com o entendimento pacificado no Tema 1082 do STJ, que deve custear apenas o tratamento de pacientes graves; que nos termos da cláusula 18.1 a renovação contratual depende de prévia e expressa anuência das partes, via aditivo contratual, o que não se verificou no caso em apreço; assim, apenas no caso de ter sido renovada a relação contratual que necessitaria, para seu encerramento, de prévia notificação, com antecedência de 60 dias e neste contexto, para o prazo mínimo de vigência, - 1 ano – não há necessidade da notificação antecedente; que não há prova nos autos de que a Unimed Vale do Aço tenha praticado ato que possa ser caracterizado como ilícito ou que tenha agido com negligência ou imprudência, já que sua conduta foi norteada pelas normas legais e contratuais previstas, não comportando qualquer condenação a título de indenização, inclusive de cunho moral. Postula, ao final, pelo acolhimento da ilegitimidade passiva da ré, com extinção do feito, além da perda superveniente do objeto, e, acaso ultrapassadas, que o ônus da prova seja atribuído ao autor, além da improcedência dos pedidos atriais, com a condenação do demandante nos consectários sucumbenciais. A Master Health Administradora de Benefícios Ltda. apresenta contestação (ID163597026), suscitando, de início, preliminar de ilegitimidade passiva, na medida em que o pleito autoral de restabelecimento ou não cancelamento do contrato de plano de saúde coletivo por adesão só pode ser atribuído à operadora de saúde, única responsável pelo cancelamento unilateral e imotivado, que está sendo combatido judicialmente pela associação de classe e pela administradora, além do que a Master Health não é operadora de saúde, não possuindo ingerência em questões assistenciais, como autorizações de atendimentos e coberturas de procedimentos. No mérito argumenta, em suma: que a parte autora teve ciência do cancelamento unilateral efetuado pela Unimed Vale do Aço e do empenho da Associação para salvaguardar os direitos de sua carteira de beneficiários, tendo agido a ré de forma lícita com seus beneficiários; que a administradora não teve qualquer tipo de ingerência na atitude promovida pela operadora, que efetuou o cancelamento de modo unilateral, sem notificar previamente os beneficiários/associados e sem ofertar plano individual ou familiar a cada consumidor e não propiciando condições para a portabilidade; que a Unimed Vale do Aço mantém cancelada a matrícula do contrato coletivo por adesão e cria matrícula de contrato individual, inclusive realizando cobrança diretamente aos beneficiários; que por força da liminar deferida no processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, a operadora de saúde foi compelida a reativar o contrato de prestação de serviços, ação ajuizada também pela administradora; que não há atitude ilícita nas ações da administradora, que prestou os esclarecimentos e suporte, além de ter impetrado a ação judicial, para manutenção do contrato coletivo. Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos autorais com relação à contestante, já que não possui poderes para evitar a problemática narrada na inicial, não cometendo ato ilícito. Certidão de que a autora, devidamente intimada para falar em réplica não se manifestou, id 177618175. Decisão inacolhendo os Embargos de Declaração e anunciando o julgamento antecipado, id 181238926. Petição do plano de saúde requerendo a produção de prova oral e pericial para comprovar a situação da saúde da parte Autora, id 183672555. Decisão indeferindo o requerimento de produção de prova pericial , id 196807278. Parecer do Representante do Ministério Público, id 197799434 É o que importa relatar. Decido. Passo a analisar as preliminares suscitadas pela Unimed Vale do Aço: ilegitimidade passiva, em decorrência da rescisão contratual com a ABRACIM, atual Master Health; perda superveniente do objeto da causa, também lastreado na rescisão contratual levada a efeito, pois não tem mais vínculo com a parte autora. Ambas merecem inacolhimento, pois o contrato não foi rescindido, estando ativo, por força de decisão liminar proferida pelo TJRJ no bojo do AI 0083672-95.2023.8.19.0000, tendo por processo originário o feito nº 0908589-45.2023.8.19.0001, em tramitação perante a 36ª Vara Cível da Comarca do Rio de Janeiro. De qualquer forma, ainda que o contrato tivesse sido rescindido, permaneceria a legitimidade da Unimed, em razão de ser tratar da operadora contratada para prestação do serviço por meio de contrato coletivo por adesão, ainda que tenha havido a adesão através de administradora de benefícios. O consumidor final é quem recebe o serviço prestado pela operadora, havendo, no ponto, tanto a legitimidade ativa quanto a passiva para discutir a rescisão contratual e o fornecimento do serviço médico hospitalar. A requerida Master Healty, por sua vez, também suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que não teria praticado ato ilícito, na medida em que o cancelamento questionado foi unilateralmente imposto pela operadora de saúde, fugindo da sua ingerência, tendo inclusive ajuizado ação com o objetivo da manutenção do plano coletivo. Tal preliminar igualmente não merece acolhimento. Ora, as demandadas atuam em conjunto na cadeia de consumo, respondendo solidariamente pelos danos provocados à parte autora, nos termos do parágrafo único, do art. 7º CDC. Em resumo, compondo tanto a operadora como a administradora do plano de saúde a cadeia de fornecimento são partes legítimas para figurar no polo passivo de demandas como a que ora se evidencia. A este respeito, conferir o seguinte julgado: Ementa: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA. CADEIA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CANCELAMENTO DURANTE TRATAMENTO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO. REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA PRESENTES. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). 2. Configurada a relação de consumo e constatado o vício do serviço, possível que a operadora de plano de saúde responda solidariamente pelos atos da administradora (art. 7º, parágrafo único, do CDC), e vice versa, porquanto evidenciado que ambos agentes compõem uma cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final o participante, consumidor, e por fornecedores ambas as empresas (administradora e operadora) que figuram no polo passivo. 2.1. Em função da responsabilidade solidária, fica a critério do consumidor escolher os fornecedores que integrarão o polo passivo da demanda, podendo exercitar sua pretensão contra a administradora e a operadora, ambas, como no caso em comento, ou somente contra uma destas. 3. Portanto, compondo tanto a operadora como a administradora do plano de saúde a cadeia de fornecimento são partes legítimas para figurar no pólo passivo de demandas como a que ora se evidencia. Precedentes do TJDFT. Preliminar que se apresenta como matéria única da irresignação recursal e com o mérito se confunde. Apelo desprovido. 3.1. A administradora e a operadora do plano de saúde têm legitimidade passiva para a ação em que se demanda a manutenção de cobertura. (Acórdão n.1001052, 20160110366889APC, Relator: VERA ANDRIGHI 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/03/2017, Publicado no DJE: 14/03/2017. Pág.: 393/416). 4.(...) 7. Agravo de instrumento CONHECIDO E IMPROVIDO. Decisão mantida. (TJ-DF 0703435-32.2024.8.07.0000 1845895, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 10/04/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/04/2024). Restando inacolhidas as preliminares, tem-se que o feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC/2015, por não haver necessidade de dilação probatória. De início, comporta registrar que com relação ao pedido de não cancelamento/reativação do plano de saúde do autor, existe outro feito em tramitação, perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, sob nº 0908589-45.2023.8.19.0001, no qual houve a concessão da tutela antecipada, no seio do Agravo de Instrumento nº 0083672-95.2023.8.19.0000, aviado pela ABRACIM e pela ANE, para que a Unimed Vale do Aço se abstenha de cancelar os contratos e a prestação dos serviços de atendimento médico-hospitalar, a fim de que a cobertura de todos os procedimentos necessários à preservação e manutenção da saúde e da vida dos associados sejam mantidas até a decisão de mérito (ID 1602023900). Acontece, porém, que independentemente do que restar decidido naqueles autos, com relação a legalidade ou não da rescisão unilateral imotivada realizada pela operadora de saúde Unimed Vale do Aço, a situação do autor merece tratamento diferenciado, com esteio no Tema 1082 do STJ, o qual entendo aplicável `a hipótese E POR TAL RAZÃO RESTOU DEFERIDA A TUTELA NESTES AUTOS. No caso vertente, o cerne da questão posta em pretório centra-se em analisar se a parte autora, menor portador de Sindrome congenita zika vírus, submetido a tratamento multidisciplinar, vinculado a plano de saúde coletivo por adesão, que foi rescindido unilateralmente e de forma imotivada pela operadora Unimed Vale do Aço, faz jus a ser mantido no plano de saúde, com a devida cobertura, com esteio no precedente vinculante do STJ, Tema 1082. Não se nega a possibilidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde de natureza coletiva, mediante aviso prévio, uma vez que o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98, que impede a denúncia unilateral do contrato de plano de saúde, aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Na verdade, o STJ orienta-se no sentido de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente, após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia comunicação da outra parte, assim como dos usuários beneficiários. Contudo, ainda que se considere lícita a resilição unilateral de contratos de plano de saúde coletivos, tal providência não pode ser adotada durante o período em que o beneficiário esteja em tratamento médico necessário à garantia de sua sobrevivência e/ou incolumidade física. É o caso dos autos, em que o autor se encontra submetido a tratamento em virtude da síndrome congenita zika vírus, quando houve a comunicação do cancelamento do plano. Neste contexto, não há impedimento para prosseguimento deste feito, independentemente do resultado que vier a ser proferido no bojo do processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, pois a situação do autor é particularizada. Por oportuno, cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nesse passo, observado que o objetivo do contrato de plano de saúde visa a recuperação/preservação da saúde do beneficiário, tem-se como abusiva a conduta da parte ré ao prejudicar o tratamento do Autor . O E. Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento, em julgamento de recursos repetitivos, no sentido de que “ A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida” ( STJ, 2ª Seção, REsp. 1.842.751/RS e 1.846.123-SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022 – Tema 1082). No ponto, cabe transcrever a ementa da tal julgado: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea "b", e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7.2.2014, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii) no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em 16.12.2016; (iv) desde 10.11.2016, foi constatado que o menor - à época, recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em 15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde; (vi) em 15.12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde em 19.12.2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim, o seguro-saúde e as obrigações pactuadas. 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor (usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo eventualmente firmado pelo seu atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 1.842.751/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022.) A síndrome da qual padece o Autor, pode ser considerado doença, pois embora não ponha em risco a vida ou a integridade física do autor, provoca sérias e inegáveis limitações ao seu cotidiano e ao seu desenvolvimento sadio, de modo que a interrupção abrupta de toda a abordagem terapêutica a que vem se submetendo importaria em flagrante comprometimento de sua saúde e qualidade de vida. Para além disto, há de se pontuar que o Tema 1082 é aplicável aos contratos coletivos – seja por adesão ou empresarial – pois são dois os regimes de contratação de planos coletivos de saúde, de sorte que a relação jurídica de direito material envolve uma operadora e uma pessoa jurídica que atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). O tema não fez qualquer distinção entre eles. Pois bem. No caso em apreço, entendo que a probabilidade do direito da parte autora encontra-se demonstrada, na medida em que o tema 1082 do STJ define a possibilidade ou não de cancelamento unilateral, por iniciativa da operadora, de contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo enquanto pendente tratamento médico de beneficiário acometido de doença grave. Portanto, depreende-se a necessidade da confirmação da tutela, para fins de reativação/manutenção do plano de saúde do autor, porquanto se tratar de beneficiário em pleno tratamento médico, tratamento, de acordo com o laudo médico (ID 150527838), “ deve ser contínuo por tempo indeterminado. A falta de tratamento pode interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida e do paciente”. Registre-se que a responsabilidade da manutenção do contrato é solidária das duas demandadas, pois configurada a relação de consumo e constatado o vício do serviço, possível que a operadora de plano de saúde responda solidariamente pelos atos da administradora (art. 7º, parágrafo único, do CDC), e vice versa, porquanto evidenciado que ambos agentes compõem uma cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final o participante, consumidor, e por fornecedores ambas as empresas (administradora e operadora) que figuram no polo passivo. Assim, resta acolhido o pedido de obrigação de fazer, confirmando-se a tutela deferida no id 150630737. No que toca ao pedido de indenização por dano moral, diante das circunstâncias do caso vertente, reputo a sua não configuração, haja vista não ter o Autor sido privado do tratamento, eis que a tutela restou deferida no prazo contido na notificação. Em face de todo o exposto, nos termos do art. 487, I, do Novo Código de Processo Civil,: 1- Em relação a obrigação de fazer , julgo procedente o pedido, confirmando a tutela anteriormente deferida no id 150630737. 2- Em relação ao pleito indenizatório de danos morais, inacolho o pedido. Ante a sucumbência recíproca , condeno as partes ao rateio das custas processuais (50 % para o Autor e 50 % para os demandados, solidariamente), restando suspensa a exigibilidade da Autora ante a gratuidade de justiça. Quanto aos honorários, é certo que, por força do que dispõe o §2º do art. 85 do CPC, em regra os honorários advocatícios serão fixados em percentual a incidir sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Oportuno ainda registrar que não se olvida da tese firmada pelo Col. STJ do Tema nº 1076. No entanto, diversamente do que entende o patrono destes autos, têm-se que nas causas para fornecimento de tratamento médico sem prazo definido, o bem tutelado como pedido é o direito à saúde, ou seja, de proveito econômico de valor inestimável. Desse modo, deve-se fixar os honorários por apreciação equitativa. No mesmo sentido já se pronunciou o Col. Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DEMANDA PRESTACIONAL NA ÁREA DA SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. POSSIBILIDADE. ART. 85, § 8º, DO CPC/2015. JULGADOS DO STJ. SÚMULA 568/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer consistente em fornecer à parte autora, gratuitamente, medicamento para tratamento de esclerose múltipla. 2. No presente agravo interno, a agravante sustenta que o proveito econômico obtido não é inestimável, devendo os honorários advocatícios serem fixados com base no valor da causa e não ao critério da equidade. No ponto, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação deste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que nas demandas prestacionais na área da saúde, o arbitramento da verba honorária sucumbencial deve ser fixada pelo critério da equidade, uma vez que o proveito econômico é inestimável. Precedentes: AgInt no AREsp n. 1.719.420/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.878.495/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; EDcl nos EDcl no AgInt no REsp n. Apelação Cível nº 1060804-32.2023.8.26.0576 -Voto nº 38.418 5 1.807.735/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 5/12/2022, DJe de 7/12/2022; AgInt no REsp n. 1.890.101/RN, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022; AgInt no AREsp n. 1.568.584/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do Trf5), Primeira Turma, julgado em 15/2/2022, DJe de 17/2/2022; AgInt no AREsp n. 1.760.400/SC, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/6/2021, DJe de 1/7/2021; AgInt no AREsp n. 1.734.857/RJ, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 14/12/2021. 3. Agravo interno não provido” (STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques publicado em 20/11/2023) Por fim, condeno a parte ré (solidariamente) ao pagamento honorários advocatícios, fixados no valor de R$ 4.000,00 para a obrigação de fazer, considerando a atuação do patrono na causa bem ainda o tempo de duração do processo . Condeno a parte Autora ao pagamento de honorários em favor da parte ré em 20 % sobre o valor do dano moral requerido e não acolhido ( R$10.000,00), restando suspensa a exigibilidade, ante a gratuidade de justiça deferida. P.R.I.Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça. Ficam as partes advertidas que o manejo de aclaratórios reconhecidos manifestamente protelatórios, ensejará na aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º , do NCPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Ciente o MP. Recife, 07 de abril de 2025. Valéria Maria Santos Máximo Juíza de Direito" RECIFE, 15 de abril de 2025. HI MEET SHIUE Diretoria Cível do 1º Grau

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0125234-52.2023.8.17.2001

ID: 262660762

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0125234-52.2023.8.17.2001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

I. R. O. D. S.

Polo Passivo:

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PALOMA FIAMA DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 3ª Vara Cí… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Processo nº 0125234-52.2023.8.17.2001 AUTOR(A): I. R. O. D. S. REPRESENTANTE: RAIANE SUELEN VICENTE DE OLIVEIRA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 3ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 201919484, conforme segue transcrito abaixo: " Sentença Vistos etc. ÍCARO RYAN OLIVEIRA DA SILVA, neste ato representado pela sua genitora, RAIANE SUELEN VICENTE DE OLIVEIRA, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE, contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificada. Alega a parte autora que é criança, tem três anos de idade, sendo neste ato representado por sua mãe, sendo beneficiário do Plano de Saúde HAPVIDA SAÚDE desde 01/06/2021 pelo plano empresarial de seu pai, passando ao plano individual através de portabilidade, sempre pagando de forma correta as prestações mensais do plano, conforme pode ser visto nos comprovantes de pagamento; que os pais do menor ao observar a criança perceberam que ele tinha grave atraso da fala e alguns comportamentos com agressividade e falta de atendimento ao chamado, resolvendo levá-lo ao neurologista. E, em 26/09/2023, em consulta com o neurologista, o autor recebeu um laudo neurológico onde constata que é Portador de Transtorno do Espectro Autista - CID F84.Q, o médico Monalisa de Moura Silva Saito (CRM-PE 20.257) entendeu necessário que o autor realizasse algumas terapias de reabilitação de forma imediata e intensiva. Salientou ainda que o tratamento precisa ser de forma integrada, com equipe multidisciplinar a fim de minimizar os sinais e sintomas da enfermidade e possibilitar à criança melhores condições de adequação social e cognitiva; que após a consulta realizada com o neurologista, a mãe da criança foi orientada a procurar clínicas multidisciplinares que oferecem o tratamento e passou a buscar no credenciamento do plano de saúde, tendo a mãe da criança solicitou ao plano de saúde as terapias conforme o laudo médico, porém o plano de saúde autorizou apenas o uma sessão de cada especialidade em uma clínica localizada no bairro de Setúbal, na zona sul do Recife/PE. Ao buscar informações sobre as sessões, tomou conhecimento que duram entre 15-20 minutos cada sessão além de não possuir terapia ABA; no entanto, a prescrição solicitada pelo neurologista que acompanha o menor entendeu que a criança deveria seguir a seguinte carga horária, com sessões de duração entre 45 min a 1h de duração. Assim, o tratamento oferecido além de insuficiente é inadequado para o seu quadro clínico; que o atraso no tratamento compromete seriamente as condições de saúde da criança que pode ter indicação para uso de medicamentos para controle de sua hiperatividade. Isso porque o transtorno que a acomete deve ser acompanhado desde tenra idade, quando ainda é possível reverter algumas de suas graves consequências. Ao final pugnou pela antecipação de tutela de urgência para determinar que a empresa demandada arque de forma integral com os custos do tratamento indicado no laudo médico, autorizando, imediatamente, a inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar; pela procedência da demanda; pela condenação da demanda ao pagamento a título de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); pela condenação da parte demandada ao reembolso de despesas realizado pela genitora do menor com Assistente terapêutico – AT, no período que o plano de saúde negou o tratamento, compreendido entre 10/07/2023 até a data da efetiva autorização à clínica credenciada; pela condenação da parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios e das custas judiciais. Deu à causa o valor de R$ 351.000,00 (trezentos e cinquenta e um mil reais). Juntou documentos. Decisão do juízo determinando a intimação da parte autora, por seu advogado, para que, no prazo de 15 (quinze) dias emendasse a inicial, sob pena de seu indeferimento, nos termos dos arts. 320, 321 e 330 do CPC/15, Id 147483125. Petição da parte autora emendando à exordial, Id 153335187, além de informar que “anexa os últimos comprovantes de pagamento realizados para a clínica particular “anjo autismo”, pagamentos esses que se referem a poucas e esparças sessões de terapia que os pais custeavam do próprio bolso, muitas vezes pagando também em espécie dos quais a clínica não emitia nota fiscal tampouco recibo.”; e, que o valor da causa de R$ 351.000,00 (trezentos e cinquenta e um mil reais), correspondente a uma anualidade de tratamento de valor mensal médio de R$ 28.000,00 (vinte e oito mil), acrescidos do dano moral (requerido o valor de R$ 20.000,00) (Id 153335187 - Pág. 4). Juntou documentos. Decisão do juízo deferindo a gratuidade de justiça requerida pela parte autora, acolhendo o pedido de emenda à exordial formulado pela parte autora no Id 153335187 e determinando a intimação da parte autora, por seu advogado, para que, no prazo de 15 (quinze) dias emendasse a inicial, sob pena de seu indeferimento, nos termos dos arts. 320, 321 e 330 do CPC/15, Id 158144233. Petição da parte autora emendando à inicial, Id 158246930. Decisão do juízo acolhendo o pedido de emenda à exordial formulado pela parte autora nos Id 158246930 e concedendo a tutela antecipada, determinando que a ré, no prazo de 3 (três) dias, autorizasse e custeasse o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID10 - 6A02) do menor autor, solicitado pela médica assistente nos termos da prescrição de Id 147293134, na rede credenciada do plano de saúde, com equipe multidisciplinar especializada Terapia ABA por psicologia, supervisionada por analista de comportamento (6 sessões por semana); Terapia ocupacional com estimulação das atividades de vida diária e integração sensorial (2 sessões por semana); Fonoaudiologia com métodos PECS e PROMPT (2 sessões por semana); Psicomotricidade (1 sessão por semana); Psicopedagogia (1 sessão por semana), em que cada sessão deve ter duração de 40min a 1h, bem como determinando a citação, Id 158889555. Certidão positiva, Id 159418738. Petição da parte demandada informando a interposição de Agravo de Instrumento, Id 161396559. Contestação apresentada pela parte demandada (HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.) no Id 161976484, na qual refuta os fatos alegados na inicial, arguindo, que o IAC se encontra com a sua aplicabilidade prejudicada até a superveniência do trânsito em julgado do referido acórdão, devendo todos os processos pendentes PERMANECEREM SOBRESTADOS nos termos do Art. 439, IV do RITJPE c/c Art. 4º, inc. VI da Portaria Conjunta nº 3, de 02 de Junho de 2021; que o menor autor não se encontra desassistido, eis que na área de abrangência de seu plano de saúde existe uma rede credenciada que oferece tratamento de Psicologia; Fonoaudiologia; Psicopedagogia, Terapia Ocupacional etc. nas quais poderá ele dar continuidade ao seu tratamento e desenvolver todas as suas potencialidades; que no Brasil não exista uma regulamentação ou titulação oferecida pelos conselhos de classe para execução dos protocolos ABA, TEACCH, PECS e BOBATH, bem como não exista nenhum preceito legal que exija a prestação de tais métodos, a Operadora de Saúde Hapvida possui em sua rede credenciada profissionais com experiência técnica nestas áreas de atuação, conforme certificados anexos; que com o intuito de dar cumprimento e efetivação ao tratamento, vem esta Operadora informar, que em razão do paciente nunca ter iniciado o tratamento junto a operadora, foi agendado o atendimento da consulta inicial e neste atendimento o paciente terá seu quadro clínico avaliado, a fim de estabelecer qual o melhor tratamento a ser seguido, este, que será realizado com profissionais multidisciplinares, junto à rede credenciada. Todavia, não há registros de comparecimento do autor na referida consulta; que não há negativas da operadora em fornecer o tratamento necessário em favor do autor, percebe-se que não foi juntado pelo autor nenhum número de protocolo ou qualquer negativa de cobertura assistencial; que a Operadora Hapvida não concorre com outras clínicas que atuam no mercado de tratamento e reabilitação neurofuncional e não há justificativa para compelir a Seguradora a custear o tratamento fora da rede credenciada, bastando que autorize a cobertura do tratamento multidisciplinar em uma clínica credenciada; que o tratamento pretendido é eletivo, ou seja, não é urgente, bem como a Operadora de Saúde dispõe de rede credenciada composta por equipe multidisciplinar apta. Logo, não há que se falar no dever de reembolsar eventuais despesas particulares com prestador não credenciado; que a Ré não cometeu nenhum ato ilícito, tampouco o Autor sofreu danos de qualquer ordem decorrentes da atuação da operadora, haja vista que não comprovou a ocorrência de conduta comissiva ou omissiva da Ré que guarde nexo de causalidade com qualquer dano. Ao final pugnou pela total improcedência dos pedidos formulados pela parte autora, Id 161976484. Juntou documentos. Réplica apresentada no Id 163275999. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da liminar e requerendo a escolha pelo juízo da clínica adequada para o tratamento do menor, determinando-se ainda o início imediato na clínica escolhida, bem como a forma de pagamento por parte do plano de saúde, Id 163550628. Juntou documentos. Despacho do juízo determinando a intimação da parte demandada para que, no prazo de 48 horas, comprove o cumprimento integral da decisão id 158889555, em sua rede credenciada, sob pena de majoração da multa diária para R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitada ao valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), em caso de descumprimento, Id 166756370. Certidão positiva, Id 167386298. Petição da parte autora informando que a mãe do menor não recebeu qualquer notícia de autorização/custeio de tratamento tampouco há notícia de cumprimento por parte do plano de saúde e requerendo o início imediato na clínica escolhida pelo juízo, bem como a forma de pagamento por parte do plano de saúde conforme petição do autor de ID 163550628, Id 167666996. Petição da parte demandada informando que realizou os agendamentos das terapias, com profissionais multidisciplinares e requerendo que a execução do tratamento seja realizada junto à rede credenciada da operadora, a qual ostenta profissionais aptos à prestação do tratamento pretendido, bem como sua atestada capacidade estrutural, o qual já vinha sendo prestado antes mesmo da intervenção judicial, Id 168791600. Juntou documentos. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da tutela de urgência, ao informar que o réu anexou agendamentos "soltos" sem nenhum plano terapêutico de atendimento conforme requerido no laudo médico de ID 147293134, em carga horária inferior ao necessário para o seu tratamento em sessões de 30 (trinta) minutos cada e requerendo a penhora via SISBAJUD no valor de três meses de atendimento do menor, Id 169030086. Juntou documentos. Despacho do juízo dando ciência a interposição do Agravo de Instrumento pela parte demandada (Id 161396559), não acolhendo o pedido de penhora via sistema a penhora de ativos financeiros da parte ré, mediante SISBAJUD formulado pela parte autora e determinando a intimação da parte demandada, por seu advogado, para, no prazo de 05 (cinco) dias, se manifestar sobre as alegações trazidas pela parte autora no petitório de Id 169030086, Id 178328133. Em parecer o Ministério Público opinou pela procedência dos pedidos contidos na exordial, para que a ré seja compelida a custear integralmente a inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar, conforme determinado no Laudo do médico assistente, sendo o pagamento via reembolso integral, nas especialidades em que evidentemente não restarem comprovadas as qualificações dos profissionais da rede credenciada bem como a ausência de vagas ou limitações de sessões, bem como a condenação da demandada ao pagamento em danos morais em quantum arbitrado pelo juízo, Id 180672306. Petição da parte autora informando que a decisão proferida no ID 178328133 com expedição no Diário de Justiça Eletrônico Nacional intimou apenas a parte ré HAPVIDA, não intimando a parte autora a respeito do indeferimento do pedido de SISBAJUD para início do tratamento do menor e requerendo a intimação da parte autora a respeito da decisão de ID 178328133, Id 181591349. Despacho do juízo determinando que a Diretoria Cível do 1º Grau certificasse se houve a intimação da parte autora do despacho de Id 178328133, Id 182164376. Certidão da Diretoria Cível do 1º Grau informando que a parte demandante não havia sido intimada do despacho de ID 178328133. Assim, conforme determinado no despacho de ID 182164376, foi feita a intimação da parte autora (ID 184043765), tendo esta tomado ciência, conforme petição de ID 184838591, mas sem apresentar irresignação nos autos, Id 186273566. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da liminar e requerendo a realização da penhora via SISBAJUD no valor de três meses de atendimento do menor na clínica particular NEUROSEMEAR, Id 186902141. Juntou documentos. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Cabível o julgamento antecipado da lide, nos moldes previstos no artigo 355, inciso I, do CPC, diante dos elementos de convencimento constante dos autos. O contrato objeto da lide foi celebrado após entrada em vigor da Lei 9.656/98. Logo, diferentemente dos planos antigos, aos quais se aplicam apenas as normas contratuais, o Código de Defesa do Consumidor, e, quando necessário, o Código Civil de 1916, no caso dos autos, o contrato existente entre as partes é submetido às cláusulas contratuais, à Lei 9.656/98 e às normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Apenas subsidiariamente se aplica a ele o Código de Defesa do Consumidor ou o Código Civil. Isso porque, “os planos de saúde se submetem aos ditames constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas deles constantes”, conforme entendimento do STF, nos autos da ADI 1.931. Por se tratar de plano de saúde novo (Id 121222208 - Pág. 1), posterior à Lei 9.656/98, a operadora ré não possui mais a liberdade de limitar as doenças acobertadas pelo contrato, uma vez que tal legislação, em seu art. 10, prevê a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Entretanto, tendo em vista a necessidade de garantia do equilíbrio contratual, a ré pode limitar os tratamentos a serem disponibilizados, sendo de cobertura obrigatória apenas os previstos no rol da ANS. Nesse sentido, o art. 10, §4º da Lei 9.656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Tal limitação de cobertura dos planos novos aos tratamentos previstos no rol da ANS tem por finalidade a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano ou da seguradora de saúde privados, evitando que eles sejam obrigados a custear tratamentos novos, que não foram inclusos nos cálculos orçamentários, já que não podem restringir as doenças cobertas. Posto isto, entendo que, ao caso em análise, não se aplica a assertiva do STJ de que a operadora pode restringir a enfermidade coberta pelo plano ou seguro, mas não pode restringir o tratamento para a enfermidade coberta. Outrossim, uma vez que o tratamento multidisciplinar pleiteado nesta ação, em virtude das suas especialidades, não estavam previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS vigente na data da solicitação administrativa e da propositura da lide, assiste razão, em tese, à ré, quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura. Acontece que, uma vez que os tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS não eram eficazes no tratamento do autismo, ante a necessidade de abordagens específicas, a negativa de custeio das terapias prescritas pelo médico assistente inviabilizaria o tratamento da autora, violando, assim, o art. 10 da Lei 9.656/98. Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929-SP, firmou o entendimento de que é devida a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, caso não haja substituto terapêutico no referido Rol. E esse é o caso. In verbis: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A necessidade de abordagem específica no tratamento do autismo tanto foi observada que posteriormente, na Resolução Normativa 465/2021, a ANS passou a determinar, em seu art. 6º, §4º, que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. No mesmo sentido, a Seção Cível do TJPE, no julgamento do IAC de autos n.° 0018952-81.2019.8.17.9000, ocorrido em 26 de julho de 2022, fixou as seguintes teses, vinculantes no âmbito da Justiça Estadual: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou”. À vista de tais considerações, resta demonstrada a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde das terapias prescritas pelo médico assistente. Quanto à capacitação dos profissionais aplicadores das terapias prescritas pelo médico assistente, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do IAC acima colacionado, determinou que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestadores aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico, com as especialidades em consonância com a legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, sob pena de custeio pela OPS do mesmo tratamento na rede particular. E a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, em seu art. 4º, I, substituída pela Resolução Normativa 566/2022, art. 4º, I, dispõe que “Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.” No caso dos autos, embora a operadora de saúde tenha dito que possui clínica credenciada apta a tratar a parte autora, não disponibilizou o atendimento na forma prescrita no laudo médico, não se desincumbindo, assim, do ônus da prova. Ressalte-se que mera alegação de possuir a capacitação necessária para o tratamento do menor, sem a indicação dos profissionais responsáveis pelo tratamento da parte autora e a comprovação de especialização deles, não prova a existência e disponibilidade de profissionais credenciados capacitados para o tratamento prescrito. Por se tratar de prova documental, caberia à parte ré instruir a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações, nos termos do art. 434 do CPC/2015, podendo haver a juntada posterior, apenas quando se tratasse de documento novo, quando destinado a fazer prova de fatos ocorridos depois de articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos; ou ainda, de documentos que foram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após esses atos, o que não é o caso dos autos. Posto isto, é devido o custeio integral, pela parte ré, do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, com os profissionais por ela indicados, com fundamento no art. 6º, §4º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, no art. 4º, I da Resolução Normativa 566/2022 da ANS e das Teses fixadas pelo TJPE no julgamento do IAC n.° 0018952-81.2019.8.17.9000. Saliento que, o pagamento do tratamento deverá ser feito pelo plano de saúde réu diretamente aos prestadores do serviço, mediante acordo entre as partes, nos termos da RN 566/2022 da ANS, art. 4º, §1º. Deverá, ainda, a parte ré, ressarcir à parte autora os valores por ventura gastos pelos seus genitores com o tratamento ora perseguido, a partir da propositura da lide, mediante comprovação em cumprimento de sentença. Assim, inacolho o pedido de reembolso a partir do dia 10/07/2023, eis que a presente ação foi ajuizada em 06/10/2023. Em relação a descumprimento de tutela e por conseguinte valores do tratamento pendentes de pagamento bem como as astreintes devidas, deverão ser pleiteados em cumprimento de sentença, com apresentação de planilha com valores atualizados, bem como a comprovação do serviço prestado. Por fim, em relação a indenização por danos morais. Com fundamento na responsabilidade objetiva, é cabível a indenização por danos morais contra quem ocasionou ou contribuiu para ocorrência de uma dor ou constrangimento que tenha causado lesão à personalidade, ao âmago e à honra de outrem (resultado danoso), independentemente da existência de culpa ou dolo. Sabe-se que o dano moral se opera na esfera emocional do indivíduo, configurando-se face à reação psicológica que a pessoa experimenta em razão de uma agressão a um bem integrante de sua personalidade, causando-lhe vexame, sofrimento, humilhação e outras dores do espírito. Por oportuno, cito a lição de Wesley de Oliveira Lousada Bernardo, sobre dano moral: “é aquele que independentemente do prejuízo material, fere direitos personalíssimos, isto é, todo e qualquer atributo que individualiza cada pessoa, tal como a liberdade, a honra, a atividade profissional, a reputação, as manifestações culturais e intelectuais, entre outros. O dano é ainda considerado moral quando os efeitos da ação, embora não repercutam na órbita do seu patrimônio material, originam angústia, dor, sofrimento, tristeza ou humilhação à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções negativas. Neste último caso, diz-se necessário, outrossim, que o constrangimento a tristeza, a humilhação, sejam intensos ao ponto de poderem facilmente distinguir-se dos aborrecimentos e dissabores do dia-a-dia, situações comuns a que todos se sujeitam, como aspectos normais da vida cotidiana. ” (Dano Moral, Ed. Renovar,2005, p.78) Assim, entendo que a parte Autora foi vítima de constrangimentos e dissabores, quando não conseguiu realizar as terapias prescritas pelo médico assistente. É indubitável a caracterização do dano moral, legitimando, por via de consequência, a indenização compensatória. Como sabido, o arbitramento dos danos morais é fixado pelo julgador, utilizando-se, para tanto, do critério da fixação equitativa. A indenização deverá ser proporcional ao dano sofrido (art. 944 do Código Civil), pois o objetivo é compensar a vítima pela lesão à integridade física e moral, não se permitindo que o dano seja fonte de lucro. Daí justificar-se a aplicação do critério da razoabilidade, devendo o julgador aferir as causas e consequências do ato ilícito. Desse modo, com fundamento nos critérios acima mencionados, como também no Princípio da Razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso presente, a parte demandada deverá pagar a quantia equivalente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais suportados pela parte Autora, com o caráter punitivo/pedagógico. Isto posto, por tudo o mais que dos autos constam, com fundamento nos arts. 355, I c/c 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS, extinguindo o processo com resolução do mérito, para a) confirmar os efeitos da tutela antecipada de Id 158889555 e determinar o custeio integral do tratamento da autora, tudo em conformidade com o que foi prescrito; b) condenar a parte Ré a pagar à parte Autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, cujo valor deverá ser corrigido pela Selic (art. 406, §1º, do CC), nos termos do entendimento do STJ (vide REsp: 1875198 SP 2016/0023487-4), taxa que já engloba juros e correção monetária. Tudo isso a partir do arbitramento, eis que apenas aqui restou fixado o quantum devido (Súmula 362, STJ e REsp nº 888.751 – BA (20060207513-3) – DJe 27/10/2011[1] - e TJPE[2]; c) inacolho o pedido de reembolso a partir do dia 10/07/2023, antes da propositura da lide. Anota-se ainda que: “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.” (Súmula 326/STJ). Quanto aos honorários, é certo que, por força do que dispõe o §2º do art. 85 do CPC, em regra os honorários advocatícios serão fixados em percentual a incidir sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Oportuno ainda registrar que não se olvida da tese firmada pelo Col. STJ do Tema nº 1076. No entanto, têm-se que nas causas para fornecimento de tratamento médico sem prazo definido, como no caso dos autos o bem tutelado como pedido é o direito à saúde, ou seja, de proveito econômico de valor inestimável. Desse modo, deve-se fixar os honorários por apreciação equitativa. No mesmo sentido já se pronunciou o Col. Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. DEMANDA PRESTACIONAL NA ÁREA DA SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. POSSIBILIDADE. ART. 85, § 8º, DO CPC/2015. JULGADOS DO STJ. SÚMULA 568/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer consistente em fornecer à parte autora, gratuitamente, medicamento para tratamento de esclerose múltipla. 2. No presente agravo interno, a agravante sustenta que o proveito econômico obtido não é inestimável, devendo os honorários advocatícios serem fixados com base no valor da causa e não ao critério da equidade. No ponto, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação deste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que nas demandas prestacionais na área da saúde, o arbitramento da verba honorária sucumbencial deve ser fixada pelo critério da equidade, uma vez que o proveito econômico é inestimável. Precedentes: AgInt no AREsp n. 1.719.420/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.878.495/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; EDcl nos EDcl no AgInt no REsp n. Apelação Cível nº 1060804-32.2023.8.26.0576 -Voto nº 38.418 5 1.807.735/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 5/12/2022, DJe de 7/12/2022; AgInt no REsp n. 1.890.101/RN, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022; AgInt no AREsp n. 1.568.584/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do Trf5), Primeira Turma, julgado em 15/2/2022, DJe de 17/2/2022; AgInt no AREsp n. 1.760.400/SC, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/6/2021, DJe de 1/7/2021; AgInt no AREsp n. 1.734.857/RJ, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 14/12/2021. 3. Agravo interno não provido” (STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques publicado em 20/11/2023) Por fim, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20 % sobre o valor da condenação pecuniária quanto a indenização por danos morais e honorários no valor de R$ 5.000,00 ( cinco mil) para a obrigação de fazer, nos termos da fundamentação supra. Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça Ficam as partes advertidas que o manejo de aclaratórios reconhecidos manifestamente protelatórios, ensejará na aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º , do NCPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Oficie-se à 4ª Câmara Cível de Recife do Tribunal de Justiça de Pernambuco para tomar ciência da sentença proferida por esse juízo, diante da interposição do Agravo de Instrumento sob o nº 0006146-38.2024.8.17.9000 pela parte demandada (Id 161396565). Ciência ao Ministério Público. Recife, 24 de abril de 2025. Valéria Maria Santos Máximo Juíza de Direito " RECIFE, 29 de abril de 2025. HI MEET SHIUE Diretoria Cível do 1º Grau

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 4 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes