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Processo nº 0859671-81.2024.8.20.5001

ID: 281523975

Tribunal: TJRN Órgão: 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859671-81.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LETICIA CAMPOS MARQUES

Intimação

Advogados:

LETICIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: nt7civ@tjrn.jus.br Processo: 0859671-81.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: MARIA DAS GRACAS DE SOUZA SILVA Parte Ré: Geap - Autogestão em Saúde SENTENÇA I - RELATÓRIO MARIA DAS GRAÇAS DE SOUZA SILVA, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA contra GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, igualmente qualificado(a), objetivando, resumidamente, provimento judicial a fim de compelir a demandada a autorizar, de forma imediata, os procedimentos médicos cirúrgicos de tratamento do hematoma intracraniano e implante de caráter intracraniano, prescritos por seu médico assistente, além de uma indenização a título de danos morais pela demora administrativa na autorização. Para tanto, sustenta ter solicitados os procedimentos junto ao sistema da ré em 01/09/2024, na condição de usuária dos serviços de saúde prestados pela mesma, todavia, não obstante o caráter urgente da requisição, foi informado pela mesma de que o pedido poderia demorar cerca de 5 (cinco) dias úteis para ser concluído. Continua afirmando que seu quadro de saúde é crítico e clama por cuidados imediatos. Fundamentou sua pretensão no Código Civil e na Lei 6.656/1998, requerendo, a antecipação dos efeitos da tutela de mérito, a gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação. A inicial veio acompanhada de diversos documentos. Foi deferida a tutela antecipada em caráter de urgência e a justiça gratuita (Num. 130218506). A GEAP apresentou defesa (Num. 132008946), suscitando a inaplicabilidade do CDC ao caso. No mérito, defende ausência de negativa ao custeio do procedimento e o atendimento da solicitação, nos termos do que prevê a RN 259 da ANS, que confere o prazo de 21 dias úteis para autorização de procedimentos de alta complexidade, como no caso. Advoga pela inexistência de danos morais, pugnando, ao final pela improcedência dos pedidos autorais. A parte autora apresentou réplica a contestação (Num. 132502108), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré. As partes foram instadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir (Num. 136499289), tendo ambas as partes pugnado pelo julgamento antecipado da lide (Num. 138115517 e Num. 142776100). É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO - DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. A questão debatida nos autos permite o julgamento antecipado da lide, uma vez que as questões fáticas estão esclarecidas a partir da prova documental existente nos autos, restando tão somente as questões jurídicas, o que faço nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. - DO MÉRITO. Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido a autoriza, de forma imediata, os procedimentos prescritos por seu médico assistente, tendo em vista o caráter urgente da requisição, além de uma indenização a título de danos morais pela demora na análise da solicitação administrativa. A ré, por outro lado, invoca a regra do art. 3º, XIII da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, que prevê o prazo de 21 dias para análise da solicitação, na premissa de que o caso diz respeito a procedimento de alta complexidade. De início, destaque-se que a relação das partes não é de consumo, porquanto caracteriza-se a ré como de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão, onde a administração é exercida pelos próprios beneficiários, sem finalidade lucrativa, e voltado para público exclusivo, razão pela qual não se tem por caracterizadas as figuras do consumidor e fornecedor de produto ou serviço, afastando, assim, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ. Apesar de não incidir ao caso as regras protetivas do consumidor, a deferência à função social do contrato, à boa-fé objetiva e probidade está resguardada pelo Código Civil, que será o diploma aplicável ao caso. Na hipótese, não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência (Num. 130166445), estando demonstrado nos autos o diagnóstico e a necessidade dos procedimentos pleiteados (Num. 130166446). Também não há controvérsia acerca da entrada no pedido de autorização administrativamente dos procedimentos perante a ré em 31/08/2024, conforme documento Num. 130166447 – Pág. 2, o qual não foi objeto de impugnação específica pela ré. Nesse particular, sobre o tema, a Resolução Normativa nº 259/2011, prevê: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XIV - urgência e emergência: imediato. § 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. Verifica-se, pela análise dos documentos médicos apresentados, especialmente da Guia de Solicitação Num. 130166446 – Pág. 2, preenchida por seu médico assistente, que os procedimentos que a autora necessitava realizar, tinham caráter urgente, e não eletivo, como alega genericamente a parte ré. Tal fato extrai-se do Código do Termo utilizado, qual seja, “2” o qual indica situações de Urgência/Emergência, conforme tabela de domínio nº 23 - ANS[1]. Nesse sentido, nos termos do que dispõe o art. 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde, a liberação do procedimento, nesses casos, deve ser feita imediatamente, de modo que não há que se falar na aplicação do prazo de análise de procedimentos eletivos, tendo em vista que o caso era de urgência. A propósito: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. ULTRAPASSAGEM DO PRAZO PREVISTO NO ART. 3º, XII, DA RESOLUÇÃO Nº 259 DA ANS . DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. PIORA NO QUADRO CLÍNICO NÃO ATRIBUÍVEL AO ATRASO NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. Versa a lide sobre a licitude da demora da ré em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito para a autora. Prazo de 21 dias úteis para a autorização, previsto no art . 3º, XIII, da Resolução nº 259 da ANS que foi ultrapassado. Descabimento da justificativa de necessidade de avaliação do pedido pela equipe de peritos médicos da Unimed, posto que cabe ao médico que assiste a paciente decidir o tratamento adequado para a enfermidade diagnosticada. Súmula nº 211 TJRJ. Dano moral não configurado . Apesar da lentidão da ré em deferir a autorização pretendida, não se vislumbra intenção maliciosa de negar atendimento médico, e sim, excesso burocrático no processo para liberação da internação/cirurgia. Ausência de comprovação de piora do quadro clínico da autora atribuível à demora da ré. Parcial provimento do recurso. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0807723-45 .2022.8.19.0007 202400126502, Relator.: Des(a) . MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA, Data de Julgamento: 24/04/2024, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 25/04/2024) PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autora diagnosticada com neoplasia maligna da mama e que estava em tratamento quimioterápico após submeter-se a cirurgia - Indicação médica para realização de procedimento cirúrgico de implantação de cateter para administração de medicação - Ré que autorizou o procedimento, mas demorou a fornecer o material necessário à sua realização - Sentença que condenou a ré na obrigação de fazer e no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 - Insurgência da ré – Acolhimento em parte - Demora injustificada para autorização e liberação dos materiais necessários ao procedimento - Justificativa apresentada pela ré de que o procedimento era eletivo, e que o prazo para autorização de procedimentos eletivos, é de 21 (vinte e um) dias úteis que não se mostra razoável, no caso concreto – Urgência comprovada - Demora injustificada que se equipara à recusa de cobertura - Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento. Dano moral que, no entanto, não restou caracterizado – Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direito da personalidade – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1011164-81 .2022.8.26.0451 Piracicaba, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 27/11/2023, Data de Publicação: 27/11/2023) Aliás, a demora para responder à solicitação médica, e autorizar e liberar o procedimento, equipara-se à recusa, sobretudo porque a paciente não pode ser obrigada a ficar aguardando, por longo período, a resposta do plano de saúde para que possa se submeter ao procedimento de que necessita, indicado pelo médico que a assiste. Desse modo, falhou a ré na sua obrigação de prestar o serviço contratado tempestivamente. - DOS DANOS MORAIS. Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso. Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC. Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável. A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO. HIPÓTESE EM QUE A SEGURADA CUMPRIA PERÍODO DE CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 103 DO TJSP. INEXISTÊNCIA, CONTUDO, DE DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, COM A RECIPROCIDADE DA SUCUMBÊNCIA RECONHECIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (Apelação nº 1028341-86.2018.8.26.0002; Relator (a): Vito Guglielmi; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 06/06/2019; Data de publicação: 06/06/2019; Data de registro: 06/06/2019). PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SENTENÇA PELA PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INCONFORMISMO MANIFESTADO. PARCIAL CABIMENTO. RESCISÃO DO CONTRATO. LEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº432/2017 DA ANS. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL QUE, TRATANDO-SE DE EMPRESÁRIO INDIVIDUAL, DEPENDE DA CONSERVAÇÃO DA INSCRIÇÃO NOS ÓRGÃOS COMPETENTES E, BEM, DA REGULARIDADE CADASTRAL JUNTO À RECEITA FEDERAL. HIPÓTESE DE ILEGITIMIDADE DO CONTRATANTE QUE DÁ ENSEJO À RESCISÃO FORA DA DATA DE ANIVERSÁRIO DO CONTRATO. OPERADORA, TODAVIA, QUE NÃO PROCEDEU À NOTIFICAÇÃO PRÉVIA COM 60 DIAS DE ANTECEDÊNCIA. SOLICITAÇÃO DE MIGRAÇÃO DENEGADA. RECUSA DA REQUERIDA EM PROCEDER À MIGRAÇÃO, SOB O ARGUMENTO DE QUE O REQUERENTE DEVERIA FIGURAR HÁ PELO MENOS 6 MESES NO CONTRATO SOCIAL. INADMISSIBILIDADE. INTERREGNO DE 6 MESES QUE SE REFERE À CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO E NÃO À HIPÓTESE DE ADMISSÃO DE NOVOS BENEFICIÁRIOS A UM CONTRATO JÁ EXISTENTE. ARTIGOS 3º E 8º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 438/2018 DA ANS. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE QUE NECESSITA O AUTOR. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA N.º 102 DO TJSP. DANOS MORAIS. INADMISSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS, ADEMAIS, QUE NECESSITAM SER COMPROVADOS E NÃO APENAS PRESUMIDOS, COMO NA HIPÓTESE EM APREÇO. AUSÊNCIA DE FERIMENTO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO" (Apelação Cível nº 1001619-02.2019.8.26.0577, de 20 de maio de 2019, Rel. Des. Vito Guglielmi) Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais. III - DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a medida liminar deferida, para condenar o plano de saúde réu a autorizar e custear, de forma imediata, os procedimentos cirúrgicos consistente em Tratamento Cirurgico do hematoma intracraniano e Implante de Cateter Intracraniano, nos exatos termos da prescrição e solicitação médica Num. 130166446. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, na proporção de 50% (cinquenta por cento), o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC, na forma do art. 86, parágrafo único, do mesmo diploma legal, ressalvado o disposto no §3º do art. 98 do CPC. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida. Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. Intimem-se. Natal/RN, em data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://fhir-hm.ans.gov.br/CodeSystem-tuss-23.html

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Processo nº 0859671-81.2024.8.20.5001

ID: 281523982

Tribunal: TJRN Órgão: 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859671-81.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

MICHAEL ANDREWS DE SOUZA SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MICHAEL ANDREWS DE SOUZA SILVA

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Resultados para "1001619-13.2022.5.02.0610"

Processo nº 0859671-81.2024.8.20.5001

Processo nº 0859671-81.2024.8.20.5001