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Em Segredo De Justiça x A. P. C. R. C. C. A. P. C. e outros

ID: 281735642

Tribunal: TJRO Órgão: Porto Velho - 10ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 7044854-31.2024.8.22.0001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

EM SEGREDO DE JUSTIçA

Polo Passivo:

A. P. C. R. C. C. A. P. C. M. L. S. R. C. C. M. L. S. O. O. D. P. O. L.

Sentença

Advogados:

MICHELE LUANA SANCHES

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ALEXANDRE PAIVA CALIL

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DANILO LOGE PAGLIARINI

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STEFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA

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THAYLON ANGELO RODRIGUES DA SILVA

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA COMARCA DE PORTO VELHO 10ª Vara Cível Fórum Geral da Comarca de Porto Velho - Av: Pinheiro Machado, nº 777, 7º andar, Bairro Olaria, CEP 76801-235, telefone/Wha… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA COMARCA DE PORTO VELHO 10ª Vara Cível Fórum Geral da Comarca de Porto Velho - Av: Pinheiro Machado, nº 777, 7º andar, Bairro Olaria, CEP 76801-235, telefone/WhatsApp: (69) 3309-7066, e-mail: pvh10civelgab@tjro.jus.br PROCESSO Nº 7044854-31.2024.8.22.0001 CLASSE: Procedimento Comum Cível ASSUNTO: Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos AUTOR: F. A. S. ADVOGADO DO AUTOR: THAYLON ANGELO RODRIGUES DA SILVA, OAB nº RO13720 REU: O. O. D. P. O. L., A. D. T. N. S. P. N. E. D. R. -. A. ADVOGADOS DOS REU: DANILO LOGE PAGLIARINI, OAB nº SP462653, STEFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA, OAB nº SP318195, ALEXANDRE PAIVA CALIL, OAB nº RO2894, MICHELE LUANA SANCHES, OAB nº RO2910, PROCURADORIA DA ASPER - ASSOCIAÇÃO DOS TRABALHADORES NO SERVICO PÚBLICO NO ESTADO DE RONDÔNIA SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral movida por F. A. S., representada por sua curadora, D. T. A. S., em face de Odontolive Operadora de Planos Odontológicos Ltda. e Associação dos Trabalhadores no Serviço Público no Estado de Rondônia – ASPER, esta posteriormente incluída. Narra a inicial que a parte autora é pessoa com deficiência e incapacidade (PCDI) e mantém um plano odontológico com a parte requerida, Odontolive, desde 01/11/2021, conforme consta na carteira do plano de saúde e contrato, na modalidade coletivo por adesão – Registro ANS n. 41.783-1 – administrado pela ASPER. Alega que enfrenta problemas de ordem odontológica e necessita realizar procedimento cirúrgico odontológico, a saber: exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia, conforme Relatório emitido pela cirurgiã dentista assistente, Dra. Vanessa Moura, CRM/RO 3961. Sustenta que em razão da condição de PCDI e da complexidade do tratamento, o referido procedimento cirúrgico deve ser realizado em ambiente hospitalar, no centro cirúrgico, sendo necessário a aplicação de anestesia, conforme consta no relatório médico. Informa que solicitou a cobertura do plano odontológico para o referido tratamento, contudo, não obteve resposta, motivo pelo qual, realizou reclamação junto ao PROCON-RO, em fevereiro/2024. Afirma que, na oportunidade, o plano odontológico requerido se prontificou a custear o tratamento com um profissional especializado, dentro ou fora da rede credenciada, o que seria indicado pela parte autora, entretanto, não cumpriu o acordo. Verbera que, após muita insistência, o plano odontológico requerido a encaminhou para alguns profissionais para realização do procedimento. No entanto, devido à complexidade e ausência de informação por parte da requerida acerca da condição de PCDI da autora, nenhum dos profissionais conseguiu atendê-la. Após, o plano odontológico requerido informou que a autora deveria apresentar um orçamento para custeio fora da rede credenciada, o que foi feito, contudo, após apresentar o orçamento, a autora foi informada que por ser fora da rede credenciada, não seria possível custear o tratamento, somente reembolsar de forma parcial. Requer a concessão de tutela para determinar que a requerida autorize e custeie a cirurgia odontológica, sendo os seguintes procedimentos: exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia, em centro cirúrgico, com anestesista, custeando, inclusive, os honorários da equipe médica cirúrgica e anestesiologia. No mérito, requer a procedência da ação para confirmar os efeitos da tutela e condenar a requerida na obrigação de fazer descrita, de forma que seja custeado o tratamento e cirurgia indicada, conforme relatório médico, no município em que reside, além de condenação da parte requerida em indenização por danos morais. Juntou procuração e documentos. DESPACHO – A parte autora foi intimada para emendar a inicial para juntar aos autos o contrato firmado com a requerida Odontolive, a fim de esclarecer os serviços cobertos e em quais casos é permitido o reembolso (ID: 110014503 - Pág. 1). PETIÇÃO – A parte autora apresentou petição informando que o contrato é coletivo por adesão, inexistindo qualquer contrato direto entre as partes, mas somente a proposta de adesão, emitida pela Associação dos Trabalhadores no Serviço Público no Brasil – ASPER, empresa que administra o contrato coletivo em questão. Requereu a inclusão da ASPER no polo passivo da ação, tendo em vista a responsabilidade solidária que possui diante do contrato coletivo (ID: 110069884 - Pág. 1). DECISÃO – Na decisão de ID: 110291914 - Pág. 1 foi deferido o pedido de justiça gratuita, determinada a inclusão da ASPER no polo passivo e deferida parcialmente o pedido de tutela para que a requerida Odontolive autorize, custeie e garanta os materiais odontológicos e honorários para segmentação odontológica dos procedimentos de exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia da parte autora. Ainda, foi designada audiência de conciliação e determinada a citação da parte requerida. PETIÇÃO – A requerida Odontolive apresentou petição informando que ao receber a intimação, prontamente entrou em contato com a profissional indicada pela família da requerente, fazendo as tratativas necessárias para o agendamento e realização do procedimento, tendo sido concluída a negociação dentro do prazo de 48 horas (ID: 112995996 - Pág. 1). AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO – Aberta a audiência, a tentativa de conciliação restou infrutífera (ID: 113310703). CONTESTAÇÃO – Citada, a requerida Odontolive Operadora de Planos de Saúde Odontológicos Ltda. apresentou contestação (ID: 114024942) arguindo preliminar de ilegitimidade passiva, ao fundamento de que a demanda inclui pedidos que extrapolam as obrigações de cobertura do plano odontológico contratado pela requerente, notadamente o custeio de internação hospitalar e anestesia geral, que pertencem à segmentação médico-hospitalar, motivo pelo qual requer a extinção do feito em relação aos referidos pedidos. No mérito, alega que a Lei n. 9.656/98 estabelece diferentes segmentações de planos de saúde suplementar, incluindo os planos odontológicos e os planos ambulatoriais e hospitalares, que possuem finalidades distintas e são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esclarece que o plano odontológico tem como objetivo exclusivo a cobertura de procedimentos odontológicos, incluindo consultas, tratamentos restauradores, extrações, tratamentos periodontais e endodontia, sendo a sua cobertura limitada aos materiais odontológicos e pelos honorários relacionados aos procedimentos, conforme previsto no art. 22 da RN n. 465/2021 da ANS. Já o plano de saúde ambulatorial/hospitalar, abrange cobertura médica geral, incluindo internações hospitalares, anestesia e procedimentos que demandem estrutura hospitalar, possuindo cobertura integral de serviços hospitalares, sendo a sua segmentação distinta do plano odontológico. Sustenta que nos termos do art. 22, §§ 1º e 2º da RN n. 465/2021, o plano odontológico não cobre internações hospitalares ou despesas anestésicas. Assim, a obrigatoriedade de custeio integral de internações e serviços anestésicos é exclusiva dos planos de saúde médico-hospitalares, não possuindo o plano odontológicos responsabilidade legal ou contratual sobre esses serviços. Argumenta que desde o início da solicitação apresentada pela requerente atuou com diligência e boa-fé, buscando atender às necessidades específicas do caso dentro dos limites contratuais e das normas aplicáveis, oferecendo alternativas dentro da rede credenciada e disponibilizando o reembolso parcial para tratamento fora da rede credenciada. Também demonstrou empenho em solucionar administrativamente o caso, mesmo diante da escassez de profissionais especializados e aptos para atender à complexidade do caso na rede credenciada, buscando alternativas para viabilizar o tratamento odontológico com segurança e qualidade. Informa que, em cumprimento à decisão liminar, custeou integralmente os procedimentos pleiteados pela requerente, incluindo despesas hospitalares e anestésicas, apesar de tais custos extrapolarem as obrigações contratuais e legais do plano odontológico. Alega que, sendo a decisão liminar provisória, esta pode ser revista ou revogada, especialmente quando impõe uma obrigação que posteriormente se revela indevida, de modo que tem direito ao ressarcimento integral dos valores pagos de forma indevida decorrentes dos custos hospitalares (R$ 900,00) e despesas anestésicas (R$ 1.200,00). Em relação ao pedido de dano moral, sustenta que não merece prosperar, visto que os fatos narrados configuram, no máximo, uma insatisfação contratual dentro da normalidade das relações de consumo, insuficiente para justificar uma exposição em danos morais. Requer o reconhecimento da limitação contratual e legal das obrigações da requerida, excluindo a sua responsabilidade por custos hospitalares e anestésicos e a improcedência dos pedidos da requerente, com o reconhecimento de que cumpriu integralmente as suas obrigações contratuais e legais. Ainda, requer seja a requerente compelida a ressarcir os valores pagos pela requerida em cumprimento à decisão liminar. Juntou documentos. CONTESTAÇÃO – Citada, a requerida Associação dos Trabalhadores no Serviço Público no Brasil – ASPER apresentou contestação (ID: 114115059 - Pág. 1) alegando, em síntese, que a parte requerente nunca formalizou qualquer tipo de dificuldade ou reclamação quanto aos fatos alegados, o que a impediu de intervir em seu favor. Os prints de mensagens juntados na inicial ratificam que o contrato sempre ocorreu com a Odontolive, inclusive, o acordo formalizado no PROCON-RO. Afirma que somente tomou conhecimento dos problemas enfrentados quando do recebimento do mandado de citação, o que lhe impossibilitou intervir em favor da requerente, sendo parte ilegítima na relação, eis que nunca recebeu qualquer pedido de providências ou reclamações sobre o caso. Sustenta que não é operadora de Plano de Assistência à Saúde ou Odontológico, de modo que lhe cabe apenas receber os valores das mensalidades devidas por seus associados e efetuar o repasse do que é devido às Operadoras de Plano de Saúde e Plano Odontológico, bem como notificar os associados em caso de inadimplência, sob pena de suspensão ou cancelamento do plano. Aduz que a relação existente entre as partes não é de consumo, não havendo que se falar em inversão do ônus da prova. Em relação ao pedido de dano moral, sustenta que os fatos que fundamentam a pretensão indenizatória da requerente não ensejam o advento de danos morais, vez que constituem mero aborrecimento, não se erigindo em exposição da mesma a sofrimento psíquico ou à humilhação pessoal, também não ocasionando desequilíbrio psicológico suficiente a provocar-lhes intenso sofrimento interior. Requer seja a presente ação julgada improcedente, mediante o reconhecimento da inexistência de culpa exclusiva, eis que nunca foi comunicada acerca da má prestação de serviços por parte da operadora Odontolive. Juntou documentos. RÉPLICA – A parte autora apresentou réplica impugnando as contestações e mantendo os termos da inicial (ID: 115063524 - Pág. 1). ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS – As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendem produzir, ocasião em que somente a requerida ASPER se manifestou informando que não existem mais provas a produzir (ID: 116112741 - Pág. 1). É o relatório. Decido. FUNDAMENTOS DO JULGADO Preliminar – Ilegitimidade Passiva A requerida Odontolive Operadora de Planos de Saúde Odontológicos Ltda. arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, ao fundamento de que a demanda inclui pedidos que extrapolam as obrigações de cobertura do plano odontológico contratado pela requerente, notadamente o custeio de internação hospitalar e anestesia geral, que pertencem à segmentação médico-hospitalar, motivo pelo qual requer a extinção do feito em relação aos referidos pedidos. Relativamente à legitimidade da parte, é cediço que em regra somente podem demandar aqueles que forem sujeitos da relação jurídica material trazida a juízo. A legitimação, para ser regular, deve se verificar no polo ativo e passivo da relação processual. O autor deve estar legitimado para agir em relação ao objeto da demanda, devendo propô-la contra o outro polo da relação jurídica, de modo que o réu deve ser aquele que, por força da ordem jurídico material, deve adequadamente, suportar as consequências da demanda. No caso dos autos, entendo que a presente preliminar se confunde com o mérito da ação e com ele deverá ser analisada. Julgamento antecipado do Mérito Consoante entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder (STJ - 4ª Turma, Resp 2.832-RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo, julgado em 14.08.1990, e publicado no DJU em 17.09.90, p. 9.513). O presente caso retrata questão que dispensa a produção de outras provas, razão pela qual passo, doravante, a conhecer diretamente do pedido, nos termos do art. 355, I do Código de Processo Civil. Mérito Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral movida por F. A. S., representada por sua curadora, D. T. A. S., em face de Odontolive Operadora de Planos Odontológicos Ltda. e Associação dos Trabalhadores no Serviço Público no Estado de Rondônia – ASPER. O caso retrata situação típica de relação consumerista, estando bem delineadas as figuras do consumidor (requerente – CDC, arts. 2º, 17 e 29) e do fornecedor do serviço (requerido – CDC, art. 14). Logo, a relação jurídica existente entre as partes e a lide dela decorrente é de consumo, e, como tal deve ser regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente o disposto no artigo 6º, VIII. A parte autora alega que é pessoa com deficiência e incapacidade (PCDI) e que enfrenta problemas de ordem odontológica, necessitando realizar procedimento cirúrgico odontológico, a saber: exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia. Sustenta que em razão da condição de PCDI e da complexidade do tratamento, o referido procedimento cirúrgico deve ser realizado em ambiente hospitalar, no centro cirúrgico, sendo necessário a aplicação de anestesia, conforme consta no relatório médico, no entanto, nenhum dos profissionais indicados pelo plano odontológico requerido conseguiu atendê-la. Ainda, após apresentar um orçamento para custeio fora da rede credenciada, foi informada que por ser fora da rede credenciada, não seria possível custear o tratamento, somente reembolsar de forma parcial. Por sua vez, a requerida Odontolive alega que o plano odontológico não cobre internações hospitalares ou despesas anestésicas, de modo que a obrigatoriedade de custeio integral de internações e serviços anestésicos é exclusiva dos planos de saúde médico-hospitalares, não possuindo o plano odontológicos responsabilidade legal ou contratual sobre esses serviços. Já a requerida ASPER alega que não é operadora de Plano de Assistência à Saúde ou Odontológico, de modo que lhe cabe apenas receber os valores das mensalidades devidas por seus associados e efetuar o repasse do que é devido às Operadoras de Plano de Saúde e Plano Odontológico, bem como notificar os associados em caso de inadimplência, sob pena de suspensão ou cancelamento do plano. Destaco que, em face da relação de consumo existente entre as partes, a administradora e a operadora do plano respondem solidariamente ante a má prestação dos serviços prestados por quem escolheu para geri-lo diretamente. Nesse sentido: “Apelação cível. Plano de saúde. Administradora e operadora do plano. Responsabilidade solidária . Demora em autorização de atendimento de urgência. Tratamento realizado em hospital não credenciado. Reembolso. Tabela praticada pelo plano . Dano moral configurado. Honorários de advogados. Fixação na forma do art. 85, § 2º, do CPC . Recurso parcialmente provido. A administradora e a operadora de plano de saúde respondem solidariamente por danos causados ao usuário. O reembolso das despesas pagas em tratamento fora da rede credenciada deve se limitar aos valores praticados pelo plano em sua rede. A demora no procedimento de autorização para tratamento de urgência causa dano moral . O art. 85, § 8º, do CPC só deve ser aplicado nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico.” (TJ-RO - AC: 70095874220178220001 RO 7009587-42.2017.822.0001, Data de Julgamento: 02/09/2019) Restou incontroverso nos autos que as partes possuem relação jurídica mediante a contratação de Plano Odontológico, oferecido por meio da ASPER, conforme ID: 109957314 - Pág. 1/109957314 - Pág. 3. Também restou incontroverso que a autora necessitava da realização de tratamento odontológico de exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia, e, que diante da condição de PCDI e da complexidade do tratamento, este deveria ser realizado em ambiente hospitalar e com anestesista, inclusive, porque já haviam sido realizadas várias tentativas frustradas de atendimento (ID: 109957315 - Pág. 1). Consta nos autos que a parte autora efetuou reclamação perante o Procon/RO e que em audiência de conciliação realizada a requerida Odontolive ofereceu total suporte à autora e informou estar disposta a custear o tratamento com um profissional especializado fora ou dentro da rede credenciada, caso houvesse. Para tanto solicitou à tutora da autora a indicação de um profissional de sua confiança para a realização do atendimento odontológico, proporcionando um ambiente mais confortável e adaptado às necessidades específicas da autora (ID: 109957317 - Pág. 1). Contudo, as mensagens de ID: 109956547 - Pág. 7/109956547 - Pág. 8 trocadas através do aplicativo Whatsapp comprovam que, mesmo após a audiência de conciliação realizada no Procon/RO, a parte autora enfrentou dificuldades de comunicação com o plano odontológico requerido, necessitando entrar em contato com o advogado da requerida, que informou ter solicitado que a operadora entrasse em contato com a autora. Da mesma forma, as mensagens de ID: 109956547 - Pág. 10 demonstram que os profissionais indicados pelo plano odontológico não possuíam estrutura para essa especialidade ou estavam com agenda fechada, comprovando, assim, que a autora não conseguiu atendimento dentro da rede credenciada. Nesse ponto, faz-se necessário destacar que o plano odontológico não comprovou a existência de profissionais aptos a realizar o atendimento da autora dentro de sua rede credenciada, motivo pelo qual, em conjunto com as demais provas do processo, entendo pela inexistência de profissional credenciado. Inexistindo profissional credenciado para realização do tratamento necessário, deve o plano odontológico custear, diretamente ou mediante reembolso integral, o tratamento odontológico indicado. Nesse sentido: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.” (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA . TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. 1 . O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. Precedentes. 2. Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados ( CPC 86 parágrafo único) . 3. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré.” (TJ-DF 07185101620218070001 1651954, Relator.: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/01/2023) Assim, deve ser mantida a tutela deferida parcialmente para autorizar, custear e garantir os materiais odontológicos e honorários para segmentação odontológica dos procedimentos de exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia da parte autora. A ASPER deve responder solidariamente conforme indicado no início da presente decisão. Quanto à cobertura de centro cirúrgico e honorários da equipe médica cirúrgica e anestesiologia, faz-se necessário analisar os limites da cobertura do plano odontológico. A Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, da ANS, em seu art. 6º, estabelece: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)”. Já a Subseção III, da referida Resolução Normativa, que trata do Plano Hospitalar, em seu art. 19, incisos VIII e IX, dispõe que: “Subseção III Do Plano Hospitalar Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e (...)” Por sua vez, a Subseção V, que trata do Plano Odontológico, estabelece que: “Subseção V Do Plano Odontológico Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.” Conforme se observa, para cobertura integral de um procedimento bucomaxilofacial que dependa de internação hospitalar, ou seja, aquele que envolve os honorários do cirurgião-dentista, os materiais odontológicos, o centro cirúrgico e os honorários da equipe médica cirúrgica, depende da contratação das duas segmentações de plano de saúde, quais sejam, hospitalar e odontológico. Isto porque, o plano odontológico cobrirá as despesas relativas ao procedimento odontológico, ou seja, materiais odontológicos e honorários para segmentação odontológica, enquanto que o plano hospitalar cobrirá as despesas hospitalares, ou seja, estrutura hospitalar e honorários da equipe médica necessária à complexidade do caso. Nesse sentido: “DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA DE HONORÁRIOS DO CIRUGIÃO-DENTISTA E DOS MATERIAIS ODONTOLÓGICOS UTILIZADOS. DISTINÇÃO DA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. 1 . A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 2. O plano hospitalar dá direito ao consumidor, independe de ter contratado concomitantemente um plano odontológico, de utilizar as instalações hospitalares para realizar procedimento odontológico, caso necessário, mas esta segmentação (plano hospitalar) não obriga que a operadora arque com os honorários do cirurgião-dentista e com os materiais odontológicos utilizados, mesmo porque a internação não faria parte da cobertura de um plano odontológico eventualmente contratado. 3 . Desta forma, em última análise a cirurgia bucomaxilofacial feita por cirurgião-dentista e utilizando materiais odontológicos depende da contratação de um plano odontológico específico, pois o plano hospitalar somente cobre a internação. A internação, por sua vez, não é coberta por plano odontológico. 4. Assim, uma cirurgia bucomaxilofacial integralmente coberta, ou seja, aquela que abarca os honorários do cirurgião-dentista, os materiais odontológicos e o ambiente hospitalar, depende necessariamente da contratação de duas segmentações de plano de saúde: o hospitalar e o odontológico, pois um cobre as despesas relativas ao procedimento odontológico (honorários e materiais) e, o outro, as despesas hospitalares, quando for necessária a internação . 5. Apelação Cível Improvida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes Autos de Apelação Cível, em que figuram, como Apelante, Juciara Santana de Moura e, como Apelada, Unimed Recife do Ceará – Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará LTDA, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Regional de Caruaru – 1ª Turma, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao Apelo e, nos termos do § 11, do art. 85, do CPC, pela majorar os honorários de sucumbência, para o percentual de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, sob condição suspensiva de exigibilidade, em virtude da gratuidade da justiça deferida na origem, tudo de conformidade com o Voto, Ata de Julgamento e demais peças processuais que passam a integrar este julgado.” (TJ-PE - Apelação Cível: 00192278820228172480, Relator: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 26/02/2025) Portanto, realizados os esclarecimentos acerca da cobertura das duas segmentações de plano de saúde, forçoso reconhecer que o plano odontológico requerido não possui responsabilidade acerca da cobertura estrutura hospitalar e honorários da equipe médica. Destaco, no entanto, que a tutela deferida na presente ação já observou a limitação de cobertura de cada segmentação, autorizando apenas o custeio e garantia dos materiais odontológicos e honorários para segmentação odontológica dos procedimentos de exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia da parte autora. Assim, não há que se falar em análise, no presente feito, do pedido de ressarcimento integral dos valores eventualmente suportados pelo plano odontológico requerido decorrentes dos custos hospitalares (R$ 900,00) e despesas anestésicas (R$ 1.200,00), eis que não abrangidos pela tutela de urgência concedida. Caso tenha interesse, a parte requerida poderá ajuizar demanda própria a fim de buscar ressarcimento pelos valores eventualmente suportados além da cobertura prevista em sua segmentação. Dano Moral A parte autora também apresenta pedido de indenização por danos morais, em razão da recurso na cobertura do tratamento odontológico. Prejuízo imaterial é aquele que decorre de um ato ilícito capaz de lesar os atributos da personalidade. O doutrinador Sérgio Cavalieri Filho muito bem leciona acerca do dano moral quando afirma que: “(...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar”. E, prossegue afirmando que “Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo”. No caso específico dos autos, mesmo após se comprometer a custear o tratamento com um profissional especializado fora ou dentro da rede credenciada, caso houvesse, em audiência de conciliação realizada perante o Procon-RO, o plano odontológico requerido não deu continuidade às tratativas, e, somente com o ajuizamento da presente ação e a concessão de tutela, foi que a autora conseguiu realizar o tratamento necessário. Entendo que tal situação extrapola o mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral na medida em que implica em sentimento de frustração, ansiedade e indignação. O fundamento da sua reparabilidade está em que, a par do patrimônio em sentido técnico, o indivíduo é titular de direitos integrantes de sua personalidade, não podendo conformar-se à ordem jurídica em que sejam impunemente atingidos. Neste sentido os artigos 5, inciso X da Constituição Federal de 1988 e art. 186, do Estatuto Civil. Nesse sentido: “Apelação. Plano de assistência odontológica. Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Alegada recusa de cobertura manifestada pela operadora de plano odontológico . Sentença de procedência parcial dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP) . 1. Alegações recursais da ré de que todas as solicitações administrativas feitas pela autora-apelada teriam sido aprovadas, autorizadas, realizadas e custeadas pela operadora do plano odontológico. Rejeição. A conduta da operadora do plano odontológico, por extensão do comportamento de prestadores credenciados que se negaram a realizar o serviço de implantação de prótese dentária, se afigura abusiva por representar em frustração do objeto do contrato . O odontologista de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, que devem ser reconhecidos como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual do tratamento para moléstia, consistente na implantação de prótese dentária, e não havendo impugnação consistente quanto à justificativa compatível para a recusa de diversos profissionais, para os quais redirecionada a parte autora, para a realização definitiva e efetiva do tratamento, conserva-se acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição de profissional odontologista, de acordo com o pedido inicial. Aplicação das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal . Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva. 2. Alegação de que inexiste dano moral a ser indenizado, ou pedido subsidiário de redução de seu valor . Rejeição. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral na hipótese de recusa abusiva de cobertura que supera mero aborrecimento. Idas e vindas da parte autora quanto à obtenção do tratamento, que conduziram a diversos contatos junto à operadora do plano odontológico, consumindo tempo e gerando estado dubitativo sobre a real extensão da amplitude de cobertura do contrato, afligindo psicologicamente a parte autora. Valor indenizatório (R$ 10 mil) fixado de acordo com parâmetro de proporcionalidade e compensação ao dano sofrido (art . 944, CC/02). 3. Recurso da ré Prodent Assistência Odontológica desprovido.” (TJ-SP - AC: 10014516720188260663 SP 1001451-67 .2018.8.26.0663, Relator.: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 18/07/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2019) Quanto à fixação do dano moral, há que se levar em conta os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e equidade, sem olvidar o grau de culpa dos envolvidos, a extensão do dano. Dispõe o art. 944 do Código Civil de 2002: “A indenização mede-se pela extensão do dano.” E, em seu complementar parágrafo único: “Se houver excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, poderá o juiz reduzir, equitativamente, a indenização.” Incumbe ao julgador, na quantificação dos danos morais ou extrapatrimoniais, levar em conta as peculiaridades do caso concreto, estimando valor que não se preste a ensejar o enriquecimento sem causa do ofendido, porém seja suficiente para significar adequada reprimenda ao ofensor (causador do dano indenizável), evitando que reincida no comportamento lesivo. Outra questão que deve ser levada em consideração é o valor dado à causa, sob pena de incorrer em julgamento ultra petita, isto porque, o art. 292, inciso V do CPC, estabelece que o valor da causa constará da petição inicial e será, na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INOVAÇÃO RECURSAL. INADMISSIBILIDADE . INSCRIÇÃO INDEVIDA EM ÓRGÃO DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. RELAÇÃO JURÍDICA NÃO COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO . JULGAMENTO ULTRA PETITA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Não deve ser conhecida tese defensiva que não foi anteriormente suscitada pela parte no processo, sob pena de supressão de instância e violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa . 2. Deferida a inversão do ônus da prova, a ré/apelante não logrou êxito em comprovar que os contratos impugnados foram efetivamente firmados, sendo irregular a inscrição do nome da consumidora/apelada nos cadastros de inadimplentes. 3. O dano moral oriundo de inscrição ou manutenção indevida do nome da parte em cadastro de inadimplentes prescinde de prova, configurando-se in re ipsa, sendo presumido e decorrendo da própria ilicitude do fato . 4. Ao condenar a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais em montante superior ao pleiteado pela autora/apelada na petição inicial, a sentença viola o princípio da adstrição, sendo imperiosa sua reforma neste ponto. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE CONHECIDA, E, NESTA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDA.” (TJ-GO - Apelação Cível: 57629644920228090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) NELMA BRANCO FERREIRA PERILO, 4ª Câmara Cível, j. em 10/06/2024) “OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MATERIAL – MANTIDO – DANO MORAL – SENTENÇA ULTRA PETITA - QUANTUM REDUZIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Havendo a fixação de indenização por dano moral além do pretendido pela parte promovente na inicial (ultra petita), de rigor a redução do quantum indenizatório fixado a título de dano moral para que seja adequado aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1011950-48.2021.8 .11.0041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 05/06/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2024) Sopesados tais vetores, em especial o valor dado à causa (R$ 1.000,00) tenho que o valor de R$ 1.000,00 se mostra adequado. Dispositivo Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, por sentença com resolução do mérito, para: I) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida e condenar as requeridas, solidariamente, a autorizar, custear e garantir os materiais odontológicos e honorários para segmentação odontológica dos procedimentos de exodontia dental, tratamento restaurador e endodontia da parte autora; II) CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 1.000,00 (mil reais), acrescido de juros pela taxa SELIC, deduzida do IPCA (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação (art. 405 do CC) até a publicação da sentença; a partir da publicação da sentença, será atualizado com juros e correção monetária, pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do CC e súmula 362 do STJ). Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno as requeridas, ainda, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios decorrentes da sucumbência, estes que arbitro, de forma equitativa, em R$ 700,00, a teor do art. 85, §8º e §8º-A do CPC, com a ressalva que, a teor da jurisprudência, os valores constantes da tabela editada pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil representam meras recomendações para os fins do arbitramento equitativo. Nesse sentido: TJRO - APELAÇÃO CÍVEL: 70026473920238220005, Rel: Juiz Convocado Dalmo Antônio de Castro Bezerra, Data de Julgamento: 26/03/2024. Transitado em julgado, pagas as custas, e não havendo requerimento do credor para cumprimento de sentença, proceda-se as baixas e comunicações pertinentes. Antes de arquivar o processo, a CPE deverá verificar se há depósito de valores nos autos, não levantado. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Porto Velho/RO, 27 de maio de 2025. Bruna Borromeu Teixeira P. de Carvalho Juiz (a) de Direito

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