Processo nº 5024556-36.2025.8.08.0024
ID: 336026262
Tribunal: TJES
Órgão: Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 5024556-36.2025.8.08.0024
Data de Disponibilização:
28/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
LORENA PINTO BARBOZA
OAB/ES XXXXXX
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ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980633…
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980633 Número do Processo: 5024556-36.2025.8.08.0024 REQUERENTE: J. R. P. Advogado do(a) REQUERENTE: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744 REQUERIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: AVENIDA CESAR HILAL, 700, 3 andar, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-922 DECISÃO/MANDADO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA ajuizada por J. R. P., representada por sua genitora JULIANA SANTOS ROCHA PEGORETTI, em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, conforme petição inicial de ID nº 71980785 e documentos seguintes. Sustenta a parte autora, em síntese, que a menor Júlia, atualmente com sete anos de idade, é beneficiária de plano de saúde administrado pela operadora Unimed Vitória e possui diagnóstico confirmado de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de outros distúrbios neurológicos severos, tais como apraxia de fala, disartria infantil, transtorno de linguagem e TDAH, todos resultantes de alterações genéticas. Alega que tais condições comprometem de forma significativa sua comunicação funcional, cognição e desenvolvimento pedagógico, exigindo intervenção terapêutica intensiva e interdisciplinar. Relata que, desde janeiro de 2024, a menor passou a ser acompanhada na Clínica Brincar Desenvolvimento Infantil, onde foi submetida a avaliação fonoaudiológica especializada que confirmou o comprometimento severo do quadro e indicou, com urgência, a adoção de plano terapêutico abrangente, envolvendo fonoaudiologia com ênfase nos métodos PROMPT e DTTC, psicologia comportamental (ABA), terapia ocupacional com integração sensorial (método Ayres), psicopedagogia clínica e comunicação alternativa com o método PODD. Afirma que, embora inicialmente tenha autorizado o reembolso parcial das terapias, a operadora Ré posteriormente passou a impor restrições arbitrárias e unilaterais ao tratamento da menor, como a limitação da duração das sessões a 30 minutos, exclusão de terapias essenciais (como psicopedagogia e fisioterapia) e o redirecionamento do atendimento para clínicas localizadas em outros municípios, sem a necessária consulta à família ou garantia de condições técnicas adequadas. Alega que, em maio de 2025, houve nova mudança de postura da operadora, com a suspensão completa dos reembolsos referentes às sessões realizadas na Clínica Brincar, sob pretexto de reavaliação interna. Em substituição, indicou estabelecimentos sem estrutura para atendimento multidisciplinar e sem oferta dos serviços prescritos. Informa que, ao questionar a qualificação dos profissionais indicados, a operadora alterou novamente o local de atendimento, mantendo apenas sessões de fonoaudiologia, com exclusão das demais terapias recomendadas. Sustenta que a genitora da criança é sua única responsável, não possui veículo próprio e depende exclusivamente de transporte público, o que inviabiliza o deslocamento da menor a diversas clínicas em municípios distintos. Alega que, diante da ausência de alternativa viável, a família passou a custear, com recursos próprios, uma única sessão semanal de psicoterapia ABA. Relatórios médicos recentes registram agravamento do quadro clínico da menor em virtude da descontinuidade terapêutica, com prejuízos comportamentais, regressão de habilidades e início de medicação antipsicótica evitável. Por tais razões, requer, em sede de tutela de urgência, o custeio integral, imediato e contínuo do tratamento multiprofissional prescrito, a ser realizado na Clínica Brincar, mediante pagamento direto ao prestador, sem limitação de sessões ou profissionais. Subsidiariamente, pede-se que a Ré indique clínica credenciada situada no município de residência da menor, com equipe certificada para cada abordagem prescrita, apresentando nos autos comprovação de qualificação dos profissionais, plano terapêutico completo e horários, a fim de garantir o cumprimento adequado da decisão judicial. É O BREVE RELATÓRIO. DECIDO. I – DA TUTELA DE URGÊNCIA Conforme as inovações trazidas pelo Novel Código de Processo Civil, a tutela provisória fundamentar-se-á em urgência ou evidência (art. 294). Nesse diapasão o Código de Processo Civil em seu artigo 300, definiu a tutela de urgência cabível “quando houver elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Para o deferimento da tutela provisória de urgência antecipada e/ou cautelar é necessário a existência de prova inequívoca da verossimilhança da alegação, ou seja, elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como a existência de risco de lesão grave ou de difícil reparação, ou seja, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além da possibilidade de reversibilidade da medida, nos termos do caput do art. 300 e § 3º do CPC. Nesse aspecto, segundo a maestria do professor Daniel Amorim Assumpção Neves: “Não há dúvidas de que em termos procedimentais o novo diploma legal aproximou de forma significativa as duas espécies de tutela de urgência. A natureza jurídica, entretanto, não pode ser definida pela vontade do legislador, restando inalterada a distinção entre a tutela cautelar como garantidora do resultado útil e eficaz do processo e a tutela antecipada como satisfativa do direito da parte no plano fático. A lição de que a tutela cautelar garante e a tutela antecipada satisfaz seria suficiente para não confundir essas duas espécies de tutela de urgência. Ainda que não se pretenda confrontar essa distinção, é importante observar que a distinção entre garantia e satisfação não é tão simples como num primeiro momento pode parecer. […] em ambas as espécies de tutela de urgência encontram-se presentes tanto a garantia quanto a satisfação, sendo importante definir o que forma o objeto da tutela e o que é meramente sua consequência. A tutela cautelar garante para satisfazer e a tutela antecipada satisfaz para garantir. O objeto da tutela cautelar é garantir o resultado final do processo, mas essa garantia na realidade prepara e permite a futura satisfação do direito. A tutela antecipada satisfaz faticamente o direito, e, ao fazê-lo, garante que o futuro resultado do processo seja útil à parte vencedora. A presença de garantia e satisfação em ambas serve para explicar a frequente confusão em sua distinção, o que inclusive levou o legislador a prever expressamente a fungibilidade entre elas (art. 305, parágrafo único, do Novo CPC). (Neves, Daniel Amorim Assumpção, Manual de Direito Processual Civil, Vol. único, 9ª edição). Acerca do método processual de ponderação e balanceamento entre os requisitos fumus boni iuris e periculum in mora, lecionam os professores Eduardo Talamini e Luiz Rodrigues Wambier: "[...] É correta a ideia de que quanto mais grave for a medida, mais intensos devem ser o perigo de danos à plausibilidade do direito. Mas a premissa não é verdadeira. Tanto a medida conservativa quanto a antecipatória poder revestir-se de especial gravidade para o réu. A diferença entre as duas não está no grau de sacrifício que impõem ao requerido, mas no tipo de providência que outorgam ao seu beneficiário. Assim, inúmeras providências cautelares estritamente conservativas são tão ou mais gravosas e drásticas do que as providências de antecipação de tutela (exemplo: o sequestro de bens constitutivos da garantia real vinculada à cédula de crédito rural, quando estes correspondem à totalidade ou à grande parte da produção do devedor. O fumus boni iuris deverá ser balanceado, ponderando, com o periculum in mora, de modo que, diante de situações em que há risco de danos mais graves, o juiz poderá contentar-se com um menor grau de verossimilhança - e vice-versa. Mas deve-se acrescentar mais um fator a essa ponderação: a consideração do gravame que a concessão de medida gerará para a parte adversária - e tudo isso envolve a consideração da essencialidade dos bens jurídicos envolvidos, especialmente à luz dos valores constitucionais. Mais uma vez, trata-se de considerar o critério da proporcionalidade. O requisito de plausibilidade do direito está em necessária correlação com o risco de ineficácia do provimento final e ambos se colocam em uma razão inversamente proporcional: quanto maior o periculum in mora, menor o grau de probabilidade do direito invocado será necessário para a concessão da medida, e vice- versa. E a aferição do perigo na demora não obtém como ser feita em uma perspectiva unilateral. Não se ponderam apenas os riscos da demora que o beneficiário da medida corre, caso ela não seja concedida, mas também os riscos de igual espécie que o adversário sofrerá, se a providência for deferida (considerando, para ambos os lados, o perigo da irreversibilidade e a relevância dos bens jurídicos envolvidos). Aliás, a duplicidade de perspectiva põe-se igualmente no exame da probabilidade do direito: pondera - se a plausibilidade das alegações de ambas as partes. Todos esses fatores serão conjuntamente balanceados. O grau de plausibilidade concretamente exigido para a concessão da medida de urgência, portanto, é variável". (n Curso Avançado de Processo Civil: Cognição jurisdicional (processo comum de conhecimento e tutela provisória), volume 2, 21. ed. rev., atual. - São Paulo: Thompson Reuters Brasil, 2022). Portanto, deve-se utilizar do método de ponderação entre os requisitos legais necessários para concessão da medida, na forma do artigo 300 do CPC e acrescentando ainda os riscos da demora que o beneficiário da medida corre, caso ela não seja concedida, mas também os riscos de igual espécie que o adversário sofrerá, se a providência for deferida. II – DA RELAÇÃO DE CONSUMO E APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Inicialmente, tem-se como inquestionável a existência de relação de consumo, aqui caracterizada pelo objeto efetivamente contratado, no caso, a cobertura médico-hospitalar remunerada, o que foi, inclusive, objeto da súmula nº 608 do C. STJ, que assim dispõe: Súmula nº 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dito isto, é consabido que o Código de Defesa do Consumidor, em seus arts. 6º e 8º, garante, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes, ainda mais quando diante de aferição de médico especializado, como é o caso. É certo que a proteção à vida tem cunho constitucional e no tipo de contrato sob foco, justamente à assistência à saúde, ou seja, à conservação da vida, deve ser afastada, em linha de princípio, qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato. Não se está aqui tratando de algo supérfluo e que vise ao estético, mas, sim, de um tratamento imprescindível à saúde da requerente, que se vê com a sua saúde e desenvolvimento ameaçados e tem, no contrato que celebrou com a ré, a garantia de proteção à saúde, qualidade inerente aos contratos de assistência médico-hospitalar. III - DA NATUREZA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) Quanto à natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalta-se que a foi matéria foi objeto de intenso debate no C. Superior Tribunal de Justiça, prevalecendo, inicialmente, o entendimento de que o rol era meramente exemplificativo. No entanto, em razão do dissídio jurisprudencial, foram admitidos os Embargos de Divergência no Recurso Especial (EREsp 1.886.929) a fim de definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, instituída pela ANS, é exemplificativa ou taxativa. Naquela oportunidade, a matéria também foi objeto de intenso debate, inclusive com dois principais pedidos de vista, com entendimentos divergentes, sendo da Ministra Nancy Andrighi e do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Ao final, restou decido que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, sendo deliberado na mesma oportunidade que, diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada, in verbis: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Em resposta ao referido posicionamento, foi sancionada pelo Congresso Nacional a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual traça parâmetros à taxatividade do rol da ANS. Assim se estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamento de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, de forma que, das quatro condicionantes fixadas pela Corte Superior para excepcionar o rol da ANS, remanesceram apenas as constantes nos itens "ii" e "iii", quais sejam:(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. IV - DO TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA CREDENCIADA PRÓXIMO A RESIDÊNCIA DO CONSUMIDOR - AMBIENTE TERAPÊUTICO A fim de comprovar suas alegações, a requerente juntou (i) laudo médico (ID nº 71980791); (ii) carteira do plano (ID nº 71980789); (iii) protocolos de atendimento/negativa (ID nº 71980793 nº 71980794); e (iv) comprovante de pagamento das 3 últimas mensalidades (ID nº 72978632). Extrai-se do Laudo Médico de ID nº 71980791, subscrito pelo Dra. Dulce Maria Chebabe Sessa, CRM/ES nº 5584/ES, neurologista infantil, que a Requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar, senão vejamos: A Representante afirma que a menor foi direcionada para realizar tratamentos em clínicas situadas em outro município (Serra/Cariacica), fora do município onde reside, dependendo, inclusive, de transporte público para se locomover, o que tem prejudicado seu tratamento, além de ter ocasionado a redução e a suspensão dos horários de suas terapias. Alega, ainda, que tentou, junto à Requerida, buscar uma clínica próxima à sua residência; todavia, o pedido lhe foi negado, conforme e-mail de ID nº 71980794. A Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar disciplina que a operadora de saúde deve prestar os serviços no município onde o beneficiário demandar, senão vejamos: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. A normativa citada prevê, ainda, que, em caso de inexistência de prestador credenciado, deve a demandada garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Eis a literalidade do dispositivo: Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Portanto, deve a demandada disponibilizar, dentro da sua rede credenciada, o tratamento no município onde reside o infante e, inexistindo essa possibilidade, será compelida a arcar com os gastos em prestador não credenciado que preste serviços no mesmo município. No caso sob apreço, a demandada disponibiliza tratamento para o demandante em clínica localizada noutro município, diferente do domicílio da autora, não tendo justificativa, a princípio, para manter o tratamento em local distante. A este respeito, segue jurisprudência: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA - TERAPIA ESPECIALIZADA - PREVISÃO CONTRATUAL - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA - REEMBOLSO - PRESTADOR NÃO CREDENCIADO - RN Nº 259/2011, DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PRESENTES - PRAZO - DILAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - PREJUÍZOS NO TRATAMENTO - RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida. O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária em seu município de residência. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.194634-2/001, Relator(a): Des.(a) Wilson Benevides , 7ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/11/2024, publicação da súmula em 21/11/2024) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE MENOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA - ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - RN nº 266/2022, DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NA ORIGEM - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.1. Como já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.430.915/SP, "é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada".2. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS, estabelece que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.3. Estando presentes elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, é possível a concessão da tutela de urgência. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.201885-1/001, Relator(a): Des.(a) Armando Freire , 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/09/2024, publicação da súmula em 20/09/2024) EMENTA: Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Agravante é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, pelo que necessita de tratamento multidisciplinar. Recentemente a ANS estabeleceu, por meio da RN 539/2022, ser obrigação da operadora disponibilizar as terapias prescritas, nas metodologias indicadas na prescrição, pelo médico assistente da pessoa com síndrome do espectro do autismo. Presença dos requisitos legais para a concessão da medida. Diante da expressa prescrição médica e havendo cobertura contratual para a moléstia, de rigor seja disponibilizado ao autor o custeio e/ou fornecimento integral do seu tratamento, em um único estabelecimento de saúde, próximo a residência do menor, em um raio de 10 Km, vedado fornecimento em estabelecimentos distantes entre si que inviabilizem ou dificultem a locomoção da criança, sob pena de custear integralmente os procedimentos terapêuticos multidisciplinares em clínica a ser indicada pela autora. Decisão reformada. Agravo provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2385179-52.2024.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/01/2025; Data de Registro: 20/01/2025) EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Sentença de procedência. Apelação da ré. Desacolhimento. Cerceamento de defesa. Afastamento. Desnecessidade de dilação probatória. Orientação do NAT-Jus que não possui caráter vinculante. Remessa prévia despicienda. Documentos suficientes. Apelante é portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação de tratamento pelo método ABA com as especialidades apontadas nos relatórios médicos (psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia). Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe ao plano de saúde excluir ou limitar tratamentos necessários aos cuidados com o paciente. Condenação da ré à cobertura em rede credenciada próxima da residência do autor ou ao reembolso integral, sem limitação de sessões. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1024807-16.2023.8.26.0405; Relator (a): Benedito Antonio Okuno; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025) Assim, cabe ressaltar que não compete ao plano de saúde requerido a faculdade de reduzir a carga horária das terapias por mera deliberação, nem de locomover o paciente de clínica em clínica, dificultando sua adaptação e tratamento. Além disso, a negativa de cobertura contraria as normas de proteção ao consumidor e as obrigações contratuais do plano de saúde. O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou que inviabilizem o objeto principal do contrato. O tratamento prescrito é imprescindível ao enfrentamento do TEA, que possui cobertura contratual, e negar seu fornecimento compromete a função essencial do plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde não está obrigado a fornecer tratamento em ambiente que não seja eminentemente terapêutico, por tratar-se de serviços que, aparentemente, não são relacionados ao objeto do contrato firmado entre as partes. Vejamos a jurisprudência: EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1. O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear o acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde, notadamente na hipótese na qual inexiste laudo médico e circunstanciado explicando a excepcional necessidade à infante. Ausência de probabilidade do direito. 2. Recurso desprovido.(TJES; Data: 16/Feb/2024Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Número: 5009083-53.2023.8.08.0000Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Assunto: Planos de saúde). AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011988-31.2023.8.08.0000 AGRAVANTE: DANIEL BALDO LEAL AGRAVADO: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de agravo de instrumento interposto por Daniel Baldo Leal, menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a continuidade do tratamento terapêutico conforme prescrição médica, mas excluindo a cobertura para terapia em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão busca verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica. 5. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não está coberto pelos planos de saúde, uma vez que excede os limites do contrato de assistência médica e se insere na esfera educacional. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois tal serviço possui natureza pedagógica, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea “b”; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1609639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/02/2020; TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, DJ 05/09/2024. (TJES; Data: 03/Oct/2024; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Número: 5011988-31.2023.8.08.0000; Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Assunto: Cláusulas Abusivas). Por fim, frisa-se que não há que se falar em irreversibilidade da medida, posto que poderá a parte demandada, em caso de improcedência do pedido principal, cobrar os custos do consumidor. V - DISPOSITIVO Dito isso, nos termos do artigo 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE os efeitos da tutela provisória de urgência antecipada e, por conseguinte, DETERMINO que a ré UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO – CNPJ: 27.578.434/0001-20, autorize/cubra/custeie/forneça os seguintes tratamentos: PLANO DE CUIDADOS SEMANAL: 1 HORA DE DURAÇÃO POR SESSÃO, (i) PSICOTERAPIA – 3 Sessões por método ABA e 2 pelo método PRT, (ii) FONOTERAPIA: 3 Sessões pelo método PROMPT. (iii) TERAPIA OCUPACIONAL: 2 Sessões pelo método AYRES, nos termos do laudo de ID nº 71980791, devendo ser realizado em ambiente eminentemente terapêutico e em clínica conveniada próximo a residência da autora, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 536, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ). Cite-se por Oficial de Justiça de Plantão servindo esta como mandado. Atente-se o Sr. Oficial de Justiça para as incumbências insertas no artigo 154 do CPC, inclusive a contida no inciso VI de certificação de eventual proposta de autocomposição apresentada por qualquer das partes. Atente-se ainda paras as prescrições relativas ao tempo e ao lugar dos atos processuais, conforme prevê §2º do artigo 212 do CPC. INTIME-SE o Ministério Público nos termos do art. 178, II c/c art. 279, ambos do CPC, por se tratar de processo que envolve interesse de incapaz. Por derradeiro, considerando que não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal, DEFIRO o pedido da gratuidade da justiça em favor da autora, conforme artigos 98 e 99, § 6º, do CPC/15, tendo em vista que ela é menor absolutamente incapaz. Cite-se. Intimem-se. Diligencie-se. Cumpra-se. Intime-se o IRMP. DEMAIS DISPOSIÇÕES: 1)CITAÇÃO DO(S) REQUERIDO(S) acima descrito, para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis e se defender de todos os termos da presente demanda, cujo teor poderá ser acessado de acordo com as orientações abaixo, sob pena de ser decretada sua revelia, presumindo-se como verdadeiras as alegações dos fatos constantes na inicial; 2)INTIMAÇÃO DO(S) REQUERIDO(S), de todos os termos da presente Decisão. 3) Deixo por ora de designar audiência de conciliação e/ou mediação na forma do 334 do CPC, sem prejuízo de designação posterior ou caso haja manifestação expressa de interesse no referido ato. 4) Não havendo apresentação de contestação, certifique. 5) Apresentada a contestação, certifique a tempestividade. Após, intime-se a parte autora para apresentar réplica, no prazo legal. 6) Em seguida, intimem-se as partes para especificar quanto ao interesse na produção de provas, especificando-as e justificando-as, no prazo de 10 (dez) dias, destacando desde já que: a) caso seja requerida a produção de prova oral em audiência, necessário se faz apresentar rol de testemunhas com endereços, sob pena de preclusão; trazer aos autos, se assim preferirem, declarações escritas de suas respectivas testemunhas, por meio de ata notarial, prevista no artigo 384 do CPC, cuja forma probante passará pelo crivo do contraditório; conforme o disposto no § 6º do art. 357 e arts. 450 e 455 do CPC. b) caso seja requerida prova pericial, a parte que a requerer deverá indicar a especialidade do perito, atentando para o disposto no art. 464 do CPC. Na mesma oportunidade, deverá também indicar assistente técnico e apresentar os quesitos periciais. c) as partes deverão apresentar ainda os pontos que entendem controvertidos para deslinde da demanda. 7) Apresentadas as manifestações ou decorrido o prazo assinalado, conclusos para julgamento antecipado do mérito na forma do artigo 355 do CPC ou Decisão Saneadora nos termos do art. 357 do CPC, o que deve ser certificado pela secretaria. CUMPRA-SE ESTA DECISÃO SERVINDO DE MANDADO/OFÍCIO. CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo, inclusive a contrafé (petição inicial), poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos. Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 25070109020360300000063913736 01. Procuracao.Declaracao_Gratuidade Documento de comprovação 25070109020435400000063913738 02. RG Documento de Identificação 25070109020498900000063913739 03. Carteirinha Plano Documento de comprovação 25070109020578600000063913740 04. CNH genitora Documento de comprovação 25070109020658500000063913741 04. Prescrição terapias Documento de comprovação 25070109020744900000063913742 04.1.Parecer Fonoaudiológico.Clinica Brincar Documento de comprovação 25070109020812600000063913743 05. Protocolos Unimed.Autorizações e Negativas Documento de comprovação 25070109020880900000063913744 06. Plano de Cuidados.negativa terapias Documento de comprovação 25070109020963400000063913745 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 25070212340053700000063936338 Despacho Despacho 25070217303434900000064031887 Intimação - Diário Intimação - Diário 25070217303434900000064031887 Petição (outras) Petição (outras) 25071418242605700000064808749 Comprovantes completos Documento de comprovação 25071418242627000000064808750 VITÓRIA, na data da assinatura eletrônica. DANIELLE NUNES MARINHO JUÍZA DE DIREITO
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