Processo nº 0805741-95.2024.8.10.0000
ID: 326693989
Tribunal: TJMA
Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº Processo: 0805741-95.2024.8.10.0000
Data de Disponibilização:
16/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO
OAB/MA XXXXXX
Desbloquear
QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão virtual de 17/06/2025 a 24/06/2025. Agravo de Instrumento nº 0805741-95.2024.8.10.0000. Processo de Origem nº 0809714-55.2024.8.10.0001. Agravante: Rafaela Cam…
QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão virtual de 17/06/2025 a 24/06/2025. Agravo de Instrumento nº 0805741-95.2024.8.10.0000. Processo de Origem nº 0809714-55.2024.8.10.0001. Agravante: Rafaela Campos Pimenta. Advogada: Thaís Lopes Fróz – OAB/MA nº 14.459. Agravado: Amil Assistência Médica Internacional S.A. Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto – OAB/MA nº 11.812-A. Relatora: Desembargadora Oriana Gomes. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Rafaela Campos Pimenta contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís/MA, que indeferiu tutela de urgência em ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A agravante, diagnosticada com cervicobraquialgia intensa, teve procedimento cirúrgico parcialmente negado por seu plano de saúde sob justificativa de divergência com os materiais indicados por seu médico assistente. Postula o custeio integral da cirurgia e dos insumos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão preenchidos os requisitos legais para concessão da tutela de urgência visando compelir o plano de saúde a autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais indicados; e (ii) analisar a legalidade da negativa parcial baseada em decisão da junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre a agravante e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), impondo-se a interpretação contratual mais favorável à beneficiária e a vedação de cláusulas abusivas. O relatório médico juntado aos autos comprova a gravidade do quadro clínico da paciente e a necessidade do procedimento cirúrgico com os materiais indicados, ante o insucesso de tratamentos conservadores, configurando urgência justificada. A jurisprudência do STJ orienta que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por profissional habilitado (REsp 668.216/STJ; AgInt no AREsp 1181543/SP). A negativa da operadora, com base em decisão de junta médica não imparcial e formada unilateralmente, revela-se abusiva, especialmente porque os insumos indicados estavam especificados por três marcas e fornecedores distintos, afastando o argumento de irregularidade formal. Não ficou demonstrada pela operadora a existência de alternativa terapêutica disponível na rede credenciada, tampouco a inaptidão do médico assistente, não havendo fundamento para impor a realização do procedimento apenas com profissionais próprios da rede. A negativa de cobertura fere os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, especialmente diante da gravidade do quadro clínico e do risco de agravamento do estado de saúde da paciente. A liminar concedida em segunda instância se mostra reversível, admitindo, em caso de improcedência da ação, o reembolso por parte da autora dos valores eventualmente pagos pelo plano. IV. DISPOSITIVO Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno Prejudicado. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento, acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Participaram do julgamento além desta relatora, a Senhora Desembargadora Sônia Maria Amaral Fernandes Ribeiro e o Senhor Desembargador Paulo Sérgio Velten Pereira. Presente a Senhora Procuradora de Justiça, Dra. Marcia Lima Buhatem. São Luís/MA, Palácio da Justiça Clóvis Bevilácqua, sala da sessão virtual da Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Maranhão, de 17/06/2025 a 24/06/2025. Desembargadora Oriana Gomes Relatora RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por Rafaela Campos Pimenta, contra decisão do juízo da 1ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís/MA, que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência de nº 0809714-55.2024.8.10.0001, indeferiu o pleito de tutela de urgência requerida pela Agravante. Em síntese, aduz a Agravante que, após ser diagnosticada com quadro de cervicobraquialgia intensa, foi realizado, por seu médico assistente, requerimento solicitando a liberação de procedimento cirúrgico. Ocorre que “(...) no dia 31 de Janeiro, o requerido enviou e-mail informando que a requisição eferente ao nº de guia 378442460, havia sido recebida, porém, constatava-se algumas divergências e que descorda dos os materiais solicitados pelo médico da Autora, mesmo este cumprindo a resolução pertinente a ANS, e que Portanto, seria necessária a abertura de uma junta médica. (…) Dia 01.02.24 o requerido enviou a “DECISÃO DA JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA (BENEFICIÁRIO/A)”,na qual não autorizou a todos os procedimentos e materiais pertinentes solicitados pelo médico da Autora, causando enormes transtornos a paciente, ora agravante“. Requereu, dessa forma, que seja deferida a tutela inibitória provisória, impelindo o Agravado a autorizar a realização do procedimento cirúrgico e materiais necessários. Em decisão de ID. N° 34210892 foi deferido o pedido liminar. Devidamente intimado, o Agravado apresentou Contrarrazões ao ID de n° 34841867, aduzindo pela legitimidade da negativa baseada em parecer da junta médica, bem como, que o médico assistente deixou de informar 3 (três) fabricantes dos materiais solicitados. Por fim, argumenta que o Plano de saúde não pode ser não obrigado a custear tratamento realizado por profissional fora da rede credenciada da AMIL. Sustenta que, para evitar fraudes, o agravante deve ser avaliado por médico da rede ou indicado judicialmente, e que o procedimento deve ocorrer dentro da rede conveniada. Caso o paciente opte por médico particular, os custos (honorários, materiais, hospital) devem ser pagos por ele, com posterior solicitação de reembolso, observando as regras contratuais. A operadora também alega que possui profissionais capacitados e estrutura adequada próximos ao domicílio do autor. O Agravado, ainda, interpôs Agravo Interno em face da referida decisão, ratificando as alegações apresentadas em suas Contrarrazões (ID nº 34842799). Contrarrazões ao Agravo interno em ID de n° 35660589. Tendo em vista que o Ministério Público se manifestou em outros feitos da mesma espécie declinando da atuação, em razão da ausência de interesse público ou social, da inexistência de interesse de incapazes, bem como, por não se tratar de litígios coletivos pela posse de terra rural, prossigo com o julgamento da causa sem a remessa dos autos à Procuradoria de Justiça. É o relatório. Inclua-se em pauta virtual. São Luís/MA, data do sistema. VOTO Presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, atinentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursal, bem como os extrínsecos concernentes à tempestividade e regularidade formal, conheço do recurso. Passo ao enfrentamento do recurso. Cinge-se a controvérsia em verificar se, no presente caso, há o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar, de forma que o Plano de Saúde seja compelido a arcar com os materiais necessários para realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela Agravante. Inicialmente, no que concerne à relação jurídica entre a parte agravante e a parte agravada, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, vez que o autor se enquadra na condição de consumidor (art. 2° do CDC) e o plano de saúde como fornecedor de serviços (artigos 2º e 3°, CDC), Entendimento consolidado pelo STJ na Súmula nº 469, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplica-se, dentre outras, as seguintes regras: as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor; e, considerar-se-ão abusivas, aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV e XV e § 1º, incisos, I, II e III, do CDC). Portanto, entendo que os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos arts. 421 e 422, do Código Civil, devem ser devidamente observados. Na origem, a parte Agravante ajuizou a presente ação aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Agravado, sob o nº 85465671, com contrato assinado em 10 de janeiro de 2023, após a migração da Unimed Seguros para a Amil Assistência Médica Internacional S.A., pretendendo, na oportunidade, a concessão de tutela para que o Agravado seja compelido a custear a realização do procedimento cirúrgico requisitado pelo médico Manfryni Freitas da Cunha Figueiredo e materiais necessários, após diagnóstico de cervicobraquialgia intensa a direita, devido hérnia de disco cervical. Relata ainda que, o plano Agravado enviou e-mail informando que a requisição referente ao nº de guia 378442460, havia sido recebida, porém, discordava dos materiais solicitados pelo profissional, pelo que seria necessária a abertura de uma junta médica. Informa também que, o Agravado enviou a decisão da junta médica, na qual não autorizou a todos os procedimentos e materiais pertinentes solicitados pelo médico da Agravante. Solicitando a revisão das negativas, aduz que o plano manteve decisão. Informa, também, que não possui condições de arcar com os custos do tratamento, asseverando a necessidade de ser submetida ao tratamento nos moldes indicados. No caso em tela, em uma análise detalhada dos autos de 1º grau, percebe-se que se quedou demonstrado nos autos que a Agravante é contratante do plano de saúde em questão, bem como que, lhe foi prescrito por profissional médico especialista, o tratamento cirúrgico relatado em inicial e corroborado em Relatório Médico anexado em ID nº 112743530. Em observação ao Relatório Médico carreado em processo referência, tem-se que, a Agravante “apresenta piora importante do quadro clínico, com crises e piora progressiva”, sendo constatado parestesia em vértebras cervicais, déficit motor, perca do tato fino, limitação dos movimentos, entre outras alterações. Para mais, ainda em exame do referido laudo, o especialista aduziu que a paciente/Agravante, apresenta “piora da evolução do quadro há 90 dias, com crises álgicas e sintomas descritos, sem melhora com analgésicos, aines, opióides e fisioterapia”, demonstrando o esgotamento de todas as possibilidades de tratamento não invasivas. In casu, o médico assistente indica com clareza incontestável a necessidade da realização do procedimento. Com efeito, a realização de junta médica possui previsão normativa e contratual. No entanto, deve observar alguns critérios para a sua validade. A formação de Junta Médica está prevista no art. 4º, inciso V, da Resolução Normativa de nº 8, do CONSU, in verbis: Art. 4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (...) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro,escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; No mesmo sentido a Resolução Normativa n. 424/2017: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3ºO comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. Conforme expressa disposição normativa, a junta deve ser formada por 3 profissionais: o médico do paciente, o da seguradora e o desempatador (este, escolhido em comum acordo). Ora, o objeto buscado na ação original é a garantia da qualidade de vida da Agravante, nos termos dos relatórios médicos anexos na inicial, que relatam a necessidade de realização dos procedimentos médicos/cirúrgicos. Sob essa perspectiva, constato que a conduta do plano de saúde, consistente na negativa de fornecimento de materiais que possibilitem a realização do procedimento pretendido, detém caráter abusivo. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DE CRITÉRIOS. ESCOLHA CONJUNTA DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. INOCORRÊNCIA NO CASO. DADO PROVIMENTO AO RECURSO. 1. A realização de junta médica possui previsão normativa e contratual. No entanto, deve observar alguns critérios para a sua validade, conforme previsto no contrato, no art. 4º, V da Resolução Normativa do CONSU e art. 6º, §§ 1º, 2º, 3º da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS. 2. A presença de três profissionais, com escolha conjunta do profissional desempatador, é essencial para a formação da junta médica e possui o objetivo de preservar a imparcialidade do julgamento. 3. No caso, não houve a escolha de comum acordo do profissional desempatador, pois a seguradora apontou o profissional desempatador. Ademais, a seguradora realizou todas as avaliações de forma não presencial, em desacordo com a solicitação do médico assistente do segurado de formação de junta médica presencial. 4. Assim, a imparcialidade da suposta junta formada pela seguradora restou prejudicada. 5. Diante da situação enfrentada pelo segurado, é injusta a escusa da seguradora em custear o procedimento prescrito, estando acertada a decisão da instância a quo em premiar a proteção da vida e determinar a cobertura do tratamento recomendado pelo médico do paciente. 6. Dado provimento ao recurso. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos da Agravo de instrumento n. 0011281-02.2022.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em DAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, do voto e da ementa e notas taquigráficas que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00112810220228179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto) APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇAO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIADE OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINA PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA POR JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. ILÍCITO CIVIL CONFIGURADO. DANOS MORAIS. FIXAÇÃO DE FORMA ADEQUADA. MANUTENÇÃO. Em que pese o reconhecimento da inaplicabilidade do CDC ao caso, na medida em que o STJ já decidiu que o CDC não se aplica a contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão – como no caso da Cassi – em razão da inexistência de relação de consumo, destacou-se que negativa de cobertura de exames e procedimentos sem restrição no contrato deve ser analisada sob a ótica do Código Civil. No caso, o procedimento é expressamente previsto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021), e não fora autorizado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que seus profissionais discordavam tanto em relação à realização do procedimento como aos materiais requeridos pelo profissional. Essa negativa posteriormente foi parcialmente referendada por junta médica instaurada para tal fim. Ilegitimidade da recusa. Devidamente demonstrado que a recusa do procedimento foi injusta e descumpriu os parâmetros determinados no ordenamento jurídico, evidente o dever de indenizar os danos suportados pelo apelado que teve seu sofrimento indevidamente prorrogado pela negativa do plano recorrente, levando-se ainda em conta sua condição de civilmente interditado e demais problemas de saúde que já o acometem. Valor fixado em patamar adequado (R$ 10.000,00) Sucumbência recursal. Majoração dos honorários advocatícios. IMPROVIMENTO DO RECURSO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8015423-02.2020.8.05.0080, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelados, MARCELO LUIZ BRITO DA SILVA e ANA LUIZA NERI DE BRITO. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelas razões adiante expostas. Sala das Sessões, PRESIDENTE GUSTAVO SILVA PEQUENO JUIZ SUBSTITUTO DO 2º GRAU - RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - APL: 80154230220208050080 6ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA, Relator: GUSTAVO SILVA PEQUENO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2022) Em conseguinte, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). Assim, não cabe ao Agravado a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. O médico, profissional de saúde habilitado e que acompanha o paciente, justificou a escolha do procedimento e dos materiais necessários a sua realização, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade deles. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo referido profissional, pois o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade daquele que possui capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer a abordagem mais adequada. Nesse sentido, jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1181543/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 01/08/2018). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUIDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. (...) 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 4. É abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. (...). (AgInt no REsp 1901161/DF, 3ª. Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021) Ainda, ressalta-se que a presença de três profissionais, com escolha conjunta do profissional desempatador, é essencial para a formação da junta médica e possui o objetivo de preservar a imparcialidade do julgamento. In casu, o profissional desempatador foi meramente apontado entre opções pré-determinadas pela seguradora. A imparcialidade da suposta junta formada pela seguradora restou prejudicada. Desta forma, tem entendido este Egrégio Tribunal, vide: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DE CÂNCER DO TIPO “MIELOMA MÚLTIPLO”. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE NÃO ESTÁ DENTRE AS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO NO ART. 10 DA LEI N.º 9.656/98. JUNTA MÉDICA. ESCOLHA UNILATERAL DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. VIOLAÇÃO A REGRAMENTOS INSERTOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017. PRESCRIÇÃO DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. ABUSIVIDADE NA CONDUTA DE INTERFERIR NO TRATAMENTO INDICADO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. FIXAÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO EM VALOR PROPORCIONAL. 1º RECURSO NÃO PROVIDO. 2º RECURSO PROVIDO. I - O procedimento em questão não está dentre as hipóteses de exclusão no art. 10 da Lei n.º 9.656/98, além de que, nos termos do art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos em que impliquem risco imediato se sequelas irreversíveis à paciente, devidamente caracterizado; II – a manifestação do profissional desempatador nomeado de forma unilateral pela operadora de saúde violou os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa 424/2017; III - a conduta do plano de saúde que interfere no tratamento prescrito para garantir a saúde ou a qualidade de vida do segurado, revela-se abusiva, na medida em que operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas nunca a terapia indicada por profissional habilitado na busca da melhoria da qualidade devida do paciente; IV - a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito; V – 1º recurso não provido; 2º recurso provido. (TJ-MA 0822889-29.2018.8.10 .0001, Relator.: CLEONES CARVALHO CUNHA, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2022) No caso em apreço, ainda, verifica-se que a negativa de cobertura apresentada pela operadora do plano de saúde não se refere à atuação do médico assistente responsável pelo tratamento do beneficiário, mas sim à utilização de determinados materiais indicados como indispensáveis à realização do procedimento prescrito. Ou seja, a recusa da operadora discutida nos autos limitou-se à questão dos insumos médicos, não havendo menção ou objeção quanto à habilitação ou ao vínculo do profissional de saúde com a rede credenciada. Nesse contexto, resta evidente que não há fundamento para suscitar discussão acerca da inexistência de credenciamento do médico assistente, pois este sequer foi apontado como causa da negativa de cobertura, tampouco se constituiu em óbice relevante no caso concreto. Ademais, cumpre salientar que não há nos autos qualquer demonstração, por parte da operadora, de que tenha sido ofertada ao paciente alternativa viável com médico integrante da rede conveniada, apto e disponível para realizar o procedimento dentro do prazo necessário, conforme exigido pelas circunstâncias clínicas do caso. Por fim, conforme se observa, diferentemente do que fora exposto em peça contestatória, onde o Agravado relata que “o laudo médico que solicitou a autorização dos procedimentos não atende tais requisitos, pois não foram indicadas pelo menos 03 (três) marcas e ainda impôs fornecedores para a aquisição dos materiais, contrariando a determinação do conselho federal de medicina”, o documento retromencionado indica a utilização de OPME’s (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) de 03 (três) marcas e fornecedores distintos, as saber: Marcas: SPINE VISION / NORMMED / NOVAX. Fornecedores: IMPLANSYSTEM / NACIONAL IMPLANTES / OMEGAMED. Nessa ordem de ideias, a adequada assistência à saúde, por meio do tratamento recomendado por médico competente, deve ser assegurada, se evidenciando ilegal, por abusividade a recusa na autorização para o tratamento médico. Ademais, os efeitos da referida decisão não se mostram irreversíveis, haja vista que, no mérito, julgada improcedente a demanda, o Agravado poderá providenciar judicialmente a cobrança dos valores que entender de direito, conforme entendimento já materializado em Tribunais pátrios: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLEITO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA, PÓS BARIÁTRICA. SUSPENSÃO DO PROCESSO E JULGAMENTO DO FEITO, SEM APRECIAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DA AUTORA. Hipótese afeta ao Tema nº 1069 dos Recursos Repetitivos, pendente de julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça, tendo sido determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a questão e tramitem no território nacional, salvaguardando, contudo, as hipóteses de tutelas provisórias de urgência quando presentes seus requisitos, como na hipótese em tela. Hipótese em que a autora, ora agravante, demonstra a plausibilidade do direito invocado, tendo em vista que os procedimentos foram indicados como parte do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, a denotar seu caráter reparador, a atrair a incidência do enunciado nº 258 desta Corte. Ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, em caso de eventual improcedência do pedido, poderá a agravada proceder à cobrança das verbas que reputar não cobertas. Precedentes deste E. TJRJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. (TJ-RJ - AI: 00601186820228190000 202200282229, Relator: Des(a). LEILA SANTOS LOPES, Data de Julgamento: 15/02/2023, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2023) (destacou-se). Em tempo, ao revés do que fora exposto pela Magistrada em 1º grau, a postergação do procedimento em questão pode agravar o quadro da Agravante, causando grandes transtornos de ordem física e psicológica, além de ferir o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme entendimento correlacionado em outros Tribunais: “(…) III – O direito à saúde se perfaz pela garantia da realização de tratamento médico do paciente, direito este corolário ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana, circunscrevendo-se à esfera do mínimo existencial. IV – Ainda que o presente caso trate de cirurgia eletiva, não se mostra aceitável a demora imposta à recorrida, o que, além de dificultar o cotidiano da autora, acometida de dores e dificuldade de locomoção, ainda a põe em risco, visto que a demora injustificada do procedimento pode levar ao agravamento da doença. (TJAM. Apelação Cível nº 0640652-92.2018.8.04.0001). Em tais condições, conheço e dou provimento ao presente recurso, confirmando a decisão liminar anteriormente deferida, para determinar que o Agravado seja compelido a custear a realização do procedimento cirúrgico recomendado à Agravante pelo seu médico assistente, bem como, os materiais ele solicitados , conforme fundamentação supra. Diante disso, resta prejudicada a análise do Agravo Interno interposto pela parte agravada em ID n° 34842799. É como voto. São Luís/MA, data do sistema. Desembargadora Oriana Gomes Relatora
Conteúdo completo bloqueado
Desbloquear
Entrar com Google