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Processo nº 0868502-62.2024.8.10.0001

ID: 304643663

Tribunal: TJMA Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0868502-62.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 20/06/2025

Polo Ativo:

PEDRO JOAQUIM HENRIQUES

Polo Passivo:

Decisão (expediente)

Advogados:

MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

LUISA CAROLINE GOMES GADELHA

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

BRUNO JOSE SIEBRA DE BRITO JORGE

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0868502-62.2024.8.10.0001 - PJE. APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB/DF 24923) E MARCELLO ROGER RODRIGU… PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0868502-62.2024.8.10.0001 - PJE. APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB/DF 24923) E MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES (OAB/DF 48613). APELADO: PEDRO JOAQUIM HENRIQUES. ADVOGADO: BRUNO JOSÉ SIEBRA DE BRITO JORGE (OAB/MA 8111). PROC. JUSTIÇA: SANDRA LÚCIA MENDES ALVES ELOUF. RELATOR SUBSTITUTO: FERNANDO MENDONÇA. E M E N T A PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ESCOLHA DE PRESTADOR DENTRO DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO NÃO COMPROVADO. ABUSIVIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL. I. Tratando-se de plano de saúde em que o beneficiário se encontra em quadro clínico grave, com indicação expressa de internação domiciliar por parte de profissional médico habilitado, revela-se ilegítima a restrição imposta pela operadora quanto à escolha do prestador de serviço, quando este integra a rede credenciada. II. Não comprovada, pela operadora, a exclusão formal do prestador da rede assistencial, e havendo prova idônea de seu credenciamento, assiste razão ao beneficiário em optar, dentre os integrantes da rede, pelo que melhor atenda às suas necessidades clínicas e pessoais, em especial quando respaldado por indicação médica. III. A imposição unilateral de prestador específico, quando há outros aptos e credenciados disponíveis, configura conduta abusiva, por violar os princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato (art. 421 do CC), além de comprometer o fim do pacto, que é a proteção à saúde. IV. Ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, subsiste a obrigação de observância dos direitos fundamentais do beneficiário, em especial os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (arts. 1º, III, e 196 da CF). V. Em se tratando de prestadores pertencentes à mesma rede credenciada, deve prevalecer a autonomia do beneficiário na escolha do profissional ou empresa responsável pela execução do tratamento prescrito, desde que não demonstrada limitação contratual válida ou exclusão formal do prestador indicado. VI. Nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (REsp n. 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 16/02/2023), é abusiva a conduta da operadora que limita a internação domiciliar com base em critérios administrativos, devendo prevalecer a prescrição médica quanto à forma, conteúdo e prestador do tratamento, desde que pertencente à rede credenciada. VII. Recurso conhecido e desprovido, nos termos da Súmula nº 568 do STJ, em conformidade com o parecer Ministerial. D E C I S Ã O Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo juízo de direito da 11ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, julgou procedente o pedido formulado por PEDRO JOAQUIM HENRIQUES, ora apelado, idoso de 94 anos de idade, portador de múltiplas comorbidades e em evidente estado de vulnerabilidade clínica. Em suas razões recursais (id 43624983), a apelante sustenta, em síntese, que não está obrigada a custear tratamento de internação domiciliar (home care) com empresa não pertencente à sua rede credenciada, no caso, a São Luís Home Care. Argumenta que a única prestadora de serviços domiciliares credenciada e disponível é a empresa VitalMed, reconhecida por sua atuação no Nordeste, e que a São Luís Home Care está em processo de descredenciamento. Reafirma que não houve negativa de atendimento, mas mera adequação administrativa aos termos contratuais, e que a imposição de prestador diverso desrespeita o pactuado. Defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza de autogestão do plano, amparada pela Súmula 608 do STJ, bem como cita precedentes que reforçam a obrigatoriedade de utilização exclusiva da rede credenciada, salvo em casos excepcionais. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral, ou, subsidiariamente, a redução do valor dos honorários. Em sede de contrarrazões (id 43624987), o apelado aduz que a decisão de primeiro grau deve ser mantida na íntegra, diante da presença inequívoca do direito à saúde e da recomendação médica expressa para realização de tratamento em home care com a empresa São Luís Home Care. Alega que a negativa de cobertura se revelou abusiva, uma vez que o prestador indicado pelo plano não reunia condições adequadas de atendimento, conforme alegado pela família do paciente. Ressalta que, mesmo se tratando de contrato de autogestão, há relação de consumo diante da hipossuficiência técnica do beneficiário, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor. Argumenta ainda que a jurisprudência é firme no sentido de que, nos casos em que o prestador indicado pelo plano não atende satisfatoriamente à necessidade clínica do paciente, deve prevalecer a prescrição do médico assistente. Ao final, requer o não provimento da apelação e a condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer (id 44793713) pelo conhecimento e desprovimento do recurso, ressaltando que, embora inaplicável o CDC em contratos de autogestão, conforme entendimento pacificado pelo STJ, o caso concreto deve ser analisado sob o prisma constitucional dos direitos fundamentais, especialmente a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. Destaca que a negativa de atendimento domiciliar com a empresa indicada pelo médico assistente afronta tais princípios e representa conduta abusiva, especialmente diante do estado clínico do autor, que apresenta diagnóstico grave, com dependência total para atividades básicas. Assevera que a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por profissional habilitado é considerada abusiva pela jurisprudência consolidada do STJ. Aponta ainda que o tratamento home care é modalidade substitutiva da internação hospitalar, e que sua limitação pela operadora do plano apenas em razão de rede credenciada não se coaduna com os princípios constitucionais de proteção à vida e à saúde. Ao final, pugna pela manutenção da sentença de origem. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso merece conhecimento. Ab initio, insta asseverar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932 do CPC, bem como o que preceitua a Súmula nº 568 do STJ permitem ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já há entendimento dominante acerca do tema na jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores. Pois bem. Não assiste razão à parte apelante. Restou comprovado nos autos que o autor, idoso de 94 anos, portador de diversas comorbidades e em estado de vulnerabilidade clínica acentuada, teve prescrito por seu médico assistente o tratamento de internação domiciliar, conhecido como home care, com a empresa São Luís Home Care. Tal recomendação foi emitida com base em critérios médicos técnicos voltados à proteção da integridade física do paciente e à prevenção de novas intercorrências clínicas, como infecções hospitalares ou reinternações. A operadora de plano de saúde, por sua vez, recusou o custeio do tratamento com a prestadora indicada sob o argumento de que esta estaria em processo de descredenciamento e, portanto, não integraria a sua rede credenciada ativa. Contudo, não trouxe aos autos qualquer comprovação documental da alegada condição de descredenciamento, limitando-se a apresentar meras alegações genéricas, sem suporte técnico ou documental idôneo que comprove a exclusão da empresa São Luís Home Care de sua rede assistencial. Por outro lado, consta nos autos documentação que demonstra, de forma inequívoca, que a referida prestadora de serviços está sim habilitada junto ao rol de credenciados da própria apelante, razão pela qual se infere que a negativa de cobertura não se deu em razão da ausência de vínculo com a rede, mas sim por critério administrativo e não técnico (id 43624872). Nesse contexto, deve ser reconhecida a prerrogativa do segurado de exercer livre escolha do prestador de serviços dentro da rede credenciada existente, especialmente quando esta escolha se dá com base em indicação médica precisa e diante de quadro clínico que demanda cuidados específicos e contínuos. Havendo mais de um prestador habilitado na rede e não havendo prova de exclusividade ou inexistência de credenciamento, não cabe à operadora limitar essa escolha de forma arbitrária ou sem motivação técnica suficiente. Transcrevo, nesse ponto, excerto da sentença de origem (id 43624981) que sintetiza, com exatidão, a matéria debatida: “O princípio da dignidade da pessoa humana sobrepuja a qualquer cláusula contratual. Assim, a negativa causa prejuízo excessivo à parte requerente configurando-se como abusiva na proporção em que impede que o pacto firmado alcance o objetivo a que se propõe, qual seja, proteger a vida do beneficiário. Assim, por se tratar de contrato cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde da contratante, é possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. O serviço de internação domiciliar deve ser prestado, com o fornecimento do mesmo tratamento e insumos, como se o beneficiário estivesse recolhido em unidade hospitalar.” No mesmo sentido foi o posicionamento técnico da douta Procuradoria-Geral de Justiça (id 44793713), ao manifestar-se pelo desprovimento do recurso, afirmando com clareza: “A recusa em autorizar o tratamento pela empresa indicada pelo médico assistente e preferida pela família, sob a alegação de não integrar a rede credenciada, mostra-se abusiva e desprovida de razoabilidade, diante da peculiar situação do paciente e das informações de que a empresa escolhida também seria credenciada.” E prossegue: “Embora a Súmula 608 do STJ afaste a aplicação do CDC às entidades de autogestão, o direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados, sobrepõem-se a essa regra geral, especialmente em casos de comprovada necessidade e risco de deterioração da saúde do paciente.” Com efeito, no caso concreto, não se trata de pleito para atendimento fora da rede contratada, mas sim de atendimento dentro da própria rede credenciada da operadora, em relação à qual há documentação idônea que sustenta o vínculo. A ausência de prova da exclusão ou da efetiva impossibilidade contratual de atendimento pela prestadora São Luís Home Care retira fundamento da tese recursal. A jurisprudência invocada pela própria apelante refere-se a hipóteses de atendimento fora da rede credenciada, o que não se aplica ao presente caso, no qual o prestador encontra-se vinculado à operadora e indicado por justificativa médica. O princípio da boa-fé contratual exige conduta colaborativa e transparente, especialmente em relações de adesão, como as de plano de saúde, cujo objeto é a própria preservação da vida. Ainda que o contrato tenha limitações e regras de acesso, elas não podem ser interpretadas de forma a suprimir o próprio fim do ajuste, que é assegurar atendimento digno e adequado. Nesse sentido é a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS – Sentença de procedência – Recurso da requerida – Pretensão de que seja afastada a condenação em danos morais ou, ao menos, reduzido o valor – Autora que arcou com honorários médicos e optou por hospital da rede credenciada – Operadora do plano de saúde que não autorizou o procedimento em hospital escolhido pela autora, dentro da rede credenciada – Imposição à autora de não escolha de hospital lhe retira o livre acesso de escolha dentro do contratado – Dano moral caracterizado – Valor fixado em 10.000,00 que não comporta redução – Sentença mantida – RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10144679020248260562 Santos, Relator.: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 21/02/2025, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2025) Plano de Saúde. Internação. Consumidor que optou pelo hospital credenciado. Operadora de plano de saúde que indicou hospital próprio em outra cidade. Descabimento de escolha pela operadora, que se mostra abusiva. Admissível a escolha do consumidor, pautada na indicação médica, observada, ademais, a cobertura contratada na cidade em que reside o autor e sua família. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1006775-98.2022.8.26.0048 Atibaia, Relator.: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/09/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/09/2023) APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer julgada procedente – Beneficiária do plano de saúde gerido pela requerida e diagnosticada com câncer de mama que pretende fazer o tratamento quimioterápico perante a clínica credenciada localizada em Campinas, ao passo que a seguradora transferiu esse tratamento para outra clínica credenciada localizada em Sumaré – Inconformismo – Cerceamento de defesa – Inexistência – Juiz destinatário das provas – Livre escolha da segurada dentro da rede credenciada e da área de abrangência - Aplicação do artigo 252 do RITJSP – Sentença irretocável mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10414598420188260114 SP 1041459-84.2018.8.26.0114, Relator.: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 04/04/2019, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/04/2019) Conforme recente julgamento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: “Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. (…) Somente o médico assistente do beneficiário poderá determinar se há ou não indicação de internação domiciliar (…) e a operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de internação domiciliar” (REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 16/02/2023). No caso em exame, embora a GEAP alegue estar autorizando a internação domiciliar, ela o faz de modo restritivo e unilateral, desconsiderando a prescrição médica que indica expressamente a empresa São Luís Home Care, cuja vinculação à rede credenciada não foi infirmada documentalmente. Assim, aplica-se ao presente caso a ratio decidendi do julgado citado, ressaltando-se que a escolha de prestador dentro da rede deve respeitar o critério médico e a autonomia do paciente. Diante do exposto, de acordo com o parecer Ministerial, julgo monocraticamente nos termos do art. 932, CPC e, por analogia à Súmula nº 568 do STJ, nego provimento ao presente apelo, mantendo íntegra a sentença recorrida. Deixo de majorar os honorários devidos ao patrono do autor, conforme determina o artigo 85, § 11 do CPC, pois já arbitrados no limite máximo de 20% do valor da condenação. Advirto da aplicação da multa do art. 1.021, §4º, CPC, quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, pelo órgão colegiado, em decisão fundamentada, entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa, bem como sobre a imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional. Transcorrido o prazo recursal, certifiquem o trânsito em julgado e remetam à unidade jurisdicional de origem. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA Relator Substituto

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Processo nº 0868502-62.2024.8.10.0001

ID: 290784320

Tribunal: TJMA Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0868502-62.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

PEDRO JOAQUIM HENRIQUES

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