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Georgia Daniere Moura Ortega x Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 283006627

Tribunal: TJPA Órgão: 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0804614-27.2023.8.14.0201

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA

Polo Passivo:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

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ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

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THIAGO DE LUCAS ORTEGA

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Tribunal de Justiça do Pará Comarca de Belém 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci 0804614-27.2023.8.14.0201 AUTOR: GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABAL… Tribunal de Justiça do Pará Comarca de Belém 1ª Vara Cível e Empresarial Distrital de Icoaraci 0804614-27.2023.8.14.0201 AUTOR: GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO Vistos etc. I- RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA movida por GEORGIA DANIERE MOURA ORTEGA em face de UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, ambas qualificadas nos autos, por meio da qual pretende que a requerida lhe forneça medicamento. Afirmou a autora que é titular do plano de saúde administrado pela ré. Disse que sofre de fortes crises de enxaqueca há vários anos, que já fez diversos tratamentos com remédios controlados, inclusive o uso de botulínica, mas com nenhum deles obteve melhora. Disse que seu quadro clínico agravou causando incapacidade laboral e que se sente indisposta para realizar tarefas simples do cotidiano. Relatou que sua médica neurologista receitou o tratamento com o medicamento EMGALITY 120 MG, a ser administrado uma vez por mês por tempo indeterminado. Disse que esse remédio custa em torno de R$1.300,00 por mês e que não possui condições financeiras para arcar. Relatou que solicitou junto ao plano de saúde o medicamento para realização do tratamento, mas este negou. Pediu o fornecimento do medicamento, inclusive em sede de tutela antecipada. Pediu que a ré seja condenada em indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. Juntou documentos. Justiça gratuita foi deferida. O pedido de tutela antecipada foi deferido para que o requerido fornecesse o medicamento – ID 99328252. A requerida contestou. Argumentou que o plano de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/98 e Resoluções da ANS e que o medicamento pleiteado pela autora não está inscrito no rol da ANS. Disse que age dentro da legislação que rege os planos de saúde e normas da ANS. Alegou que o rol da ANS é taxativo. Pugnou pela improcedência dos pedidos da autora. A autora apresentou réplica e informou sobre o descumprimento da liminar. A requerida peticionou informando que o plano de saúde autorizou a entrega do medicamento. A requerida interpôs agravo de instrumento (AI 0814766-58.2023.8.14.0000) em que não foi concedido efeito suspensivo. No julgamento do recurso, foi lhe negado o provimento. O juiz proferiu despacho saneador. As partes não pugnaram pela produção de outras provas. O juiz proferiu decisão de saneamento e determinou o julgamento antecipado do mérito. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. II - ANÁLISE DO MÉRITO Não há preliminares nem questões prejudiciais do mérito. O feito encontra-se apto a julgamento nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a matéria controvertida pode ser comprovada exclusivamente por provas documentais e não há necessidade de produção de outras provas além das que já constam nos autos. No caso em questão, a parte autora pleiteia o fornecimento de medicamento EMGALITY 120 MG próprio para o tratamento de enxaqueca crônica (CID 43.3) ao argumento de que foi negado pelo plano de saúde requerido. É incontroverso que a autora necessita dessa medicação para iniciar o seu tratamento, pois o tratamento com uso do fármaco anterior não surtiu efeito, conforme ela demonstrou por meio de documentos médicos juntados nos autos. A requerida UNIMED argumentou que o medicamento não está inscrito no rol da ANS que é taxativo. A controvérsia reside na obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde. Apesar de o rol da ANS ter sido considerado taxativo pelo STJ, a Lei 14.454/2022 que fez modificações na lei que trata sobre os planos de saúde privados (Lei nº 9.656/98) tornou esse rol exemplificativo e a Justiça tem entendido que ele é apenas a lista de cobertura prioritária pelos planos de saúde. Em que pese a alegação da requerida de que a interpretação da lei foi mitigada apenas para os casos excepcionais, tal entendimento contraria o disposto no artigo 10, § 13º, da Lei 14.454/2022: “Art. 10: [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”. No caso em estudo, a autora comprovou os requisitos acima elencados e a requerida não demonstrou a ineficácia do medicamento. Portanto, A lei admite a cobertura de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Esse também tem sido o entendimento adotado pelos tribunais, vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU . AUTORA PORTADORA DE ENXAQUECA CRÔNICA (CID G43.9). PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO “GALCANEZUMABE (EMGALITY), TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) E POR SER DE USO DOMICILIAR . ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CÂMARA. DESCABIDA A INTERVENÇÃO DA OPERADORA NO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE . PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 10ª C . Cível - 0074053-96.2021.8.16 .0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ALEXANDRE KOZECHEN - J. 30.05 .2022). (TJ-PR - AI: 00740539620218160000 Curitiba 0074053-96.2021.8.16 .0000 (Acórdão), Relator.: Alexandre Kozechen, Data de Julgamento: 30/05/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/05/2022) Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos materiais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura ao medicamento Ajovy – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de enxaqueca crônica, patologia que acomete a autora – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora, em razão da ineficácia dos tratamentos terapêuticos realizados anteriormente – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Dever da operadora de reembolsar as despesas com a aquisição particular do medicamento diante da recusa de cobertura. Nega-se provimento ao recurso. (TJ-SP - AC: 10027830720218260100 SP 1002783-07 .2021.8.26.0100, Relator.: Christine Santini, Data de Julgamento: 14/05/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2021). DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS NÃO CLASSIFICADOS COMO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. AGRAVO PROVIDO PARA DESPROVER O RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura dos medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid, sob o fundamento de que seriam de uso domiciliar e não se enquadrariam nas hipóteses excepcionais de fornecimento obrigatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid se qualificam como de uso domiciliar, para fins de exclusão da cobertura pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais aplicáveis à assistência médica suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento de uso domiciliar, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele adquirido diretamente em farmácias e autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão de profissional de saúde. 4. Medicamentos injetáveis que requerem administração subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não são considerados de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. 5. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura para tratamento de planejamento familiar, abrangendo os medicamentos necessários ao seu cumprimento, sendo abusiva a negativa unilateral da operadora do plano de saúde. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos medicamentos adequados, salvo previsão legal expressa em sentido contrário. 7. A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência dos medicamentos no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem caráter exemplificativo, conforme consolidado pela jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial da operadora do plano de saúde, restabelecendo o acórdão de segunda instância. (AgInt no REsp n. 2.057.779/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. RETORNO DOS AUTOS. AGRAVO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra a decisão que determinou o retorno dos autos ao Tribunal de origem para análise da controvérsia conforme a jurisprudência do STJ. Trata-se de obrigação de fazer em que a parte autora busca a cobertura de medicação à base de toxina botulínica para tratamento de enxaqueca crônica refratária, não prevista no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a Lei n. 14.454/2022 deve ser aplicada ao caso, considerando que a negativa do medicamento ocorreu antes de sua vigência; e (ii) saber se a hipótese é de taxatividade mitigada do rol da ANS e se há possibilidade de flexibilização da cobertura em situações excepcionais. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ estabelece que, em contratos de trato sucessivo, a lei nova pode ter aplicação imediata, especialmente em tratamentos de caráter continuado. 4. A decisão de retorno dos autos à origem visa à análise do caso à luz dos critérios definidos nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022. 5. A Lei n. 14.454/2022 não viola o princípio da segurança jurídica ao ser aplicada a fatos posteriores à sua vigência nos casos de tratamento continuado. IV. Dispositivo e tese 6. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "1. A Lei n. 14.454/2022 aplica-se imediatamente a contratos de trato sucessivo, especialmente a casos de tratamento de caráter continuado. 2. A taxatividade do rol da ANS pode ser mitigada em situações excepcionais, conforme critérios estabelecidos pela jurisprudência do STJ". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024. (AgInt nos EDcl no AgInt no REsp n. 2.007.747/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.) Seguindo o entendimento jurisprudencial e o disposto na Lei 14.454/2022, considerando que a prescrição médica foi devidamente justificada, e o tratamento prescrito apresenta resultado eficaz para a patologia da autora, deve o plano de saúde custear o procedimento. Quanto ao dano moral, os contratos celebrados com plano de saúde também estão sujeitos as normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, portanto, havendo falha na prestação de serviços o dano moral é presumido, sendo desnecessária a demonstração de prejuízos concretos ou a comprovação probatória do efetivo abalo moral. Logo, configurada a falha na prestação do serviço e assim diante do ilícito, o dever de indenizar. Quanto ao quantum indenizatório, arbitro-o no valor de R$4.000,00, considerando a razoabilidade, as condições financeiras das partes, a condição particular e social da autora, as circunstâncias em que o fato se deu e a extensão do dano, assim como a valor aplicado por outros tribunais, em casos semelhantes. Deixo registrado que a autora propôs ação anterior 0803475-74.2022.8.14.0201 em que pleiteou o fornecimento de outro fármaco para o tratamento da enxaqueca e que provavelmente não surtiu o efeito desejado. Ocorre que não foi possível a reunião para o julgamento conjunto porque a primeira ação foi julgada primeiro. Entretanto, para fixação do valor do dano moral, sopeso a questão de que houve condenação, no processo anterior, ao pagamento de danos morais, por situação semelhante. Reduzo o valor do dano moral neste, por tal razão, portanto, observando a razoabilidade. IV - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão da autora, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para fim de: 1- Mantenho a decisão de antecipação de tutela em todos os seus termos, para garantir o fornecimento do medicamento; 2- Condeno a requerida a pagar à autora o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), pelos danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora pela taxa SELIC deduzido o IPCA, a partir da citação (Lei 14.905/24). Condeno a requerida ao pagamento de honorários advocatícios ao advogado da autora, no montante de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, do Código de Processo Civil. Intimem-se as partes. Distrito de Icoaraci, 28.05.2025. ADELINA LUIZA MOREIRA SILVA E SILVA Juíza de Direito Titular

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