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"1006726-08.2024.8.26.0268" - Resultados da Busca

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Fernanda Lima De Melo x Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 319131536

Tribunal: TJPA Órgão: 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0860878-84.2025.8.14.0301

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

FERNANDA LIMA DE MELO

Polo Passivo:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Decisão

Advogados:

RUY GUILHERME PACHECO QUARESMA

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0860878-84.2025.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA LIMA DE MELO REU: UNIMED DE BELEM C… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0860878-84.2025.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA LIMA DE MELO REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Travessa Curuzu, 2212, Marco, BELéM - PA - CEP: 66085-823 DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por FERNANDA LIMA DE MELO em face de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, distribuída em 18 de junho de 2025 (ID 146694433, Página 1). A parte autora, beneficiária do plano de saúde da ré sob o Contrato n° 0855427595014, encontra-se rigorosamente em dia com suas obrigações contratuais, conforme documentação acostada aos autos. A exordial narra que, por volta de abril de 2024, a autora começou a experimentar intensa dor na região do maxilar, severa limitação de abertura bucal, zumbido estridente nos ouvidos, cefaleia constante, e dificuldades significativas na fala e alimentação, dentre outros sintomas debilitantes (ID 146694433, Página 3). Em decorrência dessa sintomatologia, buscou atendimento com o cirurgião-dentista Dr. Luiz Jorge Guedes (CRO-PA 4132), especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, que, após avaliação clínica, solicitou a realização de uma ressonância magnética para investigação aprofundada da origem dos sintomas. O exame de ressonância magnética, realizado em 04 de junho de 2024 na clínica DIMAGEM, confirmou o diagnóstico de disfunção bilateral da articulação temporomandibular (ATM), evidenciando deslocamento anterior do disco articular sem redução, hipomobilidade condilar bilateral e achados degenerativos, incluindo cisto subcondral no lado esquerdo, conforme laudo de ressonância magnética anexado sob ID 146694434 (Página 10). Tais achados clínicos e de imagem corroboram as intensas dores na região maxilar, a limitação na abertura bucal, o zumbido, a cefaleia e as dificuldades na fala e alimentação relatadas pela requerente. Diante da gravidade e complexidade do quadro clínico, o cirurgião-dentista da autora, Dr. Luiz Jorge Guedes, indicou a realização urgente dos procedimentos de “Artroplastia para Luxação de ATM” (TUSS 30208017) e “Osteoplastia de Arco Zigomático” (TUSS 30209030), ambos bilaterais, e a utilização de uma lista de materiais cirúrgicos considerados essenciais para a execução segura e eficaz das intervenções (ID 146694436, Página 11-12). A solicitação foi devidamente encaminhada à UNIMED BELÉM em 06 de fevereiro de 2025 (ID 146694437, Página 13). Contudo, em 19 de fevereiro de 2025, a ré, por meio de sua junta odontológica, comunicou a decisão de autorizar apenas um dos procedimentos indicados, a artroplastia bilateral, e negou a cobertura da osteoplastia do arco zigomático, sob a infundada justificativa de que “o TUSS não possui relação com a patologia descrita”. Além disso, a ré recusou a solicitação de seis materiais cirúrgicos considerados essenciais pelo profissional assistente, alegando que poderiam ser substituídos por métodos convencionais ou por falta de evidência científica, conforme parecer da junta odontológica (ID 146696338, Páginas 14-17). Os materiais recusados são: ponta dissectora reta, kit cânula SDN para nervos faciais, caneta bipolar, agente antifibrótico Adhesion STP+ 3ml, ponteira de piezo e hemostático Starcil 5g. A parte autora buscou resolver o impasse administrativamente, registrando reclamação na plataforma consumidor.gov.br (protocolo nº 2025.02/00010536337, ID 146696340, Páginas 19-21) e solicitando revisão à comissão interna da ré, mas todas as tentativas restaram infrutíferas, sendo mantido o parecer desfavorável. O Dr. Guedes, em carta datada de 11 de abril de 2025, reafirmou a necessidade imperativa da realização de todos os procedimentos e a utilização dos materiais cirúrgicos específicos para assegurar a precisão da intervenção, a preservação de estruturas nervosas vitais e a minimização de complicações pós-operatórias (ID 146696347, Páginas 22-25). A Dra. Vanessa Milhomem (CRO-PA 4413) também corroborou a necessidade e urgência do tratamento (ID 146696352, Página 26). A autora destaca que a demora na realização do procedimento cirúrgico e na adoção do tratamento integral tem agravado seu quadro clínico, causando-lhe ainda maior sofrimento físico e psicológico, o que configura a urgência da intervenção judicial. Requereu, em sede de tutela de urgência antecipada, a determinação para que a ré autorize e custeie integralmente os procedimentos de “Artroplastia para Luxação de ATM” (TUSS 30208017) e “Osteoplastia de Arco Zigomático” (TUSS 30209030), ambos bilaterais, bem como os materiais cirúrgicos essenciais solicitados, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. As custas processuais foram devidamente recolhidas pela autora, conforme comprovantes e relatórios de conta anexados (ID 146960087, ID 146960604, ID 146960612, ID 147740993). Para a concessão da tutela de urgência, o Código de Processo Civil, em seu artigo 300, estabelece a necessidade de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A análise dos autos revela a presença robusta de ambos os pressupostos. A relação jurídica estabelecida entre a Sra. FERNANDA LIMA DE MELO e a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO subsume-se, inequivocamente, às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A autora enquadra-se na definição de consumidora, nos termos do artigo 2º do CDC, enquanto a ré é fornecedora de serviços de saúde, conforme o artigo 3º do mesmo diploma legal. Esta qualificação impõe à ré a observância dos princípios da boa-fé objetiva, transparência e proteção do consumidor em todas as fases da relação contratual. A negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico essencial, bem como de materiais imprescindíveis para a sua efetivação e segurança, conforme as provas dos autos, constitui-se em prática abusiva, consoante o artigo 51, inciso IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé ou a equidade. O contrato de plano de saúde tem como finalidade primordial a garantia da assistência à saúde, e qualquer limitação que frustre esse objetivo essencial deve ser interpretada de forma restritiva e em favor do beneficiário. Nesse contexto, a inversão do ônus da prova em favor da consumidora é medida que se impõe, fulcrada no artigo 6º, inciso VIII, do CDC. A hipossuficiência da autora em relação à operadora de plano de saúde é manifesta, tanto sob o aspecto técnico (desconhecimento das complexidades da medicina e da regulação dos planos) quanto econômico (desigualdade de recursos para produzir provas). A parte ré, como detentora do conhecimento técnico e da estrutura necessária para justificar suas negativas, deve arcar com o ônus de demonstrar que a recusa se baseia em critérios válidos e não abusivos. A inversão, portanto, visa a facilitar a defesa dos direitos da consumidora, restabelecendo o equilíbrio na relação processual. A concessão da tutela antecipada de urgência, conforme preceitua o artigo 300 do Código de Processo Civil, requer a coexistência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos encontram-se fartamente demonstrados no caso em apreço. A probabilidade do direito da autora em obter a cobertura integral dos procedimentos e materiais pleiteados é substancialmente demonstrada pelos elementos coligidos ao feito. A negativa da UNIMED se baseia em parecer de junta odontológica que, ao que tudo indica, não considerou a integralidade das necessidades clínicas da paciente, conforme atestado pelos profissionais assistentes. O laudo da ressonância magnética (ID 146694434, Página 10) é categórico ao apontar a disfunção bilateral da articulação temporomandibular (ATM) com deslocamento anterior do disco articular sem redução, hipomobilidade condilar bilateral e achados degenerativos, incluindo cisto subcondral no lado esquerdo. Diante desse diagnóstico, o cirurgião-dentista Dr. Luiz Jorge Guedes, especialista na área, prescreveu não apenas a Artroplastia para Luxação de ATM (TUSS 30208017), já autorizada pela ré, mas também a Osteoplastia de Arco Zigomático (TUSS 30209030), e uma série de materiais cirúrgicos específicos como essenciais para o sucesso e segurança da intervenção (ID 146694436, Página 11-12). A recusa da operadora quanto à osteoplastia, sob a alegação de que “o TUSS não possui relação com a patologia descrita”, é contraposta de forma veemente pelo médico assistente, que em seu parecer técnico (ID 146696347, Páginas 22-25) e na própria petição inicial (ID 146694433, Página 4) enfatiza que a negativa exarada pela ré compromete a eficácia e a segurança do procedimento, destacando a necessidade da realização de todos os procedimentos e a utilização dos materiais corretos para garantir a precisão, a preservação de estruturas nervosas e a redução de complicações pós-operatórias. A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, garantindo a cobertura obrigatória. Embora a artroplastia da ATM (TUSS 30208017) esteja expressamente no Rol, a osteoplastia do arco zigomático é apresentada como complementar e necessária ao tratamento principal, conforme indicação do cirurgião que acompanha a paciente, cuja soberania é amplamente reconhecida na prática médica e odontológica. É fundamental ressaltar que a escolha do tratamento mais adequado para o paciente é prerrogativa do profissional de saúde que o acompanha, em consonância com o Código de Ética da Odontologia e as melhores práticas clínicas. A interferência da operadora de saúde na definição do método terapêutico e dos materiais a serem utilizados, especialmente quando há expressa e fundamentada indicação médica/odontológica, revela-se abusiva e coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário. A operadora não pode limitar o tratamento prescrito, nem definir qual o melhor método ou material a ser utilizado, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de plano de saúde. Neste sentido, embora as ementas trazidas pela autora em sua petição não vinculem este juízo por se tratarem de precedentes de outros tribunais estaduais, elas ilustram a consolidação do entendimento de que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer da junta, especialmente em casos de urgência e quando a negativa compromete a integralidade e eficácia do tratamento. Conforme trecho da petição inicial, a jurisprudência pátria, mesmo de outras cortes, corrobora a prevalência da indicação médica: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (TJ-MT 10029630920218110078 MT, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022) Ademais, a recusa de materiais essenciais também viola a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que assegura a cobertura de insumos necessários à realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A argumentação da ré de que os materiais poderiam ser substituídos por "métodos convencionais ou falta de evidência científica" carece de fundamento convincente frente à justificativa técnica detalhada pelo profissional assistente, que demonstrou a importância de cada item para a precisão cirúrgica e a segurança da paciente. Neste ponto, outra ementa citada pela própria autora em sua petição inicial, que se harmoniza com o entendimento deste juízo, reforça a indevida negativa de materiais: PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53.2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024) Dessa forma, a conduta da UNIMED ao negar a cobertura integral dos procedimentos e materiais essenciais, contrariando a indicação médica fundamentada, mostra-se potencialmente abusiva e violadora dos direitos da consumidora, configurando, assim, a probabilidade do direito. O perigo de dano é evidente e se manifesta no grave e contínuo sofrimento físico e psicológico imposto à autora em razão da inércia da operadora. Desde abril de 2024, a Sra. FERNANDA LIMA DE MELO padece de dores intensas na região maxilar, limitação de abertura bucal, zumbido estridente em seus ouvidos, cefaleia constante, e extrema dificuldade na fala e na alimentação (ID 146694433, Página 3). A própria petição inicial detalha que a paciente está, ainda neste momento, sofrendo com estes sintomas, que são plenamente comprovados pela documentação de seu cirurgião-dentista, Dr. Luiz Jorge Guedes (ID 146696347), e de sua endodontista, Dra. Vanessa Milhomem (ID 146696352). A disfunção temporomandibular bilateral, com deslocamento anterior do disco articular sem redução e achados degenerativos, conforme laudo médico (ID 146694434), não é uma condição que permite postergação do tratamento. A demora na realização do procedimento cirúrgico integral, incluindo a osteoplastia e a utilização dos materiais corretos, implica no agravamento do quadro clínico, intensificação das dores e limitações funcionais, além do prolongamento do sofrimento e do impacto significativo na qualidade de vida da autora, afetando sua capacidade de se alimentar, comunicar e até mesmo dormir adequadamente. A urgência da intervenção cirúrgica é destacada pelos profissionais de saúde que acompanham a paciente, que atestam a necessidade de ação imediata para evitar maiores prejuízos à sua saúde. A espera pela solução definitiva do mérito da demanda poderia tornar inócua a própria finalidade da ação, causando dano irreparável ou de difícil reparação à saúde da requerente. Assim, a urgência e a iminência de um dano ainda maior são patentes, justificando plenamente a concessão da tutela de urgência inaldita altera pars. Diante do exposto e considerando a presença dos requisitos legais do artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido de tutela de urgência antecipada formulado na exordial. Determino à UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, contados da intimação desta decisão, providencie a integral autorização e o custeio completo dos seguintes procedimentos cirúrgicos e materiais: Artroplastia para Luxação de ATM (TUSS 30208017), bilateral; Osteoplastia de Arco Zigomático (TUSS 30209030), bilateral; Todos os materiais cirúrgicos essenciais solicitados pelo cirurgião-dentista da autora, Dr. Luiz Jorge Guedes, quais sejam: ponta dissectora reta, kit cânula SDN para nervos faciais, caneta bipolar, agente antifibrótico Adhesion STP+ 3ml, ponteira de piezo e hemostático Starcil 5g. O descumprimento desta determinação no prazo estabelecido implicará na incidência de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo de outras sanções cabíveis. Outrossim, em face da caracterização da relação consumerista e da hipossuficiência da autora, e com base no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, DEFIRO a inversão do ônus da prova, cabendo à parte ré o encargo de comprovar a licitude e a pertinência de suas negativas, caso apresente contestação. CITE-SE a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para, querendo, apresentar contestação no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e seus efeitos. Após a citação, intime-se a parte autora para, caso haja contestação, apresentar réplica no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se com urgência. Belém/PA, 07 de julho de 2025. Juiz de Direito, respondendo ou titular da 11ª Vara Cível da Capital

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Resultados para o tribunal: TJPA

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Fernanda Lima De Melo x Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico