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Processo nº 0815506-97.2023.8.15.2001

ID: 315052701

Tribunal: TJPB Órgão: 10ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0815506-97.2023.8.15.2001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

NAIDE MARTINS RIBEIRO DE ALVERGA MEDEIROS

Polo Passivo:

EXPEDIENTE

Advogados:

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

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Poder Judiciário da Paraíba 10ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0815506-97.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: NAIDE MARTINS RIBEIRO DE ALVERGA MEDEIROS RÉU: CAIXA… Poder Judiciário da Paraíba 10ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0815506-97.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: NAIDE MARTINS RIBEIRO DE ALVERGA MEDEIROS RÉU: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S E N T E N Ç A EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA DA DEMANDA. - A prescrição do médico responsável pelo tratamento da paciente comprova a necessidade do procedimento, sendo vedado ao plano de saúde questionar ou substituir a avaliação clínica realizada. A conduta da ré, ao desconsiderar tais pareceres e indeferir parte relevante do tratamento prescrito, configura ingerência indevida na autonomia profissional do médico assistente e representa violação ao dever de boa-fé objetiva contratual, bem como ao direito fundamental à saúde da autora. - A recusa injustificada à autorização de procedimento necessário compromete o direito fundamental à saúde, expondo o paciente a sofrimento, insegurança e risco à vida, o que caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja, por si só, a obrigação de indenizar. Vistos, etc. Naide Martins Ribeiro de Alverga Medeiros, já qualificada à exordial, promove, por intermédio de advogada devidamente habilitada, e sob os auspícios da justiça gratuita, Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, também qualificada, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos. Aduz, em prol de sua pretensão, ser beneficiária do plano de saúde “CASSI”, através de contrato com segmentação ambulatorial e hospitalar, ao qual é vinculada pela modalidade “afinidade”, uma vez que é filha de um antigo funcionário do Banco do Brasil. Afirma que foi diagnosticada com “aneurisma fusiforme na aorta abdominal infrarenal” e apresentou um agravamento do quadro em dezembro de 2021, ensejando o requerimento de procedimento cirúrgico pelo seu médico assistente. Alega que nos meses seguintes seguiu sem resposta acerca da sua solicitação, sendo orientada a realizar uma “alteração em seu plano e aguardar a liberação após 6 (seis) meses”, contudo sofrera, em 28/04/2022, uma trombose nas pernas. Menciona que, em 20/06/2022, um segundo médico assistente renovou o pedido para realização do procedimento cirúrgico. Apesar disso, a ré negou a autorização e sugeriu a formação de uma junta médica, que, após a análise da indicação de tratamento, voltou a negar, em 01/10/2022, a realização da cirurgia e materiais requeridos. Noticia, ainda, ter realizado consulta com outro profissional médico, este indicado pela própria promovida, o qual indicou a necessidade do procedimento cirúrgico outrora apontado, no entanto a promovida voltara a negar a autorização para realização da referida cirurgia. Sustenta, ademais, que houve sofrimento psíquico e agravamento de sua condição clínica, razão pela qual postula reparação por dano moral. Requer, alfim, a concessão de tutela provisória que autorize a realização da cirurgia e fornecimento de todos os materiais necessários para realização do ato cirúrgico e, em caráter definitivo, que seja ratificada a liminar, bem como condene a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Instruindo o pedido, vieram os documentos constantes nos Id nº 71420003 a 71420035. Deferida a tutela antecipada (Id nº 71463224). Devidamente citada, a promovida ofereceu contestação (Id nº 72244080), acompanhada de documentos. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do CDC, rebateu as alegações da autora e afirmou que a instauração de junta médica é decorrente de dispositivo legal e que após realização de procedimento técnico, essa emitiu parecer entendendo pela negativa de determinados procedimentos e materiais. Aduz, ainda, que não havia caráter emergencial ou de urgência no procedimento requerido. Por fim, discorre sobre ausência de ato ilícito e do dever de indenizar. Impugnação à contestação (Id nº 73860770). Intimadas as partes para especificação de provas, a parte promovida pugnou pela realização de perícia médica, o que foi indeferido pelo juízo na decisão hospedada no Id nº 106248101. Documentos juntados no Id nº 107585795 e impugnados na petição de Id nº 108872847. É o relatório. Passo a decidir. Considerando que a controvérsia paira sobre matéria eminentemente de direito, reputo desnecessária a produção de outras provas além das constantes nos autos. Dessa forma, procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Sem preliminares, passo ao mérito. M É R I T O Trata-se de Ação de Reparação de Danos Morais e Materiais decorrentes da negativa de cobertura contratual para realização de cirurgia e fornecimento de material necessários ao tratamento de saúde da autora. Ab initio, quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, ressalta-se o teor da Súmula nº 608, com a seguinte dicção: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Considerando, então, que a ré possui natureza jurídica de entidade de autogestão, conclui-se pela impossibilidade de aplicação da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), na forma pretendida pela autora, razão pela qual resta prejudicado, de plano, o pedido de inversão do ônus da prova, baseado na norma consumerista. Com efeito, restou provado nos autos que a parte autora foi diagnosticada com um aneurisma, e que com o agravamento do seu quadro clínico, foi solicitado pelo médico assistente, Dr. Otacilio de Figueiredo, a realização de cirurgia. Em um primeiro momento, a ré condicionou a autorização integral do tratamento médico prescrito à promovente à submissão desta à avaliação por junta médica, a ser constituída pela própria operadora de saúde. Após a realização da referida avaliação, a ré autorizou parcialmente os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente (Id nº 71420014), entretanto negou cobertura de parte deles, conforme consta na resposta encaminhada à autora (Id nº 71420024, págs. 2/3). Cumpre destacar que as negativas apresentadas basearam-se unicamente na discordância da junta médica da ré em relação à lista de “procedimentos” e “materiais” prescritos pelo profissional responsável pelo acompanhamento clínico da autora, tendo a promovida classificado a indicação médica de “excedente”, “improcedente” ou “não correspondente” (Id nº 71420024, págs. 2/3). Some-se a isso o fato de que um terceiro profissional – o Dr. Marcus Weber do Nascimento –, também indicado pela operadora de saúde (Id nº 71420027), ao analisar o caso da autora, reconheceu a necessidade da utilização de determinados materiais que, posteriormente, não foram incluídos na autorização emitida pela ré (Id nº 71420024, pág. 1), o que pode ser verificado na “Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT” (Id nº 71420028), em que constam os itens recomendados pelo referido profissional e que restaram indevidamente excluídos pela operadora de plano de saúde no momento da liberação parcial do tratamento. Nesse toar, evidencia-se que a negativa parcial da ré, além de não encontrar respaldo técnico consistente, também não se coaduna com a indicação médica do profissional responsável pelo acompanhamento da promovente, tampouco com a manifestação do terceiro médico designado pela própria operadora para compor a junta médica. A conduta da ré, ao desconsiderar tais pareceres e indeferir parte relevante do tratamento prescrito, configura ingerência indevida na autonomia profissional do médico assistente e representa violação ao dever de boa-fé objetiva contratual, bem como ao direito fundamental à saúde da autora. Nesse sentindo, orienta-se a jurisprudência. Confira-se. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA . Autora portadora de espasticidade focal intensa e incapacitante na musculatura articular do joelho esquerdo, devido à artrose e à consequente disfunção dos nervos geniculares com necessidade de cirurgia de rizotomia por radiofrequência dos nervos geniculares em razão do insucesso do tratamento convencional. Insurgência da requerida contra a r. sentença de procedência. Negativa de cobertura . Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde, bem como a taxatividade do Rol da ANS. Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada. Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde . Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 1028223-50.2023 .8.26.0224 Guarulhos, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 15/05/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA CEREBRAL. NEURONAVEGADOR. Sentença de procedência . Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2 . Aplicação do CDC. Recusa de cobertura que não encontra respaldo. Operadora não pode negar-se à cobertura de materiais necessários à realização, com segurança, de cirurgia prescrita pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete . Precedentes. Irrelevância da alegação de que se trata de material não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP . Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10038225620198260602 SP 1003822-56.2019.8.26 .0602, Relator.: Mary Grün, Data de Julgamento: 25/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021) Ressalte-se, ainda, que a documentação juntada aos autos comprova o agravamento do quadro clínico da autora e a existência de risco significativo à sua saúde. Assim, confrontando os argumentos expostos pelas partes, entendo que embora seja legítimo que operadoras de saúde estabeleçam procedimentos de controle técnico, como junta médica, tais exigências não podem se sobrepor à prescrição feita pelo médico assistente, responsável pelo tratamento do paciente. Em vista de tudo que foi exposto, entendo que resta caracterizada a abusividade da negativa de cobertura, impondo-se ao reconhecimento da ilicitude da conduta da ré e a consequente obrigação de custear integralmente o tratamento indicado. Do Dano Moral Quanto ao dano moral, tenho que a situação atravessada pela autora, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, reflete, na verdade, um acentuado sofrimento decorrente do estado de incerteza quanto ao fornecimento ou não do tratamento médico indispensável à sua saúde. Considerando, portanto, o desespero e ansiedade da autora em obter, com a devida brevidade, o adimplemento do contrato no que se refere ao fornecimento do referido tratamento, forçoso reconhecer que a recusa gerou verdadeira ofensa à dignidade da autora, causando-lhe sofrimento na alma, indenizável tal como preceitua o art. 6º, VI, do CDC. Nesse diapasão, o critério para fixar a indenização por danos morais não está previsto em lei, cabendo ao juiz arbitrar o valor que deve ser pago. Para tanto, deve o magistrado atentar para critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em observância às circunstâncias em que o ato ilícito foi cometido, as consequências da ofensa ao lesado, ao grau de culpa do ofensor, a eventual contribuição do ofendido no evento danoso e a situação econômica das partes. Sobre o tema, oportuno trazer à colação o seguinte julgado: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO DANOS MORAIS. Autora portadora de Hérnia Extrusa T8 e T9 com grande deslocamento da medula, com iminente risco de paraplegia, com necessidade de cirurgia de urgência para minimização da lesão neurológica grave. Recurso das partes contra a r . sentença de procedência para condenar a ré a custear a cirurgia indicada à autora, mas afastou a pretensão relativa aos danos morais. Recurso da ré. Negativa de cobertura. Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde, bem como a taxatividade do Rol da ANS . Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada. Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. Recurso da autora . Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura. Acolhimento para fixação do quantum em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito. Sentença reformada . RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA.(TJ-SP - Apelação Cível: 1001723-72.2021.8 .26.0108 Cajamar, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 23/11/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023) Assim, atento às circunstâncias do caso e às condições financeiras das partes, entendo que o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) obedece aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, além de atender ao caráter dúplice do dano moral, qual seja, compensatório e pedagógico. Por todo o exposto, julgo procedente o pedido deduzido na inicial para, em consequência, ratificar a tutela antecipada concedida initio litis, tornando definitiva a obrigação nela contida, satisfazendo, com isso, a pretensão autoral relativa à obrigação de fazer pleiteada na exordial, bem assim para condenar a ré a pagar à autora, a título de danos morais, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), que deverá ser corrigido pelo IPCA, a contar da publicação da sentença, e acrescido de juros pela SELIC, a contar da citação, descontada a correção monetária, ficando extinto o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/15. Condeno, ainda, a promovida ao pagamento das custas e em honorários advocatícios arbitrados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. P.R.I. João Pessoa, 30 de junho de 2025. Ricardo da Silva Brito Juiz de Direito [1]Vide: <https://www.ans.gov.br/ConsultaPlanosConsumidor/pages/ConsultaPlanos.xhtml?coOperadora=323080

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Processo nº 0815506-97.2023.8.15.2001

ID: 315052717

Tribunal: TJPB Órgão: 10ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0815506-97.2023.8.15.2001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

EXPEDIENTE

Advogados:

NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR

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Poder Judiciário da Paraíba 10ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0815506-97.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: NAIDE MARTINS RIBEIRO DE ALVERGA MEDEIROS RÉU: CAIXA… Poder Judiciário da Paraíba 10ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0815506-97.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: NAIDE MARTINS RIBEIRO DE ALVERGA MEDEIROS RÉU: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S E N T E N Ç A EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA DA DEMANDA. - A prescrição do médico responsável pelo tratamento da paciente comprova a necessidade do procedimento, sendo vedado ao plano de saúde questionar ou substituir a avaliação clínica realizada. A conduta da ré, ao desconsiderar tais pareceres e indeferir parte relevante do tratamento prescrito, configura ingerência indevida na autonomia profissional do médico assistente e representa violação ao dever de boa-fé objetiva contratual, bem como ao direito fundamental à saúde da autora. - A recusa injustificada à autorização de procedimento necessário compromete o direito fundamental à saúde, expondo o paciente a sofrimento, insegurança e risco à vida, o que caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja, por si só, a obrigação de indenizar. Vistos, etc. Naide Martins Ribeiro de Alverga Medeiros, já qualificada à exordial, promove, por intermédio de advogada devidamente habilitada, e sob os auspícios da justiça gratuita, Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, também qualificada, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos. Aduz, em prol de sua pretensão, ser beneficiária do plano de saúde “CASSI”, através de contrato com segmentação ambulatorial e hospitalar, ao qual é vinculada pela modalidade “afinidade”, uma vez que é filha de um antigo funcionário do Banco do Brasil. Afirma que foi diagnosticada com “aneurisma fusiforme na aorta abdominal infrarenal” e apresentou um agravamento do quadro em dezembro de 2021, ensejando o requerimento de procedimento cirúrgico pelo seu médico assistente. Alega que nos meses seguintes seguiu sem resposta acerca da sua solicitação, sendo orientada a realizar uma “alteração em seu plano e aguardar a liberação após 6 (seis) meses”, contudo sofrera, em 28/04/2022, uma trombose nas pernas. Menciona que, em 20/06/2022, um segundo médico assistente renovou o pedido para realização do procedimento cirúrgico. Apesar disso, a ré negou a autorização e sugeriu a formação de uma junta médica, que, após a análise da indicação de tratamento, voltou a negar, em 01/10/2022, a realização da cirurgia e materiais requeridos. Noticia, ainda, ter realizado consulta com outro profissional médico, este indicado pela própria promovida, o qual indicou a necessidade do procedimento cirúrgico outrora apontado, no entanto a promovida voltara a negar a autorização para realização da referida cirurgia. Sustenta, ademais, que houve sofrimento psíquico e agravamento de sua condição clínica, razão pela qual postula reparação por dano moral. Requer, alfim, a concessão de tutela provisória que autorize a realização da cirurgia e fornecimento de todos os materiais necessários para realização do ato cirúrgico e, em caráter definitivo, que seja ratificada a liminar, bem como condene a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Instruindo o pedido, vieram os documentos constantes nos Id nº 71420003 a 71420035. Deferida a tutela antecipada (Id nº 71463224). Devidamente citada, a promovida ofereceu contestação (Id nº 72244080), acompanhada de documentos. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do CDC, rebateu as alegações da autora e afirmou que a instauração de junta médica é decorrente de dispositivo legal e que após realização de procedimento técnico, essa emitiu parecer entendendo pela negativa de determinados procedimentos e materiais. Aduz, ainda, que não havia caráter emergencial ou de urgência no procedimento requerido. Por fim, discorre sobre ausência de ato ilícito e do dever de indenizar. Impugnação à contestação (Id nº 73860770). Intimadas as partes para especificação de provas, a parte promovida pugnou pela realização de perícia médica, o que foi indeferido pelo juízo na decisão hospedada no Id nº 106248101. Documentos juntados no Id nº 107585795 e impugnados na petição de Id nº 108872847. É o relatório. Passo a decidir. Considerando que a controvérsia paira sobre matéria eminentemente de direito, reputo desnecessária a produção de outras provas além das constantes nos autos. Dessa forma, procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Sem preliminares, passo ao mérito. M É R I T O Trata-se de Ação de Reparação de Danos Morais e Materiais decorrentes da negativa de cobertura contratual para realização de cirurgia e fornecimento de material necessários ao tratamento de saúde da autora. Ab initio, quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, ressalta-se o teor da Súmula nº 608, com a seguinte dicção: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Considerando, então, que a ré possui natureza jurídica de entidade de autogestão, conclui-se pela impossibilidade de aplicação da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), na forma pretendida pela autora, razão pela qual resta prejudicado, de plano, o pedido de inversão do ônus da prova, baseado na norma consumerista. Com efeito, restou provado nos autos que a parte autora foi diagnosticada com um aneurisma, e que com o agravamento do seu quadro clínico, foi solicitado pelo médico assistente, Dr. Otacilio de Figueiredo, a realização de cirurgia. Em um primeiro momento, a ré condicionou a autorização integral do tratamento médico prescrito à promovente à submissão desta à avaliação por junta médica, a ser constituída pela própria operadora de saúde. Após a realização da referida avaliação, a ré autorizou parcialmente os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente (Id nº 71420014), entretanto negou cobertura de parte deles, conforme consta na resposta encaminhada à autora (Id nº 71420024, págs. 2/3). Cumpre destacar que as negativas apresentadas basearam-se unicamente na discordância da junta médica da ré em relação à lista de “procedimentos” e “materiais” prescritos pelo profissional responsável pelo acompanhamento clínico da autora, tendo a promovida classificado a indicação médica de “excedente”, “improcedente” ou “não correspondente” (Id nº 71420024, págs. 2/3). Some-se a isso o fato de que um terceiro profissional – o Dr. Marcus Weber do Nascimento –, também indicado pela operadora de saúde (Id nº 71420027), ao analisar o caso da autora, reconheceu a necessidade da utilização de determinados materiais que, posteriormente, não foram incluídos na autorização emitida pela ré (Id nº 71420024, pág. 1), o que pode ser verificado na “Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT” (Id nº 71420028), em que constam os itens recomendados pelo referido profissional e que restaram indevidamente excluídos pela operadora de plano de saúde no momento da liberação parcial do tratamento. Nesse toar, evidencia-se que a negativa parcial da ré, além de não encontrar respaldo técnico consistente, também não se coaduna com a indicação médica do profissional responsável pelo acompanhamento da promovente, tampouco com a manifestação do terceiro médico designado pela própria operadora para compor a junta médica. A conduta da ré, ao desconsiderar tais pareceres e indeferir parte relevante do tratamento prescrito, configura ingerência indevida na autonomia profissional do médico assistente e representa violação ao dever de boa-fé objetiva contratual, bem como ao direito fundamental à saúde da autora. Nesse sentindo, orienta-se a jurisprudência. Confira-se. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA . Autora portadora de espasticidade focal intensa e incapacitante na musculatura articular do joelho esquerdo, devido à artrose e à consequente disfunção dos nervos geniculares com necessidade de cirurgia de rizotomia por radiofrequência dos nervos geniculares em razão do insucesso do tratamento convencional. Insurgência da requerida contra a r. sentença de procedência. Negativa de cobertura . Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde, bem como a taxatividade do Rol da ANS. Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada. Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde . Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 1028223-50.2023 .8.26.0224 Guarulhos, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 15/05/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA CEREBRAL. NEURONAVEGADOR. Sentença de procedência . Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2 . Aplicação do CDC. Recusa de cobertura que não encontra respaldo. Operadora não pode negar-se à cobertura de materiais necessários à realização, com segurança, de cirurgia prescrita pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete . Precedentes. Irrelevância da alegação de que se trata de material não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP . Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10038225620198260602 SP 1003822-56.2019.8.26 .0602, Relator.: Mary Grün, Data de Julgamento: 25/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021) Ressalte-se, ainda, que a documentação juntada aos autos comprova o agravamento do quadro clínico da autora e a existência de risco significativo à sua saúde. Assim, confrontando os argumentos expostos pelas partes, entendo que embora seja legítimo que operadoras de saúde estabeleçam procedimentos de controle técnico, como junta médica, tais exigências não podem se sobrepor à prescrição feita pelo médico assistente, responsável pelo tratamento do paciente. Em vista de tudo que foi exposto, entendo que resta caracterizada a abusividade da negativa de cobertura, impondo-se ao reconhecimento da ilicitude da conduta da ré e a consequente obrigação de custear integralmente o tratamento indicado. Do Dano Moral Quanto ao dano moral, tenho que a situação atravessada pela autora, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, reflete, na verdade, um acentuado sofrimento decorrente do estado de incerteza quanto ao fornecimento ou não do tratamento médico indispensável à sua saúde. Considerando, portanto, o desespero e ansiedade da autora em obter, com a devida brevidade, o adimplemento do contrato no que se refere ao fornecimento do referido tratamento, forçoso reconhecer que a recusa gerou verdadeira ofensa à dignidade da autora, causando-lhe sofrimento na alma, indenizável tal como preceitua o art. 6º, VI, do CDC. Nesse diapasão, o critério para fixar a indenização por danos morais não está previsto em lei, cabendo ao juiz arbitrar o valor que deve ser pago. Para tanto, deve o magistrado atentar para critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em observância às circunstâncias em que o ato ilícito foi cometido, as consequências da ofensa ao lesado, ao grau de culpa do ofensor, a eventual contribuição do ofendido no evento danoso e a situação econômica das partes. Sobre o tema, oportuno trazer à colação o seguinte julgado: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO DANOS MORAIS. Autora portadora de Hérnia Extrusa T8 e T9 com grande deslocamento da medula, com iminente risco de paraplegia, com necessidade de cirurgia de urgência para minimização da lesão neurológica grave. Recurso das partes contra a r . sentença de procedência para condenar a ré a custear a cirurgia indicada à autora, mas afastou a pretensão relativa aos danos morais. Recurso da ré. Negativa de cobertura. Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde, bem como a taxatividade do Rol da ANS . Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada. Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. Recurso da autora . Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura. Acolhimento para fixação do quantum em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito. Sentença reformada . RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA.(TJ-SP - Apelação Cível: 1001723-72.2021.8 .26.0108 Cajamar, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 23/11/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023) Assim, atento às circunstâncias do caso e às condições financeiras das partes, entendo que o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) obedece aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, além de atender ao caráter dúplice do dano moral, qual seja, compensatório e pedagógico. Por todo o exposto, julgo procedente o pedido deduzido na inicial para, em consequência, ratificar a tutela antecipada concedida initio litis, tornando definitiva a obrigação nela contida, satisfazendo, com isso, a pretensão autoral relativa à obrigação de fazer pleiteada na exordial, bem assim para condenar a ré a pagar à autora, a título de danos morais, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), que deverá ser corrigido pelo IPCA, a contar da publicação da sentença, e acrescido de juros pela SELIC, a contar da citação, descontada a correção monetária, ficando extinto o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/15. Condeno, ainda, a promovida ao pagamento das custas e em honorários advocatícios arbitrados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. P.R.I. João Pessoa, 30 de junho de 2025. Ricardo da Silva Brito Juiz de Direito [1]Vide: <https://www.ans.gov.br/ConsultaPlanosConsumidor/pages/ConsultaPlanos.xhtml?coOperadora=323080

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