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"1036676-68.2022.8.26.0224" - Resultados da Busca

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Em Segredo De Justiça e outros x Amil Assistência Medica Internacional

ID: 327139412

Tribunal: TJRJ Órgão: 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808851-50.2024.8.19.0001

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

EM SEGREDO DE JUSTIçA JANINE MARTINS BARONE

Polo Passivo:

AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL

Sentença

Advogados:

VALESKA JERONIMA DA SILVA JANESCHITZ

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

DAVID AZULAY

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ANTONIA AURELIANA ALENCAR ROGERIO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo… Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0808851-50.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JANINE MARTINS BARONE CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação movida por Maria Luiza Paes Martins Cavalcanti, representada por sua genitora, Janine Martins Barone, contra a operadora de saúde Amil Assistência Médica Internacional S.A. A parte autora busca garantir a cobertura de tratamento especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA), em conformidade com prescrição médica e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Alegou que a Amil não disponibilizou profissionais qualificados para o tratamento exigido, requerendo prioridade na tramitação do processo devido à condição de deficiência da criança, indenização por danos morais e o pagamento das custas processuais ao término do feito. Adicionalmente, requereu tutela provisória de urgência para assegurar o início imediato do tratamento em clínica especializada ou, na inexistência de prestadores credenciados aptos, o reembolso integral dos custos. Requer seja compelida a requerida a prestar e custear a devida cobertura contratual para o tratamento da criança, ora autora, conforme laudo medico acostado aos autos, por meio de pagamento direto ao prestado ou reembolso integral amparada na resolução de n° 259 e 539 ambas da ANS, por inexistência de rede credenciada APTA, próximo à residência da pessoa com deficiência Requer que a ré seja condenada aos danos morais provocados a autora no valor de 10 mil reais a título de indenização compensatória à autora e punição à empresa ré pelos motivos expostas acima, além de garantir o acesso a saúde da pessoa autista. Foi deferida a tutela provisória de urgência, determinando que a Amil autorize e custeie as sessões com os especialistas indicados pelo médico da autora, em conformidade com as resoluções normativas da ANS, garantindo, inclusive, a escolha de profissionais fora da rede credenciada, caso não haja cumprimento, com previsão de multa diária no valor de R$ 2000,00 em caso de descumprimento [ID102635516][ID103854593]. Contestação da ré , impugnando o valor atribuído à causa pelo autor, que foi fixado em R$ 20.000,00, argumentando que o valor é desproporcional e não justificado considerando os pedidos de natureza não pecuniária Nas razões de mérito, a ré, alega a inexistência de qualquer negativa formal na prestação dos serviços requeridos pela autora, destacando que a rede conveniada dispõe de profissionais capacitados e que a autorização dos tratamentos foi realizada nos moldes do contratado, nos termos do que é previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Reforça ainda que o custo integral de tratamentos fora da rede não faz parte da obrigação do plano de saúde, conforme a regulamentação aplicável da ANS, a menos que se comprove a inaptidão das entidades conveniadas Pleiteia, ainda, a reconsideração da tutela de urgência deferida ao autor, reafirmando que, se eventualmente houvesse necessidade de custear tratamentos fora da rede, o reembolso deveria se limitar à tabela da operadora, não havendo evidências da probabilidade do direito do autor ou perigo de dano irreparável que justifiquem tal tutela, conforme preceitos do artigo 300 do Código de Processo Civil Impugna a possibilidade de dano moral e material, alegando a improcedência da demanda, posto que a alegação do autor não está amparada por ato ilícito da operadora, além de destacar a ausência de nexo de causalidade entre a conduta da ré e o dano alegado. Requer, caso se entenda pela obrigatoriedade de cobertura, requesta-se que a obrigação da requerida ficará limitada à autorização e pagamento das sessões de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoterapia de acordo com sua tabela de procedimentos, desobrigando a requerida de custear as técnicas, considerando que se trata de um serviço não previsto no contrato firmado entre as partes e na legislação vigente, E, caso, haja necessidade de manutenção das terapias multidisciplinares com a técnica prescrita, requesta que a determinação fique limitada para execução junto aos prestadores credenciados, conforme dispõe o instrumento contratual A parte ré, portanto, requer a improcedência total dos pedidos da autora, além da limitação ou revisão do valor de eventuais multas estabelecidas [ID108373997]. Informação de descumprimento da tutela ( ID 122566419) Manifestação do Ministerio Publico no ID 124403988 Decisão de organização do processo, sendo invertido o onus da prova ( ID 124755744) Deferimento da prova pericial no ID 132318576 Laudo pericial no ID 168916059 Após manifestações das partes, prestou o perito esclarecimentos ( ID 178992731) Manifestação do Ministerio Publico no ID [ID200226512]. É O RELATORIO DECIDO. Rejeito a impugnação ao valor da causa, que corresponde ao proveito economico pretendido pela parte autora a titulo de dano moral, sendo incerta a quantificação do dano material. A parte autora é portadora de transtorno do aspecto autista e o ponto controvertido da lide diz respeito à obrigação da parte ré em autorizar as terapias solicitadas pelo profissional que assiste o menor A relação entre as partes é de consumo, mesmo em se tratando de contrato de prestação continuada de serviços médicos, uma vez que aquela se caracteriza por haver uma prestação de produto ou serviço pelo fornecedor (art. 3º da Lei 8.078/90) ao consumidor (art. 2º da Lei 8.078/90), enquadrando-se assim, autora e ré nessas posições. Veja-se que a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça prevê expressamente a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde. Ao contratar, o consumidor espera que a prestação de serviço seja efetuada, e que lhe seja fornecida a assistência médica prometida quando do período de enfermidade. Assim, embora não haja vedação legal à inserção de cláusulas restritivas em contratos de prestação de serviços médicos, a limitação não pode ser de tal modo que não atenda à expectativa do paciente, que contratou buscando a obtenção de saúde. Dessa forma, é obrigação da prestadora de serviço médico fornecer o tratamento prescrito pelo médico, desde que haja cobertura para a doença que acomete o paciente. Em virtude da aplicação da legislação consumerista, a interpretação do contrato deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de equilibrar a relação contratual, na forma do art. 47 do CDC. A parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, ser portadora de Transtorno do Espectro Autista e ser necessário, para o tratamento da doença que o acomete, submeter-se a procedimento multidisciplinar nos termos dos laudos médicos do index 98816679 A prova pericial realizada nos autos também evidenciou a necessidade dos tratamentos prescritos, sendo que o perito esclareceu que a criança apresenta estereotipias motoras frequentes, linguagem pobre, pouco funcional, disfunção executiva, déficit atenção, intensa rigidez comportamental, dificuldade de se regular diante a mínimas contrariedades, dificultando a sua socialização, sua frequência nas terapias e provocando stress intra-familiar, o que tem potencial para provocar sequelas cognitivas. A paciente já fez uso de medicações tradicionalmente utilizadas para autismo tais como risperidona, aripripazol, topiramato, divalproato de sódio, ritalina, venvanse e fluoxetina sem nenhum benefício ou com resposta apenas transitória e intensos efeitos colaterais. Ademais, asseverou o expert que a paciente precisa, ser acompanhada por equipe multiprofissional e realizar terapias especificas para o quadro, sendo indicada estimulações INTENSAS baseadas na ciência do comportamento ABA, este atualmente um dos poucos métodos cientificamente eficazes para o tratamento do Autismo, sob supervisão presencial e semanal de Analista do Comportamento Superior e a aplicação de terapeutas certificados. Todas as intervenções devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados no atendimento de pacientes com transtorno do espectro do autismo, com experiencia nos métodos ABA. Essas terapias estão incluídas no Rol de Procedimentos da ANS. Assim, restou evidenciada a necessidade do autor em submeter-se aos tratamentos que lhe foram prescritos, pelo método contido no laudo que acompanha a inicial O mesmo não se diga em relação ao fornecimento de Canabidiol Carmen´s Kids broad Spectrum, que não tem registro na Anvisa e portanto, não foi reconhecido como medicamento. E portanto, não é de cobertura obrigatoria pela ré. Considerando ser objetiva a responsabilidade da ré, cabe cumprir a obrigação, através de indicação de clinica credenciada, situada em local não distante da residência do autor, a fim de não inviabilizar, nem dificultar dito tratamento. Em se tratando de paciente autista, a distancia entre sua residência e a clinica indicada é de suma importância, a fim de não inviabilizar o tratamento, seja pelo tempo gasto, seja pela irritabilidade do paciente. Isto porque os pacientes autistas, em razão da peculiaridade neurológica que possuem, não devem se sujeitar a rotinas desgastantes com as idas e vindas a clínicas localizadas em local distante de sua residência, o que pode acarretar retrocesso ou prejudicar a evolução de seu quadro clínico. A distancia representa grande risco de regressão de tratamento, se considerada sua dificuldade de relacionamento social e fragilidade psicológica. Vejamos: “Apelação. Plano de saúde. Tratamento para transtorno do espectro autista. Necessidade de que o tratamento seja realizado próximo da residência do autor, sob pena de redução da sua eficácia. Precedentes. Operadora que não indicou qualquer prestador próximo da residência do autor, obrigando-o a se socorrer de estabelecimento não conveniado. Responsabilidade pelas despesas efetuadas fora da rede credenciada até a indicação de estabelecimento conveniado próximo da residência do autor, a fim de viabilizar a continuidade do tratamento. Recurso desprovido” (Apelação Cível nº 1025814-18.2022.8.26.0554, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 26.07.2023) (g/n).” Nesse contexto, deve a ré cumprir a obrigação de fornecer as terapias indicadas pelo medico que assiste a parte autora através de clinicas/profissionais credenciados aptos à realização dos tratamentos , próximas à sua residência, e enquanto não o fizer, deve arcar com o custeio integral dos tratamentos em clinica particular, até que se comprove a possibilidade de atender às necessidades do menor através de sua rede credenciada. Nesse sentido: “PROCESSUAL CIVIL. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Poder discricionário do Magistrado na condução das provas. Exegese dos artigos 370, “caput” e parágrafo único, e 355, inciso I, ambos do Código de Processo Civil. Nulidade não verificada. APELAÇÃO. Plano de saúde. Segurado portador de transtorno de espectro autista. Indicação de tratamento multidisciplinar contínuo. Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita ao fundamento de que não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ilicitude configurada. Cobertura devida, consoante enunciado sumular n. 102 deste e. Tribunal de Justiça. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Edição da RN nº 469/2021, pela ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo de transtorno do espectro autista. RN nº 539/2022 da ANS que trouxe obrigatória, ainda, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento. Cobertura, portanto, devida. Limitação do número de sessões. Impossibilidade. Custeio integral do tratamento em clínica particular na hipótese de ausência de clínica especializada na rede credenciada próxima à residência do segurado. Sentença mantida. Recurso desprovido” (Apelação Cível nº 1089786-66.2022.8.26.0002, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Baptista Galhardo Júnior, 04.08.2023) (g/n);” “PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Preliminar de cerceamento de defesa afastada- A clínica credenciada eventualmente indicada deverá se situar em local próximo à residência do autor, em distância que não inviabilize o tratamento - Ré que não comprovou a existência de clínica credenciada no município de residência do menor - Clínicas indicadas que ficam em município a 56 km de distância - Distância que obsta o acesso à saúde do beneficiário e prejudica a realização do tratamento contínuo do menor, ante a dificuldade de locomoção e deslocamento - No caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada, nas proximidades da residência do autor, que possam realizar o tratamento na forma prescrita, o reembolso deverá ser integral - Sentença mantida - Recurso desprovido” (Apelação Cível nº 1001737-54.2022.8.26.0453, 5ª Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Moreira Viegas, j. 04.08.2023) (g/n);” Destaca-se que a indicação, pela profissional médica que acompanha o paciente, da necessidade do tratamento já é suficiente para autorização deste, na forma do verbete do Enunciado nº 211, da Súmula do TJRJ, haja vista caber a este a escolha da melhor terapia a ser utilizada e não ao plano de saúde. O tema já foi, inclusive, objeto de normatização pelo Conselho Federal de Medicina que recomenda, através do artigo 1º da Resolução nº 1.401, de 1993, a obrigatória garantia de atendimento, pelas operadoras, de todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, vedando a imposição de restrições de qualquer natureza. In verbis: Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza. Dito isso, a necessidade de submissão da parte autora ao tratamento prescrito, e a sua adequação, foram satisfatória e devidamente comprovadas com a apresentação do laudo médico acostado à inicial , no qual consta expressa indicação do tratamento multidisciplinar, em virtude do quadro de saúde por ela apresentado. Não é outro o entendimento da jurisprudência fluminense acerca da temática, em casos semelhantes ao presente, no que se refere à prevalência da indicação do médico assistente: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA. MENOR IMPÚBERE. PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE COMPROVADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LEI N° 12.764/12. RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1. Cuida-se de ação em que a autora, menor de idade com apenas 05 (oito) anos, sustenta ser portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10:F84), necessitando com periodicidade de diversas abordagens, dentre elas sessões de fonoaudiologia técnica Sena 02 2 / 6 vezes na semana; sessões de psicologia método ABA 02 vezes na semana; psicomotricista/fisioterapeuta especialista baixo tônus, desalinhamento biomecânico e controle postural 02 vezes na semana; terapia ocupacional com integração sensorial técnica Ayres 02 vezes na semana; e musicoterapia 02 vezes na semana, conforme prescrição médica. Entretanto, o plano de saúde, apesar de instado e ao mesmo tendo sido entregue o encaminhamento médico, não autorizou os tratamentos especializados, nem mesmo o reembolso das despesas médicas necessárias. 2. A sentença julgou parcialmente procedente a pretensão autoral e extinguiu o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I do CPC, para ratificar os termos da liminar concedida que determinou à demandada que autorizasse/custeasse os tratamentos, denominados como terapia de integração sensorial de Ayres, fonoaudiologia por técnica de Sena, musicoterapia, psicologia e psicomotricidade, conforme prescrição da médica assistente; sob pena sob pena de a obrigação ser convertida em perdas e danos. Condenou, por fim, a empresa ré, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por ter o autor decaído de parte mínima do pedido. 3. A relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 4. Na hipótese, do laudo médico acostado aos autos, restou incontroverso que a parte autora, menor com apenas 05 anos de idade na época, é portadora do Transtorno do Espectro Autista ¿ TEA (CID 10 - F 84.0), necessitando do tratamento prescrito pela médica assistente, visto que indispensável à salvaguarda de sua incolumidade física. 5. Observa-se ainda que cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da moléstia. Aplicação da Súmula 211, deste Tribunal de Justiça. 6. A Lei n° 12.764/12 que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê em seus artigos 2°, inciso III e 3°, incisos I e III, alíneas ¿a¿, ¿b¿ e ¿d¿ 1, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com espectro de autismo, não prosperando, portanto, a negativa de cobertura, ao argumento de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS. 7. Ademais, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente, sob pena de violação dos princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 51, inciso IV, do CDC e art. 421 do Código Civil), colocando o paciente em desvantagem exagerada, e retirando dele a chance de vida digna. Assim, sendo o caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 51, IV, do CDC e 422 e 423 do Código Civil. 8. Além do mais, o fator primordial a ser considerado para apuração da abusividade de determinada cláusula é a análise do real interesse das partes ao firmar determinado contrato. Em se tratando de plano de saúde, é certo que a grande motivação do contratante é assegurar que sua saúde contará com a prestação dos serviços contratados em caso de urgência e necessidade. Ainda que limitações contratuais estejam escritas com destaque, determinadas exclusões prejudicam a própria razão de ser dos contratos de saúde, em virtude de seu objetivo fim, motivo pelo qual tais contratos não podem ficar sujeitos a livre vontade das empresas de serviços de saúde. Aplicação da Súmula 340 deste Egrégio Tribunal de Justiça Estadual. Precedentes. 9. Consigne-se que, a respeito de pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução n° 539/2022 da ANS, em 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, ampliando as regras de cobertura para tratamento destes pacientes e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Precedentes. 10. Sentença que deve ser mantida em sua integralidade. 11. Desprovimento do recurso. (TJRJ. AC 0008088-70.2020.8.19.0212. Rel. Des. Mônica Maria Costa Di Piero. DJe: 01.02.2024)” Quanto à inclusão ou não dos procedimentos desejados pelo autor no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, embora a Segunda Seção do STJ tenha firmado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, determinou que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Ocorre que a ré não demonstrou, no caso em tela, a existência de tratamento mais adequado, eficaz e efetivo à parte autora do que aquele prescrito pelo médico que a atende. Alem disso, a Resolução nº 539/22 da ANS, que entrou em vigor no dia 1º de Julho de 2022, alterou a Resolução nº 465/21 e ampliou as regras de cobertura para tratamento dos pacientes portadores do transtorno de espectro autista, determinando que sejam os pacientes atendidos pelos métodos que lhe foram prescritos: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Diga-se também, que a Lei n.º 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, determina o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Assim, há obrigatoriedade de cobertura e de tratamento dos transtornos do desenvolvimento, inclusive do autismo, pelo plano de saúde. A busca de tal direito através da justiça não se caracteriza como mero aborrecimento, mas sim descumprimento contratual, especialmente se considerada a situação na qual o menor se encontra, especialmente fragilizado, acometido de autismo Neste sentido, veja-se: “PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer -Cobertura de procedimentos de natureza médica para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, pelo método ABA - Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta - Hipótese em que não foi demonstrado haver atualização do rol, substituto terapêutico ou contraindicação do método, cuja eficácia é notória - Abusividade da recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102, TJSP - Custeio devido, sem limitação de sessões - Custeio integral de profissionais fora da rede credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente pela operadora, conforme art. 4º, da RN ANS n. 259/11 - Custeio de despesas com acompanhante terapêutico, que, entretanto, extrapola o escopo do contrato de plano de saúde - Cobertura, neste ponto, afastada - Precedentes desta Câmara - Danos Morais in re ipsa - Indenização devida - Sentença reformada para afastar a cobertura de acompanhante terapêutico, bem como para majorar o valor da indenização por danos morais - Recurso da ré provido em parte, provido o recurso adesivo do autor” (Apelação Cível nº 1001271-68.2022.8.26.0224, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy, j. 11.07.2023) (g/n);” “OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO - ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CABÍVEL A EXCLUSÃO DE FORNECIMENTO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR, POR EXTRAPOLAR O OBJETO DO CONTRATO - TRATAMENTO QUE DEVE SER REALIZADO, PREFERENCIALMENTE, EM CLÍNICA CREDENCIADA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO” (Apelação Cível nº 1002759-57.2021.8.26.0462, 5ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Erickson Gavazza Marques, j.30.06.2023) (g/n).” Posto isso, JULGO PROCEDENTES os pedidos e extinto o feito, na forma do artigo 487, I, Código de Processo Civil para: 1. Confirmar-se os efeitos da tutela de urgência 2. Não possuindo rede credenciada apta ao referido tratamento, com distância máxima de 20km da residência da parte autora, deverá reembolsar o autor de forma integral ou efetuar o pagamento diretamente à clinica escolhida pelo autor, que atenda suas necessidades 3.Condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 à autora, corrigido com correção monetária e juros desde a presente decisão; Julgo improcedente o pedido de fornecimento do Canabidiol Carmen´s Kids broad Spectrum Condeno a ré ao pagamento de custas processuais e honorários periciais e advocatícios, estes no importe de 10% do valor da condenação. P.R.I. Transitada em julgado e cumpridas as formalidades de praxe, ao setor de arquivamento. Rio de janeiro, data da assinatura digital ANA PAULA PONTES CARDOSO JUIZA DE DIREITO

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Em Segredo De Justiça e outros x Grupo Hospitalar Do Rio De Janeiro Ltda.

ID: 278693622

Tribunal: TJRJ Órgão: 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0961550-60.2023.8.19.0001

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

EM SEGREDO DE JUSTIçA INGRID SOARES OLIVEIRA DA SILVA

Polo Passivo:

GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Sentença

Advogados:

FELIPE MORGAN RODRIGUES DE ALMEIDA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHAES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo… Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0961550-60.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA, INGRID SOARES OLIVEIRA DA SILVA RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. TRIBUNAL DE JUSTIÇA COMARCA DA CAPITAL JUÍZO DE DIREITO DA 46ª VARA CÍVEL Processo nº: 0961550-60.2023.8.19.0001 S E N T E N Ç A Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por Em segredo de justiça, representada por INGRID SOARES OLIVEIRA DA SILVA em face de ASSIM SAUDE Informa a autora que é criança de apenas 2 anos e 8 meses, e que convive desde sempre com sérios problemas de saúde como podemos verificar na documentação acostada (vide anexos), pois a mesma foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID: F84- 0, F84-3 e F83-0), Suporte II. Apresenta espectro autista GRAVE, com importante alteração no desenvolvimento neurocognitivo, alteração da fala, tem alteração motora com hipotonia e alteração da deambulação, atraso neurocognitivo, alteração comportamental com hiperatividade importante, tem histórico de complicações, necessitando do MÉTODO MIG, para reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor e psicoterapias e alteração importante dos marcos do desenvolvimento para a idade, assim o quadro clinico torna urgente as terapias. Apresenta ainda atraso importante de linguagem, não a utiliza ainda como forma eficaz de comunicação, não tem função narrativa e não mantem um diálogo. Além disso, Charles apresenta rigidez mental e inflexibilidade importante de comportamento, ocasionando desregulação e comportamentos disruptivos com frequência, em que apresenta auto e hetero agressividade, dificultando as suas atividades diárias e transições entre locais diferentes, tem ainda, seletividade alimentar significativa, não aceitando hoje nenhum alimento nutritivo para as principais refeições, pois só aceita um tipo especifico de textura. Seus comportamentos seguem um padrão repetitivo com estereotipias e ecolalias. Por conta de todos esses fatores gravosos, a genitora procurou neurologistas e pediatras, porém, após uma série de exames e avaliações receberam o diagnóstico do autismo, iniciou então as terapias convencionais indicadas, porém não se obteve nenhum avanço. Vendo o insucesso do menor/autor diante das terapias ecléticas, a busca se deu a partir de então por profissionais especializados em autismo. A Dr. Mario Filipe Bandeira Pereira, CRM-/52504377 avaliou o melhor tratamento para o menor e prescreveu o seguinte tipo de tratamento: a terapia de reabilitação intelectual com equipe multidisciplinar composta de: fisioterapia, fonoaudiologia, musicoterapia, psicomotricidade, nutricionista com terapia nutricional, terapia cognitiva comportamental, com psicologia e psicopedagogia, com profissionais especializados no método MIG (análise do comportamento aplicada), por 5 vezes por semana de 2 a 4 horas de atendimento diários para que o jovem Charles possa vir a ter o desenvolvimento adequado - Ocorre que a parte autora vem desde o dia 22/11/2023 solicitando ao plano as terapias na especialização MIG, conforme prescrito pelo médico assistente, contudo, conforme resposta do plano/réu, verificamos que o mesmo não dispõe de terapias especializadas, bem como sempre que solicitado informações acerca das terapias, a resposta sempre é a mesma “em andamento”. Diante da latente negativa tácita da ré, o tratamento deveria ter início imediato e urgente devido as janelas abertas da neuroplasticidade e assim os genitores do autor buscaram por conta própria alguma clinica que realizasse o tratamento especializado devido a possibilidade de perda das janelas neuronais, encontrando a partir de pesquisas a Clínica Reabilitar, localizada na Rua Salinópolis, nº288, Taquara, Rio de Janeiro /RJ, CEP: 22720-001. Outrossim, a clínica localizada pela genitora do menor, além de ter todas as terapias indicadas pelo pediatra (doc. Anexo) ainda fica próximo a sua residência (apenas 15,9 Km), assim, não desestabilizaria o menor no trajeto até as terapias, visto que a distância entre os bairros inviabilizaria o tratamento, submetendo o menor em tenra idade a longo período em transporte, amparado no artigo 15, V, da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), dispõe sobre a necessidade de oferta de rede de serviços de habilitação e de reabilitação próximo ao domicílio da pessoa com deficiência, sendo certo que a Lei nº 12.764 /2012, classifica a pessoa com transtorno do espectro autista como pessoa com deficiência (art. 1º, § 2º). Requer: a)O deferimento da tutela antecipada com fundamento no art. 300 e seguintes do CPC c/c Súmula 210, 211 e 340, TJ/RJ c/c artigo 15, V, da Lei 13.146/2015 c/c art. 3º, §1º da RN 566/2022 da ANS e art. 3º parágrafo 4º da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 bem como comunicado nº 95 da ANS, para que a ré no prazo de 24 (vinte e quatro) horas do recebimento da citação/intimação, autorize o tratamento do 1º autor contido no pedido médico, quais sejam: fisioterapia, fonoaudiologia, musicoterapia, psicomotricidade, nutricionista com terapia nutricional, terapia cognitiva comportamental, com psicologia e psicopedagogia, com profissionais especializados na terapia M.I.G b)Como pedido alternativo ao de número IV, caso a parte ré não possuir clínica conveniada próxima à residência do menor, apta a prestar o tratamento nos moldes do indicado pelo médico assistente, requer o pagamento direto ao prestador de serviço; c)A condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais da ordem de R$80.000,00 Deferida JG e tutela provisória de urgência,ID 95590118, para que a ré custeie os tratamentos, conforme prescrição do médico constante do id 91676615, consistentes nos tratamentos: quais sejam: fisioterapia, fonoaudiologia, musicoterapia, psicomotricidade, nutricionista com terapia nutricional, terapia cognitiva comportamental, com psicologia e psicopedagogia, com profissionais especializados no método MIG (análise do comportamento aplicada), por 20 horas semanais junto à rede credenciada ou no caso de inexistir local apto para atendimento global, através de pagamento direto ao prestador de serviço ou reembolso integral, diante da inexistência de rede credenciada apta( artigo 12, Inciso VI lei 9656), cuja escolha deverá ser acertada entre as partes, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$300,00 até o limite de R$10.000,00, sem prejuízo do restabelecimento e outras sanções. Contestação no index 98793961. Informa que os tratamentos tradicionais, de efetividade cientificamente reconhecida e expressamente previstos no contrato, a saber, fisioterapia, fonoaudiologia, musicoterapia, psicomotricidade, nutricionista com terapia nutricional, terapia cognitiva comportamental, com psicologia e psicopedagogia, sempre estiveram disponíveis junto a rede credenciada. Alega que eventual negativa de tratamento pelo método MIG consiste em exercício regular de direito, uma vez que configura risco expressamente excluído do contrato, claro ao limitar as coberturas ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Afirma não estar comprovado cientificamente a efetividade de tais tratamentos. Aduz que o contrato não prevê a livre escolha de clinica, sendo certo ainda que a clínica pleiteada pelo Autor ostenta relação de difícil trato com a Operadora, o que não pode se perpetuar. Todavia, informa o cumprimento da liminar. Esclarece que a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, discrimina o atendimento mínimo que as operadoras de planos de saúde deverão ofertar em cada segmentação de plano. Sendo facultado a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentação complementar. Pondera que o contrato exclui procedimentos não previstos no rol da ANS, e que o “método MIG” não é método em si, mas sim marca registrada no INPI por fisioterapeutas e psicólogos, sem qualquer comprovação cientifica, razão pela qual não está obrigado a custea-lo. Afirma que a negativa da Operadora, exclusiva para tais tratamentos, insista-se, nada tem de ilegal, devendo ser respeitadas as cláusulas contratuais, as orientações do órgão regulador e o entendimento consolidado no E. STJ Assevera que a clínica escolhida não é credenciada, o que não pode ser admitido, e que o reembolso deve observar os limites do contrato. Requer a improcedência dos pedidos Réplica no index 100230995 Decisão de organização do processo no index 104928080, sendo determinada a produção de prova pericial Laudo pericial no index 136115197, sobre o qual manifestaram-se as partes Esclarecimentos do perito no index 168603311 Parecer do Ministerio Publico opinando pela procedência do pedido ( index 186094149) É O RELATÓRIO. DECIDO. A parte autora é portadora de transtorno do aspecto autista e o ponto controvertido da lide diz respeito à obrigação da parte ré em autorizar as terapias solicitadas pelo profissional que assiste o menor A relação entre as partes é de consumo, mesmo em se tratando de contrato de prestação continuada de serviços médicos, uma vez que aquela se caracteriza por haver uma prestação de produto ou serviço pelo fornecedor (art. 3º da Lei 8.078/90) ao consumidor (art. 2º da Lei 8.078/90), enquadrando-se assim, autora e ré nessas posições. Veja-se que a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça prevê expressamente a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde. Ao contratar, o consumidor espera que a prestação de serviço seja efetuada, e que lhe seja fornecida a assistência médica prometida quando do período de enfermidade. Assim, embora não haja vedação legal à inserção de cláusulas restritivas em contratos de prestação de serviços médicos, a limitação não pode ser de tal modo que não atenda à expectativa do paciente, que contratou buscando a obtenção de saúde. Dessa forma, é obrigação da prestadora de serviço médico fornecer o tratamento prescrito pelo médico, desde que haja cobertura para a doença que acomete o paciente. Em virtude da aplicação da legislação consumerista, a interpretação do contrato deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de equilibrar a relação contratual, na forma do art. 47 do CDC. A parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, ser portadora de Transtorno do Espectro Autista e ser necessário, para o tratamento da doença que o acomete, submeter-se a procedimento multidisciplinar nos termos dos laudos médicos do index 91676615 A prova pericial realizada nos autos também evidenciou a necessidade dos tratamentos prescritos, sendo que o perito esclareceu que o método MIG, utilizado no tratamento de TEA, consiste em uma terapia integrada que abrange psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, musicoterapia, fisioterapia e acompanhamento nutricional. Essas terapias estão incluídas no Rol de Procedimentos da ANS. Afirmou ainda o expert que o tempo necessário para o tratamento e sua periodicidade são definidos pelo terapeuta responsável pela criança. Destaca que a ANS não especifica a obrigatoriedade do método MIG ou de outros, como o ABA, mas também não os exclui ou veta em seus procedimentos. Assim, restou evidenciada a necessidade do autor em submeter-se aos tratamentos que lhe foram prescritos, pelo método contido no laudo que acompanha a inicial Considerando ser objetiva a responsabilidade da ré, cabe cumprir a obrigação, através de indicação de clinica credenciada, situada em local não distante da residência do autor, a fim de não inviabilizar, nem dificultar dito tratamento. Em se tratando de paciente autista, a distancia entre sua residência e a clinica indicada é de suma importância, a fim de não inviabilizar o tratamento, seja pelo tempo gasto, seja pela irritabilidade do paciente. Isto porque os pacientes autistas, em razão da peculiaridade neurológica que possuem, não devem se sujeitar a rotinas desgastantes com as idas e vindas a clínicas localizadas em local distante de sua residência, o que pode acarretar retrocesso ou prejudicar a evolução de seu quadro clínico. A distancia representa grande risco de regressão de tratamento, se considerada sua dificuldade de relacionamento social e fragilidade psicológica. Vejamos: “Apelação. Plano de saúde. Tratamento para transtorno do espectro autista. Necessidade de que o tratamento seja realizado próximo da residência do autor, sob pena de redução da sua eficácia. Precedentes. Operadora que não indicou qualquer prestador próximo da residência do autor, obrigando-o a se socorrer de estabelecimento não conveniado. Responsabilidade pelas despesas efetuadas fora da rede credenciada até a indicação de estabelecimento conveniado próximo da residência do autor, a fim de viabilizar a continuidade do tratamento. Recurso desprovido” (Apelação Cível nº 1025814-18.2022.8.26.0554, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 26.07.2023) (g/n).” Nesse contexto, deve a ré cumprir a obrigação de fornecer as terapias indicadas pelo medico que assiste a parte autora através de clinicas/profissionais credenciados aptos à realização dos tratamentos , próximas à sua residência, e enquanto não o fizer, deve arcar com o custeio integral dos tratamentos em clinica particular, até que se comprove a possibilidade de atender às necessidades do menor através de sua rede credenciada. Nesse sentido: “PROCESSUAL CIVIL. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Poder discricionário do Magistrado na condução das provas. Exegese dos artigos 370, “caput” e parágrafo único, e 355, inciso I, ambos do Código de Processo Civil. Nulidade não verificada. APELAÇÃO. Plano de saúde. Segurado portador de transtorno de espectro autista. Indicação de tratamento multidisciplinar contínuo. Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita ao fundamento de que não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ilicitude configurada. Cobertura devida, consoante enunciado sumular n. 102 deste e. Tribunal de Justiça. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Edição da RN nº 469/2021, pela ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo de transtorno do espectro autista. RN nº 539/2022 da ANS que trouxe obrigatória, ainda, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento. Cobertura, portanto, devida.Limitação do número de sessões. Impossibilidade. Custeio integral do tratamento em clínica particular na hipótese de ausência de clínica especializada na rede credenciada próxima à residência do segurado. Sentença mantida. Recurso desprovido” (Apelação Cível nº 1089786-66.2022.8.26.0002, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Baptista Galhardo Júnior, 04.08.2023) (g/n);” “PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Preliminar de cerceamento de defesa afastada- A clínica credenciada eventualmente indicada deverá se situar em local próximo à residência do autor, em distância que não inviabilize o tratamento - Ré que não comprovou a existência de clínica credenciada no município de residência do menor- Clínicas indicadas que ficam em município a 56 km de distância - Distância que obsta o acesso à saúde do beneficiário e prejudica a realização do tratamento contínuo do menor, ante a dificuldade de locomoção e deslocamento - No caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada, nas proximidades da residência do autor, que possam realizar o tratamento na forma prescrita, o reembolso deverá ser integral- Sentença mantida - Recurso desprovido” (Apelação Cível nº 1001737-54.2022.8.26.0453, 5ª Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Moreira Viegas, j. 04.08.2023) (g/n);” Destaca-se que a indicação, pela profissional médica que acompanha o paciente, da necessidade do tratamento já é suficiente para autorização deste, na forma do verbete do Enunciado nº 211, da Súmula do TJRJ, haja vista caber a este a escolha da melhor terapia a ser utilizada e não ao plano de saúde. O tema já foi, inclusive, objeto de normatização pelo Conselho Federal de Medicina que recomenda, através do artigo 1º da Resolução nº 1.401, de 1993, a obrigatória garantia de atendimento, pelas operadoras, de todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, vedando a imposição de restrições de qualquer natureza. In verbis: Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza. Dito isso, a necessidade de submissão da parte autora ao tratamento prescrito, e a sua adequação, foram satisfatória e devidamente comprovadas com a apresentação do laudo médico acostado à inicial , no qual consta expressa indicação do tratamento multidisciplinar, em virtude do quadro de saúde por ela apresentado. Não éoutro o entendimento da jurisprudência fluminense acerca da temática, em casos semelhantes ao presente, no que se refere àprevalência da indicação do médico assistente: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA. MENOR IMPÚBERE. PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE COMPROVADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LEI N° 12.764/12. RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1. Cuida-se de ação em que a autora, menor de idade com apenas 05 (oito) anos, sustenta ser portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10:F84), necessitando com periodicidade de diversas abordagens, dentre elas sessões de fonoaudiologia técnica Sena 02 2 / 6 vezes na semana; sessões de psicologia método ABA 02 vezes na semana; psicomotricista/fisioterapeuta especialista baixo tônus, desalinhamento biomecânico e controle postural 02 vezes na semana; terapia ocupacional com integração sensorial técnica Ayres 02 vezes na semana; e musicoterapia 02 vezes na semana, conforme prescrição médica. Entretanto, o plano de saúde, apesar de instado e ao mesmo tendo sido entregue o encaminhamento médico, não autorizou os tratamentos especializados, nem mesmo o reembolso das despesas médicas necessárias. 2. A sentença julgou parcialmente procedente a pretensão autoral e extinguiu o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I do CPC, para ratificar os termos da liminar concedida que determinou à demandada que autorizasse/custeasse os tratamentos, denominados como terapia de integração sensorial de Ayres, fonoaudiologia por técnica de Sena, musicoterapia, psicologia e psicomotricidade, conforme prescrição da médica assistente; sob pena sob pena de a obrigação ser convertida em perdas e danos. Condenou, por fim, a empresa ré, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por ter o autor decaído de parte mínima do pedido. 3. A relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 4. Na hipótese, do laudo médico acostado aos autos, restou incontroverso que a parte autora, menor com apenas 05 anos de idade na época, é portadora do Transtorno do Espectro Autista ¿ TEA (CID 10 - F 84.0), necessitando do tratamento prescrito pela médica assistente, visto que indispensável à salvaguarda de sua incolumidade física. 5. Observa-se ainda que cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da moléstia. Aplicação da Súmula 211, deste Tribunal de Justiça. 6. A Lei n° 12.764/12 que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê em seus artigos 2°, inciso III e 3°, incisos I e III, alíneas ¿a¿, ¿b¿ e ¿d¿ 1, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com espectro de autismo, não prosperando, portanto, a negativa de cobertura, ao argumento de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS. 7. Ademais, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente, sob pena de violação dos princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 51, inciso IV, do CDC e art. 421 do Código Civil), colocando o paciente em desvantagem exagerada, e retirando dele a chance de vida digna. Assim, sendo o caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 51, IV, do CDC e 422 e 423 do Código Civil. 8. Além do mais, o fator primordial a ser considerado para apuração da abusividade de determinada cláusula é a análise do real interesse das partes ao firmar determinado contrato. Em se tratando de plano de saúde, é certo que a grande motivação do contratante é assegurar que sua saúde contará com a prestação dos serviços contratados em caso de urgência e necessidade. Ainda que limitações contratuais estejam escritas com destaque, determinadas exclusões prejudicam a própria razão de ser dos contratos de saúde, em virtude de seu objetivo fim, motivo pelo qual tais contratos não podem ficar sujeitos a livre vontade das empresas de serviços de saúde. Aplicação da Súmula 340 deste Egrégio Tribunal de Justiça Estadual. Precedentes. 9. Consigne-se que, a respeito de pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução n° 539/2022 da ANS, em 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, ampliando as regras de cobertura para tratamento destes pacientes e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Precedentes. 10. Sentença que deve ser mantida em sua integralidade. 11. Desprovimento do recurso. (TJRJ. AC 0008088-70.2020.8.19.0212. Rel. Des. Mônica Maria Costa Di Piero. DJe: 01.02.2024)” Quanto à inclusão ou não dos procedimentos desejados pelo autor no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, embora a Segunda Seção do STJ tenha firmado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, determinou que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Ocorre que a ré não demonstrou, no caso em tela, a existência de tratamento mais adequado, eficaz e efetivo à parte autora do que aquele prescrito pelo médico que a atende. Alem disso, a Resolução nº 539/22 da ANS, que entrou em vigor no dia 1º de Julho de 2022, alterou a Resolução nº 465/21 e ampliou as regras de cobertura para tratamento dos pacientes portadores do transtorno de espectro autista, determinando que sejam os pacientes atendidos pelos métodos que lhe foram prescritos: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Diga-se também, que a Lei n.º 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, determina o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Assim, há obrigatoriedade de cobertura e de tratamento dos transtornos do desenvolvimento, inclusive do autismo, pelo plano de saúde. A busca de tal direito através da justiça não se caracteriza como mero aborrecimento, mas sim descumprimento contratual, especialmente se considerada a situação na qual o menor se encontra, especialmente fragilizado, acometido de autismo Neste sentido, veja-se: “PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer -Cobertura de procedimentos de natureza médica para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, pelo método ABA - Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta - Hipótese em que não foi demonstrado haver atualização do rol, substituto terapêutico ou contraindicação do método, cuja eficácia é notória - Abusividade da recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102, TJSP - Custeio devido, sem limitação de sessões - Custeio integral de profissionais fora da rede credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente pela operadora, conforme art. 4º, da RN ANS n. 259/11 - Custeio de despesas com acompanhante terapêutico, que, entretanto, extrapola o escopo do contrato de plano de saúde - Cobertura, neste ponto, afastada - Precedentes desta Câmara - Danos Morais in re ipsa - Indenização devida - Sentença reformada para afastar a cobertura de acompanhante terapêutico, bem como para majorar o valor da indenização por danos morais - Recurso da ré provido em parte, provido o recurso adesivo do autor” (Apelação Cível nº 1001271-68.2022.8.26.0224, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy, j. 11.07.2023) (g/n);” “OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO - ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CABÍVEL A EXCLUSÃO DE FORNECIMENTO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR, POR EXTRAPOLAR O OBJETO DO CONTRATO - TRATAMENTO QUE DEVE SER REALIZADO, PREFERENCIALMENTE, EM CLÍNICA CREDENCIADA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO” (Apelação Cível nº 1002759-57.2021.8.26.0462, 5ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Erickson Gavazza Marques, j.30.06.2023) (g/n).” Posto isso, JULGO PROCEDENTES os pedidos e extinto o feito, na forma do artigo 487, I, Código de Processo Civil para: 1.Confirmar-se os efeitos da tutela de urgência ( ID 95590118) 2.Não possuindo rede credenciada apta ao referido tratamento, com distância máxima de 20km da residência da parte autora, deverá reembolsar o autor de forma integral ou efetuar o pagamento diretamente à clinica escolhida pelo autor, que atenda suas necessidades 3.Condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 à autora, corrigido com correção monetária e juros desde a presente decisão; Condeno a ré ao pagamento de custas processuais e honorários periciais e advocatícios, estes no importe de 10% do valor da condenação. P.R.I. Transitada em julgado e cumpridas as formalidades de praxe, ao setor de arquivamento. Rio de janeiro, data da assinatura digital ANA PAULA PONTES CARDOSO JUIZA DE DIREITO

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